{"id":74195,"date":"2024-02-13T09:33:21","date_gmt":"2024-02-13T08:33:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74195"},"modified":"2024-02-19T09:19:48","modified_gmt":"2024-02-19T08:19:48","slug":"aproximacion-diagnostica-inicial-al-deterioro-cognitivo-leve-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aproximacion-diagnostica-inicial-al-deterioro-cognitivo-leve-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica inicial al deterioro cognitivo leve en atenci\u00f3n primaria. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica inicial al deterioro cognitivo leve en atenci\u00f3n primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: In\u00e9s Vallesp\u00ed Puyol<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 3; 92<\/p>\n

Initial diagnostic approach to mild cognitive impairment in primary care. Report of clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/01\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/02\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 3; 92<\/p>\n

Autores: <\/strong>In\u00e9s Vallesp\u00ed Puyol1<\/sup>, Carlos Nagore Gonz\u00e1lez2<\/sup>, Patricia Arbu\u00e9s Espinosa3<\/sup>, Daniel Joaqu\u00edn Aladr\u00e9n Gonzalvo4<\/sup>, Juan Ignacio Gracia Garc\u00eda5<\/sup>, Lucas Sanz Monge6<\/sup>, Laura Belenguer Pola7<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico de Centro de Salud Bombarda. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. FEA Pediatr\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. M\u00e9dico de Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. FEA Nefrolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. FEA Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. FEA Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario de Valencia. . Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. FEA Pediatr\u00eda. Hospital Comarcal de Mallorca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong>se define como deterioro cognitivo leve la alteraci\u00f3n en uno o m\u00e1s dominios de la cognici\u00f3n superior\/es a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo, pero que no es de la suficiente intensidad para establecer el diagn\u00f3stico de demencia. Se trata de una patolog\u00eda frecuentemente infradiagnosticada y cuya incidencia est\u00e1 aumento debido al envejecimiento progresivo de la poblaci\u00f3n. Se aborda en este art\u00edculo el manejo diagn\u00f3stico inicial de esta entidad desde atenci\u00f3n primaria, basada en una anamnesis completa y tests de valoraci\u00f3n neuropsicol\u00f3gicos, as\u00ed como el uso de pruebas complementarias con el objetivo de detectar causas potencialmente tratables.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>deterioro cognitivo leve, demencia<\/p>\n

    Abstract: <\/strong>Mild cognitive impairment is defined as an impairment in one or more domains of cognition that is greater than expected in a person of the same age and educational level, but not of sufficient intensity to establish a diagnosis of dementia. It is a pathology frequently underdiagnosed and whose incidence is increasing due to the progressive aging of the population. This article addresses the initial diagnostic management of this entity from primary care, based on a complete anamnesis and neuropsychological assessment tests, as well as the use of complementary tests in order to detect potentially treatable causes.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>mild cognitive impairment, dementia<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las quejas cognitivas constituyen un 4% de las consultas neurol\u00f3gicas atendidas en atenci\u00f3n primaria1<\/sup>. El deterioro cognitivo es una patolog\u00eda cuya incidencia est\u00e1 en aumento debido al envejecimiento progresivo de la poblaci\u00f3n. Su incidencia var\u00eda entre el 3 y el 20% en mayores de 75 a\u00f1os, dependiendo de los criterios utilizados y se estima que hasta el 12% de los mayores de 70 a\u00f1os podr\u00eda tener un diagn\u00f3stico compatible con DCL, con una prevalencia del 3- 19% y una incidencia del 8-58 % al a\u00f1o2<\/sup>. Supone por tanto un problema de gran relevancia cl\u00ednica, que ocasiona un importante impacto en la vida del paciente y su familia y en el que el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria tiene un papel primordial por su accesibilidad, cercan\u00eda y seguimiento longitudinal del paciente.<\/p>\n

    El t\u00e9rmino deterioro cognitivo leve (DCL) es relativamente reciente, por lo que su definici\u00f3n es a\u00fan motivo de controversia. Fue introducido por primera vez en 1991 por Flicker3<\/sup>, como una situaci\u00f3n de disfunci\u00f3n cognitiva que no alcanza el grado de demencia. Posteriormente, en la conferencia internacional de 2003 se acord\u00f3 el uso de los criterios ampliados de la Cl\u00ednica Mayo, que abarcan un espectro de deterioro en otras \u00e1reas cognitivas, y no solo la memoria.<\/p>\n

    Estos criterios fueron revisados en 2011 por el National Institute on Aging y la Alzheimer\u2019s Association (NIA-AA) incluyendo el DCL dentro del espectro de la enfermedad de Alzheimer4<\/sup>. El nuevo manual DSM-5 publicado en 2013 por la Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda engloba el termino DCL dentro de los trastornos neurocognitivos menores5<\/sup>. En 2017 la sociedad Espa\u00f1ola de Geriatr\u00eda public\u00f3 el documento de consenso sobre deterioro cognitivo leve en el adulto mayor que recoge toda la evidencia publicada hasta el momento6<\/sup>.<\/p>\n

    Se define como deterioro cognitivo leve (DCL) la alteraci\u00f3n en uno o m\u00e1s dominios de la cognici\u00f3n superior\/es a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo, pero que no es de la suficiente intensidad para establecer el diagn\u00f3stico de demencia6<\/sup>. Se plantea como una fase intermedia entre la normalidad y la demencia en la que existe una alteraci\u00f3n en las actividades de la vida diaria pero que no precisan ayuda o supervisi\u00f3n y permiten al sujeto ser independiente. En estadios iniciales puede ser dif\u00edcil establecer un diagn\u00f3stico diferencial con el envejecimiento y la cl\u00ednica depresiva, siendo en muchos casos procesos interrelacionados.<\/p>\n

    Se identifican 4 subtipos de DCL en dependencia de las \u00e1reas m\u00e1s afectadas: DCL amn\u00e9sico de dominio \u00fanico, DCL amn\u00e9sico con afectaci\u00f3n de m\u00faltiples dominios, DCL no am\u00e9sico de dominio \u00fanico y DCL no amn\u00e9sico con afectaci\u00f3n de dominios m\u00faltiples. Si bien no todos los sujetos con DCL desarrollan posteriormente un cuadro demencial, los estudios prospectivos recientes reportan altos \u00edndices de conversi\u00f3n a la demencia7<\/sup>. El DCL amn\u00e9sico muestra un mayor grado de progresi\u00f3n a enfermedad de Alzheimer, mientras que los subtipos de tipo no amn\u00e9sico se consideran un estado prodr\u00f3mico de demencias frontotemporales, por cuerpos de lewy o vasculares.<\/p>\n

    El deterioro cognitivo leve es un proceso complejo y dif\u00edcil de delimitar, existiendo m\u00faltiples factores de riesgo que participan en su fisiopatolog\u00eda. Como es evidente, la edad es el factor asociado m\u00e1s importante, duplic\u00e1ndose cada 5 a\u00f1os hasta los 85 a\u00f1os. No existe diferencia significativa en cuanto a sexos. Los factores\u00a0de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n y dislipemia) muestran una fuerte relaci\u00f3n con la presencia de alteraciones cognitivas en edades avanzadas10,11<\/sup>. Asimismo, la presencia de fibrilaci\u00f3n auricular se asocia con microinfartos silentes12<\/sup>.<\/p>\n

    Debe prestarse especial atenci\u00f3n a aquellas comorbilidades que afectan a las capacidades sensoriales del paciente, como las alteraciones auditivas y visuales, que favorecen un mayor aislamiento del paciente y p\u00e9rdida progresiva de sus capacidades10<\/sup>. Se ha demostrado que un estilo de vida f\u00edsicamente activo13<\/sup> y un adecuado grado de socializaci\u00f3n14<\/sup> previenen el deterioro cognitivo.<\/p>\n

    Llevar a cabo un abordaje temprano de esta sintomatolog\u00eda nos permite identificar las causas potencialmente tratables, as\u00ed como desarrollar estrategias preventivas y un plan de cuidados a largo plazo.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Se presenta el caso de una mujer de 76 a\u00f1os. Como antecedentes de inter\u00e9s destacan Diabetes Mellitus tipo II con adecuado control gluc\u00e9mico, dislipemia, hipertensi\u00f3n arterial e hipoacusia. Exfumadora hace 5 a\u00f1os. No consumo de alcohol. En tratamiento con Metformina 850 mg 1 cp cada 12 horas, candesartan\/hidroclorotiazida 32\/15.5 mg 1cp al d\u00eda, rosuvastatina\/ezetimiba 10\/10 1 cp al d\u00eda. En tratamiento prolongado con Tramadol\/paracetamol y gabapentina 600 mg cada 8 horas por lumbociatalgias de repetici\u00f3n y lormetazepam 1mg por insomnio. Recientemente se hab\u00eda a\u00f1adido a su tratamiento vitamina B12 oral quincenal y vitamina D mensual.<\/p>\n

    La paciente consult\u00f3 a su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria por quejas de memoria de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n corroboradas por su marido. Refer\u00eda dificultad para recordar acontecimientos recientes, con p\u00e9rdida progresiva de sus capacidades. Continuaba siendo independiente para las ABVD, pero hab\u00eda dejado de salir sola a la calle por miedo a perderse. No refer\u00eda cambios conductuales, insomnio de larga data en tratamiento con benzodiazepinas.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica la paciente se encontraba desorientada en tiempo, orientada en lugar y persona. Resto sin alteraciones. Test MMSE 22\/35, MIS 2+2+2+2 = 8\/8.<\/p>\n

    Anal\u00edticamente no presentaba anemia, valores de vitamina D, \u00e1cido f\u00f3lico y vitamina B12 en rango, funci\u00f3n hep\u00e1tica, tiroidea y renal normales. Se solicit\u00f3 estudio de serolog\u00edas, siendo positiva para LUES. Ante este hallazgo, la paciente fue ingresada en el servicio de Infecciosos, donde tras realizaci\u00f3n de punci\u00f3n lumbar se descart\u00f3 neurol\u00faes, y fue tratada con 3 dosis de bencilpenicilina 2.4 millones IM.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 TC craneal objetivando lagunas hipodensas en sustancia blanca frontal bilateral de probable origen vascular, sin otras alteraciones.<\/p>\n

    La paciente fue remitida a Neurolog\u00eda con diagn\u00f3stico de deterioro cognitivo leve de perfil amn\u00e9sico y a la cl\u00ednica del dolor, con el objetivo de reducir dosis de opioides y gabapentina por su influencia en la funci\u00f3n cognitiva.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    No existen criterios unificados que recomienden el cribado del DCL en poblaci\u00f3n general mayor de 65 a\u00f1os. En la atenci\u00f3n continuada al paciente debemos estar alerta frente a los s\u00edntomas que evidencien un deterioro\u00a0de la funci\u00f3n cognitiva previa. El aumento de frecuentaci\u00f3n m\u00e9dica con quejas repetidas y dificultad para comprender o mantener un tratamiento, olvido de citas m\u00e9dicas, fallos en la dispensaci\u00f3n farmacol\u00f3gica, descuido del autocuidado o p\u00e9rdida de habilidades sociales deben alertarnos y motivar el inicio de un estudio diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de DCL es fundamentalmente cl\u00ednico. Se debe realizar una aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica escalonada y continuada en el tiempo. La valoraci\u00f3n integral debe incluir:<\/p>\n

    Historia cl\u00ednica detallada<\/u><\/p>\n

      \n
    • Tiempo y evoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda, referida por el paciente y confirmada por un informador Indagar sobre cambios cognitivos (dificultad para recordar acontecimientos o palabras, seguir conversaciones, desorientaci\u00f3n temporoespacial), cambios psicol\u00f3gicos\/conductuales (apat\u00eda, cambios en la personalidad, comportamientos extra\u00f1os) o funcionales (abandono de actividades, disminuci\u00f3n del autocuidado, problemas para manejar el dinero).<\/li>\n
    • Antecedentes familiares de deterioro cognitivo.<\/li>\n
    • Antecedentes personales. Haciendo hincapi\u00e9 en factores de riesgo vascular y control de los mismos. Antecedentes de traumatismo craneoencef\u00e1lico, neoplasias y patolog\u00eda psiqui\u00e1trica previa.<\/li>\n
    • Estilo de vida: nivel educativo previo, actividad fisica, aspectos sociales (n\u00facleo dom\u00e9stico, relaci\u00f3n con iguales, aislamiento social), h\u00e1bitos t\u00f3xicos (consumo de alcohol, tabaco y otras drogas).<\/li>\n
    • F\u00e1rmacos. El uso de f\u00e1rmacos anticolin\u00e9rgicos y benzodiazepinas se relaciona con un aumento del riesgo de demencia15<\/sup>. Debe evitarse su prescripci\u00f3n en pacientes de edad avanzada y en caso de ser necesarios utilizar la m\u00ednima dosis eficaz. Reducir polifarmacia en pacientes mayores.<\/li>\n<\/ul>\n

      Test neuropsicol\u00f3gicos<\/u><\/p>\n

      Una vez detectada la sospecha de deterioro cognitivo deben corroborarse las quejas mn\u00e9sicas del paciente, aplicando para ello tests neuropsicol\u00f3gicos que permitan valorar el grado de afectaci\u00f3n, as\u00ed como para tener una referencia cuantificable que nos permita realizar un seguimiento y valorar su progresi\u00f3n en el tiempo.<\/p>\n

      La elecci\u00f3n del test est\u00e1 condicionada por el tiempo disponible en consulta y las caracter\u00edsticas del paciente. Deben valorarse 6 dominios principales: la atenci\u00f3n compleja, las funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidad visoperceptiva y cognici\u00f3n social (regulaci\u00f3n del comportamiento y emociones).<\/p>\n

      Se ha propuesto la consideraci\u00f3n de DCL en aquellos pacientes que presente una DE < o igual a 1.5 en los resultados de los test neuropsicol\u00f3gicos respecto a su edad y nivel educativo. Sin embargo no existe consenso sobre qu\u00e9 funciones cognitivas deben estar alteradas y que test debe presentar alteraciones para el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

      Los test m\u00e1s utilizados en el \u00e1mbito de Atenci\u00f3n Primaria son los siguientes<\/p>\n

        \n
      • Minimental State Examination (MMSE): su versi\u00f3n validada y adaptada al espa\u00f1ol por Lobo et al (MEC) eval\u00faa la orientaci\u00f3n temporospacial, la memoria inmediata y anter\u00f3grada, la habilidad para el c\u00e1lculo, la capacidad constructiva y el uso del lenguaje y tiene una duraci\u00f3n aproximada de 10 a 15 min. Es uno de los test m\u00e1s empleados en atenci\u00f3n primaria para el abordaje de demencia (en mayores de 74 a\u00f1os, cuando la puntuaci\u00f3n es inferior a 24, tiene una sensibilidad del 87%, con una especificidad del 82% y un valor predictivo positivo del 69%) pero presenta una baja sensibilidad en el diagn\u00f3stico de DCL. Pese a ello, dada su aplicabilidad sigue siendo recomendable como primera aproximaci\u00f3n, pudiendo a\u00f1adirse a otros test en caso de resultado negativo y quejas persistentes.<\/li>\n<\/ul>\n
          \n
        • MoCA: se plantea este test como una herramienta de valoraci\u00f3n del DCL en Atenci\u00f3n Si bien su resultado puede estar influido por el nivel cultural del paciente, presenta una eficacia alta para la detecci\u00f3n de DCL. Incluye \u00edtems de atenci\u00f3n, recuerdo libre, funci\u00f3n ejecutiva, c\u00e1lculo, capacidad visuoespacial, orientaci\u00f3n y lenguaje.<\/li>\n
        • Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE): desarrollado a partir del MMSE, a\u00f1ade elementos ejecutivos y visuoespaciales. Su visi\u00f3n abreviada (MiniACE) precisa \u00fanicamente 5 minutos para su realizaci\u00f3n, y ha sido validada para el estudio de demencia.<\/li>\n
        • Test de Pfeiffer (SPMSQ) valora memoria a corto y largo plazo, orientaci\u00f3n, informaci\u00f3n sobre hechos cotidianos y capacidad de c\u00e1lculo. La presencia de 3-4 errores en dicho test indican un deterioro leve, 5-7 errores un deterioro moderado y 8-10 un deterioro severo.<\/li>\n<\/ul>\n

          Existen otros muchos instrumentos breves como el test del reloj, fototest, test de alteraci\u00f3n de memoria o eurotest o Set test de Isaacs, que si bien son de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n en atenci\u00f3n primaria por su rapidez y sencillo manejo no se consideran \u00fatiles para detectar DCL por su baja sensibilidad1<\/sup>.<\/p>\n

          Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/p>\n

          El estudio debe completarse con una exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada, atendiendo al peso y estado nutricional (tanto la obesidad como el bajo peso se relacionan con un aumento en el riesgo de deterioro cognitivo), b\u00fasqueda de alteraciones auditivas y agudeza visual y medida de la tensi\u00f3n arterial. La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica debe enfocarse en la b\u00fasqueda de signos que orienten hacia otras causas espec\u00edficas de deterioro cognitivo (alteraciones de la marcha, temblor, mioclonias, rigidez\u2026).<\/p>\n

          Pruebas complementarias<\/u><\/p>\n

          Se recomienda realizar una anal\u00edtica sangu\u00ednea con el fin de descartar alteraciones potencialmente tratables incluyendo hemograma, funci\u00f3n tiroidea, alteraciones electrol\u00edticas, glucemia, funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica, VSG, Vitamina B12, \u00c1cido f\u00f3lico y serolog\u00edas de LUES y VIH. Si existe antecedente de HTA, arritmias cardiacas o alteraciones en la auscultaci\u00f3n cardiaca es recomendable realizar tambi\u00e9n un ECG.<\/p>\n

          Las pruebas de imagen (TC cerebral o RM cerebral) deben realizarse de inicio en aquellos pacientes con sospecha de patolog\u00eda estructural, con el objetivo de descartar procesos vasculares, hidrocefalia o procesos expansivos. Tambi\u00e9n se recomienda su realizaci\u00f3n en pacientes menores de 50 a\u00f1os, antecedentes de TCE y r\u00e1pida progresi\u00f3n de la cl\u00ednica. En el resto de pacientes no forman parte del estudio primario del DCL y se realizan habitualmente en el segundo nivel asistencial.<\/p>\n

          No se analizan en esta revisi\u00f3n la implicaci\u00f3n de biomarcadores, dado la imposibilidad actual de ser solicitados desde Atenci\u00f3n Primaria, siendo parte de un segundo escal\u00f3n en el estudio etiol\u00f3gico del DCL por parte de Neurolog\u00eda.<\/p>\n

          Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

          El diagn\u00f3stico de deterioro cognitivo leve plantea un reto en las consultas de atenci\u00f3n primaria, dada su incidencia en aumento debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n. Se trata de un proceso complejo y frecuentemente infradiagnosticado, constituyendo una fase intermedia entre el proceso natural de envejecimiento y la demencia. El necesario conocer esta patolog\u00eda para su detecci\u00f3n precoz y correcto abordaje, realizando una aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica escalonada, basada en la anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y el uso de tests diagn\u00f3sticos validados, descartando causas tratables.<\/p>\n

          Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

            \n
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          15. Rojas-Jara, C., Calquin, F., Gonz\u00e1lez, J., Santander, E., & V\u00e1squez, M. (2019). Efectos negativos del uso de benzodiacepinas en adultos mayores: una breve revisi\u00f3n. Salud & Sociedad<\/em>, 10<\/em>(1), 40-50. https:\/\/doi.org\/10.22199\/S07187475.2019.0001.00003<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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