{"id":74227,"date":"2024-02-15T08:03:35","date_gmt":"2024-02-15T07:03:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=74227"},"modified":"2024-02-19T09:22:36","modified_gmt":"2024-02-19T08:22:36","slug":"bloqueo-paracervical-con-dexmedetomidina-como-analgesia-multimodal-en-paciente-sometida-a-histerectomia-laparoscopica-reporte-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-paracervical-con-dexmedetomidina-como-analgesia-multimodal-en-paciente-sometida-a-histerectomia-laparoscopica-reporte-de-caso\/","title":{"rendered":"Bloqueo paracervical con dexmedetomidina como analgesia multimodal en paciente sometida a histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica. Reporte de caso"},"content":{"rendered":"

Bloqueo paracervical con dexmedetomidina como analgesia multimodal en paciente sometida a histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica. Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Christian Iv\u00e1n Padilla-Rivera<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 3; 100<\/p>\n

Paracervical block with dexmedetomidine as multimodal analgesia in a patient undergoing laparoscopic hysterectomy.<\/strong> Case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/01\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/02\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 3; 100<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

Padilla-Rivera, Christian Iv\u00e1n1,2<\/sup>; Ochoa-Gait\u00e1n Guillermo1,2<\/sup>; Moyers-Sau Mar\u00eda Luisa 1,2<\/sup>; Lira-Lucio, Juan Alberto 2,3<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Departamento de Anestesiolog\u00eda, Centro M\u00e9dico ABC, Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/li>\n
  2. Anestesiolog\u00eda Integral de la Mujer, Centro M\u00e9dico ABC, Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/li>\n
  3. Servicio de Anestesiolog\u00eda, Hospital Central Norte de Petr\u00f3leos Mexicanos, Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/li>\n<\/ol>\n

    Padilla Rivera Christian Iv\u00e1n.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colaboraci\u00f3n: Primer autor.<\/em><\/strong> Borrador, idea original. Revisi\u00f3n final.<\/p>\n

    Ochoa Gait\u00e1n Guillermo<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colaboraci\u00f3n: Co-autor<\/em><\/strong>, recolecci\u00f3n de datos e im\u00e1genes, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/p>\n

    Moyers Sau Maria Luisa<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colaboraci\u00f3n: Co-autor<\/em><\/strong>, Dise\u00f1o de estilo, colaboraci\u00f3n en redacci\u00f3n.<\/p>\n

    Juan Alberto Lira Lucio<\/p>\n

    Colaboraci\u00f3n: Autor correspondiente<\/em><\/strong>. Revisi\u00f3n final, redacci\u00f3n de estilo, dise\u00f1o y formato de texto.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2174-1361<\/a><\/p>\n

    RESUMEN<\/strong>:<\/p>\n

    Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a histerectom\u00eda laparoscopica presenta dolor moderado en el posoperatorio. El bloqueo para-cervical es una t\u00e9cnica de anestesia regional controvertida sobre su efecto en el manejo del dolor posoperatorio, hasta nuestro conocimiento su realizaci\u00f3n con dexmedetomidina como adyuvante no ha sido reportado previamente. Se presenta el caso cl\u00ednico de una paciente sometida a histerectom\u00eda laparoscopia bajo anestesia total intravenosa con bloqueo para cervical con ropivaca\u00edna y dexmedetomidina como analgesia postoperatoria multimodal con antecedente de sensibilidad a opioides.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: Anestesia, Dolor, Anestesia Regional,<\/p>\n

    SUMMARY:<\/strong><\/p>\n

    Approximately 30% of patients undergoing laparoscopic hysterectomy experience moderate postoperative pain.<\/p>\n

    Paracervical block is a regional anesthesia technique that is controversial regarding its effect on postoperative pain management; to our knowledge, its performance with dexmedetomidine as an adjuvant has not been previously reported. The clinical case of a patient undergoing laparoscopic hysterectomy under total intravenous anesthesia with cervical block with ropivacaine and dexmedetomidine as multimodal postoperative analgesia with a history of sensitivity to opioids is presented.<\/p>\n

    KeyWords<\/em><\/strong>: Anesthesia, Pain Control, Regional Anesthesia. <\/em><\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    La histerectom\u00eda es uno de los procedimientos quir\u00fargicos ginecol\u00f3gicos m\u00e1s comunes a nivel mundial, aunque el abordaje laparosc\u00f3pico (HTL) ha ganado intereses en los \u00faltimos a\u00f1os, el manejo del dolor posoperatorio sigue siendo uno de los principales desconciertos en el posoperatorio inmediato(1). La anestesia general es el est\u00e1ndar en el manejo transoperatorio de estos pacientes, sin embargo, el uso de m\u00faltiples t\u00e9cnicas de anestesia regional se ha estudiado como parte de un esquema de analgesia multimodal sin demostrar ventaja una sobre otra (2).<\/p>\n

    El bloqueo para cervical es una t\u00e9cnica de anestesia regional, que involucra la inyecci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales con o sin adyuvantes alrededor del c\u00e9rvix con el fin de disminuir el bloqueo sensitivo de los mismos, esta t\u00e9cnica se ha estudiado en intervenciones quir\u00fargicas como histeroscopias, curetajes fraccionados, aspiraci\u00f3n de cavidad. En un metaan\u00e1lisis realizado en 2013 se observ\u00f3 que esta t\u00e9cnica es efectiva para la disminuci\u00f3n de dolor posoperatorio en comparaci\u00f3n del placebo, lamentablemente, el bloqueo cervical no fue evaluado en este estudio (3). La seguridad de la t\u00e9cnica ha sido demostrada previamente, con un efecto poco concluyente sobre su efectividad en comparaci\u00f3n con otras t\u00e9cnicas de anestesia regional(1).<\/p>\n

    La dexmedetomidina es un f\u00e1rmaco alfa-2-agonista descrito desde el 2004 como adyuvante en anestesia regional con el fin de prolongar la duraci\u00f3n y mejorar la calidad de la analgesia, disminuir dosis de anest\u00e9sicos locales (AL) y disminuir efectos adversos (4). Su uso peri neural ha demostrado prolongar el tiempo de solicitud de analg\u00e9sicos posoperatorios, tener mayor eficacia que el uso de otros adyuvantes no opioides como clonidina, benzodiacepinas o sulfato de magnesio y su eficacia se asemeja al uso de buprenorfina (5). Su uso en perfusi\u00f3n durante histerectom\u00edas abdominales se asocia a menor incidencia de n\u00e1usea y vomito postoperatorio, menor puntaje en escala de dolor en las primeras 12 horas y uso de opioides perioperatorios (6). Su uso peri neural no es inferior a la administraci\u00f3n intravenosa en la prolongaci\u00f3n de bloqueo sensitivo y se ha reportado menos efectos adversos hemodin\u00e1micos (7).\u00a0 Sin embargo, aun con estos beneficios te\u00f3ricos demostrados, hasta nuestro conocimiento, no se ha reportado su uso como adyuvante en el bloqueo para cervical con el fin de disminuir el consumo de opioides posoperatorios y escala de dolor.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

    Femenino de 40 a\u00f1os programada para HTL con antecedente de sensibilidad a opioides leves (cefalea, v\u00e9rtigo), somnolencia prolongada, n\u00e1usea y v\u00f3mito posoperatorio en tres eventos anest\u00e9sico-quir\u00fargicos con uso de opioides. No cuenta con antecedentes cr\u00f3nico-degenerativos, tabaquismo negado. Peso 55 kilogramos, talla 155 cent\u00edmetros, ASA II, APFEL 4 puntos. Premedicaci\u00f3n con omeprazol 40 miligramos v\u00eda intravenosa (IV), palonosetron 250 microgramos IV, dexmedetomidina 0.5 mcg\/kg\/hora.<\/p>\n

    Manejo anest\u00e9sico<\/strong><\/p>\n

    Monitoreo no invasivo, se coloc\u00f3 neuro monitoreo tipo Sedline, \u00cdndice de Analgesia-Nocicepci\u00f3n (ANI), y tren de cuatro (TDC) Tabla I<\/em>. T\u00e9cnica Anestesia Total Intravenosa con Remifentanilo Concentraci\u00f3n a sitio efecto (Ce) 3.5 mcg\/ml modelo farmacocin\u00e9tico Minto IV, Propofol Ce 3 mcg \/ml IV modelo farmacocin\u00e9tico Eleveld con opioide, rocuronio 30 mg IV. Se canul\u00f3 tr\u00e1quea sin incidentes, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica Invasiva FiO2 45%, modo volumen con VC 370 ml, Frecuencia respiratoria 12, PEEP 6 con lo cual mantiene presi\u00f3n media (PIP) de 15 CMH2O.<\/p>\n

    Bloqueo para cervical. <\/strong><\/p>\n

    Previa asepsia y antisepsia de regi\u00f3n cervical con clorhexidina al 2%, se realiza punci\u00f3n en sentido horario en el c\u00e9rvix a las 10 y 14 horas con aguja 22 g x 32 mm fig. 1<\/em><\/strong>. Se aspira negativo a sangre y se infiltra Ropivaca\u00edna 0.75% 75 mg con dexmedetomina 15 mcg con volumen bilateral de 20 ml, dosis total de Ropivaca\u00edna 0.75% 150 mg y Dexmedetomidina 30 mcg, sin datos de absorci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n

    Transoperatorio<\/strong>:<\/p>\n

    Neumoperitoneo 12 CMH20, Presi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea CMH20, posici\u00f3n Trendelemburg a 20\u00aa, PIP a 23, ANI a 50. Se mantiene hemo din\u00e1micamente estable (tabla I). Mantenimiento: Remifentanilo 2.5 a 3 ng\/ml IV dosis final de 2 miligramos IV, Propofol 2.5 a 3 mcg\/ml IV dosis final de 400 mg. Lidoca\u00edna simple 1 mg\/kg\/h IV dosis total de 120 mg IV. Sulfato de magnesio 1 gr IV Analgesia post operatoria: Paracetamol 1gr IV, Dexametasona 8 mg IV, Parecoxib 40 mg IV<\/p>\n

    Emersi\u00f3n: Tiempo quir\u00fargico 140 minutos, tiempo anest\u00e9sico 180 minutos: TDC 0.9, Ce remifentanilo 1.5 ng\/ml, Propofol 180 mcg\/ml, se decanul\u00f3 tr\u00e1quea sin incidentes, ANI final de 50-70. Aldrete 9\/10, Ramsay III, ENA 0\/10.<\/p>\n

    En los primeros 60 minutos posoperatorios se mantiene hemodin\u00e1micamente estable, ANI entre 60- 70, egresa a piso con analgesia con Paracetamol 1g IV cada 12 horas. Ketoprofeno 100 mg IV cada 12 horas. Tramadol 50 mg IV en caso de ENA mayor a 5, el cual no es requerido por paciente.<\/p>\n

    Se realiza vigilancia de escala visual an\u00e1loga del dolor, as\u00ed como de signos vitales al ingreso a recuperaci\u00f3n, 60 minutos, 120 minutos, 12 horas, 24 horas y 48 horas del posoperatorio obteniendo los siguientes resultados: ver Tabla II. <\/em><\/strong><\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas de m\u00ednima invasi\u00f3n, como la histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica ofrecen diversas ventajas como menor tiempo de recuperaci\u00f3n, menor dolor posoperatorio, estancia intrahospitalaria m\u00e1s corta entre otros, sin embargo, hasta el 19% de las pacientes sometidas hasta histerectom\u00eda asistida por laparoscopia pueden llegar a presentar dolor severo en las primeras 48 horas posoperatorias (8). El dolor posterior a una histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica puede ser en hombros, incisional, o perineal; estos dos \u00faltimos se suelen reportar con una escala num\u00e9rica an\u00e1loga >5 en las primeras 24 horas y posteriormente disminuir (9). Siendo estos dos \u00faltimos aquellos en los cuales el uso de dexmedetomidina peri neural puede tener mayor efecto en el control del dolor posoperatorio.<\/p>\n

    El manejo del dolor posterior a una histerectom\u00eda se basa en el uso de paracetamol, Analg\u00e9sicos no esteroideos y opioides leves como tramadol o buprenorfina (2). En el presente caso la paciente presentaba m\u00faltiples factores de riesgo para n\u00e1usea y v\u00f3mito posoperatorio, sumado al antecedente de sensibilidad a opioides (Morfina) caracterizada por somnolencia intensa en un evento de anestesia neuroaxial con opioide previamente. Se decidi\u00f3 el uso de Propofol como hipn\u00f3tico en el mantenimiento, ya que se ha asociado a disminuci\u00f3n de incidencia de NVPO y dolor en comparaci\u00f3n del sevofluraone (10). El mecanismo antiem\u00e9tico del Propofol a dosis subhipoticas es desconocido, se ha postulado que implica un mecanismo antagonista del receptor 5HT3 y modulaci\u00f3n subcortical (11). La paciente adem\u00e1s ha presentado antecedentes de sensibilidad a opioides d\u00e9biles e incluso intratecal, el remifentanilo El Remifentanilo es un agonista puro del receptor \u03bc opioide que por su perfil farmacocin\u00e9tico-farmacodin\u00e1mico permite una titulaci\u00f3n sencilla y segura durante el transoperatorio, es un f\u00e1rmaco insensible al contexto con ausencia de metabolitos activos, que permite el control del dolor transoperatorio, el cual fue valorado con el uso de ANI transoperatorio. Estudios previos han demostrado que aun siendo un opioide potente no se ha observado incremento de la incidencia de NVPO e incluso tiene una ligera disminuci\u00f3n de su incidencia y severidad (12,13). Con la desventaja que este decaimiento r\u00e1pido en la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica y en sitio efecto del opioide conlleva a mayor incidencia de dolor post operatorio o incluso el uso de concentraciones elevadas a la presencia de hiperalgesia inducida por opioides si no se acompa\u00f1a de analgesia multimodal, como lo es la transici\u00f3n a un opioide d\u00e9bil, uso de AINES, neuromoduladores como sulfato de magnesio o lidoca\u00edna e incluso t\u00e9cnicas de anestesia regional analg\u00e9sicas.<\/p>\n

    La dexmedetomidina (DEX) se ha empleado para prolongar y mejorar la calidad de los bloqueos perif\u00e9ricos, su aplicaci\u00f3n se debe por los efectos como adyuvante en la ansiolisis y sedaci\u00f3n mediada en el locus coeruleus. <\/em>Sin embargo, la localizaci\u00f3n de receptores alfa-2 en el asta dorsal y localizaciones extra espinales y terminaciones nerviosas perif\u00e9ricas pueden explicar su uso como adyuvante en anestesia regional. Los efectos analg\u00e9sicos de la dexmedetomidina pueden estar asociados a su efecto en segundos mensajeros, la activaci\u00f3n de los adreno receptores inhibe la adenil ciclasa, disminuyendo la concentraci\u00f3n intracelular de cAMP que tiene efectos i\u00f3nicos al permitir la salida de potasio y favoreciendo la entrada de calcio en terminaciones nerviosas, como resultado final la hiperpolarizaci\u00f3n y disminuci\u00f3n de descargas de fibras nociceptivas A\u03b4 y C (4,14). No se han reportado casos previamente del uso de dexmedetomidina como adyuvante en el bloqueo cervical, las dosis habituales descritas van desde 0.5-1 mcg\/kg en diferentes bloqueos de plexo braquial e infiltraci\u00f3n de campo, en un meta an\u00e1lisis se observ\u00f3 que las dosis totales de 30-50 mcg puede comparar la analgesia en bloqueos de plexo hasta 220 minutos en comparaci\u00f3n del uso de anest\u00e9sico local de acci\u00f3n intermedia sin dexmedetomidina sin presentar eventos de bradicardia o hiper\/hipotensi\u00f3n (15). Si bien, en presente se trata de un caso cl\u00ednico, con las limitantes del mismo como no presentar correlaci\u00f3n, causalidad, ni asociaci\u00f3n entre el uso de dexmedetomidina en la disminuci\u00f3n del dolor, se sugiere que las evidencias de su perfil de seguridad y evidencia previa como adyuvante en otras t\u00e9cnicas de anestesia regional colocan a la dexmedetomidina como un f\u00e1rmaco factible para futuras investigaciones en su uso como adyuvante en la t\u00e9cnica de bloqueo cervical para prevenci\u00f3n del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a histerectom\u00eda.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

    La dexmedetomidina es un f\u00e1rmaco que ha demostrado ser eficaz como adyuvante en la analgesia post operatoria con t\u00e9cnicas de bloqueo peri neural. Se reporta el caso cl\u00ednico de un paciente con antecedente de hipersensibilidad a opioides y nausea y v\u00f3mito post operatorio manejado con anestesia total intravenosa con adecuado manejo del dolor post operatorio con uso de analgesia multimodal. M\u00e1s estudios sobre la efectividad y seguridad de esta t\u00e9cnica son necesarios.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Referencias<\/strong>:<\/p>\n

      \n
    1. Lee SH, Kim TJ, Lee NH, Jeong SY, Lee J, Song T. Paracervical block in laparoscopic hysterectomy for postoperative pain control: a randomized, multi-center, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Exp Obstet Gynecol. 2022 Mar 1;49(3).<\/li>\n
    2. Lirk P, Thiry J, Bonnet MP, Joshi GP, Bonnet F. Pain management after laparoscopic hysterectomy: Systematic review of literature and PROSPECT recommendations. Reg Anesth Pain Med. 2019 Apr 1;44(4):425\u201336.<\/li>\n
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    7. Hussain N, Brummett CM, Brull R, Alghothani Y, Moran K, Sawyer T, et al. Efficacy of perineural versus intravenous dexmedetomidine as a peripheral nerve block adjunct: A systematic review. Vol. 46, Regional Anesthesia and Pain Medicine. BMJ Publishing Group; 2021. p. 704\u201312.<\/li>\n
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    10. Ogurlu M, Sari S, Kucuk M, Bakis M, Esragui YE, Galimberti F, et al. Comparison of the effect of propofol and sevoflurane anaesthesia on acute and chronic postoperative pain after hysterectomy. Anaesth Intensive Care. 2014;42:354\u201370.<\/li>\n
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    14. Rojas Gonz\u00e1lez A. Dexmedetomidine as an adjuvant to peripheral nerve block. Vol. 26, Revista de la Sociedad Espanola del Dolor. Ediciones Doyma, S.L.; 2019. p. 103\u201315.<\/li>\n
    15. Cai H, Fan X, Feng P, Wang X, Xie Y. Optimal dose of perineural dexmedetomidine to prolong analgesia after brachial plexus blockade: a systematic review and Meta-analysis of 57 randomized clinical trials. BMC Anesthesiol. 2021 Dec 1;21(1).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Bloqueo paracervical con dexmedetomidina como analgesia multimodal en paciente sometida a histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica. Reporte de caso Autor principal: Christian Iv\u00e1n Padilla-Rivera Vol. XIX; n\u00ba 3; 100<\/p>\n","protected":false},"author":163,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[2646,14202,692,426],"class_list":["post-74227","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia","tag-anestesia-regional","tag-caso-clinico","tag-dolor","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nBloqueo paracervical con dexmedetomidina como analgesia multimodal en paciente sometida a histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica. 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