{"id":73967,"date":"2024-01-16T09:44:11","date_gmt":"2024-01-16T08:44:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73967"},"modified":"2024-02-16T10:38:26","modified_gmt":"2024-02-16T09:38:26","slug":"actualizaciones-en-la-escala-de-coma-de-glasgow","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizaciones-en-la-escala-de-coma-de-glasgow\/","title":{"rendered":"Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Maitane Bermejo Ayala<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 2; 25<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Updates to the Glasgow coma score<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/12\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/01\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 25<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Maitane Bermejo Ayala, Julia Arregui Eslava<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual: <\/strong>Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este art\u00edculo es describir las actualizaciones que se han ido a\u00f1adiendo a lo largo de los a\u00f1os en la escala de coma de Glasgow. Las \u00faltimas actualizaciones del a\u00f1o 2014 no se han validado en Espa\u00f1a, pero es relevante que las tengamos en cuenta ya que son de aplicaci\u00f3n progresiva y de gran utilidad a la hora de realizar e interpretar la escala. Adem\u00e1s, se ha visto que teniendo en cuenta la valoraci\u00f3n pupilar junto con la escala de Glasgow obtenemos informaci\u00f3n m\u00e1s precisa sobre la gravedad y pron\u00f3stico de los pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico. En la redacci\u00f3n de este art\u00edculo nos hemos basado en la escala Glasgow para adultos sin considerar las adaptaciones de la escala para ni\u00f1os y lactantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Glasgow, escala, reactividad pupilar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The aim of this article is to describe the updates that have been added over the years in the Glasgow Coma Score. The latest updates of 2014 have not been validated in Spain; nevertheless it is relevant that they are considered since they are of progressive application and of great use in the performance and understanding of the Score. In addition, it has been noticed that the analysis of the pupillary assessment together with the Glasgow score, provide more accurate information on the severity and prognosis of patients with traumatic brain injury. This article has been based on the Glasgow Coma Score for adults, and does not consider its adaptations for children and infants.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Glasgow, scale, pupil reactivity<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) o bajo nivel de conciencia, son pacientes graves que\u00a0 pueden empeorar r\u00e1pidamente. Por tanto, es imprescindible que el equipo de enfermer\u00eda sepa valorar y detectar estos cambios neurol\u00f3gicos. Existen diversas herramientas como la escala de coma de Glasgow (GCS) que nos ayudan a la hora de tomar decisiones. Esta escala ha ido evolucionando y mejorando a lo largo de los a\u00f1os y por ello el objetivo de este art\u00edculo es describir sus actualizaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una revisi\u00f3n narrativa de la literatura. Para la b\u00fasqueda de la informaci\u00f3n se ha explorado la base de datos Pubmed.\u00a0 Las palabras clave utilizadas fueron las siguientes: \u201cscale\u201d, \u201cglasgow\u201d y \u201cpupil reactivity\u201d. Los criterios de inclusi\u00f3n a la hora de seleccionar los art\u00edculos han sido los siguientes: art\u00edculos relacionados con la escala Glasgow, tanto en ingl\u00e9s como en castellano y publicados en los \u00faltimos 5 a\u00f1os. Adem\u00e1s se ha tenido en cuenta el informe \u201cThe Glasgow structured approach to assesment of the Glasgow coma Scale\u201d disponible la p\u00e1gina web oficial de la escala Glasgow. Para completar la informaci\u00f3n respecto a la valoraci\u00f3n de la respuesta pupilar, se ha considerado el art\u00edculo \u201cExploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: valoraci\u00f3n pupilar\u201d publicado en la revista de enfermer\u00eda Ocronos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La GCS fue publicada en 1974 por dos neurocirujanos llamados Graham Teasdale y Bryan Jennett. Desde su creaci\u00f3n ha ido sufriendo modificaciones y actualizaciones. Inicialmente\u00a0 se utilizaba para la valoraci\u00f3n de la gravedad\u00a0 y pron\u00f3stico de los TCE y su puntuaci\u00f3n m\u00e1xima era de 14 puntos. Actualmente se utiliza para evaluar objetivamente la disminuci\u00f3n del nivel de conciencia por cualquier causa (ictus isqu\u00e9mico, ictus hemorr\u00e1gico, hemorragia subaracnoidea, infecci\u00f3n del sistema nervioso central, traumatismos&#8230;) y tiene una puntuaci\u00f3n m\u00e1xima de 15 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 1976 se realizaron cambios en la respuesta motora, a\u00f1adiendo la diferenciaci\u00f3n entre flexi\u00f3n normal y anormal al dolor que en la escala original no se contemplaban.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, en la escala original no se especificaba la t\u00e9cnica de estimulaci\u00f3n para provocar respuestas motoras en el paciente y fue en el a\u00f1o 1975 cuando se hizo referencia a los lugares para la estimulaci\u00f3n (lecho ungueal, m\u00fasculo trapecio y arco supraorbital).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2014, coincidiendo con el 40 aniversario de la escala, se realizaron una serie de modificaciones de aplicaci\u00f3n progresiva. En la actualidad estos cambios no se han validado en Espa\u00f1a, pero es relevante que los conozcamos ya que aportan informaci\u00f3n importante a la hora de valorar a los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, se estructur\u00f3 la escala estableciendo los pasos a seguir en la valoraci\u00f3n de cada par\u00e1metro. Es importante valorar y tener en cuenta el resultado en cada apartado y no \u00fanicamente la puntuaci\u00f3n final. Por ello se establece una puntuaci\u00f3n para apertura ocular (O), respuesta verbal (V) y respuesta motora (M) por separado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la valoraci\u00f3n de la apertura ocular. Se sustituy\u00f3\u00a0 la apertura de ojos al dolor por la apertura de ojos a la presi\u00f3n. Los lugares para la realizaci\u00f3n de la presi\u00f3n son los siguientes, primero en el lecho ungueal, segundo en el m\u00fasculo trapecio y finalmente en el arco supraorbital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n a la respuesta verbal. Se simplific\u00f3 el t\u00e9rmino palabras inapropiadas por palabras y sonidos incomprensibles por sonidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo cuando un par\u00e1metro es no valorable (NV), no se le debe dar una puntuaci\u00f3n de 1 por defecto. En relaci\u00f3n a esto, cuando alguno de los par\u00e1metros es no valorable, no se debe tener en cuenta la puntuaci\u00f3n total ya que la puntuaci\u00f3n va a ser baja pero no es una puntuaci\u00f3n real. En estos casos hay que controlar la tendencia de los par\u00e1metros que s\u00ed puedan ser valorados y puntuados por separado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se detalla la realizaci\u00f3n de la escala:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La GCS se divide en 3 par\u00e1metros (apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora) cada par\u00e1metro tiene una puntuaci\u00f3n seg\u00fan la respuesta del paciente:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Apertura ocular (O):<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este par\u00e1metro tiene una puntuaci\u00f3n de 1 a 4 puntos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Espont\u00e1nea:<\/strong> paciente con ojos abiertos antes de realizar alg\u00fan est\u00edmulo- <strong>4 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Al est\u00edmulo verbal:<\/strong> llamamos al paciente por su nombre o le pedimos que abra los ojos. Si lo realiza correctamente- <strong>3 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>A la presi\u00f3n:<\/strong> este \u00edtem antes de 2014 se valoraba al est\u00edmulo doloroso. Actualmente se realiza a la presi\u00f3n. Los lugares para la realizaci\u00f3n de la presi\u00f3n son los siguientes: primero en el lecho ungueal, segundo en el m\u00fasculo trapecio y finalmente en el arco supraorbital. Si abre los ojos ante alguno de estos est\u00edmulos &#8211; <strong>2 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Nula:<\/strong> el paciente no abre los ojos ni al est\u00edmulo verbal ni a la presi\u00f3n- <strong>1 punto.<\/strong><\/li>\n<li><strong>No valorable:<\/strong> paciente con traumatismo ocular, cirug\u00eda ocular\u2026 que no puede abrir los ojos por una causa f\u00edsica &#8211; <strong>NV<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Respuesta verbal (V):<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este par\u00e1metro tiene una puntuaci\u00f3n de 1 a 5 puntos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Orientado:<\/strong> paciente orientado en tiempo, lugar, persona &#8211;<strong>5 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Confuso: <\/strong>el paciente realiza frases completas pero est\u00e1 desorientado en tiempo, lugar, persona- <strong>4 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Palabras: <\/strong>el paciente emite palabras aleatorias no relevantes en el contexto-<strong>3 puntos.<\/strong> Antes del 2014 se valoraba este \u00edtem como palabras inapropiadas.<\/li>\n<li><strong>Sonidos: <\/strong>el paciente emite sonidos, gemidos, quejidos- <strong>2 puntos.<\/strong> Previo a las modificaciones del a\u00f1o 2014 este \u00edtem se establec\u00eda como sonidos incomprensibles.<\/li>\n<li><strong>Nula: <\/strong>no hay respuesta- <strong>1 punto.<\/strong><\/li>\n<li><strong>No valorable: <\/strong>paciente intubado, portador de traqueostom\u00eda, con afasia, mutista, demencia, barrera ling\u00fc\u00edstica\u2026- <strong>NV<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Respuesta motora (M):<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este par\u00e1metro tiene una puntuaci\u00f3n de 1 a 6 puntos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Obedece \u00f3rdenes: <\/strong>el paciente obedece \u00f3rdenes sencillas<strong> &#8211; 6 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Localiza el dolor: <\/strong>el paciente levanta la mano por encima del hombro en direcci\u00f3n a la zona donde se ha aplicado la estimulaci\u00f3n f\u00edsica &#8211; <strong>5 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Flexi\u00f3n normal: <\/strong>el paciente realiza una retirada r\u00e1pida con abducci\u00f3n del hombro tras la estimulaci\u00f3n f\u00edsica con una flexi\u00f3n normal &#8211; <strong>4 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Flexi\u00f3n anormal al dolor: <\/strong>postura de decorticaci\u00f3n. El paciente realiza la siguiente postura tras la estimulaci\u00f3n f\u00edsica a trav\u00e9s de presi\u00f3n: piernas en extensi\u00f3n y brazos en flexi\u00f3n, pronaci\u00f3n de antebrazos, flexi\u00f3n mu\u00f1eca y aducci\u00f3n de hombros-<strong>3 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Extensi\u00f3n anormal al dolor: <\/strong>postura de descerebraci\u00f3n. Es la m\u00e1s grave. El paciente realiza la siguiente postura tras la estimulaci\u00f3n dolorosa a trav\u00e9s de la presi\u00f3n: extensi\u00f3n total del tronco, brazos y piernas con rotaci\u00f3n interna de ellos &#8211; <strong>2 puntos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Nula<\/strong>: no hay movimiento ni en brazos ni piernas-<strong>1 punto.<\/strong><\/li>\n<li><strong>No valorable: <\/strong>paciente con lesi\u00f3n medular, hemiplejia, inmovilizaci\u00f3n de extremidad, fractura de la extremidad\u2026 &#8211; <strong>NV<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La escala tiene una puntuaci\u00f3n total de 3 a 15 puntos. Es una escala negativa: cuanto menor es la puntuaci\u00f3n, peor es el estado del paciente. Clasifica al TCE en leve (13-15 puntos), moderado (9-12 puntos) y grave (&lt;9). Un paciente con 15 puntos est\u00e1 consciente, alerta y sin d\u00e9ficit neurol\u00f3gico aparente. Aquel paciente con un resultado menor de 9 puntos, precisar\u00e1 intubaci\u00f3n endotraqueal y se encuentra en un estado grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2018 el Dr Brennan y sus colaboradores publicaron un art\u00edculo en el que demostraron que combinando la valoraci\u00f3n de la respuesta pupilar junto con \u00a0la valoraci\u00f3n de la \u00a0GCS, se consegu\u00edan mejores resultados en cuanto a la valoraci\u00f3n de la gravedad y el pron\u00f3stico de los pacientes con TCE, especialmente en pacientes con lesiones m\u00e1s graves.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se desarroll\u00f3 la escala de coma de Glasgow con valoraci\u00f3n pupilar (GCS-P). A\u00f1adiendo un puntaje a la reactividad pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reactividad pupilar valora el reflejo fotomotor directo. Para valorar este reflejo, primero nos fijaremos en el tama\u00f1o de la pupila y a continuaci\u00f3n haremos reaccionar al ojo con una luz intensa mientras continuamos observando la pupila. Lo normal es que la pupila experimente una miosis (contracci\u00f3n pupilar), eso quiere decir que la pupila es reactiva. Si la pupila permanece inm\u00f3vil, esa pupila es arreactiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si ambas pupilas son reactivas, el puntaje es 0, por lo que el resultado de la GCS-P se mantiene igual. Si una pupila es arreactiva se resta 1 punto y si ambas pupilas son arreactivas se restan 2 puntos. La GCS-P tiene una puntuaci\u00f3n de 1 a 15 puntos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que las anteriores modificaciones, la GCS-P no ha sido validada ni evaluada en Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se muestra un ejemplo de c\u00f3mo realizar una valoraci\u00f3n a trav\u00e9s de la escala Glasgow (GCS) y la escala Glasgow- valoraci\u00f3n pupilar (GCS-P):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 85 a\u00f1os con TCE tras ca\u00edda en la acera. Neurol\u00f3gicamente: no abre los ojos, no responde a la llamada ni al est\u00edmulo doloroso, dobla el brazo sobre el codo r\u00e1pidamente sin caracter\u00edsticas anormales al dolor y una de sus pupilas est\u00e1 arreactiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">GCS 6- O1, V1, M4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al tener una de sus pupilas arreactivas, se le restar\u00eda un punto a la primera puntuaci\u00f3n de la escala Glasgow.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">GCS-P &#8211; 6-1 = 5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La GCS\u00a0 es una escala r\u00e1pida y f\u00e1cil que nos permite objetivar el estado neurol\u00f3gico del paciente a trav\u00e9s de una puntuaci\u00f3n. Es importante que enfermer\u00eda domine el uso de esta escala para poder detectar cambios en el nivel de conciencia de los pacientes, ya que son los profesionales que m\u00e1s tiempo pasan en contacto directo con ellos. Si vemos que hay una disminuci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n, significa que ha habido un empeoramiento del paciente y hay que avisar al m\u00e9dico responsable inmediatamente para poder tomar las medidas necesarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha comprobado que lo m\u00e1s importante a tener en cuenta es la tendencia del valor de los resultados de la GCS. Siempre valorando los resultados por separado, ya que si alg\u00fan \u00edtem es NV, no se puede tener en cuenta la puntuaci\u00f3n global a la hora de tomar decisiones si no que hay que valorar la tendencia individual de cada \u00edtem. Por todo esto, siempre tenemos que registrar las valoraciones realizadas en el paciente de forma desglosada para que podamos detectar los cambios. Por ejemplo, GCS 6- O1, V1, M4. Si tenemos la informaci\u00f3n registrada podremos comparar y ver la evoluci\u00f3n del paciente sin tener dudas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la GCS, el componente motor es el que tiene mayor valor pron\u00f3stico. Por otro lado, el tama\u00f1o y reactividad pupilar pueden indicar una situaci\u00f3n de emergencia neurol\u00f3gica ya que signos como anisocoria o pupilas arreactivas pueden indicar una posible herniaci\u00f3n uncal debida a efecto masa tras una hemorragia cerebral o isquemia cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Glasgow hay\u00a0 que analizarlo junto a la historia cl\u00ednica del paciente y el examen pupilar para tener mayor informaci\u00f3n. Por ello, se a\u00f1adi\u00f3 una \u00faltima modificaci\u00f3n a la escala en 2018, incluyendo el puntaje de reactividad pupilar. A partir de estas modificaciones la escala pas\u00f3 a denominarse GCS-P y present\u00f3 mejor rendimiento que la GCS a la hora de predecir la mortalidad en el\u00a0 TCE grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las limitaciones de la escala, se necesita personal entrenado para realizarla y puede haber dificultades a la hora de realizar e interpretar los resultados cuando alg\u00fan \u00edtem no se puede valorar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta escala est\u00e1 en continua revisi\u00f3n y mejora, por lo que es probable que en unos a\u00f1os tengamos nuevas actualizaciones y modificaciones. Tambi\u00e9n es posible que pr\u00f3ximamente se validen y eval\u00faen estos cambios para su utilizaci\u00f3n en Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mehta R, GP trainee, Chinthapalli K. Glasgow coma scale explained. BMJ. 2019 May 2; 365: l1296. doi: 10.1136\/bmj.l1296. 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Validaci\u00f3n externa de la Escala de Coma de Glasgow con valoraci\u00f3n pupilar en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave. Emergencias Rev la Soc Esp Med Emergencias. 2023 Feb; 35(1):39\u201343. doi:\u00a0<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.2147\/COPD.S312493\">10.2147\/COPD.S312493<\/a>. PubMed PMID:\u00a0<a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/36756915?otool=iesciblib\">36756915<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow Autora principal: Maitane Bermejo Ayala Vol. XIX; n\u00ba 2; 25<\/p>\n","protected":false},"author":137,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[164],"tags":[11347,11986,18402,3802],"class_list":["post-73967","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-neurologia","tag-escala-coma-glasgow","tag-escala-de-glasgow","tag-reactividad-pupilar","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow Autora principal: Maitane Bermejo Ayala Vol. XIX; 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