{"id":74059,"date":"2024-01-25T10:14:57","date_gmt":"2024-01-25T09:14:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74059"},"modified":"2024-02-16T10:48:14","modified_gmt":"2024-02-16T09:48:14","slug":"acalasia-esofagica-eficacia-del-tratamiento-mediante-endoscopia-digestiva-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acalasia-esofagica-eficacia-del-tratamiento-mediante-endoscopia-digestiva-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Acalasia esof\u00e1gica: eficacia del tratamiento mediante endoscopia digestiva. Revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Acalasia esof\u00e1gica: eficacia del tratamiento mediante endoscopia digestiva. <\/strong>Revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda \u00c1ngeles Villalobos Rueda<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 2; 52<\/p>\n

Esophageal achalasia: efficacy of treatment by digestive endoscopy. Theme review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 52<\/p>\n

Autor principal:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda \u00c1ngeles Villalobos Rueda. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Coautores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Luisa Catal\u00e1 Hern\u00e1ndez. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ana Isabel Oliveros Gar\u00edn. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio M\u00e9ndez Valle. Graduado en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura Rodr\u00edguez Carillo. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Esther Marab\u00e9 Gonz\u00e1lez. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Teruel, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La acalasia es el trastorno de motilidad primaria m\u00e1s com\u00fan en el es\u00f3fago. Se desconoce su patogenia exacta, siendo \u00e9sta una patolog\u00eda cr\u00f3nica e irreversible.<\/p>\n

Cuenta con una incidencia anual entre 1,07-2,2 casos por cada 100.000 personas, con tasas de prevalencia estimadas entre 10 y 15,7 por cada 100 000 personas. Se presenta por igual en ambos sexos, sin predilecci\u00f3n racial, aunque s\u00ed podemos destacar que se ha observado un pico de incidencia entre los 30 y 60 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

Entre sus s\u00edntomas, los cuales aparecen generalmente de manera progresiva, destacan la disfagia esof\u00e1gica, regurgitaci\u00f3n, acidez, v\u00f3mitos, dolor tor\u00e1cico no cardiaco y p\u00e9rdida de peso, entre otros.<\/p>\n

En cuanto al est\u00e1ndar de oro para su diagn\u00f3stico, destaca la manometr\u00eda esof\u00e1gica de alta resoluci\u00f3n (HRM), la cual permite, adem\u00e1s, a trav\u00e9s de la clasificaci\u00f3n de Chicago, establecer y diferenciar entre 3 tipos de acalasia.<\/p>\n

El m\u00e9todo quir\u00fargico (miotom\u00eda endosc\u00f3pica) es la primera l\u00ednea de tratamiento, siendo el tratamiento farmacol\u00f3gico oral el menos indicado por ser el que mayores limitaciones presenta.<\/p>\n

Adem\u00e1s, en esta revisi\u00f3n, hemos estudiado y profundizado otras dos opciones de tratamiento las cuales deben ser guiadas y aplicadas mediante endoscopia digestiva. La primera, dilataci\u00f3n neum\u00e1tica, ha demostrado tener buenos resultados, aunque si bien es cierto, su uso es controvertido por existir riesgo de perforaci\u00f3n esof\u00e1gica al realizar la t\u00e9cnica. La segunda, inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica, que cuenta con varios estudios que demuestran su eficacia.<\/p>\n

No obstante, en estos dos \u00faltimos casos, se trata de tratamientos cuya eficacia es transitoria, y por lo tanto no definitivos. Por lo que estar\u00edan indicados en aquellos casos en los que se contraindique el tratamiento quir\u00fargico o como tratamiento secundario\/paliativo cuando \u00e9ste no haya funcionado.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>es\u00f3fago, acalasia, disfagia, endoscopia, toxina botul\u00ednica.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Achalasia is the most common primary motility disorder in the esophagus. Its exact pathogenesis is unknown, being this a chronic and irreversible pathology.<\/p>\n

It has an annual incidence between 1.07-2.2 cases per 100,000 people, with estimated prevalence rates between 10 and 15.7 per 100,000 people. It occurs equally in both sexes, without racial predilection, although we can highlight that a peak incidence has been observed between 30 and 60 years of age.<\/p>\n

Among its symptoms, which generally appear progressively, esophageal dysphagia, regurgitation, heartburn, vomiting, non-cardiac chest pain, and weight loss, among others, stand out.<\/p>\n

Regarding the gold standard for its diagnosis, high-resolution esophageal manometry (HRM) stands out, which also allows, through the Chicago classification, to establish and differentiate between 3 types of achalasia.<\/p>\n

The surgical method (endoscopic myotomy) is the first line of treatment, with oral pharmacological treatment being the least indicated because it presents the greatest limitations.<\/p>\n

In addition, in this review, we have studied and deepened two other treatment options which must be guided and applied by digestive endoscopy. The first, pneumatic dilation, has been shown to have good results, although it is true, its use is controversial due to the risk of esophageal perforation when performing the technique. The second, botulinum toxin injection, which has several studies that demonstrate its effectiveness.<\/p>\n

However, in these last two cases, these are treatments whose effectiveness is transitory, and therefore not definitive. Therefore, they would be indicated in those cases in which surgical treatment is contraindicated or as a secondary\/palliative treatment when it has not worked.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> esophagus, achalasia, dysphagia, endoscopy, botulinum toxin.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

<\/a>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La acalasia es el trastorno de motilidad primaria m\u00e1s com\u00fan del es\u00f3fago. Se caracteriza por ser un trastorno en el que las contracciones r\u00edtmicas del es\u00f3fago (denominadas peristaltismo) desaparecen o est\u00e1n afectadas, lo que conlleva a una alteraci\u00f3n en la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior (EEI) durante la degluci\u00f3n.1, 2<\/sup><\/p>\n

Se desconoce su patogenia exacta, pero de ella sabemos que es el resultado de una disfunci\u00f3n de los nervios (denominada denervaci\u00f3n) que controlan las contracciones r\u00edtmicas del es\u00f3fago. La causa de la denervaci\u00f3n es desconocida, pero se sospecha de causas v\u00edricas y autoinmunitarias.3, 4<\/sup><\/p>\n

Ciertos tumores pueden causar un trastorno similar a la acalasia ya sea por estrechamiento directo (constricci\u00f3n) del EEI o por infiltraci\u00f3n de los nervios del es\u00f3fago. Por otro lado, la enfermedad de Chagas (una infecci\u00f3n que causa la destrucci\u00f3n de los plexos nerviosos), tambi\u00e9n puede provocar esta patolog\u00eda.4<\/sup><\/p>\n

La acalasia es una afecci\u00f3n cr\u00f3nica e irreversible. \u00c9sta altera profundamente la calidad de vida del paciente y, si no se trata, puede dar lugar a un es\u00f3fago descompensado y dilatado, con compromiso nutricional.5<\/sup><\/p>\n

La incidencia anual se estima entre 1,07-2,2 casos por cada 100.000 personas, con tasas de prevalencia estimadas entre 10 y 15,7 por cada 100 000 personas.<\/p>\n

Ocurre por igual en hombres y mujeres, sin predilecci\u00f3n racial, mientras que el pico de incidencia se presenta entre los 30 y 60 a\u00f1os de edad.6<\/sup><\/p>\n

En cuanto a los s\u00edntomas de la acalasia, generalmente, aparecen de manera progresiva y empeoran con el paso del tiempo.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas pueden incluir: disfagia esof\u00e1gica (la cual es gradual, siendo \u00e9sta inicialmente a s\u00f3lidos y agrav\u00e1ndose de manera posterior hasta producirse disfagia a l\u00edquidos), regurgitaciones de alimentos no digeridos, acidez, v\u00f3mitos, dolor tor\u00e1cico no cardiaco y p\u00e9rdida de peso, entre otros. Todos ellos, son en conjunto, s\u00edntomas que habitualmente se confunden con ERGE (enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico), lo que puede suponer un retraso en el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda.7<\/sup><\/p>\n

<\/a>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La acalasia se diagnostica en base a los s\u00edntomas cl\u00ednicos y los resultados de los estudios fisiol\u00f3gicos y de imagen. Los estudios de imagen proporcionan una prueba casi patognom\u00f3nica. Entre ellos, en esta revisi\u00f3n, y por ser los empleados de manera m\u00e1s habitual, cabe destacar:<\/p>\n

<\/a>– Esofagograma con contraste de bario<\/strong><\/p>\n

Se trata de la realizaci\u00f3n de una serie de im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas tras la ingesta de contraste de bario para evaluar el transporte del bolo a trav\u00e9s del es\u00f3fago y hacia la luz g\u00e1strica. Sigue siendo una importante modalidad diagn\u00f3stica adyuvante en pacientes con disfagia.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica, puede identificar cualquier lesi\u00f3n estructural, como estenosis, neoplasias o hernia de hiato, pero tambi\u00e9n puede identificar algunos trastornos importantes de la motilidad, como la acalasia y el espasmo del es\u00f3fago distal.<\/p>\n

Radiogr\u00e1ficamente, el esofagograma con bario se caracteriza por mostrar un vaciamiento esof\u00e1gico retardado, generando una terminaci\u00f3n en \u201cpico de ave\u201d (anexo 1)<\/em> y otros cambios como: es\u00f3fago dilatado o sigmoideo, divert\u00edculos epifr\u00e9nicos y nivel hidroa\u00e9reo. 7, 8<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, la sensibilidad general de esta prueba diagn\u00f3stica para los trastornos de la motilidad es bastante limitada, ya que oscila entre el 56 y el 69 %. 6, 9<\/sup><\/p>\n

<\/a>– Manometr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/p>\n

La manometr\u00eda esof\u00e1gica, bien de alta resoluci\u00f3n o bien de tipo convencional, es el est\u00e1ndar de oro para evaluar la disfunci\u00f3n motora esof\u00e1gica.<\/p>\n

Por su parte, la manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n (HRM) ofrece algunas ventajas a diferencia de la convencional. Una de ellas es que, no solo eval\u00faa la disfunci\u00f3n motora, sino que, adem\u00e1s, a trav\u00e9s de la clasificaci\u00f3n de Chicago (clasificaci\u00f3n de los trastornos motores esof\u00e1gicos) permite establecer y diferenciar entre 3 tipos de acalasia: 7<\/sup><\/p>\n

– La acalasia de tipo I<\/strong>, considerada la presentaci\u00f3n cl\u00e1sica de la acalasia, con m\u00ednima presurizaci\u00f3n esof\u00e1gica.<\/p>\n

– La acalasia tipo II<\/strong>, acalasia con compresi\u00f3n esof\u00e1gica. Se considera una etapa m\u00e1s temprana de la enfermedad y conlleva un pron\u00f3stico m\u00e1s favorable para los tratamientos.<\/p>\n

– La acalasia tipo III <\/strong>(acalasia esp\u00e1stica), puede reflejar una consecuencia fisiopatol\u00f3gica diferente que los otros subtipos, siendo \u00e9sta la de peor respuesta a los tratamientos.9<\/sup><\/p>\n

<\/a>– Endoscopia digestiva<\/strong><\/p>\n

La endoscopia digestiva es un requisito en la evaluaci\u00f3n de pacientes con sospecha de dismotilidad esof\u00e1gica, ya que puede permitir la visualizaci\u00f3n directa de la mucosa y excluir causas \u201cbenignas\u201d (estenosis p\u00e9ptica, hernia de hiato, anillo de Schatzki, esofagitis eosinof\u00edlica, etc.) o malignas que pueden conducir a anomal\u00edas secundarias de la motilidad.9<\/sup><\/p>\n

Dentro de los hallazgos endosc\u00f3picos que podemos observar en la acalasia, se incluyen: saliva retenida con uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica fruncida, esofagitis por efectos de estasis y\/o candidiasis.<\/p>\n

En la acalasia tipo 1 o tipo 2 suele apreciarse ausencia de peristalsis y\/o dilataci\u00f3n de la luz esof\u00e1gica, y en la acalasia tipo 3 se aprecia una mayor presencia de peristalsis y\/o sacacorchos de la luz esof\u00e1gica.<\/p>\n

Adem\u00e1s de ello, como se expone m\u00e1s adelante, la endoscopia no solo ayuda en el diagn\u00f3stico por imagen de esta patolog\u00eda, sino que tambi\u00e9n es una t\u00e9cnica que sirve de gran ayuda en su tratamiento.<\/p>\n

<\/a>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Para su tratamiento, la acalasia puede ser abordada de varias maneras: 10<\/sup><\/p>\n

–<\/strong> Farmacol\u00f3gico: opci\u00f3n que rara vez se indica, ya que no suele generar buena respuesta y tiene un efecto limitado.5<\/sup><\/p>\n

– <\/strong>Endosc\u00f3pico: inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica y dilataci\u00f3n esof\u00e1gica con bal\u00f3n, principalmente.<\/p>\n

– <\/strong>Quir\u00fargico: miotom\u00eda laparosc\u00f3pica de Heller (MH) o miotom\u00eda endosc\u00f3pica peroral (POEM)<\/p>\n

Actualmente, el est\u00e1ndar de oro en el tratamiento de la acalasia, es el abordaje quir\u00fargico con MH o POEM.7<\/sup><\/p>\n

Esta t\u00e9cnica implica la realizaci\u00f3n de una o varias incisiones en la musculatura del EEI, con el objetivo de que el EEI sea capaz de relajarse ante el paso de los alimentos y, al mismo tiempo, el es\u00f3fago puede moverse para facilitar el avance de los mismos.<\/p>\n

La primera (MH), se lleva a cabo mediante laparoscopia m\u00e1s control endosc\u00f3pico intraoperatorio para corroborar ausencia de perforaciones. Por su parte la POEM es menos invasiva, ya que al ser peroral y no laparosc\u00f3pica, no es necesario el uso de incisiones ni trocares.5<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, existe la opci\u00f3n de tratamiento sin cirug\u00eda (procedimientos endosc\u00f3picos como la inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica y la dilataci\u00f3n esof\u00e1gica), los cuales ofrecen resultados buenos para aquellos pacientes que no son candidatos a manejo quir\u00fargico, aunque desafortunadamente, se trata de tratamientos temporales con necesidad de m\u00faltiples re intervenciones endosc\u00f3picas al presentarse recurrencia de los s\u00edntomas en la mayor\u00eda de casos.<\/p>\n

– <\/strong>Dilataci\u00f3n neum\u00e1tica<\/p>\n

Procedimiento m\u00ednimamente invasivo. Anteriormente, era el procedimiento de elecci\u00f3n, siendo la MH de elecci\u00f3n secundaria. Sin embargo, a d\u00eda de hoy, su papel es m\u00e1s limitado.<\/p>\n

Indicada en aquellos pacientes que no sean candidatos para MH o en aquellos en donde una MH no tuvo \u00e9xito y hay recurrencia de s\u00edntomas.<\/p>\n

Se trata de una t\u00e9cnica guiada por control endosc\u00f3pico, que implica la colocaci\u00f3n de un dilatador (existen balones de diferentes di\u00e1metros dependiendo del paciente a tratar) en el lugar anat\u00f3mico de la estenosis esof\u00e1gica, con el objetivo de disminuir la presi\u00f3n en el EEI mediante la rotura de fibras musculares generada por una fuerza radial.<\/p>\n

Los resultados de la t\u00e9cnica son buenos, en torno a un 70% de los pacientes experimentan mejor\u00eda cl\u00ednica a los 6 meses despu\u00e9s de una media de dos episodios de dilataci\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, existe controversia en su aplicaci\u00f3n, ya que tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que, aunque este es m\u00ednimo, existe riesgo de perforaci\u00f3n esof\u00e1gica (del 3% al 6%).11, 12<\/sup><\/p>\n

– <\/strong>Toxina botul\u00ednica<\/p>\n

Se trata de un tratamiento farmacol\u00f3gico que requiere de aplicaci\u00f3n endosc\u00f3pica.<\/p>\n

La inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica (TB) en el EEI ha sido una forma popular de paliaci\u00f3n desde que fue descrita por primera vez.<\/p>\n

\u00c9sta queda limitada a aquellos pacientes que no pueden tolerar las terapias invasivas (como ancianos o pacientes con comorbilidades).<\/p>\n

El tratamiento consiste en la inyecci\u00f3n de 100 unidades de Botox reconstituido, en cada uno de los 4 cuadrantes del EEI, de 1 a 2 cm por encima de \u00e9ste. 7<\/sup><\/p>\n

Si bien el Botox es seguro (se trata de un procedimiento m\u00ednimamente invasivo y con bajo riesgo de complicaciones) y relativamente efectivo (80 % de alivio temprano de la disfagia), tiene dos inconvenientes principales que impiden que sea un tratamiento de primera l\u00ednea.<\/p>\n

El primero, es que su eficacia es transitoria. A pesar de los buenos resultados iniciales, el efecto disminuye hasta desaparecer con el tiempo. (El 60 % de los pacientes tienen disfagia recurrente al a\u00f1o y el 80 % a los 2 a\u00f1os).<\/p>\n

La segunda, es que las inyecciones intramusculares de Botox causan fibrosis submucosa, lo que interfiere con los tratamientos definitivos posteriores.7, 8<\/sup><\/p>\n

Por estas razones, el tratamiento con TB generalmente se recomienda solo para pacientes que no son candidatos m\u00e9dicos para el tratamiento definitivo o como tratamiento paliativo en casos muy agudos.8<\/sup><\/p>\n

<\/a>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La realizaci\u00f3n de este art\u00edculo de revisi\u00f3n, se llev\u00f3 a cabo mediante una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica y posterior selecci\u00f3n de art\u00edculos de inter\u00e9s, en bases de datos tales como: PubMed, Scielo, Cochrane Library, as\u00ed como art\u00edculos publicados por la p\u00e1gina web de Elsevier.<\/p>\n

Para la selecci\u00f3n de dichos art\u00edculos, se establecieron una serie de criterios:<\/p>\n

<\/a>Criterios de inclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n