{"id":73991,"date":"2024-01-18T09:53:51","date_gmt":"2024-01-18T08:53:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73991"},"modified":"2024-02-16T10:43:14","modified_gmt":"2024-02-16T09:43:14","slug":"pirosis-funcional-revision-de-la-bibliografia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pirosis-funcional-revision-de-la-bibliografia\/","title":{"rendered":"Pirosis funcional. Revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda"},"content":{"rendered":"

Pirosis funcional. Revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 2; 33<\/p>\n

Functional heartburn.<\/strong> Literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 33<\/p>\n

Autores:<\/strong> Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s1<\/sup>, Rosana Urd\u00e1niz Borque2<\/sup>, Noelia L\u00e1zaro Fracassa3<\/sup>, Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara4<\/sup>, Mar\u00eda Soto Palac\u00edn4<\/sup>, Sara Urd\u00e1niz Borque5<\/sup>.<\/u>Centro de Trabajo actual: 1 <\/sup>Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espa\u00f1a. 2 <\/sup>Hospital Universitario de \u00c1lava. 3<\/sup> Hospital Universitario San Jorge de Huesca. 4 <\/sup>Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 5 <\/sup>Centro de Atenci\u00f3n a la Discapacidad de Huesca.<\/p>\n

<\/a>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La pirosis funcional es un trastorno gastrointestinal que ha de considerarse siempre que exista pirosis refractaria al tratamiento optimizado con inhibidores de la bomba de protones. Se trata de una patolog\u00eda funcional definida por los criterios Roma IV, y que se diferencia de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico y de la hipersensibilidad por reflujo. Para su diagn\u00f3stico se deben descartar la presencia de exposici\u00f3n esof\u00e1gica al reflujo \u00e1cido, as\u00ed como alteraciones estructurales esof\u00e1gicas y trastornos mayores de la motilidad esof\u00e1gica. Por tanto, pruebas como la endoscopia digestiva alta, manometr\u00eda esof\u00e1gica y pH-metr\u00eda esof\u00e1gica son relevantes. A d\u00eda de hoy su etiolog\u00eda sigue sin conocerse por completo pero parece no estar asociada con la exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido, sino m\u00e1s bien relacionarse con la hipersensibilidad esof\u00e1gica y factores psicol\u00f3gicos, como la ansiedad, depresi\u00f3n y somatizaci\u00f3n.\u00a0 En consecuencia, los tratamientos dirigidos a la supresi\u00f3n del \u00e1cido deben suspenderse y, a pesar de la ausencia de estudios con suficiente evidencia, cobran importancia el uso de neuromoduladores y la terapia psicol\u00f3gica.<\/p>\n

Palabras clave: Pirosis funcional, reflujo gastro-esof\u00e1gico, pH-metr\u00eda.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Functional heartburn is a gastrointestinal disorder that has to be considered whenever there is a refractory heartburn to optimized treatment with proton pump inhibitors. It is a functional pathology defined by the Rome IV criteria, and differs from gastroesophageal reflux disease and reflux hypersensitivity. For its diagnosis, the presence of esophageal exposure to acid reflux must be ruled out, as well as structural esophageal alterations and major esophageal motility disorders. Therefore, tests such as upper endoscopy, esophageal manometry and esophageal pH-metry are relevant. Nowadays, its etiology is still not fully understood but seems not to be associated with esophageal exposure to acid, but rather with esophageal hypersensitivity and psychological factors, such as anxiety, depression and somatization.\u00a0 Consequently, treatments aimed at acid suppression should be discontinued and, despite the absence of studies with strong evidence, the use of neuromodulators and psychological therapy become important.<\/p>\n

Keywords: functional heartburnt, gastroesophageal reflux, pH-metry.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N Y CONCEPTO<\/strong><\/p>\n

La pirosis funcional (PF) se define como la presencia de molestias de tipo ardor o dolor retroesternal, similares a las experimentadas en pacientes con enfermedad por reflujo gastro-esof\u00e1gico (ERGE), pero refractarias a una terapia antisecretoria \u00f3ptima y en ausencia de exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido, de patolog\u00eda de la mucosa esof\u00e1gica (tanto endosc\u00f3pica como histol\u00f3gicamente) y de trastornos motores esof\u00e1gicos mayores.<\/p>\n

Esta es la definici\u00f3n acorde a los criterios Roma IV de los trastornos funcionales publicados en el 2016 (Ver tabla 1). No obstante, este concepto ha ido evolucionando con el tiempo conforme tambi\u00e9n lo hac\u00edan las definiciones del resto de los trastornos funcionales esof\u00e1gicos. Desde los criterios Roma II publicados en el 2000 que consideraba la PF aquel quemaz\u00f3n retrosternal en ausencia de exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido patol\u00f3gica en la pH-metr\u00eda ambulatoria, as\u00ed como de alteraciones estructurales y motoras, e inclu\u00eda en este trastorno a lo que ahora conocemos como una entidad aparte, la hipersensibilidad al reflujo (HR). En el 2006 se publican los criterios Roma III que separa del t\u00e9rmino de PF a los pacientes con hipersensibilidad al reflujo y los incluye dentro de la ERGE no erosivo, al existir en la HR una asociaci\u00f3n sintom\u00e1tica con la exposici\u00f3n al \u00e1cido, aunque esta no sea patol\u00f3gica. Finalmente, en el 2016 con la aparici\u00f3n de los criterios Roma IV se separan los tres conceptos, y se reconoce dentro de los trastornos funcionales (o trastornos de la interacci\u00f3n del eje cerebro-intestino (disorders of gut-brain interaction<\/em>)), por un lado la PF y por otro la HR, ambos caracterizados por la ausencia de exposici\u00f3n al \u00e1cido patol\u00f3gica, pero el primero sin asociaci\u00f3n sintom\u00e1tica y el \u00faltimo, con asociaci\u00f3n entre los episodios de reflujo y los s\u00edntomas.<\/p>\n

Es importante identificar la PF, puesto que si no se completa su estudio puede confundirse con la ERGE y ser tratada err\u00f3neamente con tratamientos supresores del \u00e1cido durante largos periodos de tiempo e incluso llegar a escalar a tratamientos anti-reflujo m\u00e1s invasivos.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La presencia de pirosis en la poblaci\u00f3n general es muy frecuente, habi\u00e9ndose estimado una prevalencia de entre un 20-40%. Sin embargo, s\u00f3lo un 10-20% de los casos son diagnosticados \u00a0de ERGE.<\/p>\n

La prevalencia de la PF es dif\u00edcil de determinar, dado que hasta hace unos a\u00f1os muchos de los pacientes con pirosis refractaria al tratamiento antisecretor no llegaban a realizarse pruebas de pH-impedanciometr\u00eda, y por tanto, el diagn\u00f3stico diferencial entre es\u00f3fago hipersensible, reflujo d\u00e9bilmente \u00e1cido y no \u00e1cido, y la pirosis funcional no se realizaba. Actualmente se estima que la prevalencia de la PF se encuentra entre un 21-39% de los pacientes con pirosis refractaria a un tratamiento antisecretor \u00f3ptimo que se someten a una pH-impedanciometr\u00eda.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

En la actualidad los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos responsables de la PF, al igual que lo que ocurre con el resto de los trastornos funcionales, todav\u00eda no se conocen con precisi\u00f3n. No obstante, lo que s\u00ed parece demostrar la evidencia m\u00e1s actual es que los pacientes con PF presentan s\u00edntomas que no se relacionan con la exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido, sino que son resultado de la interacci\u00f3n de distintos mecanismos entre los que se incluyen la hipersensibilidad esof\u00e1gica, una alteraci\u00f3n del procesamiento de los est\u00edmulos esof\u00e1gicos a\u00a0 nivel central y factores psicol\u00f3gicos.<\/p>\n

La hipersensibilidad esof\u00e1gica parece presentar un papel clave en la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas en la PF. Numerosos estudios han demostrado una disminuci\u00f3n del umbral para la percepci\u00f3n del dolor a nivel esof\u00e1gico con la estimulaci\u00f3n tanto el\u00e9ctrica como mec\u00e1nica (a trav\u00e9s de la distensi\u00f3n con bal\u00f3n) en pacientes con PF respecto a los pacientes con ERGE no erosiva. Sin embargo, la sensibilidad de los quimiorreceptores a la perfusi\u00f3n \u00e1cida esof\u00e1gica en pacientes con PF ha mostrado resultados contradictorios entre los estudios realizados a lo largo de los a\u00f1os. Los estudios m\u00e1s recientes que comparan la sensibilidad a la perfusi\u00f3n esof\u00e1gica de \u00e1cido en pacientes con PF y pacientes con ERGE no erosivo, parecen no objetivar una sensibilidad aumentada de la percepci\u00f3n de \u00e1cido en los pacientes con PF, en quienes se ha visualizado una mayor latencia hasta el inicio de los s\u00edntomas, as\u00ed como una menor intensidad de estos. Por otro lado, estudios con distensi\u00f3n de bal\u00f3n tanto en el es\u00f3fago como en el recto en pacientes con PF han demostrado un grado de hipersensibilidad similar en ambas localizaciones, sugiriendo todo ello un aumento generalizado de la percepci\u00f3n de los est\u00edmulos viscerales.<\/p>\n

El procesamiento an\u00f3malo del dolor a nivel central tambi\u00e9n parece contribuir a la fisiopatolog\u00eda de la PF. Se ha visto que los potenciales evocados corticales en respuesta a la distensi\u00f3n esof\u00e1gica con bal\u00f3n y a la perfusi\u00f3n de \u00e1cido son mayores en pacientes con PF que en los individuos sanos.<\/p>\n

A nivel histol\u00f3gico es importante rese\u00f1ar que los cambios caracter\u00edsticos que aparecen en los pacientes con ERGE, como el aumento del espacio intercelular, no aparecen en los pacientes con PF que presentan una histolog\u00eda similar a la de los individuos sanos.<\/p>\n

En cuanto a la dismotilidad esof\u00e1gica, hasta un 66% de los pacientes con PF presentan alteraciones de motilidad esof\u00e1gica inespec\u00edficas visualizadas en la manometr\u00eda. No est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto estas alteraciones son relevantes en la generaci\u00f3n de los s\u00edntomas, por lo que por el momento, la manometr\u00eda se usa en el estudio de PF para descartar trastornos motores mayores que s\u00ed que pueden llevar a s\u00edntomas de pirosis refractarios.<\/p>\n

Por \u00faltimo, es frecuente que los pacientes con PF tengan alg\u00fan tipo de trastorno psiqui\u00e1trico. Sin embargo, todav\u00eda se desconoce si se trata de un desencadenante de la PF, una consecuencia de ella o simplemente es un epifen\u00f3meno. Los pacientes con PF padecen un mayor grado de ansiedad, somatizaci\u00f3n, as\u00ed como una mayor tendencia a la hipervigilancia de los s\u00edntomas esof\u00e1gicos; y aunque no parece que los factores psicol\u00f3gicos sean la etiolog\u00eda primaria de la PF, sin duda alguna contribuyen a la exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Estos factores etiol\u00f3gicos indican que la PF es una entidad separada de la ERGE y que por tanto, requiere un manejo distinto, dejando de lado los tratamientos dirigidos a controlar el reflujo y dando importancia al manejo adecuado de la percepci\u00f3n esof\u00e1gica y de los trastornos afectivos subyacentes.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la PF se basa en los criterios de Roma IV.<\/p>\n

La PF se debe sospechar \u00a0ante la falta de respuesta cl\u00ednica al tratamiento optimizado con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que de acuerdo a las gu\u00edas actuales ser\u00edan dosis dobles de IBP durante 3 meses. Una correcta anamnesis es por tanto importante para asegurar la correcta toma del IBP y descartar una de las principales causas de ausencia de respuesta al tratamiento, la baja adherencia al mismo, puesto que se estima que hasta el 50% de los pacientes con ERGE no presentan un buen cumplimiento terap\u00e9utico.<\/p>\n

Mediante la anamnesis se debe verificar tambi\u00e9n la ausencia de s\u00edntomas at\u00edpicos que puedan hacer pensar en un posible origen extraesof\u00e1gico de los s\u00edntomas, as\u00ed como evaluar la esfera psicosocial del paciente y descartar la presencia de otros trastornos funcionales digestivos, al ser frecuente su asociaci\u00f3n.<\/p>\n

Una vez se ha asegurado de que se trata de una pirosis t\u00edpica y se ha seguido una adecuada pauta terap\u00e9utica, se debe descartar la presencia de reflujo patol\u00f3gico, de alteraciones de la mucosa esof\u00e1gica y de trastornos motores esof\u00e1gicos, para as\u00ed cumplir con la actual definici\u00f3n de la PF.<\/p>\n

\u00a0Por tanto, el siguiente paso diagn\u00f3stico es realizar una endoscopia digestiva alta con el fin de por un lado, identificar alteraciones que confirmen la persistencia de reflujo \u00e1cido (esofagitis erosiva, estenosis p\u00e9ptica o es\u00f3fago de Barret), y por otro, para descartar otras patolog\u00edas esof\u00e1gicas o g\u00e1stricas que pudieran estar ocasionando los s\u00edntomas (alteraciones estructurales del tipo de estenosis o anillos, esofagitis eosinof\u00edlica, esfogatitis por f\u00e1rmacos y neoplasias). No debe olvidarse la posibilidad de una endoscopia sin alteraciones sugestivas de ERGE, sobre todo si ha habido un antecedente inmediato de tratamiento efectivo. De acuerdo a las gu\u00edas actuales, se deben tomar biopsias de la mucosa esof\u00e1gica con el fin de descartar una esofagitis eosinof\u00edlica, si bien su prevalencia no excede el 8% de los pacientes con pirosis refractaria. Datos m\u00e1s recientes, sugieren que la toma de biopsias de es\u00f3fago distal podr\u00eda ser de utilidad tambi\u00e9n para el diagn\u00f3stico diferencial entre ERGE y PF; ya que algunos hallazgos, como por ejemplo, la ausencia de espacios intercelulares dilatados sugiere en primer lugar una PF.<\/p>\n

Tras una endoscopia sin hallazgos, el siguiente paso en el algoritmo diagn\u00f3stico es la realizaci\u00f3n de una manometr\u00eda esof\u00e1gica con el objetivo principal de descartar un trastorno mayor de la motilidad esof\u00e1gica que se estuviera manifestando como un reflujo refractario, como la acalasia o el espasmo esof\u00e1gico difuso. Como ya se ha explicado anteriormente, el papel de trastornos motores esof\u00e1gicos menores que se puedan detectar en la manometr\u00eda en un paciente con PF se desconoce, pero actualmente no excluye su diagn\u00f3stico. Asimismo se pueden detectar ciertos hallazgos que orienten hacia un diagn\u00f3stico de ERGE, como un esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior hipotensivo, una peristalsis ineficaz o fragmentada o una hernia de hiato, aunque estos datos no son suficientes para su diagn\u00f3stico. Por \u00faltimo, la manometr\u00eda esof\u00e1gica tambi\u00e9n es de utilidad para localizar el extremo proximal del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y as\u00ed poder colocar correctamente los cat\u00e9teres de la pH +\/- impedanciometr\u00eda, por lo que se recomienda su realizaci\u00f3n previa a estas \u00faltimas.<\/p>\n

Finalmente, una vez descartados trastornos estructurales y motores esof\u00e1gicos, se debe medir la exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido mediante una pH-metr\u00eda esof\u00e1gica que se puede asociar a la impedanciometr\u00eda esof\u00e1gica, y que deben ser normales para llegar al diagn\u00f3stico de PF. La pH-metr\u00eda ambulatoria de 24 horas es de gran importancia, puesto que permite identificar en primer lugar, si el paciente presenta una exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido anormal y en segundo lugar, si existe relaci\u00f3n temporal entre los episodios de reflujo y los s\u00edntomas referidos. De esta forma, se puede clasificar la pirosis refractaria de acuerdo a los criterios Roma IV en ERGE, PF e hipersensibilidad al reflujo. La pH-metr\u00eda se puede realizar simult\u00e1neamente a la impedanciometr\u00eda esof\u00e1gica, de utilidad para la caracterizaci\u00f3n de los episodios de reflujo, dado que no valora \u00fanicamente los cambios de pH, sino que observa los eventos de reflujo como movimiento l\u00edquido y por tanto permite detectar episodios de reflujo \u00e1cido, no \u00e1cido y d\u00e9bilmente \u00e1cido.<\/p>\n

Los par\u00e1metros m\u00e1s importantes para la lectura de los resultados de la pH-metr\u00eda son: el tiempo de exposici\u00f3n al \u00e1cido (TEA), el \u00edndice de s\u00edntomas (IS) y la probabilidad de asociaci\u00f3n sintom\u00e1tica (PAS).\u00a0 El TEA, par\u00e1metro m\u00e1s fiable, es el porcentaje de tiempo durante el cual el pH en el es\u00f3fago distal est\u00e1 por debajo de 4. Se considera normal si es inferior a 4% y, claramente alterado si est\u00e1 por encima de 6%. Existe un \u00e1rea gris entre el 4-6% en la que los resultados no son concluyentes y se deben tener en cuenta otros datos que nos apoyen uno u otro diagn\u00f3stico.<\/p>\n

En pacientes en los que se ha descartado la ERGE, se valoran los otros dos par\u00e1metros: el IS, que representa el porcentaje de s\u00edntomas referidos durante la pH-metr\u00eda que se asocian con episodios registrados de reflujo (aunque este no sea patol\u00f3gico) y el PAS, par\u00e1metro m\u00e1s complejo de calcular y que determina la probabilidad de que la relaci\u00f3n temporal observada entre los s\u00edntomas y los episodios de reflujo sea real, y no resultado del azar. Cuando el IS es igual o superior al 50% y el PAS, igual o superior a 95%, se considera que existe correlaci\u00f3n temporal entre el reflujo y el desarrollo de s\u00edntomas, y por tanto, el diagn\u00f3stico de hipersensibilidad al reflujo. Si el IS es inferior al 50% y el PAS, inferior a 95%, se concluye con el diagn\u00f3stico de pirosis funcional. Estos dos par\u00e1metros tienen ciertas limitaciones\u00a0 y su fiabilidad ha sido cuestionada por numerosos autores a lo largo del tiempo, por lo que sus resultados hay que interpretarlos con precauci\u00f3n. Adem\u00e1s, en la actualidad no hay un consenso acerca del significado de los valores discrepantes entre el IS y el PAS.<\/p>\n

En el caso de que el TEA est\u00e9 entre 4-6% o los valores del IS y PAS sean contradictorios entre s\u00ed, existen otros par\u00e1metros pero que todav\u00eda precisan de m\u00e1s estudios para ser recomendados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Estos par\u00e1metros ser\u00edan la impedancia basal nocturna media (MNBI, Mean Nocturnal Baseline Impedance<\/em>), que se correlaciona con el da\u00f1o de la mucosa esof\u00e1gica inducido por reflujo, y el \u00edndice de onda perist\u00e1ltica por degluci\u00f3n post-reflujo (PSPW, Postreflux Swallow-induced Peristaltic Wave index<\/em>), que refleja la integridad de la peristalsis primaria inducida por episodios de reflujo. Si estos par\u00e1metros estuviesen alterados, el diagn\u00f3stico se orientar\u00eda m\u00e1s hacia la presencia de ERGE.<\/p>\n

La pH-metr\u00eda, asociada o no a la impedanciometr\u00eda, se debe realizar sin tratamiento IBP siempre y cuando en las pruebas realizadas previamente no haya datos concluyentes de ERGE. Como ya se ha nombrado anteriormente, la ERGE y la PF pueden solaparse, por lo que en los pacientes con datos concluyentes de ERGE (por endoscopia o por pH-metr\u00eda sin tratamiento IBP) y pirosis refractaria a pesar de una supresi\u00f3n adecuada del \u00e1cido, deber\u00eda realizarse una monitorizaci\u00f3n del pH ambulatoria bajo tratamiento con IBP. El diagn\u00f3stico de PF solapado con ERGE se realizar\u00eda en estos pacientes, si bajo tratamiento con IBP presentamos un AET, SI y SAP normales y persistencia de s\u00edntomas.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

La PF no tiene repercusi\u00f3n en la supervivencia ni consecuencias patol\u00f3gicas a largo plazo, sin embargo, el impacto en la calidad de vida del paciente puede ser muy importante y limitante. Por tanto, el tratamiento de la PF debe dirigirse no solo a la mejor\u00eda o resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas y a la prevenci\u00f3n de su recurrencia, que no siempre es posible, sino tambi\u00e9n a la mejora de la calidad de vida del paciente. Estos objetivos se pueden lograr a trav\u00e9s de la modificaci\u00f3n del estilo de vida, el tratamiento m\u00e9dico, la psicoterapia y la medicina alternativa y otras terapias complementarias.<\/p>\n

A pesar de que no hay una evidencia concluyente acerca de que la modificaci\u00f3n de los h\u00e1bitos de vida tenga un papel en el manejo de la PF, s\u00ed que se ha objetivado que el aumento del estr\u00e9s y la deprivaci\u00f3n del sue\u00f1o empeoran los s\u00edntomas, por lo que se podr\u00eda recomendar la reducci\u00f3n de los eventos estresantes y mejora de la calidad del sue\u00f1o. Adem\u00e1s, hay pacientes que pueden identificar determinados alimentos o actividades f\u00edsicas como desencadenantes de los s\u00edntomas, por lo que su evitaci\u00f3n podr\u00eda tener un beneficio en estos casos.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento m\u00e9dico, como ya se ha explicado con anterioridad, los inhibidores de la bomba de protones u otros tratamientos anti-reflujo, no tienen ning\u00fan papel en el manejo de los pacientes con PF, por\u00a0 lo que deber\u00edan evitarse o suspenderse (salvo que exista solapamiento demostrado de la PF con el ERGE). Una excepci\u00f3n ser\u00edan los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, los cuales parecen tener un beneficio independiente de la supresi\u00f3n de \u00e1cido y mejorar la sintomatolog\u00eda de la PF mediante un efecto modulador de la sensibilidad visceral esof\u00e1gica.<\/p>\n

El tratamiento m\u00e9dico de primera l\u00ednea son los neuromoduladores, los cuales act\u00faan a nivel del eje cerebro-intestino, de las neuronas perif\u00e9ricas y centrales, para la modulaci\u00f3n de la hipersensibilidad visceral. Si bien es cierto que el papel de los neuromoduladores en el tratamiento de la PF no ha sido muy estudiado, su uso extendido en el manejo de los trastornos funcionales esof\u00e1gicos se debe en parte a la eficacia demostrada en el dolor tor\u00e1cico de origen esof\u00e1gico funcional.<\/p>\n

Los neuromoduladores m\u00e1s utilizados en el tratamiento de la PF son los antidepresivos tric\u00edclicos y los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS). El \u00fanico antidepresivo tric\u00edclico evaluado en la PF es la imipramina (a dosis de 25 mg\/d\u00eda durante 8 semanas), que a pesar de no haber demostrado una mejor\u00eda de los s\u00edntomas de pirosis respecto al placebo, s\u00ed que se ha objetivado un beneficio significativo en los cuestionarios de calidad de vida. En cuanto a los ISRS, la fluoxetina a dosis de 20 mg diarios, ha demostrado una mejor\u00eda significativa en el porcentaje de d\u00edas libres de reflujo en comparaci\u00f3n a placebo.<\/p>\n

En general en el tratamiento de los trastornos funcionales, se recomienda empezar con dosis m\u00ednimas de antidepresivos durante 2 semanas para evaluar tolerancia, y posteriormente aumentar semanalmente la dosis sin\u00a0 llegar a las dosis requeridas para el tratamiento de los trastornos psiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

Por \u00faltimo, la melatonina tambi\u00e9n ha demostrado un efecto modulador del dolor a nivel del tubo digestivo y por tanto, su eficacia en el tratamiento de determinados trastornos funcionales. En el caso de la PF se evalu\u00f3 su eficacia a dosis de 6 mg diarios por la noche y se observ\u00f3 una mejor\u00eda significativa en los cuestionarios de calidad de vida en relaci\u00f3n a los s\u00edntomas de reflujo respecto a la nortriptilina y al placebo.<\/p>\n

La psicoterapia, las terapias complementarias y la medicina alternativa podr\u00edan tambi\u00e9n ser de utilidad, aunque los estudios al respecto son muy limitados y con tama\u00f1os muestrales peque\u00f1os. En un peque\u00f1o ensayo cl\u00ednico en el que se evalu\u00f3 el papel de la acupuntura\u00a0 durante 4 semanas en pacientes con pirosis refractaria a pesar de dosis simples de IBP, se objetiv\u00f3 que la acupuntura mejoraba de forma significativa los s\u00edntomas de pirosis respecto al tratamiento con dosis dobles de IBP. No obstante, se desconoce la proporci\u00f3n de pacientes del estudio que ten\u00edan \u00fanicamente PF o esta se solapaba con ERGE. En cuanto a la psicoterapia, \u00fanicamente se ha evaluado el papel de la hipnoterapia en un peque\u00f1o estudio de 9 pacientes con PF que recibieron hipnoterapia dirigida y objetiv\u00f3 una mejor\u00eda de los s\u00edntomas de pirosis, as\u00ed como de calidad de vida.<\/p>\n

ANEXO<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n
CRITERIOS DIAGN\u00d3STICOS DE PIROSIS FUNCIONAL (ROMA IV)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Deben cumplirse todos los siguientes:<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Molestias o dolor retroesternal en forma de quemaz\u00f3n.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No se produce alivio de los s\u00edntomas a pesar de un tratamiento antisecretor \u00f3ptimo.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay evidencia de RGE o de que la esofagitis eosinof\u00edlica sea la causa de los s\u00edntomas.<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ausencia de los principales trastornos esof\u00e1gicos motores primarios.<\/td>\n<\/tr>\n

Los criterios deben cumplirse durante los \u00faltimos 3 meses, con inicio de los s\u00edntomas por lo menos 6 meses antes del diagn\u00f3stico y con una frecuencia de, por lo menos, 2 veces a la semana.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabla 1. Criterios diagn\u00f3sticos de Pirosis funcional de acuerdo Roma IV 1.<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Sebasti\u00e1n Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Med Clin (Barc). 2017;148(10):464\u20138.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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