{"id":73994,"date":"2024-01-18T10:23:25","date_gmt":"2024-01-18T09:23:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=73994"},"modified":"2024-02-16T10:43:31","modified_gmt":"2024-02-16T09:43:31","slug":"tuberculosis-una-epidemia-todavia-vigente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tuberculosis-una-epidemia-todavia-vigente\/","title":{"rendered":"Tuberculosis: una epidemia todav\u00eda vigente"},"content":{"rendered":"

Tuberculosis: una epidemia todav\u00eda vigente<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Xunxiao Lin<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 2; 34<\/p>\n

Tuberculosis: an ongoing epidemic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 34<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Xunxiao Lin. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Ana Garc\u00eda Esteban. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Luc\u00eda Elos\u00faa Prats. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Patricia I\u00f1iguez de Heredia Monforte. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Hospital San Pedro. Logro\u00f1o. Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Marta Mart\u00edn Lana. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN <\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis, causada por Mycobacterium tuberculosis, ha ocasionado numerosas muertes a lo largo de la historia humana. Con los conocimientos actuales, esta enfermedad se ha convertido en una infecci\u00f3n curable y prevenible. No obstante, sigue siendo un problema global, persisten grandes desaf\u00edos en su control y est\u00e1n surgiendo nuevos problemas, como el aumento de casos de tuberculosis multirresistente. Esta enfermedad presenta una presentaci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica enga\u00f1osa, por lo que es crucial considerarla, incluso en pa\u00edses con baja incidencia de tuberculosis. El diagn\u00f3stico depende de radiograf\u00edas de t\u00f3rax y pruebas microbiol\u00f3gicas como baciloscopia, t\u00e9nicas moleculares y cultivos. La detecci\u00f3n temprana y el tratamiento eficaz son vitales, como se ilustra en un caso cl\u00ednico que resalta desaf\u00edos diagn\u00f3sticos y manejo exitoso en un entorno no end\u00e9mico.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

    Tuberculosis, infecci\u00f3n tuberculosa latente, baciloscopia, GeneXpert.<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Tuberculosis, caused by Mycobacterium tuberculosis, has caused numerous deaths throughout human history. With current knowledge, this disease has become a curable and preventable infection. However, it remains a global problem, facing significant control challenges, and new issues are arising, such as the increase in multidrug-resistant tuberculosis cases. This disease presents a deceiving clinical and radiological presentation, making it crucial to consider even in countries with low tuberculosis incidence. Diagnosis relies on chest X-rays and microbiological tests like bacilloscopy, molecular techniques, and cultures. Early detection and effective treatment are vital, as illustrated in a clinical case highlighting diagnostic challenges and successful management in a non-endemic setting.<\/p>\n

    KEYWORDS <\/strong><\/p>\n

    Tuberculosis, Latent tuberculosis infection, Bacilloscopy, GeneXpert<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis es una enfermedad antigua que se conoce desde hace miles de a\u00f1os. Su agente causante, el bacilo de Koch, se descubri\u00f3 hace 140 a\u00f1os y se dispone de un tratamiento eficaz que hace que la enfermedad sea curable y prevenible. Sin embargo, a pesar de estar en el siglo XXI, la tuberculosis sigue siendo la segunda enfermedad infecciosa m\u00e1s mort\u00edfera a nivel mundial despu\u00e9s de la COVID-19. Seg\u00fan los datos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), se estima que en 2022 enfermaron de tuberculosis 10,6 millones de personas en todo el mundo: 5,8 millones de hombres, 3,5 millones de mujeres y 1,3 millones de ni\u00f1os1<\/sup>. La mayor\u00eda de los casos de tuberculosis se produjeron en pa\u00edses end\u00e9micos como Bangladesh, China, Filipinas, India, etc\u00e9tera, pero incluso en los pa\u00edses de baja incidencia, no se puede bajar la guardia.<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n, se presenta un caso cl\u00ednico de tuberculosis en un pa\u00eds no end\u00e9mico como Espa\u00f1a y las dificultades encontradas en el control de esta enfermedad.<\/p>\n

    PRESENTACION DEL CASO CLINICO <\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 49 a\u00f1os, originario de China y residente en Espa\u00f1a desde hace 23 a\u00f1os, con antecedentes m\u00e9dicos de diabetes mellitus y dislipemia, es remitido al Servicio de Urgencias debido al hallazgo en su radiograf\u00eda de t\u00f3rax de lesiones cavitadas bilaterales pulmonares (Imagen 1). Durante los \u00faltimos tres meses, el paciente present\u00f3 una tos poco productiva con expectoraci\u00f3n marron\u00e1cea, tratada ambulatoriamente con Amoxicilina, code\u00edna y acetilciste\u00edna. En el \u00faltimo mes, el cuadro se acompa\u00f1\u00f3 de febr\u00edcula y diaforesis nocturna, con una p\u00e9rdida ponderal de 6 kilos. No se reportaron dolores tor\u00e1cicos ni disnea. Como datos adicionales, no era fumador, consume alcohol diariamente y trabaja como cocinero en un restaurante asi\u00e1tico. No viaj\u00f3 recientemente ni ten\u00eda animales dom\u00e9sticos.<\/p>\n

    En la exploraci\u00f3n f\u00edsica \u00fanicamente destacaban crepitantes en campo medio de hemit\u00f3rax derecho en la auscultaci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de sangre que mostr\u00f3 elevaci\u00f3n de reactantes inflamatorios, con una prote\u00edna C reactiva de 76 mg\/L y leucocitosis de 13,500\/mm3<\/sup> con predominancia de neutr\u00f3filos (95%).<\/p>\n

    Tanto la radiograf\u00eda como la tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax revelaron dos lesiones cavitadas en el l\u00f3bulo superior derecho y en el l\u00f3bulo inferior izquierdo, sugiriendo tuberculosis como diagn\u00f3stico principal (Imagen 2). El paciente fue ingresado en aislamiento para un estudio completo.<\/p>\n

    Al d\u00eda siguiente, se realiz\u00f3 una broncoscopia flexible que mostr\u00f3 mucosa engrosada e hipervascularizada en el bronquio lobar inferior izquierdo. Se tomaron muestras de broncoaspirado y biopsia bronquial para an\u00e1lisis microbiol\u00f3gico y citol\u00f3gico. Debido a la fuerte sospecha de tuberculosis, se solicit\u00f3 una PCR de tuberculosis utilizando la t\u00e9cnica GeneXpert con las muestras recolectadas durante la broncoscopia.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de tuberculosis pulmonar se confirm\u00f3 mediante PCR positiva para tuberculosis complex y baciloscopia positiva, sin detectarse mutaciones de resistencia a isoniazida (INH), fluoquinolonas (FLQ), amikacina (AMK), kanamicina (KAN), capreomicina (CAP) o Etionamida (ETH).<\/p>\n

    Se inici\u00f3 el tratamiento con una combinaci\u00f3n de antituberculosos que inclu\u00eda rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, con una buena tolerancia inicial. El paciente recibi\u00f3 el alta con estrictas medidas de aislamiento y un seguimiento estrecho en consulta. La baciloscopia de los cultivos de esputo se volvi\u00f3 negativa despu\u00e9s de dos meses de tratamiento con los cuatro antituberculosos, y se redujo a solo dos, rifampicina e isoniacida, durante los siguientes 4 meses.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, se llev\u00f3 a cabo un estudio de contacto entre los convivientes del paciente, sin detectar casos de transmisi\u00f3n.<\/p>\n

    DISCUSION<\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis<\/em>, conocida tambi\u00e9n como bacilo de Koch. \u00a0Pertenece al g\u00e9nero Mycobacterium<\/em>, formando el Complejo M. Tuberculosis junto con otras cepas como M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti <\/em>y M. pinnipedii.<\/em>2<\/sup><\/p>\n

    De acuerdo con las estimaciones de la OMS, aproximadamente una cuarta parte de la poblaci\u00f3n mundial ha sido infectada por el bacilo de la tuberculosis. La mayor\u00eda de los infectados permanecen sin s\u00edntomas, situaci\u00f3n conocida como infecci\u00f3n tuberculosa latente (ITL). Entre el 5% y el 10% de las personas con ITL desarrollan s\u00edntomas y enferman de tuberculosis. Algunas condiciones cl\u00ednicas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar tuberculosis incluyen tener contactos cercanos con pacientes infectados, coinfecci\u00f3n con VIH, inmunosupresi\u00f3n y la inmigraci\u00f3n desde pa\u00edses con alta incidencia de tuberculosis.3<\/sup><\/p>\n

    La principal v\u00eda de transmisi\u00f3n es a trav\u00e9s del aire, La v\u00eda m\u00e1s com\u00fan de contagio es cuando una persona inhala las bacterias de Mycobacterium tuberculosis que han sido expulsadas al aire por alguien infectado. Aunque menos frecuente, la transmisi\u00f3n tambi\u00e9n puede producirse por otras v\u00edas como digestiva, urogenital, cut\u00e1neo-mucosa, transplacentaria o inoculaci\u00f3n directa. 2<\/sup><\/p>\n

    Las manifestaciones cl\u00ednicas de la tuberculosis son inespec\u00edficas y var\u00edan en funci\u00f3n del \u00f3rgano afecto. La tuberculosis puede clasificarse en formas pulmonares y extrapulmonares, siendo las pulmonares las m\u00e1s comunes. Los s\u00edntomas habituales incluyen tos persistente durante varias semanas, producci\u00f3n de esputo, ocasionalmente con presencia de sangre, dolor tor\u00e1cico, fiebre o febr\u00edcula, sudoraci\u00f3n nocturna, astenia, p\u00e9rdida de apetito o peso.<\/p>\n

    Dado el cuadro cl\u00ednico inespec\u00edfico, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax se convierte en una herramienta fundamental para sospechar la tuberculosis. Si bien es una prueba muy sensible (95-98%), su especificidad es limitada (46-89%). Una radiograf\u00eda de t\u00f3rax normal descarta la tuberculosis en gran medida, pero en casos de enfermedad, puede presentarse con diversas manifestaciones, como infiltrados pulmonares, opacidades heterog\u00e9neas, cavitaciones predominantemente en la parte posterior y l\u00f3bulos superiores, derrame pleural y lesiones nodulares.4<\/sup> Existe una forma poco frecuente pero grave denominada tuberculosis miliar o diseminada, caracterizada por n\u00f3dulos uniformes de 1-3 mm distribuidos en ambos pulmones.5<\/sup><\/p>\n

    En el caso cl\u00ednico que nos ocupa, el paciente fue diagnosticado a los 3 meses desde el inicio de sus s\u00edntomas, esta demora se debi\u00f3 en gran medida al cuadro inespec\u00edfico y al hecho de que Espa\u00f1a tiene una baja incidencia de tuberculosis, por lo que no se plante\u00f3 como primera impresi\u00f3n diagn\u00f3stica y el primer tratamiento que recibi\u00f3 el paciente fue amoxicilina y tratamiento sintom\u00e1tico. Sin embargo, los antecedentes de diabetes mellitus, el origen del paciente (China, pa\u00eds end\u00e9mico de tuberculosis) y las cavitaciones en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax hicieron necesario descartar la tuberculosis cuando la tos persisti\u00f3 a pesar del tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico.<\/p>\n

    A todo paciente con sospecha cl\u00ednica y\/o radiol\u00f3gica de tuberculosis se debe realizar diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico. Actualmente disponemos de baciloscopia, cultivos en medios l\u00edquidos y s\u00f3lidos y t\u00e9cnicas de amplificaci\u00f3n gen\u00f3mica o moleculares.<\/p>\n

    La baciloscopia es la visi\u00f3n directa del bacilo en el frotis de esputo mediante microscopia \u00f3ptica o de fluorescencia. Es la prueba inicial para el diagn\u00f3stico de los pacientes con mayores cargas bacilares, es decir, aquellos m\u00e1s contagiosos. Se trata de una t\u00e9cnica sencilla, r\u00e1pida y de bajo coste, presenta elevada especificidad (96-99%), pero su sensibilidad es variable en funci\u00f3n de las formas cl\u00ednicas y radiol\u00f3gicas de la enfermedad.2<\/sup><\/p>\n

    Para mejorar la sensibilidad, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha desarrollado el sistema GeneXpert, una t\u00e9cnica de amplificaci\u00f3n gen\u00f3mica que permite detectar directamente la presencia de Mycobacterium tuberculosis complex mediante la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR). Es una t\u00e9cnica r\u00e1pida, con alta sensibilidad y especificidad.6<\/sup> Dado su mayor coste econ\u00f3mico, actualmente en nuestro hospital, su uso se limita a casos con alta sospecha de tuberculosis.<\/p>\n

    A pesar de las t\u00e9cnicas moleculares, la herramienta m\u00e1s sensible que existe para el diagn\u00f3stico de tuberculosis sigue siendo el cultivo de micobacterias, con una especificidad que puede alcanzar el 100% con una buena pr\u00e1ctica de laboratorio. El principal inconveniente del cultivo es la lenta replicaci\u00f3n de los bacilos, y por tanto, el retraso en el diagn\u00f3stico, que hay que esperar entre dos a ocho semanas. Por este motivo, cuando hay alta sospecha de tuberculosis no podemos esperar el cultivo de micobacterias para tomar la decisi\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

    Antes de iniciar un tratamiento contra la tuberculosis, es recomendable realizar una prueba de sensibilidad para seleccionar los f\u00e1rmacos adecuados. Existen dos m\u00e9todos: las pruebas genot\u00edpicas, que detectan genes de resistencia a distintos f\u00e1rmacos mediante t\u00e9cnicas moleculares; y las pruebas fenot\u00edpicas, que requieren micobacterias en fase de crecimiento activo obtenidas de los cultivos. Las pruebas genot\u00edpicas son m\u00e1s r\u00e1pidas, pero nunca deben reemplazar a las pruebas fenot\u00edpicas, ya que la presencia de una mutaci\u00f3n gen\u00e9tica no siempre implica resistencia fenot\u00edpica, y la ausencia de esta no descarta por completo la posibilidad de resistencias fenot\u00edpicas. En nuestro caso, no se detectaron mutaciones de resistencia a INH, FLQ, AMK, KAN, CAP o ETH, las cuales fueron posteriormente confirmadas mediante t\u00e9cnicas fenot\u00edpicas, lo que nos permite afirmar que nuestro paciente tiene una tuberculosis sensible a m\u00faltiples f\u00e1rmacos.<\/p>\n

    El tratamiento antituberculoso se basa en dos principios: la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos para prevenir la aparici\u00f3n de resistencias y un tratamiento prolongado para evitar reca\u00eddas. En el caso de la tuberculosis pulmonar multisensible, el tratamiento de elecci\u00f3n comprende una fase intensiva con una combinaci\u00f3n de cuatro f\u00e1rmacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estambutol) durante dos meses, seguida de una fase de continuaci\u00f3n con dos f\u00e1rmacos (isoniazida y rifampicina) durante cuatro meses adicionales.2<\/sup> Se acepta tambi\u00e9n el uso de isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses, seguido por isoniazida y rifampicina durante cuatro meses adicionales, si se conoce la sensibilidad a la isoniazida en las dos primeras semanas de tratamiento.<\/p>\n

    Es necesario mantener el aislamiento por gotas hasta que el paciente haya completado entre dos y tres semanas de tratamiento o presente tres baciloscopias negativas. Se considera curado cuando un paciente con tuberculosis pulmonar con bacteriolog\u00eda confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el \u00faltimo mes de tratamiento y al menos en una ocasi\u00f3n anterior.7<\/sup><\/p>\n

    En Espa\u00f1a, la tuberculosis es una enfermedad de declaraci\u00f3n obligatoria. Despu\u00e9s de detectar cada caso de tuberculosis, se realizan estudios de contacto a todas las personas que hayan pasado m\u00e1s de cuatro horas diarias con el paciente bacil\u00edfero en los \u00faltimos tres meses. El cribado incluye una historia cl\u00ednica detallada, un examen f\u00edsico completo, la prueba de la tuberculina (conocida tambi\u00e9n como prueba de Mantoux) o la prueba IGRA (Ensayos de Liberaci\u00f3n de Gamma-Interfer\u00f3n) y una radiograf\u00eda de t\u00f3rax. En caso de dar positivo en alguna de estas pruebas, se debe descartar una enfermedad activa y, posteriormente, realizar la quimioprofilaxis de la infecci\u00f3n tuberculosa latente dependiendo de la vulnerabilidad del paciente para desarrollar la enfermedad activa. Afortunadamente, los contactos del caso de nuestro paciente resultaron negativos en los estudios de contacto.<\/p>\n

    CONCLUSION <\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis es una enfermedad antigua conocida durante milenios. Aunque se dispone de un tratamiento eficaz, sigue siendo una de las enfermedades infecciosas m\u00e1s mortales a nivel mundial. Aunque la mayor\u00eda de los nuevos casos de tuberculosis se registran en pa\u00edses con condiciones socioecon\u00f3micas m\u00e1s precarias, Espa\u00f1a no est\u00e1 exenta de esta enfermedad. Ante la presencia de s\u00edntomas cl\u00ednicos y hallazgos radiol\u00f3gicos compatibles, es crucial considerar la posibilidad de tuberculosis y descartarla mediante pruebas diagn\u00f3sticas. El diagn\u00f3stico de la tuberculosis se fundamenta en pruebas microbiol\u00f3gicas como la baciloscopia, la t\u00e9cnica GeneXpert y el cultivo de micobacterias. El tratamiento tuberculost\u00e1tico combinado con varios f\u00e1rmacos es esencial para evitar la aparici\u00f3n de resistencias y reca\u00eddas. En Espa\u00f1a, la tuberculosis es de declaraci\u00f3n obligatoria, lo que permite realizar estudios de contacto y llevar a cabo estrategias de prevenci\u00f3n en la poblaci\u00f3n expuesta.<\/p>\n

    En resumen, hay que destacar la relevancia continua de la tuberculosis como un desaf\u00edo global en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico, tratamiento, control y prevenci\u00f3n, incluso en entornos no end\u00e9micos, y subraya la importancia de la vigilancia y la detecci\u00f3n temprana para abordar esta enfermedad.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

      \n
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        2. Caminero JA. Tuberculosis: tratamiento. Manual SEPAR de Neumolog\u00eda y cirug\u00eda tor\u00e1cica. 4th ed. Barcelona: SEPAR; 2021.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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