{"id":74172,"date":"2024-02-09T10:02:34","date_gmt":"2024-02-09T09:02:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74172"},"modified":"2024-02-19T09:17:53","modified_gmt":"2024-02-19T08:17:53","slug":"monitorizacion-de-la-nocicepcion-y-su-aplicacion-en-el-acto-anestesico-articulo-monografico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/monitorizacion-de-la-nocicepcion-y-su-aplicacion-en-el-acto-anestesico-articulo-monografico\/","title":{"rendered":"Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n en el acto anest\u00e9sico: art\u00edculo monogr\u00e1fico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n en el acto anest\u00e9sico: art\u00edculo monogr\u00e1fico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Herrero Mart\u00edn<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 3; 85<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nociception monitoration and its application during anesthesia: monografic article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/01\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/02\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 3; 85<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura Herrero Mart\u00edn<sup>1<\/sup>, David Guallar Garc\u00eda<sup>1<\/sup>, Nuria C\u00e9spedes Fanlo<sup>1<\/sup>, Ani Kachatryan Siranakyan<sup>1<\/sup>, Lorien Bovio Albassini<sup>1<\/sup>, Mercedes Garc\u00eda Dom\u00ednguez<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>M.I.R. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2 <\/sup>F.E.A. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nocicepci\u00f3n se define como el proceso neuronal de integraci\u00f3n de un est\u00edmulo nociceptivo que provoca respuestas auton\u00f3micas y hormonales en pacientes conscientes e inconscientes. El correcto bloqueo de este est\u00edmulo es clave para que los pacientes sometidos a cirug\u00eda no desarrollen la respuesta inflamatoria consecuencia del estr\u00e9s quir\u00fargico y para evitar que se despierten con dolor. Actualmente existen varios monitores capaces de medir la nocicepci\u00f3n intraoperatoria mediante diversos algoritmos. Uno de los m\u00e1s utilizados actualmente es el Nociception Level Index o <em>NOL, <\/em>un monitor multiparam\u00e9trico que combina se\u00f1ales auton\u00f3micas para dar un \u00edndice num\u00e9rico adimensional que va de 0 (ausencia de dolor) a 100 (m\u00e1ximo dolor).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los opioides mayores tales como el fentanilo, el remifentanilo y la morfina; son el pilar fundamental del manejo analg\u00e9sico intraoperatorio, pero a su vez tienen numerosos efectos secundarios, tales como el \u00edleo paral\u00edtico, las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios y la temida depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el periodo intraoperatorio, en un paciente bajo los efectos de la anestesia general se pierde la percepci\u00f3n subjetiva del dolor, por lo que estos monitores intentan registrar de manera precisa y medible el grado de nocicepci\u00f3n para as\u00ed administrar la analgesia necesaria y no infra o sobredosificar a los pacientes, mejorando la calidad asistencial y reduciendo los riesgos asociados a la medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>dolor, anestesia general, monitorizaci\u00f3n nocicepci\u00f3n, NOL, ANI, qNOX, pupilometr\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nociception is defined as the neural process of integrating a nociceptive stimulus that triggers autonomic and hormonal responses in conscious and unconscious patients. Properly blocking this stimulus is crucial to prevent surgical patients from developing the inflammatory response resulting from surgical stress and to avoid them waking up in pain. Currently, there are several monitors capable of measuring intraoperative nociception through various algorithms. One of the most widely used is the Nociception Level Index or NOL, a multiparametric monitor that combines autonomic signals to provide a numerical adimensional index ranging from 0 (absence of pain) to 100 (maximum pain).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Major opioids such as fentanyl, remifentanil, and morphine are the cornerstone of intraoperative analgesic management, but they also have numerous side effects, such as paralytic ileus, postoperative nausea and vomiting, and the dreaded respiratory depression.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">During the intraoperative period, in a patient under the effects of general anesthesia, the subjective perception of pain is lost. Therefore, these monitors aim to objectively and measurably assess the degree of nociception to administer the necessary analgesia without underdosing or overdosing patients, improving the quality of care and reducing the risks associated with medication.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>pain, general anesthesia, nociception monitoring, NOL, ANI, qNOX, pupilometry<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N Y TIPOS DE DOLOR<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del Dolor o IASP por sus siglas en ingl\u00e9s (<em>International Association for the Study of Pain<\/em>)\u00a0 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesi\u00f3n tisular real o potencial de alg\u00fan tejido, o descrita en funci\u00f3n de dicho da\u00f1o<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor se puede clasificar de muchas maneras. Seg\u00fan la temporalidad podemos distinguir dos tipos de dolor: dolor agudo o cr\u00f3nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor agudo es aquel que dura menos de seis meses, pero tiene, adem\u00e1s, otras caracter\u00edsticas que tambi\u00e9n lo distinguen del cr\u00f3nico. Se origina como consecuencia de la activaci\u00f3n de los sistemas nociceptivos, por lo que podemos decir que se trata de un s\u00edntoma de nuestro cuerpo con una funci\u00f3n biol\u00f3gica concreta, avisarnos o protegernos frente a un peligro o agresi\u00f3n. Responde a una lesi\u00f3n que puede ser de distintos tipos (t\u00e9rmica, mec\u00e1nica, qu\u00edmica o el\u00e9ctrica<sup>)1.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por el contrario, el dolor cr\u00f3nico es aquel que persiste m\u00e1s all\u00e1 de los 6 meses pudiendo autoperpetuarse por un tiempo prolongado despu\u00e9s de una lesi\u00f3n, incluso cuando \u00e9sta ya no existe o nunca lo ha hecho, de manera que carece de funcionalidad. La principal caracter\u00edstica de este tipo de dolor es su alta carga psicol\u00f3gica. Es entendido como una enfermedad ya que suele limitar la actividad diaria normal de los pacientes que lo padecen<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En funci\u00f3n del origen del dolor tambi\u00e9n podemos clasificarlo en dolor nociceptivo o neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor nociceptivo se desencadena cuando se lesionan tejidos som\u00e1ticos o viscerales. Dentro de este tipo podemos encontrar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Som\u00e1tico superficial: se produce cuando se activan los receptores cut\u00e1neos. Se puede localizar de manera precisa y est\u00e1 provocado por est\u00edmulos t\u00e9rmicos, mec\u00e1nicos, el\u00e9ctricos o qu\u00edmicos.<\/li>\n<li>Som\u00e1tico profundo: Sucede por la estimulaci\u00f3n dolorosa del sistema musculoesquel\u00e9tico. Se caracteriza por ser un dolor sordo con peor localizaci\u00f3n que el anterior.<\/li>\n<li>Som\u00e1tico visceral: Se produce por la lesi\u00f3n de \u00f3rganos internos. Este tipo de dolor tiene una localizaci\u00f3n muy indeterminada y suele asociar respuesta vegetativa (sudoraci\u00f3n, calor, bradicardia). Lo pueden originar est\u00edmulos de compresi\u00f3n, isquemia o estiramiento.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor neurop\u00e1tico se origina por la lesi\u00f3n de tejidos neurales de manera directa, ya sea del sistema nervioso central o perif\u00e9rico, por lo que se desarrolla una conducci\u00f3n aberrante de la informaci\u00f3n nociceptiva. Es caracter\u00edstica la presencia de alodinia, hiperalgesia, hiperestesia y parestesia. Adem\u00e1s, en este tipo de dolor no existe relaci\u00f3n causal entre lesi\u00f3n tisular y dolor <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA DE LA NOCICEPCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nocicepci\u00f3n se diferencia del dolor en cuanto a que esta no se refiere a una sensaci\u00f3n subjetiva si no a la codificaci\u00f3n fisiol\u00f3gica y el procesamiento de los est\u00edmulos nociceptivos <sup>2<\/sup>. La importancia del conocimiento de la fisiolog\u00eda de la nocicepci\u00f3n de cara al acto anest\u00e9sico radica en que cuando dicho est\u00edmulo se desencadena, en este caso en respuesta a la agresi\u00f3n quir\u00fargica, se inicia una respuesta sist\u00e9mica al estr\u00e9s con repercusiones en el postoperatorio, como el mal control del dolor, una recuperaci\u00f3n peor y m\u00e1s tard\u00eda, mayores complicaciones, mayor tiempo de estancia en unidades de reanimaci\u00f3n y hospitalaria, e incremento del coste de los servicios sanitarios <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente, se han empleado par\u00e1metros hemodin\u00e1micos para guiar la administraci\u00f3n intraoperatoria de analg\u00e9sicos, como los opioides; sin embargo, estos par\u00e1metros no est\u00e1n estandarizados y en ocasiones no proporcionan una evaluaci\u00f3n clara. Existe un inter\u00e9s en aumento en la utilizaci\u00f3n de una monitorizaci\u00f3n m\u00e1s efectiva del componente analg\u00e9sico de la anestesia para lograr un equilibrio apropiado entre nocicepci\u00f3n y antinocicepci\u00f3n<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cascada de la nocicepci\u00f3n se inicia en el momento en que un est\u00edmulo activa a un receptor. En este proceso existe una especificidad por la que los distintos tipos de nociceptores solo se ven activados por un tipo de energ\u00eda concreto. Ver <em>Tabla 1: Tipos de nociceptores<\/em> en el apartado Anexos al final del art\u00edculo. Mediante el proceso de transducci\u00f3n la energ\u00eda del est\u00edmulo se convierte en un impulso el\u00e9ctrico que transmite la informaci\u00f3n a trav\u00e9s de las fibras nerviosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda ascendente comienza con la neurona primaria cuyo soma se encuentra en el ganglio de la ra\u00edz dorsal y entra a la m\u00e9dula espinal por el asta dorsal, donde sinapta con la segunda neurona. En ese mismo nivel la segunda neurona se cruza al ventral contralateral y asciende por el sistema anterolateral, encargado de la transmisi\u00f3n del dolor. Este sistema ascendente est\u00e1 integrado por varias v\u00edas: el haz espinotal\u00e1mico, el haz espinorreticular (interviene en las respuestas vegetativas y emocionales al dolor), y el haz espinomesencef\u00e1lico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tercera neurona se encuentra a nivel del t\u00e1lamo, que act\u00faa como una especie de peaje previo a que la v\u00eda alcance la corteza cerebral donde, en una persona en estado consciente, se integran los est\u00edmulos dolorosos y se percibe el dolor como tal<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las v\u00edas nociceptivas descendentes se originan en la corteza sensorial y se ramifican hacia el hipot\u00e1lamo y la am\u00edgdala. Estas proyecciones, provenientes del hipot\u00e1lamo y la am\u00edgdala, establecen conexiones sin\u00e1pticas en la sustancia gris periacueductal del mesenc\u00e9falo, as\u00ed como en el n\u00facleo del tracto solitario y en la m\u00e9dula ventral rostral. La sustancia gris periacueductal, a su vez, env\u00eda proyecciones principalmente a la m\u00e9dula espinal a trav\u00e9s de la m\u00e9dula ventral rostral. La activaci\u00f3n de las v\u00edas ascendentes de la nocicepci\u00f3n conlleva la activaci\u00f3n simult\u00e1nea de las v\u00edas descendentes, que se encargan de regular, tanto potenciando como disminuyendo, la transmisi\u00f3n de la informaci\u00f3n nociceptiva<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Existen m\u00faltiples neurotransmisores involucrados en las v\u00edas nociceptivas: bradicinina, la sustancia P, la serotonina, TNF-alfa, PG E, potasio, hidrogeniones, etc., siendo los m\u00e1s importantes los siguientes <sup>6<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Glutamato: Se trata del principal neurotransmisor excitador, que act\u00faa sobre Receptor NMDA entre otros.<\/li>\n<li>GABA: La estimulaci\u00f3n gaba\u00e9rgica inhibe la transmisi\u00f3n del est\u00edmulo nociceptivo. A trav\u00e9s de este receptor act\u00faan hipn\u00f3ticos como el propofol o los gases halogenados.<\/li>\n<li>Opioides: familia de neurop\u00e9ptidos de bajo peso molecular que act\u00faan sobre receptores mu. Pueden ser end\u00f3genos, como la encefalina y las \u03b2-endorfinas; o ex\u00f3genos, que ser\u00edan los opioides administrados para control d analg\u00e9sico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MONITORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando nos planteamos qu\u00e9 requisitos deber\u00eda cumplir un monitor nocicepci\u00f3n para ser realmente eficaz buscamos varias cosas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Capacidad para distinguir objetivamente y sin ambig\u00fcedades a los pacientes que tienen signos de nocicepci\u00f3n frente a los que no.<\/li>\n<li>Que refleje cambios en la estimulaci\u00f3n nociva, su presencia, y tambi\u00e9n un efecto graduado en la medici\u00f3n de la nocicepci\u00f3n.<\/li>\n<li>Que reaccione ante los cambios en el nivel analg\u00e9sico de un f\u00e1rmaco o t\u00e9cnica en presencia de un est\u00edmulo est\u00e1ndar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente la monitorizaci\u00f3n del balance entre nocicepci\u00f3n y antinocicepci\u00f3n evolucion\u00f3 desde los monitores de hipnosis como el BIS o la entrop\u00eda, que usaban la electroencefalograf\u00eda como medida indirecta de la activaci\u00f3n de esta v\u00eda <sup>3<\/sup>. Desde entonces las nuevas tecnolog\u00edas han puesto su punto de mira en las respuestas auton\u00f3micas derivadas de la nocicepci\u00f3n, como son el reflejo vasomotor, el tama\u00f1o pupilar, el reflejo H y la respuesta hemodin\u00e1mica<sup> 2 y 7<\/sup>. Ver Tabla 2: Efectos de la nocicepci\u00f3n y su uso para la monitorizaci\u00f3n, en el apartado Anexos al final del art\u00edculo <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>\u00cdndice compuesto de la variabilidad:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analiza durante un per\u00edodo de 3 min el valor BIS\u00ae y su variaci\u00f3n, as\u00ed como la variaci\u00f3n del EMG con el fin de reflejar el equilibrio entre nocicepci\u00f3n y antinocicepci\u00f3n, obteni\u00e9ndose unos valores adimensionales de 0 (bajo nivel nociceptivo) a 10 (alto nivel nociceptivo). Limitaciones: imposibilidad de predecir movimiento antes de que ocurra la estimulaci\u00f3n y de predecir que el nivel de analgesia no era adecuado. Se altera por el uso del bistur\u00ed el\u00e9ctrico, el bloqueo intenso o profundo neuromuscular o su completa ausencia y el tipo de hipn\u00f3tico utilizado.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong>Entrop\u00eda espectral:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mide variables derivadas del electroencefalograma (EEG) y del electromiograma (EMG). Calcula dos valores: Entrop\u00eda de estado (SE) y Entrop\u00eda de respuesta (RE). SE: se utiliza para medir el estado cortical y el grado de hipnosis (solo incluye el EEG) dando valores de 0 (hipnosis) a 100 (despierto). RE: incluye frecuencias m\u00e1s altas y por lo tanto respuestas del EMG frontal, de tal manera que tanto RE como la diferencia RE-SE podr\u00edan servir como medida indirecta de la analgesia. La SE deber\u00eda encontrarse en valores entre 40-60 y la diferencia RE-SE ser &lt;10 para una analgesia adecuada. En la revisi\u00f3n realizada por Mart\u00ednez-V\u00e1zquez et al., encontraron analgesia guiada por la entrop\u00eda durante una anestesia general redujo el consumo de opioides intraoperatorios as\u00ed como el n\u00famero de respuestas no deseadas del paciente ante un est\u00edmulo quir\u00fargico, aunque esto observaron diferencias significativas en t\u00e9rminos de recuperaci\u00f3n, par\u00e1metros hemodin\u00e1micos u resultados postoperatorios<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong>\u00cdndice qNOX:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Derivado del \u00edndice qCON, que valora el nivel de consciencia del paciente bajo una anestesia general. As\u00ed el qNOX pretende predecir la respuesta a un est\u00edmulo nociceptivo mediante la se\u00f1al del EEG frontal registrada a trav\u00e9s de un solo canal. Los valores recomendados del \u00edndice qNOX para anestesia general est\u00e1n entre 40 y 60, donde un valor &gt; 60 corresponde a una alta probabilidad de respuesta a est\u00edmulos nocivos externos y un valor &lt; 40 corresponde a una baja probabilidad de respuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En diversos estudios de<em> Melia y cols<\/em>., as\u00ed como de <em>Jensen y cols.,<\/em> evaluaron la utilidad de ambos \u00edndices juntos para varios procedimientos quir\u00fargicos que necesitaron una anestesia general, concluyendo en ambos que el uso conjunto de estos \u00edndices mejoran la detecci\u00f3n del efecto de los analg\u00e9sicos que se inducen en el EEG<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos generales, qNOX emerge como una alternativa s\u00f3lida para la evaluaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n, ya que no se ve afectada significativamente por la influencia de medicamentos con efectos cardiovasculares y las comorbilidades del paciente. Sin embargo, cabe mencionar que podr\u00eda verse alterado por los bloqueadores neuromusculares debido al uso de se\u00f1ales electromiogr\u00e1ficas<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong>Pupilometr\u00eda:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 basado en la respuesta simp\u00e1tica de incremento del di\u00e1metro pupilar ante un est\u00edmulo nociceptivo, mediante una c\u00e1mara de infrarrojos. Consta de diferentes medidas: El modo flash ser\u00eda \u00fatil a la hora de valorar la integridad neurol\u00f3gica en pacientes neurocr\u00edticos\u00a0 ya que mide el reflejo fotomotor; el \u00edndice pupilometr\u00eda\/t\u00e9tanos predice el nivel analg\u00e9sico de una manera similar al<em> train of four <\/em>del bloqueo neuromuscular; el reflejo de dilataci\u00f3n pupilar nos permite valorar la respuesta analg\u00e9sica tras la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco. Resulta \u00fatil a la hora de valorar el nivel de analgesia postquir\u00fargica si se realiza una medici\u00f3n previa al despertar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un ensayo cl\u00ednico realizado por <em>Bartholmes et al.,<\/em> encontraron que el uso de la pupilometr\u00eda durante la anestesia para cirug\u00eda cardiaca redujo significativamente la dosis de opioides intraoperatorios, con un correcto manejo de la hiperalgesia postoperatoria, as\u00ed como se consigui\u00f3 una mayor estabilidad hemodin\u00e1mica con menores necesidades de perfusi\u00f3n de noradrenalina<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong>\u00cdndice CARDEAN:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se basa en la supresi\u00f3n de la respuesta barorrefleja cardiaca. De manera fisiol\u00f3gica y para mantener estable el gasto cardiaco, un incremento de la tensi\u00f3n arterial o de la frecuencia cardiaca supone un descenso de la otra, respectivamente<sup>4<\/sup>. Ante un est\u00edmulo nociceptivo aumenta tanto la tensi\u00f3n como la frecuencia. Este \u00edndice mide la presi\u00f3n arterial de modo continuo utilizando un an\u00e1lisis latido a latido, lo que origina un \u00edndice de 0 a 100, de tal manera que un valor superior a 60 refleja una respuesta taquic\u00e1rdica e hipertensiva; y por debajo la presencia de hipertensi\u00f3n y bradicardia.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong>Nociception Level Index (NOL):<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el \u00fanico monitor multiparam\u00e9trico<sup>2<\/sup>. Obtiene una medida adimensional que va de 0-100 tras la combinaci\u00f3n de cuatro par\u00e1metros: pletismograf\u00eda, conductancia de la piel, temperatura y variabilidad de la FC.\u00a0 Cuando este \u00edndice se mantiene por encima de 25 durante m\u00e1s de dos minutos la analgesia es insuficiente. Algunas de sus ventajas son el hecho de que sea un m\u00e9todo no invasivo y su mayor sensibilidad para la predicci\u00f3n de la respuesta a est\u00edmulos dolorosos en comparaci\u00f3n con la frecuencia cardiaca y la tensi\u00f3n arterial media. Ha demostrado reducir el consumo de opioides intraoperatorio, aunque no ha demostrado reducir el consumo de opioides en el postoperatorio. Se ve limitado por las arritmias, los marcapasos, los f\u00e1rmacos vasoactivos, los betabloqueantes y las interferencias por electrocauterio. Puede alterarse por respuestas auton\u00f3micas no relacionadas con la nocicepci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son varios los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados en los que se han comparado dos grupos de pacientes sometidos a anestesia general: un grupo control manejado mediante los cuidados est\u00e1ndar frente a otro en el que la analgesia se decidi\u00f3 bas\u00e1ndose en la monitorizaci\u00f3n mediante NOL, observ\u00e1ndose consistentemente un menor consumo de opioides intraoperatorios <sup>11 y 12<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong>Analgesia Nociception Index (ANI):<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Monitor uniparam\u00e9trico basado en la medici\u00f3n de la predominancia del SNA parasimp\u00e1tico a trav\u00e9s de la colocaci\u00f3n de dos electrodos en el pecho del paciente<sup>4<\/sup>. As\u00ed a trav\u00e9s del ECG, registra la distancia RR, la amplitud de la onda y la frecuencia respiratoria. La media durante el \u00faltimo minuto es el \u00edndice parasimp\u00e1tico con valores de 0 a 100, siendo esta cifra el porcentaje relativo de parasimp\u00e1tico. La media de los \u00faltimos cuatro minutos es el ANI, cuyos valores normales est\u00e1n entre 50 y 70: un \u00edndice por debajo de 30 mantenido durante m\u00e1s de cinco minutos indica un manejo analg\u00e9sico insuficiente; por encima de 70 evidenciar\u00eda un exceso de f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Parece ser el monitor m\u00e1s relacionado con eventos posoperatorios. Existe una versi\u00f3n adaptada a neonatos y prematuros en estudio. Se encuentra limitado por las arritmias, los marcapasos, los f\u00e1rmacos vasoactivos, los betabloqueantes y las interferencias por electrocauterio, al igual que el NOL. Puede estar influido por respuestas auton\u00f3micas no relacionadas con la nocicepci\u00f3n. El paciente puede estar en ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea <sup>13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes semi\/conscientes, parece que el \u00edndice ANI se ve afectado por emociones y otros factores de confusi\u00f3n. No obstante, se ha demostrado que un valor de ANI igual o superior a 50 tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para la falta de dolor agudo despu\u00e9s de la cirug\u00eda y para la ausencia de dolor en la unidad de cuidados intensivos (UCI) <sup>2.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n en anestesia es un componente esencial para garantizar la atenci\u00f3n perioperatoria \u00f3ptima y la gesti\u00f3n del dolor postoperatorio. A partir de diversas investigaciones y avances tecnol\u00f3gicos, se pueden extraer varias conclusiones sobre este tema:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mejora en la individualizaci\u00f3n de la anestesia: La monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n permite una adaptaci\u00f3n m\u00e1s precisa de las estrategias anest\u00e9sicas a las necesidades individuales de los pacientes. Al tener en cuenta la respuesta nociceptiva en tiempo real, se pueden ajustar los niveles de anestesia para optimizar la analgesia y reducir al m\u00ednimo los efectos secundarios.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de la administraci\u00f3n excesiva de analg\u00e9sicos: Al monitorizar la nocicepci\u00f3n de manera continua, se evita la administraci\u00f3n excesiva de analg\u00e9sicos, lo que puede conducir a una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y a una disminuci\u00f3n de los efectos secundarios asociados con estos medicamentos.<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n de la hiperalgesia intraoperatoria: La monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n contribuye a prevenir la hiperalgesia intraoperatoria, un fen\u00f3meno en el que la exposici\u00f3n a est\u00edmulos nocivos durante la cirug\u00eda puede aumentar la sensibilidad al dolor postoperatorio.<\/li>\n<li>Mejora en la gesti\u00f3n del dolor postoperatorio: La informaci\u00f3n en tiempo real sobre la nocicepci\u00f3n facilita una transici\u00f3n m\u00e1s suave de la anestesia a la analgesia postoperatoria. Esto permite una intervenci\u00f3n temprana y personalizada para controlar el dolor, mejorando la experiencia del paciente y acelerando la recuperaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Integraci\u00f3n de tecnolog\u00edas avanzadas: Con el desarrollo de tecnolog\u00edas como la electroencefalograf\u00eda (EEG), la respuesta galv\u00e1nica de la piel (GSR) y otras medidas fisiol\u00f3gicas, la monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n se ha vuelto m\u00e1s sofisticada. La combinaci\u00f3n de estas herramientas proporciona una evaluaci\u00f3n m\u00e1s completa de la respuesta del paciente al dolor.<\/li>\n<li>Enfoque multimodal en la analgesia: La monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n respalda un enfoque multimodal en la gesti\u00f3n del dolor, que combina diferentes modalidades terap\u00e9uticas para lograr una analgesia m\u00e1s efectiva con menos efectos secundarios.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n en anestesia representa un avance significativo en la atenci\u00f3n perioperatoria, permitiendo una anestesia m\u00e1s personalizada, la prevenci\u00f3n de complicaciones asociadas al dolor y una gesti\u00f3n del dolor postoperatorio m\u00e1s efectiva. El uso de tecnolog\u00edas avanzadas y enfoques multimodales ha mejorado la capacidad de los profesionales de la salud para proporcionar cuidados anest\u00e9sicos m\u00e1s seguros y centrados en el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/MONITORIZACION-DE-LA-NOCICEPCION.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Loeser JD, Treede R-D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology \u2606. Pain [Internet]. 2008 [citado el 3 de enero de 2024];137(3):473\u20137. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/18583048\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/18583048\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ledowski T. Objective monitoring of nociception: a review of current commercial solutions. Br J Anaesth [Internet]. 2019 [citado el 1 de diciembre de 2023];123(2):e312\u201321. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31047645\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31047645\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Abad-Gurumeta A, Ripoll\u00e9s-Melchor J, Casans-Franc\u00e9s R, Calvo-Vecino JM. Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n, \u00bfrealidad o ficci\u00f3n? Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017 [citado el 3 de enero de 2024];64(7):406\u201314. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-monitorizacion-nocicepcion-realidad-o-ficcion-S0034935617300518\">https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-monitorizacion-nocicepcion-realidad-o-ficcion-S0034935617300518<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Banerjee S, MacDougall D. Nociception monitoring for general anesthesia: A review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines [internet]. 2018 [citado el 1 de diciembre de 2023]; Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30855764\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30855764\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Martinez-Vazquez P, Jensen EW. Different perspectives for monitoring nociception during general anesthesia. Korean J Anesthesiol [Internet]. 2022 [citado el 1 de diciembre de 2023];75(2):112\u201323. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/35172074\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/35172074\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M. Multimodal general anesthesia: Theory and practice. Anesth Analg [Internet]. 2018 [citado el 1 de diciembre de 2023];127(5):1246\u201358. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30252709\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30252709\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rogobete AF, Bedreag OH, Papurica M, Popovici SE, Bratu LM, Rata A, et al. Multiparametric monitoring of hypnosis and nociception-antinociception balance during general anesthesia\u2014A New Era in patient safety standards and healthcare management. Medicina (Kaunas) [Internet]. 2021 [citado el 1 de diciembre de 2023];57(2):132. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33540844\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33540844\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shanthanna H, Uppal V, Joshi GP. Intraoperative nociception monitoring. Anesthesiol Clin [Internet]. 2021 [citado el 3 de enero de 2024];39(3):493\u2013506. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/34392881\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/34392881\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Merino W, Caniuman M, Mu\u00f1oz I, Oyarce C. Estimaci\u00f3n del dolor durante el perioperatorio: Una revisi\u00f3n narrativa de los dispositivos disponibles. Rev Chil Anest [Internet]. 2021;50(5):646\u201352. Disponible en: <a href=\"https:\/\/revistachilenadeanestesia.cl\/PII\/revchilanestv5011081448.pdf\">https:\/\/revistachilenadeanestesia.cl\/PII\/revchilanestv5011081448.pdf<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bartholmes F, Malewicz NM, Ebel M, Zahn PK, Meyer-Frie\u00dfem CH. Pupillometric monitoring of nociception in cardiac anesthesia: A randomized controlled study. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2020 [citado el 1 de diciembre de 2023];117(49). Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33593477\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33593477\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Meijer FS, Martini CH, Broens S, Boon M, Niesters M, Aarts L, et al. Nociception-guided versus Standard Care during Remifentanil\u2013Propofol Anesthesia. Anesthesiology [Internet]. 2019 [citado el 3 de enero de 2024];130(5):745\u201355. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30829658\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30829658\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Coeckelenbergh S, Sessler DI, Doria S, Patricio D, Jaubert L, Huybrechts I, et al. Nociception level index-guided antinociception versus routine care during remifentanil-propofol anaesthesia for moderate-to-high risk cardiovascular surgery: A randomized trial. Eur J Anaesthesiol [Internet]. 2023 [citado el 7 de enero de 2024];40(10):790\u20133. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/37497778\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/37497778\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Boselli E, Logier R, Bouvet L, Allaouchiche B. Prediction of hemodynamic reactivity using dynamic variations of Analgesia\/Nociception Index (\u2206ANI). J Clin Monit Comput [Internet]. 2016 [citado el 3 de enero de 2024];30(6):977\u201384. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/26546363\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/26546363\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n en el acto anest\u00e9sico: art\u00edculo monogr\u00e1fico Autora principal: Laura Herrero Mart\u00edn Vol. XIX; n\u00ba 3; 85<\/p>\n","protected":false},"author":157,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[8537,18482,18480,18481,18484,18483,3802],"class_list":["post-74172","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia-general","tag-ani","tag-monitorizacion-nocicepcion","tag-nol","tag-pupilometria","tag-qnox","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n en el acto anest\u00e9sico: art\u00edculo monogr\u00e1fico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Monitorizaci\u00f3n de la nocicepci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n en el acto anest\u00e9sico: art\u00edculo monogr\u00e1fico Autora principal: Laura Herrero Mart\u00edn Vol. XIX; 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