{"id":74030,"date":"2024-01-23T09:30:34","date_gmt":"2024-01-23T08:30:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74030"},"modified":"2024-02-16T10:45:48","modified_gmt":"2024-02-16T09:45:48","slug":"empiema-y-cancer-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/empiema-y-cancer-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Empiema y c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Empiema y c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guillermo Samuel Loscertales Vacas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 2; 43<\/p>\n

Empyiema and lung cancer: case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 43<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Guillermo Samuel Loscertales Vacas; Hospital San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Marta Mart\u00edn Lana; Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Lucia Elos\u00faa Prats; Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Patricia I\u00f1iguez de Heredia Monforte; Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  5. Xunxiao Lin; Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Ana Garc\u00eda Esteban; Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

    El empiema pulmonar es una colecci\u00f3n loculada de pus dentro de la cavidad pleural. Se desarrolla tras la invasi\u00f3n de la pleura por pat\u00f3genos como bacterias, hongos o micobacterias habitualmente como evoluci\u00f3n de una neumon\u00eda y un derrame pleural complicado. El tratamiento es a base de antibi\u00f3ticos que deber\u00e1n administrarse de manera temprana y se prolongar\u00e1n hasta pasados 28-42 d\u00edas. Siempre deber\u00e1 acompa\u00f1arse de drenaje de la cavidad pleural mediante la colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax. El tubo se deber\u00e1 mantener hasta la mejor\u00eda del paciente, la reexpansi\u00f3n pulmonar y la ca\u00edda de d\u00e9bito pleural a <50-100mL al d\u00eda durante 2-3 d\u00edas.<\/p>\n

    En este art\u00edculo se expondr\u00e1 el caso cl\u00ednico de un paciente que tras el diagn\u00f3stico de un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n escamoso, desarrolla como complicaci\u00f3n un empiema secundario a una neumon\u00eda ocasionada por amputaci\u00f3n bronquial.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong>: empiema, carcinoma escamoso de pulm\u00f3n, atelectasia, broncoscopia, quimioterapia.<\/p>\n

    ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

    Lung empiema is a loculated collection of pus within the pleural cavity. It develops after the invasi\u00f3n of the pleura by pathogens such as bacteria, fungi or micobacteria, usually as an evolution of a pneumonia and a complicated pleural effusion.<\/p>\n

    The treatment is based on antibiotics that should be administered early and will continue until after 28-42 days. It should always be accompanied by drainage of the pleural cavity by placing a chest tuve. The tube should be maintained until the patient improves, lung re-expansion and the pleural output drops to <50-100mL per day for 2-3 days.<\/p>\n

    This article will present the case report of a patient who, after the diagnosis of squamous lung cancer, develops as a complication an empyema secondary to pneumonia caused by bronchial amputation.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/strong>: empyema, lung squamous cell carcinoma, atelectasis, bronchoscopy, chemotherapy.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

    La sospecha diagn\u00f3stica de un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, en cualquiera de sus variantes histopatol\u00f3gicas, se inicia en base de una serie de s\u00edntomas respiratorios como la tos, la disnea, hemoptisis; y casi siempre se encuentra acompa\u00f1ada de una prueba de imagen patol\u00f3gica, habitualmente radiograf\u00eda de t\u00f3rax o TAC de t\u00f3rax.<\/p>\n

    Fumar sigue siendo la primera causa etiol\u00f3gica de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en Espa\u00f1a. Esta relaci\u00f3n causal se encuentra bien estudiada y los cambios en los patrones de consumo (como el aumento de n\u00famero de mujeres fumadoras) han sido correlacionados con aumento de la incidencia de c\u00e1ncer[1]. El riesgo aumenta con un n\u00famero mayor de cigarrillos fumados al d\u00eda, disminuye con el cese del h\u00e1bito tab\u00e1quico y disminuye al reducir la cifra de cigarrillos fumados al d\u00eda[2]. Del mismo modo fumar pipa y puros est\u00e1 asociado con un riesgo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, pero en menor cuant\u00eda con respecto a los cigarrillos. \u00a0El riesgo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n derivado de la coca\u00edna y de la marihuana se encuentra menos claro[3]. Adem\u00e1s, el tabaco genera enfermedades respiratorias como el EPOC y el enfisema pulmonar que por s\u00ed mismas generan mayor riesgo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n[4].<\/p>\n

    El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n tiene diferente supervivencia en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad en el momento diagn\u00f3stico[5]. Este proceso se llama estadificaci\u00f3n. Es importante determinar con exactitud el grado de afectaci\u00f3n para as\u00ed planificar el posterior tratamiento en funci\u00f3n del estadio. La clasificaci\u00f3n se hace en base de los datos recogidos de la exploraci\u00f3n f\u00edsica, t\u00e9cnicas de radiodiagn\u00f3stico (TAC de t\u00f3rax, PET\/TC, RM cerebral), endoscopias (fibrobroncoscopia, fibrobroncoscopia radial o lineal, esofagoscopia), las biopsias (mediastinoscopia, toracocentesis, PAAF) y la exploraci\u00f3n quir\u00fargica. Las pruebas no est\u00e1n indicadas en todos los casos. Solo se efectuar\u00e1n cuando exista sospecha y rentabilidad diagn\u00f3stica aceptable. Este procedimiento de estadificaci\u00f3n es fundamental y se realiza mediante el sistema TNM (sistema de clasificaci\u00f3n por grado de afectaci\u00f3n anat\u00f3mica)[6].<\/p>\n

    En el sistema TNM se eval\u00faa la extensi\u00f3n del tumor primario (T), la presencia de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos regionales (N) y la presencia de met\u00e1stasis a distancia (M). Una vez asignadas las categor\u00edas a T, N y M, se les agrupa para formar estadios.<\/p>\n

    En funci\u00f3n de cada estadio y tipo histol\u00f3gico de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n se ofrecer\u00e1 el tratamiento que mejores resultados ha obtenido en los diferentes ensayos cl\u00ednicos disponibles hasta la fecha. Este tratamiento est\u00e1 compuesto a base de cirug\u00eda, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o una combinaci\u00f3n entre ellos.<\/p>\n

    Sin embargo, en numerosas ocasiones suceden complicaciones incluso antes de comenzar con el tratamiento. \u00c9stas habitualmente son debidas al propio tumor, su extensi\u00f3n o met\u00e1stasis, as\u00ed como de la inmunosupresi\u00f3n y estado proinflamatorio que causa. Las m\u00e1s comunes en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n son infecciosas ya sea en forma de neumon\u00eda, sobreinfecci\u00f3n-absceso del tumor, empiema o infecciones causadas por g\u00e9rmenes oportunistas que aprovechan el estado de inmunosupresi\u00f3n. Otra complicaci\u00f3n frecuente es el tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n

    \u00c9ste ser\u00e1 el caso de nuestro caso cl\u00ednico en el que una vez decidido el tratamiento quimioterap\u00e9utico en el comit\u00e9 de tumores el paciente desarroll\u00f3 un empiema secundario a la sobreinfecci\u00f3n del tumor.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N CASO CL\u00cdNICO: <\/strong><\/p>\n

    Se presenta el caso de un paciente de 63 a\u00f1os, exfumador hasta el a\u00f1o 2021 con un \u00edndice paquete-a\u00f1o acumulado de 40, consumidor de coca\u00edna una vez por semana, con antecedentes m\u00e9dicos de trombo en extremidad superior derecha intervenido en 2005 e ictus lacunar en 2020. No toma tratamiento de manera cr\u00f3nica.<\/p>\n

    Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de disnea de m\u00ednimos esfuerzos, accesos de tos, expectoraci\u00f3n mucosa escasa, fiebre de hasta 38\u00baC y dolor pleur\u00edtico en hemit\u00f3rax izquierdo. Adem\u00e1s, tiene hiporexia y p\u00e9rdida de peso de 5 kgs desde hace 3 meses.<\/p>\n

    A su llegada a urgencias el paciente se encuentra consciente, orientado, reactivo, perceptivo y presentaba las siguientes constantes: Tensi\u00f3n Arterial 176\/89 mmHg, frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto (l.p.m), temperatura de 37,8\u00baC, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno 90% con 2 litros de ox\u00edgeno suplementario. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca en la auscultaci\u00f3n pulmonar hipoventilaci\u00f3n izquierda basal. En la auscultaci\u00f3n card\u00edaca taquic\u00e1rdico a 120 lpm sin soplos.<\/p>\n

    Inicialmente en urgencias se realiza placa de t\u00f3rax (Ver Imagen n.1) con atelectasia en bronquio inferior izquierdo con tracci\u00f3n ipsilateral de mediastino y aumento de densidad en l\u00f3bulo superior izquierdo de manera perif\u00e9rica. Tras radiograf\u00eda de t\u00f3rax se extrae anal\u00edtica de sangre donde destaca leucocitosis de 16.800 mil\/mm3 con neutrofilia absoluta de 14.300 mil\/mm3 y prote\u00edna C reactiva de 15 mg\/L y PCR negativa por VRS, SARSCOV2, Influenza A y B. Tras inicio de terapia antibi\u00f3tica con ceftriaxona 2 gramos y azitromicina 500 mg se ingresa en planta de neumolog\u00eda para estudio y tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda.<\/p>\n

    Durante el ingreso se solicita TAC tor\u00e1cico con contraste (Ver Imagen n.2) que muestra importante p\u00e9rdida de volumen de hemit\u00f3rax izquierdo con atelectasia completa ipsilateral identificando lesi\u00f3n con altos valores de atenuaci\u00f3n en bronquio principal ipsilateral compatible con neoformaci\u00f3n endobronquial. Leve derrame pleural ipsilateral asociado. Aumento del n\u00famero y del volumen de ganglios prevasculares y en ventana aortopulmonar de hasta 13 mm en eje corto. \u00c1reas de destrucci\u00f3n de par\u00e9nquima pulmonar en relaci\u00f3n con enfisema centrolobulillar.<\/p>\n

    Una vez realizado TAC, se realiza fibrobroncoscopia diagn\u00f3stica con visualizaci\u00f3n de masa endobronquial (Ver Imagen N.3) en bronquio principal izquierdo a 2 cm de carina con obstrucci\u00f3n total de luz bronquial que se biopsia. Adem\u00e1s, se aspiran secreciones purulentas en ambos bronquios.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se realiza PET\/TC (ver Imagen N.4) con masa captante de tama\u00f1o 47mm x 38 mm en LII con centro hipermetab\u00f3lico secundario a necrosis central y SUV m\u00e1ximo de 20,9 sugerente de malignidad y lesi\u00f3n primaria.<\/p>\n

    De igual manera se realizan pruebas de funci\u00f3n pulmonar que dan cociente FEV1\/FVC post-broncodilatador de 0.64, FEV1 del 40% (1.2 Litros), FVC 60% (2.3L) y DLCO de 30%.<\/p>\n

    La biopsia resulta positiva para carcinoma pulmonar escamoso infiltrante.<\/p>\n

    Tras la realizaci\u00f3n de pruebas y el informe anatomopatol\u00f3gico se presenta al paciente en comit\u00e9 de tumores multidisciplinario con decisi\u00f3n de inicio de quimioterapia en consultas externas de oncolog\u00eda dada la escasa capacidad pulmonar del paciente y la no tolerabilidad a una neumonectom\u00eda.<\/p>\n

    No obstante, un d\u00eda antes del alta hospitalaria, avisa a enfermer\u00eda por disnea y dolor tor\u00e1cico intenso en lado izquierdo. Se pauta metamizol 2 gramos para el dolor y se vuelve a iniciar oxigenoterapia suplementaria. En ese d\u00eda progresa la insuficiencia respiratoria y por ello se decide solicitar anal\u00edtica de sangre (D-Dimero 4000, empeoramiento de prote\u00edna C reactiva de 450 mg\/L, leucocitosis de 27.000 mil\/mm3 con neutrofilia y procalcitonina de 20 mg\/L) y nueva placa de t\u00f3rax que muestra hemit\u00f3rax izquierdo blanco y se traslada al paciente al TAC (ver imagen N.5) con objetivaci\u00f3n de atelectasia completa pulmonar izquierda y derrame pleural loculado y cavitado con realce de contraste en sus paredes sugerente de empiema pulmonar.<\/p>\n

    Ese mismo d\u00eda se realiz\u00f3 toracocentesis diagn\u00f3stica del derrame pleural con salida de pus franco y pH 6.80, glucosa <2, 90% polimorfonucleares que dan el diagn\u00f3stico de empiema. Se coloca tubo de t\u00f3rax mediante t\u00e9cnica Seldinger y se pauta a partir de entonces urokinasa 100.000 unidades cada 8 horas y conexi\u00f3n a aspiraci\u00f3n a -20 cmH20.<\/p>\n

    Progresivamente, se extraen en total 2.8 Litros a trav\u00e9s del tubo de t\u00f3rax que finalmente se retira al sexto d\u00eda de su colocaci\u00f3n tras d\u00e9bitos <100. Durante todo el proceso se mantiene al paciente con pauta antibi\u00f3tica de amplio espectro hasta la llegada de los cultivos del empiema con aislamiento de Streptococcus Anginosus, Actinomyces Odontolyticus y Klebsiella Pneumoniae, donde se simplifica el tratamiento a piperacilina-tazobactam. El paciente progresivamente mejora y se realiza traslado al servicio de oncolog\u00eda para inicio de quimioterapia.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N-CONCLUSIONES<\/strong>:<\/p>\n

    El manejo del empiema siempre debe estar sustentado de dos pilares: tratamiento antibi\u00f3tico y drenaje tor\u00e1cico[7].<\/p>\n

    El primero de ellos, la antibioterapia, inicialmente debe ser emp\u00edrica, intravenosa y precoz, realizando una cobertura similar a la que se har\u00eda en una neumon\u00eda, pero siempre incluyendo pat\u00f3genos anaerobios. Adem\u00e1s, los antibi\u00f3ticos deber\u00e1n ser seleccionados en funci\u00f3n al lugar de adquisici\u00f3n reforzando la cobertura en caso de infecciones nosocomiales. Casi todos los antibi\u00f3ticos a excepci\u00f3n del grupo de los aminogluc\u00f3sidos penetran la cavidad pleural[8]. Una vez se obtienen los cultivos, se debe adecuar el tratamiento al antibiograma. La \u00f3ptima duraci\u00f3n de la terapia no es conocida. Se debe individualizar en funci\u00f3n del caso, de la respuesta del drenaje, el estado de inmunidad del paciente y la respuesta cl\u00ednico-radiogr\u00e1fica del derrame. Generalmente se mantiene el antibi\u00f3tico de 4 a 6 semanas en el empiema secuenciando la v\u00eda intravenosa a oral cuando existe una respuesta al tratamiento.<\/p>\n

    Por otro lado, la adecuada terapia antibi\u00f3tica siempre debe acompa\u00f1arse del drenaje de la cavidad. Sin drenaje los pacientes obtienen peores resultados como por ejemplo mayor n\u00famero de d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n o un aumento de la necesidad de cirug\u00eda. No existe consenso en el tama\u00f1o del tubo, pero se suele preferir tubos de di\u00e1metro peque\u00f1o (10-14 French) dada la similar eficacia y menor dolor[9]. Para aquellos pacientes con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica el tubo debe mantenerse hasta la resoluci\u00f3n del derrame y adecuada expansi\u00f3n pulmonar. Cuando el d\u00e9bito diario cae por debajo de 100mL el tubo de t\u00f3rax podr\u00eda ser retirado y el tratamiento continuar\u00eda \u00fanicamente con los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

    En el caso comentado el paciente es presentado en comit\u00e9 de tumores con estadio IIA: T2bN0M0. Habitualmente la cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n para pacientes operables en estadio I y II a pesar de que no hay ensayos cl\u00ednicos que lo hayan validado hasta la fecha. La recomendaci\u00f3n quir\u00fargica se basa en los resultados favorables de las series de casos de pacientes quir\u00fargicos y la gran supervivencia[10].<\/p>\n

    La lobectom\u00eda por VATS (video-assisted thoracoscopy) es el tratamiento de elecci\u00f3n si existe un adecuado volumen pulmonar a excepci\u00f3n de si el n\u00f3dulo es perif\u00e9rico y peque\u00f1o, que se podr\u00eda realizar una resecci\u00f3n segmentaria. Siempre se debe acompa\u00f1ar la cirug\u00eda de una adecuada linfadenectom\u00eda. No existe extensi\u00f3n \u00f3ptima en las gu\u00edas salvo un metaan\u00e1lisis que concluy\u00f3 que resecci\u00f3n de ganglios a nivel 4, 7 y 10 en el lado derecho; y 5 \u00f3 6 y 7 en el izquierdo estaba asociado a una moderada mejor\u00eda en cuanto a la supervivencia general.<\/p>\n

    Sin embargo, y desafortunadamente para el paciente de nuestro caso, su escasa funci\u00f3n pulmonar (FEV1 40% y DLCO 30%) hicieron que se desestimase el tratamiento de manera inicial para cirug\u00eda. Para candidatos no quir\u00fargicos, la radioterapia es una segunda opci\u00f3n, no obstante, dada la baja DLCO tampoco era candidato a este tratamiento.<\/p>\n

    Por ello se decidi\u00f3 comenzar inicialmente con quimioterapia adyuvante y repetir en el futuro las pruebas de funci\u00f3n pulmonar-difusi\u00f3n para intentar una cirug\u00eda posterior tras la realizaci\u00f3n de las pruebas de esfuerzo. Cabe destacar que las pruebas de fusi\u00f3n pulmonar se hicieron en fase de inestabilidad y durante el ingreso hospitalario y probablemente infraestimaron la capacidad respiratoria del paciente.<\/p>\n

    La supervivencia general a 5 a\u00f1os en los tumores de c\u00e9lulas no peque\u00f1as se encuentra entre el 10 y 15%, en gran medida consecuencia de que hasta en un 70% de los casos se diagnostican tumores en estadio avanzado (III y IV). Cuanto mayor estadiaje, mayor ca\u00edda de supervivencia alcanzando por ejemplo el estadio IIA de nuestro paciente un 46% de supervivencia.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    [1] Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, et al. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013; 368:351.<\/p>\n

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    [9] \u00a0Mei F, Rota M, Bonifazi M, et al. Efficacy of Small versus Large-Bore Chest Drain in Pleural Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respiration 2023; 102:247.<\/p>\n

    [10] \u00a0Howington JA, Blum MG, Chang AC, et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e278S.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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