{"id":74129,"date":"2024-02-05T09:39:41","date_gmt":"2024-02-05T08:39:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74129"},"modified":"2024-02-19T09:13:44","modified_gmt":"2024-02-19T08:13:44","slug":"lesiones-del-ligamento-cruzado-posterior-revision-sobre-la-situacion-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesiones-del-ligamento-cruzado-posterior-revision-sobre-la-situacion-actual\/","title":{"rendered":"Lesiones del ligamento cruzado posterior. Revisi\u00f3n sobre la situaci\u00f3n actual"},"content":{"rendered":"

Lesiones del ligamento cruzado posterior. Revisi\u00f3n sobre la situaci\u00f3n actual<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Plaza Cardenete<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 3; 72<\/p>\n

Posterior cruciated ligament injuries. A current review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/01\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 3; 72<\/p>\n

Autores:<\/strong> Marta Plaza Cardenete, Borja \u00c1lvarez Soler, \u00c1lvaro Chueca Marco, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, Juan Falc\u00f3n Goicochea, Carolina Perales Calzado, Elena Garc\u00eda Crist\u00f3bal.<\/p>\n

Centro de Trabajo:<\/strong> Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) son frecuentes pero en la mayor\u00eda de los casos pasan desapercibidas, lo que hace que pocos cirujanos se enfrenten a la decisi\u00f3n de c\u00f3mo tratar una lesi\u00f3n de este tipo, ni sepan quir\u00fargicamente c\u00f3mo resolverlo. Los \u00faltimos estudios sugieren que la mayor\u00eda de las lesiones se pueden tratar de forma conservadora y que quir\u00fargicamente, no hay una t\u00e9cnica que haya demostrado superioridad frente a otras. El objetivo de esta revisi\u00f3n es repasar la anatom\u00eda y funcionalidad cinem\u00e1tica del LCP, grados de lesi\u00f3n, diagn\u00f3stico, posibles tratamientos y c\u00f3mo saber cuando elegir un tratamiento conservador o quir\u00fargico.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> ligamento, cruzado, posterior, fasc\u00edculo, haz, t\u00fanel, lesi\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: Posterior cruciate ligament (PCL) injuries are common but in most cases they go unnoticed, which means that few surgeons are faced with the decision of how to treat an injury of this type, nor do they know how to surgically resolve it. The latest studies suggest that most injuries can be treated conservatively and that surgically, there is no technique that has demonstrated superiority over others. The objective of this review is to review the anatomy and kinematic functionality of the PCL, degrees of injury, diagnosis, possible treatments and how to know when to choose conservative or surgical treatment.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: ligament, cruciate, posterior, fascicle, bundle, tunnel, injury.<\/p>\n

Los autores de este escrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA<\/strong><\/p>\n

El ligamento cruzado posterior (LCP) tiene un papel muy importante en la estabilizaci\u00f3n posterior de la rodilla. Es un ligamento extraarticular, ya que est\u00e1 encerrado en su propia vaina sinovial (1-3).<\/p>\n

Se origina en la cara lateral del c\u00f3ndilo femoral medial (uni\u00f3n de la pared medial y techo de la escotadura intercond\u00edlea), lo que hace que tenga una huella de 32-38 mm y su anchura media sea de 13 mm (con esto se consigue que el LCP sea m\u00e1s compacto). Se inserta en una depresi\u00f3n que se le conoce con el nombre de carilla del LCP o f\u00f3vea, que se sit\u00faa en la cara posterior de la tibia, rodeada de una prominencia medial y otra lateral.(1-3)<\/p>\n

El LCP est\u00e1 compuesto por tres haces o fasc\u00edculos basados en patrones de tensi\u00f3n que son (1-5):<\/p>\n

    \n
  1. Anterolateral (AL): es el m\u00e1s grande y es un limitador primario a la traslaci\u00f3n posterior de la rodilla. Tiene su mayor tensi\u00f3n cuando la rodilla est\u00e1 flexionada a 90\u00ba.<\/li>\n
  2. Posteromedial(PM): da estabilidad a la traslaci\u00f3n posterior cuando la rodilla se acerca a extensi\u00f3n completa. Tambi\u00e9n es un limitador secundario a la rotaci\u00f3n interna.<\/li>\n
  3. Ligamentos meniscofemorales: Anterior o de Humphry y posterior o de Wrisberg.<\/li>\n<\/ol>\n

    La lesi\u00f3n del LCP tiene un 3% de incidencia en la poblaci\u00f3n general y un 37% de todas las lesiones ligamentosas que acuden a urgencias. Esto da como resultado, que las mayor\u00edas de las lesiones del LCP no se diagnostiquen.<\/p>\n

    BIOMEC\u00c1NICA<\/strong><\/p>\n

    La fuerza de rotura del haz AL es de 1120 +\/- 362 N. Esto es tres veces m\u00e1s, que la fuerza que se necesita para romper el haz PM.<\/p>\n

    Ambos fasc\u00edculos tienen una relaci\u00f3n codominante. Markolf y col. (6) Llegaron a la conclusi\u00f3n de que la cinem\u00e1tica era normal cuando se manten\u00eda el haz AL pero Kennedy y col.(7) Llegaron a la misma conclusi\u00f3n si se manten\u00eda el haz PM.<\/p>\n

    La tensi\u00f3n es desigual en todo el rango de movimiento: Fuerzas de cizallamiento aumentan a 30\u00ba de flexi\u00f3n y son mayores en \u00e1ngulos superiores a 50-60\u00ba. La longitud aumenta cuando est\u00e1 bajo carga en flexi\u00f3n de 0-90\u00ba, luego permanece relativamente constante de 105-120, y despu\u00e9s disminuye de 120-135\u00ba. (1-7)<\/p>\n

    El LCP tiene tambi\u00e9n un gran papel como estabilizador de la rotaci\u00f3n, especialmente en grados de flexi\u00f3n m\u00e1s altos de la rodilla. Los estudios muestran que es un gran estabilizador en la rotaci\u00f3n interna cuando la rodilla supera los 90\u00ba de flexi\u00f3n. (1-4)<\/p>\n

    C\u00f3rner posterolateral<\/u><\/p>\n

    Es un estabilizador est\u00e1tico y est\u00e1 formado por (1-5):<\/p>\n

      \n
    1. Ligamento colateral lateral<\/li>\n
    2. Tend\u00f3n popl\u00edteo<\/li>\n
    3. Ligamento popl\u00edteo peroneo<\/li>\n<\/ol>\n

      Limitan el varo, desplazamiento tibial posterior y la rotaci\u00f3n externa excesiva de rodilla. Se ha de sospechar en pacientes que tiene un aumento mayor de 30\u00ba en la rotaci\u00f3n externa. (1-6)<\/p>\n

      DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

      Se ha de sospechar cuando el paciente cuenta un mecanismo de lesi\u00f3n con un golpe anterior en la cara anterior de la tibia proximal, hiperflexi\u00f3n o hiperextensi\u00f3n. (1-4)<\/p>\n

      Como en toda lesi\u00f3n, es importante descartar una lesi\u00f3n neurovascular.<\/p>\n

      A la hora de realizar la exploraci\u00f3n f\u00edsica, hay cuatros maniobras que se han de realizar (1-5):<\/p>\n

        \n
      1. Caj\u00f3n posterior: es la m\u00e1s \u00fatil de todas.<\/li>\n
      2. Hundimiento posterior: Esta maniobra se lleva a cabo con la cadera y la rodilla a 90\u00ba de flexi\u00f3n.<\/li>\n
      3. Prueba activa del cu\u00e1driceps: se coloca al paciente en dec\u00fabito supino y flexionando las rodillas a 90\u00ba con los pies apoyados. En la rodilla con LCP deficiente, la tibia se encuentra subluxada, y al hacer la contracci\u00f3n del cu\u00e1driceps, se traslada a anterior. Esta prueba es tambi\u00e9n muy \u00fatil.<\/li>\n
      4. Prueba de rotaci\u00f3n interna en dec\u00fabito supino: se valora el aumento de rotaci\u00f3n interna en diferentes grados de flexi\u00f3n de la rodilla. Es una maniobra adyuvante y tiene un VPN del 99.6%. Si estuviera lesionado tambi\u00e9n el complejo posterolateral, la rotaci\u00f3n externa estar\u00eda aumentada a 30 y 90\u00ba de flexi\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

        Si se piden pruebas, se puede realizar una radiograf\u00eda en estr\u00e9s. Jackman y col. (8) Defienden que este tipo de radiograf\u00eda, permite la comparaci\u00f3n de la cantidad de desplazamiento entre las rodillas lesionadas y no lesionadas<\/p>\n

        En la radiograf\u00eda lateral se identifica un punto en la cortical posterior de la tibia a 15 cm de la l\u00ednea de la articulaci\u00f3n. Se traza una l\u00ednea a partir de este punto que pase a trav\u00e9s de los c\u00f3ndilos femorales. Se marca el punto m\u00e1s posterior de la l\u00ednea de Blumensat\u00b4s. Se traza una l\u00ednea perpendicular desde ese punto hasta la l\u00ednea trazada y se compara con la contralateral.(8)<\/p>\n

        Pero sin duda, la prueba con mayor sensibilidad y especificidad sigue siendo la resonancia magn\u00e9tica. En las lesiones agudas tiene una sensibilidad y especificidad del 100 %. En cambio, en las lesiones cr\u00f3nicas la resonancia puede ser normal. (1-5)<\/p>\n

        Indicaciones para el tratamiento<\/u><\/p>\n

        Para elegir un tratamiento conservador o quir\u00fargico, se ha de tener en cuenta (1-7):<\/p>\n

          \n
        • La gravedad<\/li>\n
        • Grado de lesi\u00f3n<\/li>\n
        • Si es aguda o cr\u00f3nica<\/li>\n
        • La presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/li>\n
        • Demanda del paciente<\/li>\n<\/ul>\n

          La mayor\u00eda de los autores est\u00e1n de acuerdo en que las lesiones por avulsi\u00f3n del LCP deben ser reparadas de forma aguda con puntos de sutura o tornillos de fijaci\u00f3n. Y que las lesiones m\u00faltiples han de ser reconstruidas en las primeras 2-4 semanas. (1-8)<\/p>\n

          Las lesiones agudas y aisladas (grado 1 y 2), el tratamiento es conservador si se cumplen todos estos puntos:<\/p>\n

            \n
          1. Al realizar radiograf\u00eda de estr\u00e9s, la diferencia de traslaci\u00f3n posterior al comparar con la rodilla sana, es menor de 8 mil\u00edmetros.<\/li>\n
          2. Hay menos de 5 grados de laxitud rotatoria anormal a los 30\u00ba de flexi\u00f3n.<\/li>\n
          3. No alteraci\u00f3n significativa de los ligamentos colaterales.<\/li>\n<\/ol>\n

            Si se decide un tratamiento conservador, la mayor\u00eda de estos pacientes pueden volver a practicar deporte a las 4-6 semanas de la lesi\u00f3n. (9)<\/p>\n

            Por otro lado, ning\u00fan estudio ha demostrado que la reconstrucci\u00f3n del LCP en lesiones aisladas, altere la evoluci\u00f3n natural de la deficiencia del LCP. (1-10)<\/p>\n

            Los resultados de las lesiones aisladas grado 3 del LCP y agudas es controvertido. Y no hay ning\u00fan tratamiento que haya demostrado mejores resultados que otro. (10-17)<\/p>\n

            La inmovilizaci\u00f3n con una f\u00e9rula que aplique una fuerza anterior y reduzca el LCP en una posici\u00f3n adecuada, permite mejorar la curaci\u00f3n. Al poner tambi\u00e9n la f\u00e9rula en extensi\u00f3n, disminuye la fuerza sobre las fibras anterolaterales del LCP, facilitando su reparaci\u00f3n. (1-3,9)<\/p>\n

            La reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica de las lesiones cr\u00f3nicas grados 1 y 2 no ha resultado en una mejor significativa en los s\u00edntomas o funci\u00f3n.<\/p>\n

            En las lesiones cr\u00f3nicas grado 3 o lesiones combinadas con s\u00edntomas persistentes, el tratamiento es quir\u00fargico.<\/p>\n

            A pesar de que en algunas lesiones el primer tratamiento que se propone es el conservador, los estudios revelan que, si el paciente persiste con s\u00edntomas y al final, se opta por un tratamiento quir\u00fargico, se obtiene peores resultados que en aquellos pacientes en los que se realiz\u00f3 el tratamiento quir\u00fargico de entrada.(4-8)<\/p>\n

            TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO<\/strong><\/p>\n

            El objetivo del tratamiento quir\u00fargico es restaurar la anatom\u00eda y la funci\u00f3n.<\/p>\n

            No existe un patr\u00f3n de oro y los resultados cl\u00ednicos no son tan alentadores como en el LCA. Esto hace que haya mucha controversia en la literatura. (5-17)<\/p>\n

            Las t\u00e9cnicas actuales incluyen: tibial inlay, un fasc\u00edculo o dos fasc\u00edculos. A pesar de que ninguno ha demostrado ser mejor que otro, en la actualidad se tiene m\u00e1s inter\u00e9s en reconstruir los dos fasc\u00edculos. (5-17)<\/p>\n

            Si se decide utilizar autoinjerto, el tend\u00f3n m\u00e1s utilizado es el tend\u00f3n rotuliano. Por otro lado, si se decide utilizar aloinjerto, el tend\u00f3n m\u00e1s utilizado es el tend\u00f3n de Aquiles. Los estudios no han llegado a la conclusi\u00f3n de que sea mejor el injerto o el autoinjerto. (17)<\/p>\n

            Las lesiones del LCP se suelen diagnosticar por signos indirectos, como una seudolaxitud del LCA.<\/p>\n

            Para visualizar el mu\u00f1\u00f3n tibial, se ha de utilizar un artroscopio de 70\u00ba en el portal anteroexterno. Se introduce una gu\u00eda de perforaci\u00f3n tibial a trav\u00e9s del portal anterointerno y se coloca en la superficie postero externa del lugar de inserci\u00f3n tibial. El punto de inicio para el alambre gu\u00eda se sit\u00faa a 4 cm distal a la l\u00ednea articular y a 2 cm medial a la tuberosidad tibial.\u00a0 El alambre gu\u00eda se coloca bajo visualizaci\u00f3n artrosc\u00f3pica con la rodilla a 90\u00ba de flexi\u00f3n. Se comprueba con radiograf\u00eda lateral que el alambre gu\u00eda est\u00e1 a la altura de la l\u00ednea articular tibia-peron\u00e9 y sale por la cortical tibial posterior, aproximadamente a 10 mm por debajo de la meseta tibial. (1-9)<\/p>\n

            El portal posterointerno se hace para elevar la c\u00e1psula y el t\u00fanel tibial es de uno 10-11 mil\u00edmetros. Para evitar da\u00f1ar el paquete vasculonervioso, el portal posterointerno se hace por transluminaci\u00f3n.<\/p>\n

              \n
            • RECONTRUCCI\u00d3N TRANSTIBIAL CON UN HAZ<\/li>\n<\/ul>\n

              Hay cirujanos que prefieren hacer una incisi\u00f3n posterointerna extracapsular de seguridad de 1,5-2 cm para palparse en todo momento el compartimento posterior. (1-4, 10-13)<\/p>\n

              El objetivo es simular el haz anterolateral por lo que el punto del t\u00fanel femoral es el punto de inserci\u00f3n del haz anterolateral.<\/p>\n

              Varios estudios han demostrado que tiene m\u00e1s impacto la localizaci\u00f3n del punto femoral sobre la reconstrucci\u00f3n de la cinem\u00e1tica, que el punto tibial. (10-13)<\/p>\n

                \n
              • RECONSTRUCCI\u00d3N TRANSTIBIAL DOBLE HAZ<\/li>\n<\/ul>\n

                Esta t\u00e9cnica es un intento de reproducir los dos haces del LCP, el anteroexterno y posterointerno. El haz posterointerno desempe\u00f1a su papel en todo el rango de movimiento.<\/p>\n

                Para ello se han de realizar dos t\u00faneles divergentes. El t\u00fanel del fasc\u00edculo anteroexterno se coloca en la posici\u00f3n de la una en punto, a seis mil\u00edmetros del borde articular. El t\u00fanel del fasc\u00edculo posterointerno, se coloca en posici\u00f3n de las dos y media, a cuatro o cinco mil\u00edmetros del borde articular y del t\u00fanel anteroexterno. (10-13)<\/p>\n

                Como m\u00ednimo se han de dejar dos mil\u00edmetros de separaci\u00f3n entre un t\u00fanel y otro para evitar el colapso de ambos t\u00faneles. El injerto del t\u00fanel anteroexterno se fija con la rodilla a noventa grados de flexi\u00f3n y caj\u00f3n anterior, el injerto del t\u00fanel posterointerno se fija con la rodilla a quince grados de flexi\u00f3n y caj\u00f3n anterior. (2-4)<\/p>\n

                Como en la anterior t\u00e9cnica, se suele utilizar un portal accesorio posterointerno que nos ayuda a ver pasar las plastias y preparar la zona la zona de la huella tibial para que no les cueste pasar tanto a los injertos.<\/p>\n

                Este tipo de t\u00e9cnica se suele usar en lesiones del LCP cr\u00f3nicas. (10-13)<\/p>\n

                  \n
                • ALL-INSIDE<\/li>\n<\/ul>\n

                  Realizar all-inside se puede utilizar para hacer un t\u00fanel o dos t\u00faneles tibiales. Este dispositivo se cre\u00f3 para evitar t\u00faneles m\u00e1s largos y poder evitar que confluyeran varios t\u00faneles. Especialmente cuando se han reparar lesiones multiligamentosas, que requieren varios t\u00faneles.(14-15)<\/p>\n

                  Esta t\u00e9cnica permite tambi\u00e9n un mayor retensado, al realizar t\u00faneles m\u00e1s cortos se preserva una mayor cantidad de hueso y menor dificultad para el \u00e1ngulo de la plastia. (13)<\/p>\n

                  Sin embargo, tambi\u00e9n tiene algunas dificultades, se ha de ser preciso en la medida de la plastia ya que se queda toda la plastia dentro y se necesitan plastias largas.(14-15)<\/p>\n

                    \n
                  • INTERPOSICI\u00d3N TIBIAL<\/li>\n<\/ul>\n

                    Muy poco usada en la actualidad, es una mezcla entre abordaje abierto y artrosc\u00f3pico. Se cre\u00f3 para evitar pasar el t\u00fanel femoral y as\u00ed evitar el \u00e1ngulo de la muerte que ha de realizar la plastia al pasar por detr\u00e1s de la tibia (es un \u00e1ngulo de 45\u00ba lo que dificulta su paso y que las plastias se rompan). (2-5)<\/p>\n

                    El paciente se coloca en dec\u00fabito lateral y se ha de realizar un abordaje posterior de rodilla. Uno de los extremos del injerto ha de tener hueso que es el que se coloca sobre la impronta de la tibial. La plastia se fija con un tornillo de cortical de 4,5 mil\u00edmetros.(2-5)<\/p>\n

                    REPARACI\u00d3N DEL C\u00d3RNER POSTEROLATERAL<\/strong><\/p>\n

                    Aunque no es el objetivo de esta revisi\u00f3n, que se centra en el LCP. S\u00ed que se ha de saber que en las lesiones de grado 3 del LCP, el c\u00f3rner posterolateral se ha de reparar. (16)<\/p>\n

                    Hay muchas t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n, pero lo m\u00e1s importante es que los estudios han demostrado, que la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica ofrece mejores resultados que la reparaci\u00f3n. (16)<\/p>\n

                    COMPLICACIONES DE LA CIRUG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                    Los pacientes pueden tener una flexi\u00f3n reducida. Esto se debe a errores de fijaci\u00f3n del injerto, excesivo tensado del injerto o ejercicios de rehabilitaci\u00f3n inadecuados. (1-5)<\/p>\n

                    Lesiones del nervio peroneo y lesi\u00f3n de los vasos popl\u00edteos. Para evitar esto \u00faltimo, es importante ir palp\u00e1ndose regularmente la pantorrilla mientras se realiza la cirug\u00eda. (6-7,10-13)<\/p>\n

                    Necrosis avascular del c\u00f3ndilo femoral interno. Ocurre cuando el punto de entrada femoral es muy distal y apenas hay hueso subcondral. (1-5)<\/p>\n

                    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

                    Ninguna t\u00e9cnica ha demostrado ser mejor que otra cl\u00ednicamente. A\u00fan no hay consenso.<\/p>\n

                    El uso de aloinjertos y autoinjertos parece tener los mismos resultados a largo plazo.<\/p>\n

                    S\u00f3lo en casos indicados, est\u00e1 demostrado que es mejor reconstruir el LCP.<\/p>\n

                    Si se encuentra lesionado el c\u00f3rner posterolateral, es mejor reconstruirlo que repararlo.<\/p>\n

                    Si se decide operar a un paciente, elegir una t\u00e9cnica simple, segura y reproducible.<\/p>\n

                    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                      \n
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