{"id":74013,"date":"2024-01-19T11:11:45","date_gmt":"2024-01-19T10:11:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74013"},"modified":"2024-02-16T10:44:50","modified_gmt":"2024-02-16T09:44:50","slug":"apendicitis-pediatrica-un-abordaje-de-su-realidad-y-tratamientos-disponibles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-pediatrica-un-abordaje-de-su-realidad-y-tratamientos-disponibles\/","title":{"rendered":"Apendicitis Pedi\u00e1trica: un abordaje de su realidad y tratamientos disponibles"},"content":{"rendered":"

Apendicitis Pedi\u00e1trica: un abordaje de su realidad y tratamientos disponibles<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Nancelyn Colville Barber<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 2; 39<\/p>\n

Pediatric Appendicitis: an approach to its reality and treatments<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 39<\/p>\n

Autora:<\/strong><\/p>\n

Dra. Nancelyn Colville Barber<\/p>\n

M\u00e9dico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Lim\u00f3n, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La apendicitis pedi\u00e1trica es una enfermedad m\u00e1s frecuentes de abdomen agudo que suelen requerir cirug\u00eda, causada principalmente por obstrucci\u00f3n de la luz apendicular, con posterior sobrecrecimiento bacteriano. Esta patolog\u00eda es de riesgo considerable ya que puede progresar r\u00e1pidamente. El objetivo de este art\u00edculo es analizar la apendicitis pedi\u00e1trica, mediante una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, considerando art\u00edculos de los \u00faltimos a\u00f1os que se relacionan con la tem\u00e1tica para as\u00ed considerar los procedimientos clave de la actualidad para enfrentar este mal dentro de la poblaci\u00f3n infantil. Los resultados de este estudio evidencian que esta enfermedad es muy peligrosa, en especial cuando el ap\u00e9ndice se perfora. Adem\u00e1s, hoy existen diferentes tratamientos, como el manejo no quir\u00fargico, sin embargo sigue prevaleciendo la apendicectom\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica siendo que la evidencia respalda que es el tratamiento con mejor \u00e9xito a mediano y largo plazo.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> apendicitis pedi\u00e1trica, abdomen agudo, cirug\u00eda, tratamientos alternos.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Pediatric appendicitis is a more common disease of the acute abdomen that usually requires surgery, caused mainly by obstruction of the appendiceal lumen, with subsequent bacterial overgrowth. This pathology is of considerable risk since it can progress rapidly. The objective of this article is to analyze pediatric appendicitis, through a bibliographic review, considering articles from recent years that are related to the topic in order to consider the key current procedures to confront this disease within the pediatric population. The results of this study show that this disease is very dangerous, especially when the appendix perforates. In addition, today there are different treatments, such as non-surgical management, however open or laparoscopic appendectomy continues to prevail, with evidence supporting that it is the treatment with the best success in the medium and long term.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> pediatric appendicitis, acute abdomen, surgery, alternative treatments.<\/p>\n

La autora de este manuscrito declara que:<\/p>\n

Ella ha participado en su elaboraci\u00f3n y no tiene conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La apendicitis es un mal que afecta a las personas adultas en especial, pero la poblaci\u00f3n infantil no escapa de presentar s\u00edntomas incluso graves. En este estudio se pretende realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica con un enfoque cualitativo que analiza la apendicitis pedi\u00e1trica, considerando art\u00edculos de los \u00faltimos a\u00f1os que se relacionan con la tem\u00e1tica para as\u00ed considerar los procedimientos clave de la actualidad para enfrentar este mal dentro de la poblaci\u00f3n infantil. Esta enfermedad es relativamente poco com\u00fan en ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, pero a medida que crecen aumenta la posibilidad de tener un ataque repentino por una afecci\u00f3n en el ap\u00e9ndice. En la mayor\u00eda de casos la apendicitis aguda requiere cirug\u00eda, ya sea por v\u00eda laparosc\u00f3pica o mediante una incisi\u00f3n abierta. El peligro de la enfermedad radica en los casos de perforaci\u00f3n y abscesos al momento del diagn\u00f3stico, ya que suele requerir una intervenci\u00f3n de emergencia.<\/p>\n

En este art\u00edculo se analizan los factores de riesgo de esta patolog\u00eda, considerando la importancia de una intervenci\u00f3n temprana por las caracter\u00edsticas que tiene la misma. Como se ha dicho, la cirug\u00eda es el m\u00e9todo m\u00e1s popular para abordar el problema de la apendicitis, siendo un m\u00e9todo riesgoso que puede provocar sangrado, lesi\u00f3n de \u00f3rganos, y en especial infecciones, siendo que el 15% de los menores suele enfrentar complicaciones tras este procedimiento.<\/p>\n

Actualmente se promueven distintos m\u00e9todos alternos, sin embargo, como se analiza en el art\u00edculo, los resultados no son mejores que la ya conocida intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Se analiza a la luz de las publicaciones m\u00e9dicas m\u00e1s recientes el diagn\u00f3stico de la enfermedad, pasando por los elementos de una revisi\u00f3n de rutina, hasta elementos m\u00e1s modernos como la radiograf\u00eda, la ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada, imagen de resonancia magn\u00e9tica e incluso un m\u00e9todo menos ortodoxo como lo es la calculadora de riesgo de apendicitis pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Por \u00faltimo hay que destacar que es importante diagnosticar a los pacientes pedi\u00e1tricos con apendicitis con precisi\u00f3n y de la manera m\u00e1s oportuna posible, porque tanto los diagn\u00f3sticos falsos negativos como los falsos positivos se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad, de forma que la detecci\u00f3n temprana de la enfermedad es clave. As\u00ed, los resultados de este estudio evidencian que esta enfermedad es muy peligrosa, en especial cuando el ap\u00e9ndice se perfora, por lo que hay que considerar que hoy existen diferentes tratamientos, como el manejo no quir\u00fargico, sin embargo, sigue prevaleciendo la apendicectom\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica siendo que la evidencia respalda que es el tratamiento con mejor \u00e9xito a mediano y largo plazo.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Este estudio tiene un enfoque cualitativo, que es una metodolog\u00eda de investigaci\u00f3n que se centra en comprender y explorar fen\u00f3menos sociales, culturales o humanos a trav\u00e9s de la recopilaci\u00f3n y el an\u00e1lisis de datos no num\u00e9ricos, de forma que se presta atenci\u00f3n al contenido m\u00e1s que a los datos estad\u00edsticos que representan la enfermedad analizada. Para llevar a cabo este estudio sobre la apendicitis pedi\u00e1trica se utiliz\u00f3 una metodolog\u00eda basada en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de art\u00edculos m\u00e9dicos especializados. Se realizaron b\u00fasquedas exhaustivas en motores de b\u00fasqueda de libre acceso, como PubMed, Google Acad\u00e9mico y Scopus, con el fin de obtener una amplia gama de estudios relevantes. Se limit\u00f3 la b\u00fasqueda a art\u00edculos publicados recientes, con el objetivo de utilizar informaci\u00f3n actualizada y vigente en el abordaje de la apendicitis en poblaci\u00f3n infante.<\/p>\n

Los criterios de inclusi\u00f3n establecidos para la selecci\u00f3n de los art\u00edculos fueron los siguientes: 1) se incluyeron estudios observacionales que investigaran la apendicitis pedi\u00e1trica, lo cual permiti\u00f3 obtener una visi\u00f3n amplia y diversa de los factores relacionados con esta problem\u00e1tica; 2) se consideraron \u00fanicamente art\u00edculos cient\u00edficos que hubieran sido publicados en revistas m\u00e9dicas revisadas por pares, garantizando as\u00ed la calidad y validez de la informaci\u00f3n; 3) se incluyeron estudios que estuvieran directamente relacionados con el diagn\u00f3stico, prevenci\u00f3n o tratamiento de la apendicitis pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Tras la aplicaci\u00f3n de estos criterios, se obtuvo un total de 15 art\u00edculos cient\u00edficos que abordan de manera relevante la tem\u00e1tica de la obesidad infantil. Estos art\u00edculos fueron cuidadosamente analizados, y se extrajeron los datos relevantes sobre los resultados y conclusiones obtenidas en cada estudio. Se resumieron de manera clara y concisa dichos resultados y conclusiones, permitiendo as\u00ed la generaci\u00f3n de informaci\u00f3n precisa y fundamentada.<\/p>\n

Apendicitis pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

La comprensi\u00f3n detallada de la anatom\u00eda del ap\u00e9ndice en la ni\u00f1ez establece una base crucial para abordar las complejidades de la apendicitis. En la mayor\u00eda de los ni\u00f1os el ap\u00e9ndice se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de donde surge en la cara posteromedial del ciego y por debajo de la uni\u00f3n ileocecal. La parte final del ap\u00e9ndice tiene una ubicaci\u00f3n variable pero es retrocecal en m\u00e1s del 60% de los pacientes. Suele medir entre 6 a 10 cent\u00edmetros de largo (1). En este contexto, la descripci\u00f3n anat\u00f3mica proporciona una visi\u00f3n clara de la disposici\u00f3n f\u00edsica del ap\u00e9ndice en ni\u00f1os normales, siendo un elemento vital para un diagn\u00f3stico claro.<\/p>\n

En el ap\u00e9ndice se puede producir una importante afecci\u00f3n: la apendicitis. La apendicitis es la emergencia quir\u00fargica abdominal m\u00e1s com\u00fan en la infancia, aunque es relativamente poco com\u00fan en ni\u00f1os con edad inferior a los cinco a\u00f1os (2). Se destaca que la apendicitis neonatal es una afecci\u00f3n extremadamente poco frecuente, con menos de 50 casos informados en los \u00faltimos 30 a\u00f1os y apenas m\u00e1s de 100 descritos en el \u00faltimo siglo (3). En este sentido, reconocer la prevalencia de la apendicitis en la infancia, en especial despu\u00e9s de los 5 a\u00f1os de edad, subraya la necesidad de un enfoque cl\u00ednico espec\u00edfico seg\u00fan la edad, resaltando su importancia en la toma de decisiones m\u00e9dicas.<\/p>\n

La apendicitis aguda es en la actualidad una causa significativa de abdomen agudo que requiere cirug\u00eda de urgencia en ni\u00f1os, con una atenci\u00f3n particular en los m\u00e1s peque\u00f1os. La apendicitis aguda en una de las causas m\u00e1s frecuentes de abdomen agudo que requiere cirug\u00eda de urgencia en los pacientes pedi\u00e1tricos. Los chicos m\u00e1s peque\u00f1os, en especial aquellos en edad preescolar, presentan una mayor incidencia de perforaci\u00f3n y abscesos al momento del diagn\u00f3stico, dado que el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda puede tardar como consecuencia de los s\u00edntomas at\u00edpicos e inespec\u00edficos que suelen presentar algunos pacientes (2). Su abordaje temprano puede dictar la diferencia entre salvarle la vida al menor o perderla.<\/p>\n

La apendicitis es la indicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de cirug\u00eda abdominal de emergencia en la infancia y se diagnostica entre el 1% y 8% de los ni\u00f1os evaluados de urgencia por dolor abdominal. La incidencia aumenta de una tasa anual de uno a seis por cada 10.000 ni\u00f1os entre el nacimiento y a los cuatro a\u00f1os de edad aumenta de 19 a 28 por cada 10.000 ni\u00f1os menores de 14 a\u00f1os (1). As\u00ed, el aumento progresivo de la incidencia en funci\u00f3n de la edad resalta la relevancia de considerar la apendicitis como una causa primordial de dolor abdominal en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, siendo un mal com\u00fan en la actualidad.<\/p>\n

Causas<\/strong><\/p>\n

Parte clave de la comprensi\u00f3n de la apendicitis en poblaci\u00f3n infantil es conocer sus causas. La progresi\u00f3n de la apendicitis va m\u00e1s all\u00e1 de la obstrucci\u00f3n inicial, desencadenando una serie de eventos secuenciales que culminan en complicaciones graves. La apendicitis se produce por obstrucci\u00f3n de la luz apendicular, con posterior sobrecrecimiento de bacterias de la flora fecal habitual, principalmente bacilos Gram negativos aer\u00f3bicos y anaer\u00f3bicos. Las m\u00e1s comunes son Escherichia coli, especies de Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas (1). En los infantes de menos de 5 a\u00f1os, la causa m\u00e1s com\u00fan de obstrucci\u00f3n se atribuye a los fol\u00edculos linfoides, si bien se reconocen otras causas como el fecalito, cuerpos extra\u00f1os, par\u00e1sitos, tumores, torsi\u00f3n apendicular e incluso traumatismo cerrado (2).<\/p>\n

Adem\u00e1s de esto, la materia fecal, los alimentos no digeridos, otros materiales extra\u00f1os, un fol\u00edculo linfoide agrandado en el revestimiento epitelial, par\u00e1sitos o una curvatura o torsi\u00f3n del propio \u00f3rgano pueden ser todos los responsables (4). Este enfoque inicial pone de manifiesto la variedad de factores contribuyentes en esta enfermedad, por lo que identificar estos desencadenantes espec\u00edficos es esencial para una evaluaci\u00f3n precisa y, por ende, para crear estrategias de tratamiento m\u00e1s efectivas en este grupo.<\/p>\n

Una vez que hay obstrucci\u00f3n en el ap\u00e9ndice, se causa c\u00f3lico, que a su vez produce dolor abdominal periumbilical mal localizado t\u00edpico de la apendicitis temprana. Tambi\u00e9n hace que la luz del ap\u00e9ndice se dilate y su pared se engrose (5). As\u00ed es como la dilataci\u00f3n de la luz y el engrosamiento de la pared, consecuencias directas de la obstrucci\u00f3n, son aspectos fundamentales que influyen en la progresi\u00f3n de la enfermedad y, por ende, en las estrategias de intervenci\u00f3n cl\u00ednica. Finalmente, algunas causas que revelan un panorama m\u00e1s complicado en la patolog\u00eda es cuando el sobrecrecimiento bacteriano intraluminal sigue a la obstrucci\u00f3n apendicular con rotura de la barrera mucosa, lo que genera invasi\u00f3n bacteriana de la pared, inflamaci\u00f3n, isquemia y gangrena, que eventualmente conduce a la perforaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Factores de riesgo y complicaciones<\/strong><\/p>\n

La apendicitis puede progresar muy r\u00e1pidamente, requiriendo intervenci\u00f3n m\u00e9dica pronta y eficaz. Puede ser r\u00e1pidamente progresivo; desde el inicio hasta la perforaci\u00f3n puede durar tan solo 12 horas (2). En el momento de la perforaci\u00f3n el tiempo es cada vez un factor m\u00e1s determinante en el resultado final que tendr\u00e1 el paciente, pues la apendicitis perforada se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de morbilidad y mortalidad (4). As\u00ed es como la intervenci\u00f3n temprana requiere atenci\u00f3n especial por parte del personal m\u00e9dico por la gravedad de las complicaciones.<\/p>\n

En este contexto, se requiere gran atenci\u00f3n de los m\u00e9dicos en el escenario de la apendicitis, puesto que en algunos pacientes que se cree que tienen apendicitis temprana, seg\u00fan los hallazgos cl\u00ednicos preoperatorios, se puede terminar encontrando un ap\u00e9ndice perforado (4), y es que la apendicitis se considera avanzada cuando se ha desarrollado perforaci\u00f3n o gangrena, generando consecuencias potencialmente m\u00e1s graves en cada momento que pasa. Un aspecto relevante a considerar es que el 15% de los ni\u00f1os presenta complicaciones despu\u00e9s de la apendicectom\u00eda, demostr\u00e1ndose que una importante cantidad de menores, 15 de cada 100, siendo la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan la infecci\u00f3n, pero pudi\u00e9ndose dar m\u00e1s como ya se ha mencionado (2) (5). As\u00ed, la apendicitis en los ni\u00f1os en edad preescolar a\u00fan constituye un problema relevante, debido al diagn\u00f3stico tard\u00edo y a la elevada tasa de perforaci\u00f3n en ese grupo etario (2).<\/p>\n

Es importante considerar que cuando sea posible, la apendicitis avanzada en beb\u00e9s o ni\u00f1os peque\u00f1os debe ser tratada por un cirujano pedi\u00e1trico (4) cuando se considere necesaria la cirug\u00eda (siendo esto en la mayor\u00eda de casos), pero de no contarse debe intervenirse lo m\u00e1s pronto posible, en especial si se ha perforado el ap\u00e9ndice. En la pr\u00e1ctica contempor\u00e1nea, para la apendicitis perforada, se realizan abordajes de apendicectom\u00eda tanto abiertos como laparosc\u00f3picos (5) y este procedimiento debe efectuarse por un cirujano con experiencia pues los riesgos asociados a este procedimiento como tal incluyen sangrado, infecci\u00f3n, lesi\u00f3n de \u00f3rganos cercanos, el contenido intestinal podr\u00eda filtrarse hacia el abdomen, generarse abscesos o incluso \u00edleo (6)<\/p>\n

Por \u00faltimo, a pesar de los estudios preoperatorios, a\u00fan pueden ocurrir hallazgos inesperados tanto durante la operaci\u00f3n como en el momento en que se informa la patolog\u00eda final. El diagn\u00f3stico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios hist\u00f3ricos, m\u00e1s del 15% de los pacientes con sospecha de apendicitis ten\u00edan un ap\u00e9ndice normal en el momento de la laparotom\u00eda, con porcentajes m\u00e1s altos en beb\u00e9s, adultos mayores y mujeres j\u00f3venes (5); caso contrario puede darse un diagn\u00f3stico de apendicitis poco complicada pero termina siendo un ap\u00e9ndice perforado, por esta raz\u00f3n el abordaje de esta realidad debe darse con sumo cuidado.<\/p>\n

S\u00edntomas<\/strong><\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana de los s\u00edntomas de la apendicitis es esencial para una intervenci\u00f3n oportuna y efectiva. Esta condici\u00f3n, caracterizada por la inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice, presenta manifestaciones cl\u00ednicas que, aunque variadas, comparten un denominador com\u00fan: la urgencia de atenci\u00f3n m\u00e9dica. Y es que el dolor abdominal es una de las quejas m\u00e1s comunes en la infancia y que con frecuencia requiere una evaluaci\u00f3n urgente por parte de los m\u00e9dicos. La causa suele ser una afecci\u00f3n autolimitada, como estre\u00f1imiento, gastroenteritis, s\u00edndrome viral o dolor abdominal funcional (7). Sin embargo, el desaf\u00edo para el m\u00e9dico es reconocer a los pacientes con dolor abdominal que tienen condiciones potencialmente mortales, como lo puede ser la apendicitis pedi\u00e1trica. As\u00ed, bajo el ojo de un m\u00e9dico experto puede radicar el enviar un ni\u00f1o a casa con complicaciones serias o intervenirlo prontamente de la forma m\u00e1s adecuada.<\/p>\n

Las tres caracter\u00edsticas cl\u00ednicas m\u00e1s significativas que presenta la apendicitis son: dolor en el cuadrante inferior derecho, defensa y migraci\u00f3n del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho. Sin embargo, al menos una de estas manifestaciones suele estar ausente en ocasiones, especialmente en ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os. Por esto, los m\u00e9dicos deben considerar el diagn\u00f3stico de apendicitis en ni\u00f1os con antecedentes de dolor abdominal y v\u00f3mitos, con o sin fiebre o dolor abdominal focal (7). Este enfoque destaca la importancia de la detecci\u00f3n temprana de los s\u00edntomas, subrayando la necesidad de educaci\u00f3n p\u00fablica sobre las se\u00f1ales iniciales de la apendicitis para garantizar una b\u00fasqueda de atenci\u00f3n m\u00e9dica m\u00e1s r\u00e1pida.<\/p>\n

Es crucial reconocer que, en el contexto de la apendicitis temprana, la combinaci\u00f3n de s\u00edntomas cl\u00ednicos y hallazgos en ex\u00e1menes f\u00edsicos y de laboratorio desempe\u00f1a un papel fundamental en la precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico, as\u00ed, con s\u00edntomas de dolor abdominal que, con el tiempo, migra desde la regi\u00f3n periumbilical al cuadrante inferior derecho, la presencia de fiebre leve, v\u00f3mitos y anorexia asociados con dolor a la palpaci\u00f3n en el examen f\u00edsico, elevaci\u00f3n del recuento de gl\u00f3bulos blancos, recuento absoluto de neutr\u00f3filos (4), son elementos claves para reconocer la presencia de un caso de apendicitis pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Parte fundamental del tratamiento efectivo contra la apendicitis pedi\u00e1trica es el diagn\u00f3stico certero. Inicialmente, cuando se eval\u00faa el dolor abdominal agudo en ni\u00f1os, el paso inicial m\u00e1s importante es realizar una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico exhaustivos (8),ya que estos pueden revelar un tema recurrente que quiz\u00e1 no sea apendicitis. Solo despu\u00e9s, si es necesario, se deben obtener estudios espec\u00edficos de laboratorio y radiogr\u00e1ficos (9) con fines diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

En caso de apendicitis, con examen de laboratorio, el recuento de gl\u00f3bulos blancos o de neutr\u00f3filos se incrementa en el 96% de los ni\u00f1os, pero el porcentaje no es un par\u00e1metro espec\u00edfico. En general, la sensibilidad de este dato para la apendicitis es de alrededor del 79%, con una especificidad del 80%. Sin embargo, el recuento de gl\u00f3bulos blancos no permite la detecci\u00f3n de perforaci\u00f3n en los pacientes con apendicitis (2) siendo un caso importante por considerar cuando se opta inicialmente con el procedimiento de laboratorio.<\/p>\n

Para los ni\u00f1os que tienen hallazgos at\u00edpicos o equ\u00edvocos de apendicitis en el examen f\u00edsico y las pruebas de laboratorio, otros ex\u00e1menes pueden ser \u00fatiles para establecer o excluir el diagn\u00f3stico (10), por ello es clave considerar algunos ex\u00e1menes como la radiograf\u00eda, ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada, imagen de resonancia magn\u00e9tica y otros m\u00e9todos m\u00e1s recientes que se describen a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Radiograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

La radiograf\u00eda abdominal a menudo es un estudio preliminar necesario y es el estudio m\u00e1s com\u00fanmente solicitado para un ni\u00f1o que se queja de dolor abdominal. Actualmente su disponibilidad es amplia debido al menor costo y menor exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con otras modalidades de im\u00e1genes que existen en el mercado, lo que lo convierten en un m\u00e9todo diagn\u00f3stico atractivo (9). En ocasiones, las radiograf\u00edas simples pueden mostrar signos secundarios en la apendicitis aguda, como un fecalito, o sugerir un diagn\u00f3stico alternativo, como neumon\u00eda basilar (10).<\/p>\n

Algo que adem\u00e1s resulta especialmente clave en este procedimiento es que la radiograf\u00eda abdominal es altamente sensible para diagnosticar la presencia de aire libre en la cavidad intraperitoneal, as\u00ed como la presencia de obstrucci\u00f3n intestinal, indicadores claves de la presencia de apendicitis. Este m\u00e9todo puede detectar calcificaciones abdominales e ingestiones de cuerpos extra\u00f1os (9). As\u00ed, las radiograf\u00edas simples de abdomen est\u00e1n indicadas principalmente en ni\u00f1os con sospecha de apendicitis para confirmar la sospecha cl\u00ednica de obstrucci\u00f3n o perforaci\u00f3n intestinal. De lo contrario, importante aclarar, las radiograf\u00edas simples tienen poco valor y no deben realizarse de forma rutinaria, por la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n innecesaria.<\/p>\n

Ultrasonograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

Un segundo elemento clave para el diagn\u00f3stico de la apendicitis pedi\u00e1trica es la ultrasonograf\u00eda, un estudio m\u00e1s espec\u00edfico que deber\u00eda ser una de las opciones iniciales al evaluar a un ni\u00f1o con dolor abdominal pues este no es invasivo, no utiliza radiaci\u00f3n ionizante y es relativamente econ\u00f3mico. La ultrasonograf\u00eda fundamentalmente utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir im\u00e1genes en tiempo real. De hecho, su uso es m\u00e1s sencillo y confiable en ni\u00f1os que en adultos, debido a su tama\u00f1o peque\u00f1o y la disminuci\u00f3n de los planos de grasa. Tambi\u00e9n se pueden utilizar transductores de mayor frecuencia en ni\u00f1os peque\u00f1os en comparaci\u00f3n con adultos, mejorando la resoluci\u00f3n de la imagen (10). Se menciona como segundo elemento en este art\u00edculo por su prevalencia, sin embargo es uno de los m\u00e9todos m\u00e1s atrayentes por sus bondades.<\/p>\n

Sin duda, la ultrasonograf\u00eda en ni\u00f1os mayores y adolescentes puede resultar especialmente \u00fatil para diagnosticar la intususcepci\u00f3n, apendicitis, torsi\u00f3n ov\u00e1rica y colelitiasis. Este m\u00e9todo de diagn\u00f3stico tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% para el diagn\u00f3stico de la intususcepci\u00f3n (9). Pero algo importante por considerar es que la principal limitaci\u00f3n de la ecograf\u00eda es la imposibilidad de ver el ap\u00e9ndice hasta en un 20% de los casos, por lo que en ocasiones se tienen que recurrir a otros m\u00e9todos.<\/p>\n

Tomograf\u00eda computarizada<\/strong><\/p>\n

La tomograf\u00eda computarizada es un m\u00e9todo de diagn\u00f3stico que puede ser especialmente \u00fatil en casos de sospecha de apendicitis pedi\u00e1trica. Este enfoque debe usarse solo despu\u00e9s de que otras modalidades de im\u00e1genes, como la ultrasonograf\u00eda, no hayan logrado realizar un diagn\u00f3stico definitivo. La tomograf\u00eda computarizada es \u00fatil para reconocer procesos patol\u00f3gicos espec\u00edficos, como nefrolitiasis, apendicitis, abscesos intraabdominales y pancreatitis (12).<\/p>\n

La ventaja de este m\u00e9todo es que la sensibilidad, especificidad y precisi\u00f3n siguen siendo superiores al 95% para diagnosticar la apendicitis en ni\u00f1os. Las estructuras intraabdominales circundantes tambi\u00e9n son visibles, lo que ayuda a reconocer un diagn\u00f3stico alternativo si el ap\u00e9ndice parece normal (sabiendo que en casos este escenario es enga\u00f1oso). Los hallazgos clave de la tomograf\u00eda computarizada asociados con la apendicitis aguda incluyen un ap\u00e9ndice agrandado, una pared apendicular engrosada y realzada y acumulaci\u00f3n de grasa periapendicular, signos clave de la presencia de esta patolog\u00eda. Y adem\u00e1s, la tomograf\u00eda computarizada tambi\u00e9n puede ayudar a dirigir el drenaje percut\u00e1neo de l\u00edquido si hay un absceso (13), siendo especialmente \u00fatil.<\/p>\n

Sin embargo, algo que hay que rescatar es que la tomograf\u00eda computarizada puede ser un procedimiento invasivo que requiere contraste intravenoso, oral, rectal o intravaginal. Otras desventajas son la mayor cantidad de radiaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con la radiograf\u00eda simple. Los ni\u00f1os son m\u00e1s susceptibles a la radiaci\u00f3n debido a las m\u00faltiples c\u00e9lulas en mitosis y probablemente se les realizar\u00e1n tomograf\u00edas computarizadas adicionales a lo largo de sus vidas (14), por ello se recomienda no utilizar este m\u00e9todo de forma inicial.<\/p>\n

Imagen de resonancia magn\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

Otro elemento clave de diagn\u00f3stico es la resonancia magn\u00e9tica, la cual es otra modalidad de im\u00e1genes abdominales que no es invasiva y no utiliza radiaci\u00f3n ionizante por lo que es un m\u00e9todo particularmente \u00fatil. La resonancia magn\u00e9tica usa imanes y ondas de radio para crear un campo magn\u00e9tico que es m\u00e1s de 10.000 veces superior que el de la Tierra (9), la cual puede evaluar una amplia gama de trastornos abdominales, siendo tambi\u00e9n \u00f3ptima para visualizar casos de apendicitis. Sin embargo, algo que no hay que obviar es que este procedimiento es m\u00e1s costoso que otras modalidades de im\u00e1genes y a menudo se requiere sedaci\u00f3n debido a la duraci\u00f3n del estudio y la necesidad de disminuir los artefactos de movimiento (13), por ello no se recomienda tampoco que sea un m\u00e9todo inicial para el diagn\u00f3stico de esta enfermedad.<\/p>\n

Calculadora de riesgo de apendicitis pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

Finalmente, es menester mencionar la Calculadora de riesgo de apendicitis pedi\u00e1trica (PARC, por sus siglas en ingl\u00e9s), ya que es un m\u00e9todo que se ha derivado y validado utilizando hallazgos cl\u00ednicos recopilados en a\u00f1os recientes. Este enfoque utiliza una puntuaci\u00f3n de riesgo basada en la edad del paciente, el sexo, la duraci\u00f3n del dolor, la migraci\u00f3n del dolor al cuadrante inferior derecho la protecci\u00f3n abdominal y el recuento absoluto de neutr\u00f3filos. As\u00ed, en estos estudios registrados el PARC predijo el riesgo de apendicitis con alta discriminaci\u00f3n. (13) este m\u00e9todo es de gran utilidad, en especial usado en conjunto con otros m\u00e9todos antes mencionados.<\/p>\n

La utilidad de las puntuaciones que genera esta calculadora radica en su capacidad para clasificar a los pacientes en grupos con riesgo bajo, moderado y alto de apendicitis, sabi\u00e9ndose c\u00f3mo intervenir al respecto. Pero hay que rescatar que estas tienen una capacidad limitada para identificar pacientes que justifican una apendicectom\u00eda (1). A pesar de lo anterior, estas puntuaciones pueden ser \u00fatiles para identificar a los ni\u00f1os que pueden beneficiarse del diagn\u00f3stico previo o de la consulta quir\u00fargica al proporcionar un enfoque est\u00e1ndar.<\/p>\n

La combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos de apendicitis, como se describi\u00f3 anteriormente, para la apendicitis temprana con hallazgos adicionales de peritonitis (fiebre, rebote, defensa o abdomen r\u00edgido) y evidencia de perforaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico por im\u00e1genes (radiograf\u00eda, ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada, etc.) con frecuencia pueden establecer la presencia de apendicitis avanzada antes de la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica. Sin embargo, en algunos pacientes, la perforaci\u00f3n s\u00f3lo se descubre intraoperatoriamente (4).<\/p>\n

Tratamiento y manejo<\/strong><\/p>\n

Una vez identificada la presencia de apendicitis pedi\u00e1trica, dar el tratamiento oportuno a la mayor brevedad es vital para gozar de resultados favorables. Inicialmente, todos los ni\u00f1os con apendicitis requieren reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos seg\u00fan lo determine su grado de deshidrataci\u00f3n, antibi\u00f3ticos intravenosos dirigidos a la flora intestinal y analgesia (8), pero adem\u00e1s de esto se debe considerar si se da un manejo quir\u00fargico inmediato o no, por ello es clave evaluar los pro y contra de ambas alternativas.<\/p>\n

Manejo no quir\u00fargico <\/strong><\/p>\n

Primeramente, los resultados de ensayos controlados aleatorios en adultos que se encontraron en la bibliograf\u00eda examinada, revelan que que el manejo no quir\u00fargico con antibi\u00f3ticos solos puede ser un enfoque de tratamiento razonable para personas sin apendicolito, aunque hasta el 39% de los pacientes pueden experimentar un fracaso del tratamiento despu\u00e9s de los 5 a\u00f1os. A pesar de la evidencia limitada, este enfoque ya se est\u00e1 utilizando en ni\u00f1os con apendicitis no perforada en hospitales infantiles de Estados Unidos por ejemplo (11).<\/p>\n

En un estudio localizado, aproximadamente el 67% de los ni\u00f1os cuya apendicitis no complicada fue tratada con antibi\u00f3ticos no necesitaron cirug\u00eda al cabo de un a\u00f1o (12). Aunado a esto, la Sociedad Mundial de Cirug\u00eda de Emergencia respald\u00f3 recientemente la intervenci\u00f3n no quir\u00fargica como un opci\u00f3n de tratamiento razonable para ni\u00f1os con apendicitis no complicada sin apendicolito, enfatizando la importancia de la toma de decisiones compartida entre cirujanos y familias (11).<\/p>\n

Sin embargo, hay que considerar que un estudio inform\u00f3 un aumento en el manejo no quir\u00fargico durante un per\u00edodo de 6 a\u00f1os y observ\u00f3 que el 46% de estos pacientes se sometieron a una apendicectom\u00eda durante el siguiente a\u00f1o (13). Por lo que este resultado evidencia que esta modalidad de intervenci\u00f3n suele requerir en una importante cantidad de pacientes de una intervenci\u00f3n en un periodo posterior.<\/p>\n

Por ello, una vez estabilizados seg\u00fan sea necesario, la mayor\u00eda de los pacientes con apendicitis temprana y todos los pacientes con apendicitis avanzada terminan requiriendo una apendicectom\u00eda urgente, al igual que los pacientes de mal aspecto con una masa o absceso apendicular. Los pacientes con buen aspecto y una masa apendicular o flem\u00f3n pueden recibir inicialmente un tratamiento conservador, como se ha mencionado, abordado especialmente por antibi\u00f3ticos, sin embargo, otros terminan necesitando someterse a una apendicectom\u00eda (4).<\/p>\n

Apendicectom\u00eda<\/strong><\/p>\n

El tratamiento clave para la apendicitis en cualquier caso, pero en especial en el caso de los infantes es la cirug\u00eda. La apendicectom\u00eda es una cirug\u00eda para extirpar el ap\u00e9ndice, siendo actualmente el principal tratamiento para la apendicitis, que es cuando el ap\u00e9ndice se infecta e inflama (6). Para los ni\u00f1os con apendicitis temprana que tienen factores de riesgo de perforaci\u00f3n, se recomienda fervientemente la apendicectom\u00eda como \u00fanico tratamiento posible (4).<\/p>\n

El fundamento para la extirpaci\u00f3n oportuna de un ap\u00e9ndice inflamado es que previene la progresi\u00f3n hacia la ruptura con peritonitis en algunos ni\u00f1os. As\u00ed, como se ha visto, la apendicitis perforada se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de morbilidad y mortalidad, por lo que intervenir r\u00e1pidamente mediante este enfoque es vital. La apendicectom\u00eda oportuna reduce sustancialmente estos riesgos y ha sido el abordaje est\u00e1ndar desde la d\u00e9cada de 1890 (14).<\/p>\n

De esta forma, la apendicectom\u00eda puede darse de dos formas que se detallan a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

Cirug\u00eda abierta: durante una cirug\u00eda abierta, el m\u00e9dico hace un corte m\u00e1s grande en la parte inferior del abdomen para extirpar el ap\u00e9ndice (6), posteriormente se extrae el ap\u00e9ndice y se realiza una cuidadosa revisi\u00f3n de la zona para asegurar que no haya complicaciones adicionales y finalmente se cierra la herida. La cirug\u00eda abierta, tambi\u00e9n conocida como apendicectom\u00eda abierta ha sido un enfoque tradicional efectivo para el tratamiento de la apendicitis.<\/p>\n

Cirug\u00eda laparosc\u00f3pica: durante la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, el m\u00e9dico hace algunos peque\u00f1os cortes en el abdomen, luego inserta herramientas largas y delgadas a trav\u00e9s de los cortes. Una de las herramientas tiene un laparoscopio en el extremo, que env\u00eda im\u00e1genes a una pantalla donde el m\u00e9dico puede mirar la pantalla para saber d\u00f3nde cortar y qu\u00e9 quitar. Luego, se utilizan las herramientas largas para realizar la cirug\u00eda (14).<\/p>\n

Algo clave por rescatar es que es posible para el paciente volver a sus actividades normales antes si se someti\u00f3 a una cirug\u00eda laparosc\u00f3pica que si se someti\u00f3 a una cirug\u00eda abierta (6). Actualmente, la mayor\u00eda de las apendicectom\u00edas se realizan por v\u00eda laparosc\u00f3pica en funci\u00f3n de su utilidad, menor traumatismo y mejor est\u00e9tica. Por ello, se recomienda que los ni\u00f1os con apendicitis temprana se sometan a una apendicectom\u00eda con un abordaje laparosc\u00f3pico en lugar de un abordaje abierto (4). Sin embargo, tanto el abordaje abierto como el laparosc\u00f3pico de la apendicectom\u00eda son apropiados para todos los pacientes (5).<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Como se ha podido considerar en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica anterior, la apendicitis pedi\u00e1trica es una enfermedad com\u00fan en la infancia, m\u00e1s recuentes a medida que aumenta la edad de los menores. Esta patolog\u00eda es causa frecuente de abdomen agudo y suele requerir un tratamiento agresivo, como lo es la cirug\u00eda (15). En t\u00e9rminos de estrategias diagn\u00f3sticas, la recomendaci\u00f3n de obtener una ecograf\u00eda seguida de una tomograf\u00eda computarizada en casos de apendicitis con riesgo moderado destaca la importancia de optimizar la eficacia de las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas mientras se minimizan las posibles consecuencias negativas, como la radiaci\u00f3n, los hallazgos incidentales y los costos.<\/p>\n

En este art\u00edculo se han analizado diversos m\u00e9todos de abordaje a la enfermedad. El tratamiento no quir\u00fargico de la apendicitis pedi\u00e1trica no perforada ha aumentado en los hospitales infantiles de pa\u00edses como Estados Unidos entre 2011 y 2020 (11). Y aunque la mayor\u00eda de los ni\u00f1os sometidos con este enfoque son tratados con \u00e9xito, los hallazgos sugieren que tienen mayores tasas de nuevas visitas posteriores al departamento de emergencias y hospitalizaciones, as\u00ed como un riesgo sustancial de perforaci\u00f3n en el momento de la falla, por lo que una intervenci\u00f3n quir\u00fargica sigue siendo m\u00e1s efectiva a mediano y largo plazo, ya que a corto plazo puede enfrentar mayores tasas de infecci\u00f3n.<\/p>\n

En general, los resultados muestran tasas similares de complicaciones en t\u00e9rminos de abscesos o perforaci\u00f3n entre los dos grupos, pero revelan que la no realizaci\u00f3n de cirug\u00eda inicialmente est\u00e1 asociada con una estancia hospitalaria m\u00e1s prolongada y mayores complicaciones postoperatorias. Este hallazgo destaca la importancia de evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios al considerar enfoques de tratamiento no quir\u00fargicos en casos espec\u00edficos de apendicitis neutrop\u00e9nica pedi\u00e1trica. En relaci\u00f3n con las puntuaciones de satisfacci\u00f3n en pacientes sometidos a tratamiento no quir\u00fargico y quir\u00fargico, algunos estudios indican altas tasas de satisfacci\u00f3n en ambos grupos (11) (12). Sin embargo, hay una discrepancia entre las expectativas de los cirujanos y la percepci\u00f3n de \u00e9xito por parte de los pacientes y sus familias.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la apendicitis pedi\u00e1trica es una condici\u00f3n cl\u00ednica significativa que requiere una comprensi\u00f3n detallada de la anatom\u00eda del ap\u00e9ndice y una evaluaci\u00f3n espec\u00edfica seg\u00fan la edad para un diagn\u00f3stico preciso. La prevalencia de la apendicitis en la infancia, especialmente despu\u00e9s de los cinco a\u00f1os, destaca su relevancia como una causa primordial de dolor abdominal en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Las causas de la apendicitis en ni\u00f1os son diversas, desde obstrucciones iniciales hasta complicaciones graves. La identificaci\u00f3n temprana de los s\u00edntomas, como el dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, la defensa y la migraci\u00f3n del dolor, es esencial para una intervenci\u00f3n oportuna. Sin embargo, la variabilidad en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, especialmente en ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os, hace que el diagn\u00f3stico sea un desaf\u00edo, y la combinaci\u00f3n de s\u00edntomas cl\u00ednicos, hallazgos f\u00edsicos y pruebas de laboratorio juega un papel crucial en la precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la apendicitis pedi\u00e1trica implica una evaluaci\u00f3n exhaustiva, desde la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico hasta estudios espec\u00edficos de laboratorio y radiogr\u00e1ficos. La radiograf\u00eda abdominal, la ultrasonograf\u00eda, la tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica son herramientas diagn\u00f3sticas clave, cada una con sus ventajas y limitaciones. Adem\u00e1s, la Calculadora de riesgo de apendicitis pedi\u00e1trica (PARC) proporciona una herramienta adicional para evaluar el riesgo y orientar las decisiones de tratamiento.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento, la apendicectom\u00eda, ya sea mediante cirug\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica, sigue siendo el enfoque est\u00e1ndar. Aunque se ha explorado el manejo no quir\u00fargico con antibi\u00f3ticos en casos seleccionados, la evidencia muestra tasas significativas de fracaso y la necesidad eventual de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La decisi\u00f3n entre enfoques quir\u00fargicos y no quir\u00fargicos debe ser individualizada, considerando factores como la presencia de apendicolitos, la gravedad de la enfermedad y la preferencia del paciente y la familia.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

    \n
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