Enfermedad por reflujo faringolar\u00edngeo: revisi\u00f3n de la evidencia actual<\/b><\/p>\n
Autora principal: Marta Lasierra Concell\u00f3n<\/p>\n
Vol. XIX; n\u00ba 2; 58<\/p>\n
Laryngopharyngeal reflux disease: an update on current evidence <\/strong><\/p>\n Fecha de recepci\u00f3n: 03\/01\/2024<\/p>\n Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/01\/2024<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 2; 58<\/p>\n Autores: <\/strong><\/p>\n Facultativo Especialista Otorrinolaringolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n Facultativo Especialista Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n Facultativo Especialista Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela. Navarra. Espa\u00f1a<\/p>\n Resumen:<\/strong><\/p>\n La enfermedad por reflujo faringolar\u00edngeo (ERFL) o laringitis por reflujo (RFL) se define como una condici\u00f3n inflamatoria relacionada con el efecto directo e indirecto del reflujo g\u00e1strico o duodenal, que induce cambios morfol\u00f3gicos en el tracto aerodigestivo superior. Constituye una patolog\u00eda que sigue en investigaci\u00f3n y sobre la que hoy en d\u00eda existe cierta controversia, sobre todo acerca de su tratamiento.\u00a0 Aunque las estimaciones de la frecuencia de casos son muy variables seg\u00fan las series, parece ser una patolog\u00eda prevalente en la poblaci\u00f3n, por lo que resulta fundamental estar actualizado sobre la mejor manera de diagnosticar y tratar a los pacientes afectados.<\/p>\n Palabras clave: reflujingitis, acidez, inhibidores de la bomba de protones (IBPs)<\/p>\n Abstract:<\/strong><\/p>\n Laryngopharyngeal reflux disease or reflux laryngitis is defined as an inflammatory condition related to direct or indirect effect of gastric or duodenal reflux, which cause morphological changes in the upper aerodigestive tract. Nowadays, laryngopharyngeal reflux disease is still under investigation and it is a source of certain controversy, especially as far as treatment is concerned. Although the estimations of the number of cases are very variable according to the different series, it seems to be a prevalent pathology in the population. For this reason, it is being updated about the best way of diagnosing and treating the patients.<\/p>\n Keywords: reflux, laryngitis, heartburn, proton pump inhibitors (PPIs)<\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n En el a\u00f1o 2002,\u00a0 la Academia Americana de Otorrinolaringolog\u00eda y Cirug\u00eda de cabeza y cuello adopt\u00f3 el t\u00e9rmino enfermedad por reflujo faringolar\u00edngeo (ERFL) o laringitis por reflujo (RFL), en referencia a las manifestaciones cl\u00ednicas del reflujo g\u00e1strico en la v\u00eda a\u00e9rea superior, incluyendo no solo a la mucosa faringolar\u00edngea, ya que tambi\u00e9n influye en el desarrollo de muchas alteraciones lar\u00edngeas, rinol\u00f3gicas y otol\u00f3gicas(1,3). Actualmente, se puede definir ERFL como una condici\u00f3n inflamatoria relacionada con el efecto directo e indirecto del reflujo g\u00e1strico o duodenal, que induce cambios morfol\u00f3gicos en el tracto aerodigestivo superior (2,3). En la pr\u00e1ctica, se pueden diferenciar 2 tipos de ERFL de acuerdo a la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas: ERFL agudo o cr\u00f3nico.\u00a0 La forma aguda consiste en el desarrollo espor\u00e1dico de RFL, que es adecuadamente tratado. Los pacientes con la forma aguda no tienen s\u00edntomas de curso cr\u00f3nico. La forma cr\u00f3nica puede referirse a pacientes que tienen s\u00edntomas cr\u00f3nicos con respuesta terap\u00e9utica pobre o ausente o bien recurrencias frecuentes de los s\u00edntomas (>2 episodios\/a\u00f1o) requiriendo ensayos terap\u00e9uticos repetidos (3).<\/p>\n Las estimaciones respecto a la laringitis causada por el reflujo faringolar\u00edngeo var\u00edan ampliamente, alcanzando el 80% seg\u00fan algunos autores (1).\u00a0 En base a las variaciones geogr\u00e1ficas, diet\u00e9ticas y de estilo de vida, se estima que los s\u00edntomas de ERFL pueden encontrarse en aproximadamente el 5-30% de los individuos (3).<\/p>\n La incidencia de nuevos casos ha aumentado considerablemente debido a la concienciaci\u00f3n y al desarrollo de nuevos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos en particular debidos al desarrollo tecnol\u00f3gico de sistemas de medici\u00f3n de la acidez en es\u00f3fago proximal y distal, adem\u00e1s de en la faringe. \u00a0Tambi\u00e9n sea probablemente debido a los fibroscopios \u00f3pticos, ampliamente utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica hoy en d\u00eda, que facilitan mucho la visualizaci\u00f3n de la laringe. En este sentido, la laringoscopia indirecta tiene un papel importante en la descripci\u00f3n de la laringitis por reflujo (1,4).<\/p>\n Objetivos<\/u><\/p>\n Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada acerca de la evidencia disponible sobre la enfermedad por reflujo faringolar\u00edngeo<\/p>\n Metodolog\u00eda<\/u><\/p>\n Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en la base de datos Pubmed, en revistas y en art\u00edculos de sociedades cient\u00edficas, seleccionando art\u00edculos publicados en los \u00faltimos 10 a\u00f1os, y escritos en ingl\u00e9s o espa\u00f1ol.<\/p>\n Resultados<\/u><\/p>\n Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n Muchos profesionales suelen creer que si el paciente no tiene acidez o s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), no hay ERFL. Varios estudios han mostrado que ERFL no es simplemente una extensi\u00f3n del reflujo esof\u00e1gico bajo al tracto aerodigestivo alto. Los criterios de Montreal definen ERGE como una alteraci\u00f3n que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del est\u00f3mago causa s\u00edntomas importantes y\/o complicaciones como esofagitis (3,12,13). En la pr\u00e1ctica, los pacientes con ERFL pueden no tener ardor o esofagitis, y habitualmente no cumplen los criterios diagn\u00f3sticos de ERGE en el estudio del pH. Adem\u00e1s, pueden tener s\u00edntomas de frecuencia diurna y tambi\u00e9n encontr\u00e1ndose erguidos. Se ha descrito que menos del 50% de los pacientes con ERFL tienen ERGE (seg\u00fan los criterios diagn\u00f3sticos antes mencionados), mientras que los s\u00edntomas faringolaringeos est\u00e1n presentes en el 32,8% de los pacientes con ERGE. Sin embargo, s\u00ed que parece haber correlaci\u00f3n entre la gravedad del ERGE y el desarrollo de ERFL \u00a0(3,5).<\/p>\n La fisiopatolog\u00eda del reflujo faringolar\u00edngeo es todav\u00eda entendida de forma incompleta. Existen al menos cuatro \u00e1reas principales de investigaci\u00f3n que permanecen en estudio sin conclusiones claras hasta el momento. En primer lugar, la amplia mayor\u00eda de investigaciones se centran en la pepsina, pero otras mol\u00e9culas, como las sales biliares, pueden tener un papel clave en el desarrollo de la reacci\u00f3n inflamatoria de la mucosa. En segundo lugar, el estr\u00e9s y la disregulaci\u00f3n auton\u00f3mica puede llevar al aumento de apertura del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior (EEI) y superior (EES), relacion\u00e1ndose con episodios de reflujo faringolar\u00edngeo. En tercer lugar, el papel del reflujo en la microbiota faringolar\u00edngea no est\u00e1 aclarado. En cuarto lugar, la forma en que las diferencias interindividuales en la sensibilidad de la mucosa faringolaringea pueden condicionar cuadros cl\u00ednicos diferentes.<\/p>\n Cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n Algunos s\u00edntomas habitualmente asociados con ERFL son sensaci\u00f3n de globo, aclaramiento de garganta, disfon\u00eda, moco excesivo en la garganta o goteo post-nasal. Estos s\u00edntomas, que son frecuentemente observados en los centros de salud, son inespec\u00edficos, ya que pueden estar asociados a alergia activa, rinosinusitis cr\u00f3nica, rinitis, tabaquismo, abuso alcoh\u00f3lico e infecciones faringolar\u00edngeas benignas. En otras palabras, es dif\u00edcil diagnosticar ERFL bas\u00e1ndose solamente en los s\u00edntomas. Con el objetivo de facilitar el diagn\u00f3stico de sospecha y el seguimiento cl\u00ednico de esta entidad, Belafsky y colaboradores desarrollaron una escala de s\u00edntomas llamada Reflux symptom Index (RSI). Los pacientes punt\u00faan ellos mismos en una escala del uno al cinco, 9 s\u00edntomas descritos frecuentemente en la enfermedad. Valores por encima de 13 son considerados anormales. No obstante, se debe tener en cuenta que con frecuencia existe falta de s\u00edntomas (1,3).<\/p>\n El principal defecto del RSI es la falta de consideraci\u00f3n de algunos s\u00edntomas prevalentes como el dolor de garganta, odinofagia, halitosis o regurgitaciones, adem\u00e1s de que tampoco tiene en cuenta la frecuencia de los s\u00edntomas. Por estas razones, se ha desarrollado recientemente el Reflux Symptom Score (RSS), que es un cuestionario resultado de 22 \u00edtems preguntados a los pacientes. RSS considera los s\u00edntomas otorrinolaringol\u00f3gicos, digestivos y respiratorios m\u00e1s frecuentes y eval\u00faa la frecuencia y severidad de los s\u00edntomas as\u00ed como el potencial impacto en la calidad de vida. Se considera patol\u00f3gico si la puntuaci\u00f3n es mayor de 13 puntos (2,6). De acuerdo a autores como Zang et al (6), esta escala tiene consistencia m\u00e1s alta y mejor valor de screening para ERFL. Adem\u00e1s incluye mayor n\u00famero de s\u00edntomas, lo que de alguna forma puede reducir el n\u00famero de casos no diagnosticados. Con el objetivo de reducir el tiempo que requiere rellenarlo, se ha desarrollado una versi\u00f3n acortada de 12 \u00edtems denominada RSS-12, en la cual se considera el resultado patol\u00f3gico si la puntuaci\u00f3n es mayor de 11(2,6)<\/p>\n De la misma forma, existen escalas para la valoraci\u00f3n laringosc\u00f3pica, como Reflux Finding Score (RFS), desarrollada por Belafsky et al. Consiste en una puntuaci\u00f3n del 1 al 4 determinada por el examinador de 8 hallazgos laringosc\u00f3picos. La puntuaci\u00f3n, que se sit\u00faa en un rango de 0 (normal) a 26 (peor posibilidad), indica patolog\u00eda si es mayor de 7 (1,7). Sin embargo, algunos autores como Jhsan et al (8) refieren que los \u00edtems valorados en esta escala han demostrado poca fiabilidad y alta variabilidad inter-observador, haciendo que sean ni suficientemente sensibles ni espec\u00edficos para el diagn\u00f3stico de ERFL, y adem\u00e1s limita su reproducibilidad. Adem\u00e1s, no tiene en cuenta los hallazgos extalaringeos.<\/p>\n Con el objetivo de sobrepasar las debilidades del RFS y de la falta de un instrumento cl\u00ednico que tuviera en consideraci\u00f3n tanto hallazgos lar\u00edngeos como extralar\u00edngeos, se desarroll\u00f3 el Reflux Sign Assessment (RSA). El RSA es un instrumento de 16 \u00edtems que eval\u00faa hallazgos lar\u00edngeos y extralaringeos. Est\u00e1 subdividida en 3 partes de acuerdo a la localizaci\u00f3n del signo: cavidad oral, faringe y laringe.\u00a0 La puntuaci\u00f3n total se calcula por la suma de la puntuaci\u00f3n de cada \u00edtem. La puntuaci\u00f3n m\u00e1xima es 61.\u00a0 Aunque sigue siendo una prueba subjetiva, parece tener buena fiabilidad intra e inter-evaluador seg\u00fan autores como Lechien et al (9).<\/p>\n Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n En primer lugar, es imprescindible la realizaci\u00f3n de una laringoscopia tanto para valorar si presenta hallazgos congruentes con ERFL como para descartar otras patolog\u00edas (10).<\/p>\n La combinaci\u00f3n de impedanciometr\u00eda (MII) y phmetr\u00eda de 24 horas en hipofaringe-es\u00f3fago intraluminal (HEMII-pH) es considerada la prueba diagn\u00f3stica m\u00e1s importante por algunos autores (3,5,10). Esta prueba detecta el movimiento del bolo esof\u00e1gico por la medida de los cambios en la resistencia el\u00e9ctrica y puede medir el pH del reflujo del es\u00f3fago a la faringe. La t\u00e9cnica tiene diferentes variantes, pudiendo emplear uno o varios electrodos de registro. En general, tiene buena tolerancia y no suele haber complicaciones graves (3,10). Seg\u00fan los sensores en los que se detecta el episodio de reflujo, se clasifica en episodio de reflujo distal o de proximal. Aparte de ello, \u00e9ste se considera \u00e1cido si el reflujo es de contenido gaseoso o l\u00edquido con pH menor o igual a 4, mientras que se considera no \u00e1cido si el pH es mayor de 4. Como ya se ha comentado previamente, los pacientes con ERFL habitualmente no cumplen los criterios diagn\u00f3sticos de ERGE en el estudio del pH. \u00a0Sus indicaciones no est\u00e1n estandarizadas. Normalmente es utilizada en pacientes no respondedores al tratamiento emp\u00edrico o aquellos con muchos factores de confusi\u00f3n (como alergia o rinosinusitis cr\u00f3nica) (3,5,10).<\/p>\n La endoscopia digestiva puede ser normal en m\u00e1s del 44% de los pacientes, por lo que tiene un papel limitado en el manejo de ERFL. Se puede indicar en casos de ardor de est\u00f3mago, s\u00edntomas gastrointestinales o dolor tor\u00e1cico, pero siendo conscientes de que una endoscopia normal no excluye el diagn\u00f3stico de ERFL. Los pacientes mayores pueden tener esofagitis sin s\u00edntomas, por lo que s\u00ed puede ser \u00fatil realizarla en pacientes mayores de 50 a\u00f1os con s\u00edntomas cr\u00f3nicos3<\/sup>.<\/p>\n La detecci\u00f3n de pepsina en saliva es f\u00e1cil de utilizar, pero a\u00fan no est\u00e1 validada y no puede considerarse \u201cgold-standard\u201d. Los metaan\u00e1lisis sugieren que la sensibilidad y especificidad de esta prueba ser\u00edan 64% y 68% respectivamente (3).<\/p>\n La manometr\u00eda esof\u00e1gica es una herramienta diagn\u00f3stica para evaluar la funci\u00f3n motora del es\u00f3fago en pacientes con s\u00edntomas esof\u00e1gicos como disfagia o dolor tor\u00e1cico.\u00a0Se recomienda en los casos que no responden al tratamiento convencional (3,5).<\/p>\n Tratamiento<\/strong><\/p>\n Las medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas son muy importantes, tanto si se dan como \u00fanico tratamiento inicial en pacientes con ERFL leve, como si se pautan de forma asociada a tratamiento m\u00e9dico. Esto incluye recomendaciones como control del estr\u00e9s, p\u00e9rdida de peso, cese del h\u00e1bito tab\u00e1quico y del consumo alcoh\u00f3lico, reducir cantidad de las comidas, comer despacio, y evitar ciertos f\u00e1rmacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides o aspirina. En general, parece que es \u00fatil combinar la terapia farmacol\u00f3gica con cambios en estilo de vida para optimizar la mejor\u00eda cl\u00ednica. (3,10)<\/p>\n Hoy en d\u00eda, el ensayo terap\u00e9utico emp\u00edrico basado en f\u00e1rmacos inhibidores de la bomba de protones (IBPs) es un abordaje algo cuestionado. En primer lugar, porque se sospecha que tienen efectos secundarios a corto y largo plazo, lo que apoya la prescripci\u00f3n de IBPs solo en pacientes con ERFL \u00e1cido identificado, y en duraci\u00f3n corta. En segundo lugar, los profesionales carecen de gu\u00eda sobre c\u00f3mo proceder en los pacientes no respondedores, ya que es posible que aquellos con s\u00edntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP, en realidad no tengan ERFL. Es posible tambi\u00e9n que pueda estar presente el reflujo alcalino, frecuentemente refractario a este tratamiento, que ser\u00eda identificado por la HEMII-pH, pero no puede excluirse su existencia en la base del tratamiento emp\u00edrico (3,5,10). Por \u00faltimo, los efectos de IBP sobre ERFL son todav\u00eda controvertidos. Un estudio multic\u00e9ntrico aleatorizado de placebo-lansoprazol realizado por O\u2019Hara et al (11) no encontr\u00f3 superioridad de IBP sobre placebo.<\/p>\n Los alginatos son un tratamiento oral que crea una barrera en la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica y una cobertura mec\u00e1nica por encima de los contenidos g\u00e1stricos para prevenir los episodios de reflujo, ya sea \u00e1cido o no-\u00e1cido. Adem\u00e1s, los alginatos inhiben la pepsina y tambi\u00e9n las sales biliares (en cuya actividad no act\u00faan los IBP). Se ha sugerido en diversos estudios que el reflujo faringolaringeo de tipo no-\u00e1cido es resistente al tratamiento m\u00e9dico habitual. Debido a esto, frecuentemente se utilizan en pacientes con ERGE que no han mejorado significativamente con la supresi\u00f3n \u00e1cida, aunque existen estudios con resultados dispares (3,10).<\/p>\n A pesar de haber datos mezclados, los alginatos son bien tolerados y parecen tener un papel en ERFL. La eficacia de esta asociaci\u00f3n deber\u00eda, no obstante, ser investigada de forma m\u00e1s amplia. Futuros estudios deber\u00edan profundizar en si este abordaje mejora la eficacia terap\u00e9utica en comparaci\u00f3n con el uso de IBPs en monoterapia (3.10).<\/p>\n Krause et al (10) propone un algoritmo de tratamiento para ser coste-efectivo. Seg\u00fan se establece en dicho algoritmo, se debe proponer tratamiento emp\u00edrico basado en dieta y manejo del estr\u00e9s para pacientes con s\u00edntomas leves, sin impacto en la calidad de vida y sin signos de alarma. Si el paciente refiere que los s\u00edntomas son problem\u00e1ticos y tienen un impacto significativo en su calidad de vida, ERFL puede considerarse moderado o severo y, por tanto, el tratamiento emp\u00edrico debe incluir IBP y un alginato durante 2-3 meses.<\/p>\n El uso de la MII-pH en pacientes con s\u00edntomas de ERFL moderado-grave es considerado cada vez m\u00e1s como un abordaje coste-efectivo, ya que permite el tratamiento personalizado considerando las caracter\u00edsticas de ERFL (reflujo \u00e1cido, d\u00e9bilmente \u00e1cido o alcalino; bipedestaci\u00f3n\/diurno o supino\/nocturno). Dicho tratamiento se asocia con buenos resultados, la posibilidad de reducir dosis a lo largo del tratamiento y progresar en la desescalada de f\u00e1rmacos a lo largo de 3-9 meses (3,10).<\/p>\n Los antagonistas del receptor H2 (por ejemplo, famotidina) son otro tipo de f\u00e1rmaco que ha sido estudiado para ERFL pero, como en el caso de ERGE, se considera m\u00e1s una terapia de segunda l\u00ednea debido a su corta duraci\u00f3n de acci\u00f3n y baja potencia de supresi\u00f3n \u00e1cida en comparaci\u00f3n con IBP. Existen otros tratamientos como el baclofeno (agonista receptor GABA tipo-B) o la banda de compresi\u00f3n externa del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior (para uso nocturno, en pacientes seleccionados y con ERGE asociado). En los casos refractarios al tratamiento m\u00e9dico y hallazgos objetivos de ERGE existen tratamientos endosc\u00f3picos y quir\u00fargicos como el aumento esfinteriano magn\u00e9tico (MSA), la fundiplicatura transoral sin incisiones (TIF), o la fundiplicatura laparosc\u00f3pica de Nissen (3,10).<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n Hoy en d\u00eda, ERFL supone un desaf\u00edo para los profesionales m\u00e9dicos, ya que, entre otras cosas, todav\u00eda no est\u00e1 claro el mecanismo exacto por el que se produce. Adem\u00e1s, la laringoscopia es menos eficiente de lo tradicionalmente considerado en el diagn\u00f3stico de ERFL, ya que se trata de una valoraci\u00f3n subjetiva y adem\u00e1s existe un porcentaje no desde\u00f1able de casos de ERFL en los que no se aprecian cambios en la exploraci\u00f3n. Cabe a\u00f1adir que tampoco se dispone de unos criterios estandarizados en el diagn\u00f3stico de esta entidad, m\u00e1s all\u00e1 de las escalas de exploraci\u00f3n, algunas de ellas mencionadas en este texto.\u00a0 Respecto al tratamiento, existe una variedad de opciones terap\u00e9uticas entre las que, en ocasiones, puede ser dif\u00edcil seleccionar el tratamiento y la duraci\u00f3n adecuadas. Es necesario realizar m\u00e1s investigaciones para tratar de mejorar el manejo de estos pacientes, que pueden llegar a ser bastante complejos.<\/p>\n Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n Enfermedad por reflujo faringolar\u00edngeo: revisi\u00f3n de la evidencia actual Autora principal: Marta Lasierra Concell\u00f3n Vol. XIX; n\u00ba 2; 58<\/p>\n","protected":false},"author":141,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[180],"tags":[18441,289,18444,18443,18442,4004,3802,2692],"class_list":["post-74077","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-otorrinolaringologia","tag-acidez","tag-diagnostico","tag-enfermedad-por-reflujo-faringolaringeo","tag-ibps","tag-inhibidores-de-la-bomba-de-protones","tag-reflujo","tag-revision-bibliografica","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n\n
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\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n\n
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