{"id":74191,"date":"2024-02-12T10:56:11","date_gmt":"2024-02-12T09:56:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74191"},"modified":"2024-02-19T09:19:34","modified_gmt":"2024-02-19T08:19:34","slug":"tratamiento-quirurgico-de-las-fracturas-de-meseta-tibial-en-el-adulto-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-quirurgico-de-las-fracturas-de-meseta-tibial-en-el-adulto-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de las fracturas de meseta tibial en el adulto. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Tratamiento quir\u00fargico de las fracturas de meseta tibial en el adulto. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Irene Cemborain Go\u00f1i<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 3; 91<\/p>\n

Surgical<\/strong> treatment in plateau fractures in adults: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/12\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/02\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 3; 91<\/p>\n

Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

Irene Cemborain Go\u00f1i, Maria Embarba Gasc\u00f3n, \u00c1lvaro Chueca Marco, Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Elena Garc\u00eda Cristobal, Borja \u00c1lvarez Soler<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de la meseta tibial son un tipo de fractura relativamente frecuente, consider\u00e1ndose fracturas articulares. Actualmente, existe una tendencia que clasifica estas fracturas seg\u00fan la afectaci\u00f3n de las columnas que la constituyen (3 o 4 seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Luo o de Chang, respectivamente). Sin embargo el tratamiento \u00f3ptimo no est\u00e1 bien definido. La mayor\u00eda de este tipo de fracturas se tratan de forma quir\u00fargica, con el objetivo de conseguir una correcta congruencia articular, siendo la estabilidad el principal factor determinante para la cirug\u00eda. El gold est\u00e1ndar es la osteos\u00edntesis con placas LCP preconformadas de soporte bloqueadas, pudiendo ayudarse de tornillos de esponjosa, tornillos candados o agujas de Kirschner. Puede ser necesario el aporte de injerto \u00f3seo. La fijaci\u00f3n del platillo medial es de extrema importancia para evitar deformidades en varo. Existen diversos abordajes seg\u00fan la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, siendo los duales (anterolateral combinado con el posteromedial) el gold est\u00e1ndar para fracturas que afectan a ambos platillos. Es importante la realizaci\u00f3n de un TC para poder planificar la mejor v\u00eda de abordaje. Existen otras opciones quir\u00fargicas, como son la artroscopia, la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva , los fijadores externos o las artorplastias primarias. Tras la cirug\u00eda, es importante evitar la inmovilizaci\u00f3n de la extremidad para evitar rigideces, as\u00ed como la movilizaci\u00f3n activa y pasiva en descarga a hasta la consolidaci\u00f3n radiogr\u00e1fica, siendo unos 3 meses el tiempo necesario para poder volver a cargar sobre dicha extremidad. Entre las posibles complicaciones, la rigidez es la secuela cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente y existe controversia entre la relaci\u00f3n de escal\u00f3n articular y artrosis postraum\u00e1tica. El pron\u00f3stico es incierto, siendo la edad y la estabilidad factores que influyen en el pron\u00f3stico m\u00e1s que una reducci\u00f3n anat\u00f3mica. La movilizaci\u00f3n precoz en descarga es el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Meseta tibial, columna, estabilidad articular, abordaje dual, placas LCP<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Tibial plateau fractures are a frequent type of fracture, considered an articular fracture. There is an actual tendency of classification by the affection of columns (3 or 4 columns according to Luo`s or Chang`s classifications). However, the ideal treatment isn\u2019t defined yet. Most of these\u00a0\u00a0 breaks, are treated surgically, in order to achieve the correct joint\u00b4s congruence. A good stability is the main factor that determinate a surgical decission. Treatment\u00b4s gold standard is the fixation with precontoured locking compression plates (LCP), which can be helped by cancellous screws or Kirschner wires. Sometimes it may be needed some bone graft. Medial fragment fixation is extremely important in order to avoid varus deformity. There is a wide variety of approaches depending on the setting of the fracture. The double approach(which combines anterolateral and posterolateral approaches) is the most used when both of the plateaus are broken and need to be fixed. A TC should be done, for a proper planning for the surgery. There are other treatment options, such as arthroscopic surgery, minimally invasive approach to the fracture, external fixation or knee arthroplasty. After surgery, immobilization should be avoid in order to do not develop stiffness, active and\u00a0passive mobilization exercises must be practiced without weight until radiographic bone consolidation. This takes about 3 months to be achieved. Among complications, rigidity is the most common one. There is controversy within the association between joint displacement and postraumatic arthrosis. Prognosis is untrue, considering stability and age more important for it rather than anatomical reduction. Early movement its the most important prognostic factor.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Tibial plateau, column, joint stability, split approach, LCP plates<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/u><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de meseta tibial son una patolog\u00eda traum\u00e1tica relativamente frecuente en los servicios de urgencias (suponen el 1% del total de fracturas, de ellas del 55-70% se producen en el platillo lateral, un 10-25% en el medial y entre el 10 y el 30% son fracturas de ambos platillos). De todas ellas, son fracturas abiertas entre el 1 y el 3% (1). Constituyen el 8% de fracturas en ancianos y son m\u00e1s frecuentes en varones de entre 30 y 70 a\u00f1os, siendo la edad medio unos 50 a\u00f1os (2). Se denominan tambi\u00e9n fracturas de platillo tibial y se consideran fracturas articulares, por ello afectar\u00e1 principalmente a la alineaci\u00f3n, estabilidad y movimiento articular (2). Es frecuente la asociaci\u00f3n a lesi\u00f3n de partes blandas (meniscos, ligamentos o lesiones neurovasculares)(3).<\/p>\n

La mayor\u00eda se debe a una combinaci\u00f3n de fuerzas elementales: compresi\u00f3n axial, abducci\u00f3n forzada, aducci\u00f3n, torsi\u00f3n, arrancamiento.(5)<\/p>\n

El principal mecanismo de producci\u00f3n consiste en un varo o valgo forzado con la consecuente deformaci\u00f3n junto a una carga axial. Puede ser por traumatismo directo o indirecto. Puede ser por traumatismo de baja energ\u00eda (t\u00edpico de ancianos) o alta (t\u00edpico en accidentes de tr\u00e1fico o ca\u00eddas desde altura, atropellos).<\/p>\n

En funci\u00f3n de la fuerza, se determina el grado de desplazamiento, conminuci\u00f3n y la afectaci\u00f3n o no de partes blandas.(5)<\/p>\n

Existen m\u00faltiples clasificaciones para este tipo de fracturas. Cl\u00e1sicamente, la clasificaci\u00f3n de Schatzker ha sido la m\u00e1s utilizada (agrupa las fracturas en 6 tipos, del I al VI, siendo la tipo II la m\u00e1s frecuente) (1). Actualmente, existe una tendencia a utilizar la clasificaci\u00f3n de Luo et al (2010), que describe las fracturas seg\u00fan la afectaci\u00f3n de alguna de las 3 columnas que constituyen la tibia proximal (medial, lateral y posterior) (3, 5). Con esto se desarrollaron abordajes espec\u00edficos para en tratamiento de fracturas en la zona posterior (5). En 2014 Chang et al, dividen las fracturas en 4 columnas: anteromedial, anterolateral, posteromedial y portero lateral (3), la cual posee un alto porcentaje de concordancia intra e interobservador (lo que la diferencia de otras clasificaciones) (ver imagen 1 y 2 en anexos: clasificaci\u00f3n de Luo y clasificaci\u00f3n de Chang) ( al final del art\u00edculo) (5)<\/p>\n

Sin embargo, el tratamiento \u00f3ptimo no est\u00e1 bien definido, ya que existen diversas opciones terap\u00e9uticas (4).<\/p>\n

CASO CLINICO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 69 a\u00f1os que acude por dolor en rodilla derecha tras atropello por un coche en un paso de cebra, recibiendo contusi\u00f3n en regi\u00f3n lateral de rodilla. A la exploraci\u00f3n presenta inflamaci\u00f3n generalizada de la articulaci\u00f3n, sin hematoma, choque rotuliano positivo, con una r\u00f3tula m\u00f3vil y depresible. Dolor en regi\u00f3n de interl\u00ednea femorotibial externa, no en interna. Movilidad muy limitada tanto en flexi\u00f3n como extensi\u00f3n, con imposibilidad de valorar varo y vagos forzados por dolor. Cajones y maniobras meniscales negativos.<\/p>\n

Se decide realizar artrocentesis de la articulaci\u00f3n bajo condiciones de asepsia, obteni\u00e9ndose 60cc de contenido hem\u00e1tico con gotas lip\u00eddicas. Se realizaron radiograf\u00edas AP y lateral (ver im\u00e1genes 1 y 2: Rx AP y lateral donde se objetiva la fractura) (al final del art\u00edculo), objetivando una fractura-hundimiento de la meseta tibial externa tipo II. Se realiz\u00f3 TC de urgencia (ver imagen 3: Tac diagn\u00f3stico) (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

Se decidi\u00f3 tratamiento quir\u00fargico, realizando un abordaje por v\u00eda lateral submeniscal. Se llev\u00f3 a cabo una reducci\u00f3n abierta y osteos\u00edntesis mediante placa de tibia proximal y 5 tornillos proximales bloqueados. Se\u00a0colocaron 2 tornillos subcondrales de 4mm y aporte de injerto esponjoso impactado, y se sutur\u00f3 el menisco externo.<\/p>\n

La paciente fue vista en consultas a las 4 semanas de la cirug\u00eda, presentando callo de fractura visible en la radiograf\u00eda de control, y un grado de movilidad de 180\u00ba en extensi\u00f3n y 110\u00ba en flexi\u00f3n. Se insisti\u00f3 en continuar con los ejercicios de flexo extensi\u00f3n y de rehabilitaci\u00f3n de la rodilla, comenzando con la carga completa a partir de las 12 semanas. A los tres meses de la fractura, la paciente presentaba un rango de movilidad de 180\u00ba en extensi\u00f3n y 140\u00ba en flexi\u00f3n, que result\u00f3 \u00f3ptimo. La fractura hab\u00eda consolidado correctamente en las radiograf\u00edas de control. El siguiente control fue a los 6 meses de la fractura, dando de alta a la paciente tras presentar desaparici\u00f3n del dolor, movilidad conservada, correcta consolidaci\u00f3n de la fractura y ning\u00fan d\u00e9ficit VN distal.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Objetivos del tratamiento:<\/u><\/p>\n

El principal objetivo del tratamiento es restaurar la funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n, para lo cual se debe tener en cuenta la correcta congruencia articular y una reducci\u00f3n correcta y estable de la fractura (7, 8), la inclinaci\u00f3n normal de las mesetas, y la movilizaci\u00f3n precoz de la articulaci\u00f3n (6 ). Adem\u00e1s, existen diversos factores pron\u00f3sticos a valorar: el grado de desplazamiento, la conminuci\u00f3n (8), la magnitud de la afectaci\u00f3n, osteopenia, afectaci\u00f3n de partes blandas o deficits vasculonerviosos o los traumatismos m\u00faltiples (6).<\/p>\n

Estudio preoperatorio:<\/u><\/p>\n

Se debe realizar un estudio preparatorio adecuado mediante la realizaci\u00f3n de un TC(3), que permite evaluar la extensi\u00f3n de la fractura, la afectaci\u00f3n de las diferentes columnas, as\u00ed como la afectaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n. Con todo ello, se determinaran los abordajes quir\u00fargicos m\u00e1s indicados para el tratamiento del mismo (6).<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico:<\/u><\/p>\n

La afectaci\u00f3n de vasos popl\u00edteos o presencia de s\u00edndrome compartimentar son indicaciones de intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia(8).<\/p>\n

Los fijadores externos se recomiendan cuando existe una inestabilidad axial, fracturas abiertas, lesi\u00f3n de partes blandas o alteraciones de tipo vasculonerviosas, fracturas muy desplazadas laterales o tipo V y VI muy conminutas, ante un s\u00edndrome compartimentar o para el control de da\u00f1os en politraumatizados. Pueden utilizarse como tratamiento transitorio o definitivo (en caso de mal estado general del paciente) (7)<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico es el empleado en la mayor\u00eda de casos (7). El objetivo es conseguir una osteosintesis estable para un movilizaci\u00f3n precoz, siendo la estabilidad el principal factor determinante para la indicaci\u00f3n quir\u00fargica(6). Los principios del tratamiento quir\u00fargico se basan en la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica (6). Fracturas con una gran conminuci\u00f3n o fracturas de la columna posterior en el plano coronal, son dos factores de mal pron\u00f3stico (6).<\/p>\n

Para la osteos\u00edntesis, el gold est\u00e1ndar es la RAFI (reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna ) (7), mediante placas LCP de soporte bloqueadas preconformadas, que pueden asociarse a otras de sost\u00e9n o espec\u00edficas. Para la reducci\u00f3n se pueden ayudar con tornillos de esponjosa o tornillos canulados as\u00ed como de agujas de\u00a0Kirschner (4).Tambi\u00e9n puede ser necesario asociar injerto \u00f3seo si existe defecto \u00f3seo (aut\u00f3logo, de banco de tejidos o con hidroxiapatita ) (7, 9).<\/p>\n

La fijaci\u00f3n del platillo medial es de extrema importancia por la posible deformidad residual en varo que puede asociar (es la deformidad m\u00e1s frecuente). En las de tipo VI, despu\u00e9s de reconstrucci\u00f3n de la superficie articular, es necesario la estabilizaci\u00f3n de la di\u00e1fisis. Los tipos IV (en un 22% de los casos), V (en el 51%) y VI (en el 76%) son los que m\u00e1s frecuentemente asocian lesiones de la columna posterior (10).<\/p>\n

Entre los abordajes m\u00e1s comunes (3,6), cabe destacar el abordaje longitudinal anterior de Insall, por v\u00eda anterolateral (la m\u00e1s utilizada en fracturas que afectan a la columna anterolateral), abordaje anteromedial, abordaje posterointerno o de Lobenhoffer , el abordaje de Luo o el abordaje posteroexterno. Los abordajes duales son aquellos que combinan el abordaje anterolateral y el posteromedial, siendo el gold est\u00e1ndar para fracturas que afectan a 2 platillos (6). Se recomienda primero realizar el abordaje posteromedial para reducir dicho fragmento, ya que aporta la estabilidad mec\u00e1nica primaria a la fractura (3\u00a0,10)<\/p>\n

Otra opci\u00f3n quir\u00fargica es el empleo de la artroscopia (7,8,10), pudiendo utilizarse en fracturas tipo I y II. Permite asistir en la reducci\u00f3n de la superficie articular mediante tornillos y permite la evaluaci\u00f3n y tratamiento de lesiones asociadas (ligamentos, meniscos). Recientemente, se ha comenzado a utilizar en fracturas tipo II de alta energ\u00eda(10).<\/p>\n

La cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, permite la elevaci\u00f3n del fragmento y reducci\u00f3n de la superficie articular a trav\u00e9s de una ventana en la cortical epifisio-metafisaria (mediante un impactor de hueso), aportando injerto \u00f3seo (7, 10).<\/p>\n

Algunos autores, consideran que la artoplastia de rodilla puede ser el tratamiento primario (7). Est\u00e1 indicada en determinadas situaciones como pacientes con osteopenia o con edad mayor de 65a\u00f1os (7).<\/p>\n

Cuidados postquir\u00fargicos:<\/u><\/p>\n

Tras la cirug\u00eda, se recomienda comenzar con movilizaci\u00f3n activa y pasiva de la extremidad en descarga hasta consolidaci\u00f3n radiogr\u00e1fica. Es importante evitar la inmovilizaci\u00f3n para evitar rigideces de la articulaci\u00f3n. Idealmente, se consigue un rango de movimiento completo en unas 4 semanas, con restricci\u00f3n de la carga hasta 3 meses post-cirug\u00eda(6). A veces es posible usar ortesis articulada con barras laterales si se asocian lesiones ligamentosas y\/o fracturas del extremo proximal del peron\u00e9 para evitar el valgo progresivo(10).<\/p>\n

Complicaciones:<\/u><\/p>\n

Var\u00edan entre el 12 y el 56% de las fracturas de mesetas tibiales (8). Entre las principales complicaciones agudas destacan las lesiones neurovasculares, el s\u00edndrome compartimentar, lesiones de partes blandas, infecciones (suelen ser tempranas en la mayor\u00eda de casos), ampollas, trombosis venosa profunda\u2026 Entre las cr\u00f3nicas, destacan la rigidez (es la complicaci\u00f3n cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente), artrosis precoz, desviaciones angulares, inestabilidad\u2026<\/p>\n

Existe controversia entre la relaci\u00f3n de escal\u00f3n articular y artrosis postraum\u00e1tico (entre 2 y 10mm)(4). Las fracturas de alta energ\u00eda presentan m\u00e1s riesgo de infecci\u00f3n y artritis postraum\u00e1tica (11).<\/p>\n

Pron\u00f3stico:<\/u><\/p>\n

Son fracturas con un pron\u00f3stico incierto, aunque m\u00e1s del 50% de los casos presentan buenos resultados. La edad y la estabilidad influyen m\u00e1s en el pron\u00f3stico que una reducci\u00f3n anat\u00f3mica(4). El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante es la movilizaci\u00f3n precoz en descarga(4). Los diferentes factores a evaluar son la persistencia del dolor, la calidad de vida del paciente y la artrosis. En fracturas de alta energ\u00eda es m\u00e1s frecuente la persistencia del dolor. Por \u00faltimo, un mal alineamiento de m\u00e1s de 5\u00ba en valgo, se relaciona con artrosis grave, pero no se correlaciona directamente con malos resultados funcionales (4).<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

Es fundamental realizar un buen estudio preopeatorio y un esc\u00e1ner para elegir el mejor abordaje y evaluar la estabilidad de la fractura. La importancia de la columna posterior radica en aportar una buena estabilidad y un adecuado soporte en la osteos\u00edntesis, siendo frecuente su afectaci\u00f3n en fracturas de alta energ\u00eda. El gold est\u00e1ndar en cuanto al tratamiento es la realizaci\u00f3n de ORIF (reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna), siendo recomendable por la mayor\u00eda de autores 2 abordajes frente a uno longitudinal. Los abordajes posteriores tienen mejores resultados y mismas tasas de complicaciones que los anteriores. Disponemos de herramientas como la artroscopia y la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva para el tratamiento de partes blandas y reducci\u00f3n de las fracturas, respectivamente. El grado de hundimiento es un tema de controversia, siendo la edad y la estabilidad de la fractura los factores pron\u00f3sticos m\u00e1s importantes a largo plazo. Una buena estabilidad y una movilizaci\u00f3n precoz mejoran los resultados a largo plazo de estas fracturas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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                      \n
                    1. Papagelopoulos PJ, et al. Injury. 2006 Jun;37(6):475-84. doi: 10.1016\/j.injury.2005.06.035. Epub 2005 Aug 22.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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