{"id":75129,"date":"2024-02-29T09:54:31","date_gmt":"2024-02-29T08:54:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75129"},"modified":"2024-03-18T10:12:01","modified_gmt":"2024-03-18T09:12:01","slug":"sindrome-de-steven-johnson-reporte-de-caso-analisis-con-diagrama-de-ishikawa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-steven-johnson-reporte-de-caso-analisis-con-diagrama-de-ishikawa\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Steven Johnson. Reporte de caso, an\u00e1lisis con diagrama de Ishikawa"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Steven Johnson. Reporte de caso, an\u00e1lisis con diagrama de Ishikawa<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dur\u00e1n Barrios Omar<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 4; 120<\/p>\n

Steven Johnson Syndrome. Case report, analysis with Ishikawa diagram<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21\/01\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/02\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 4; 120<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dur\u00e1n Barrios Omar*, Oliva Reyes Diego Arturo**<\/p>\n

    \n
  1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar con Hospital de Psiquiatr\u00eda No. 10, Medicina Familiar. Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico*<\/li>\n
  2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 4, Medicina Familiar. Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico**<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n: La carbamazepina es un psicof\u00e1rmaco con varias propiedades terap\u00e9uticas con buena tolerancia por los pacientes; sin embargo, las manifestaciones al\u00e9rgicas suelen ser clasificadas dentro del grupo IV de reacciones de hipersensibilidad, lo que pueden manifestar S\u00edndrome de Steven-Johnson entre otras condiciones.<\/p>\n

    Objetivo y M\u00e9todo: En el presente trabajo se realiza el estudio de un caso cl\u00ednico de Steven-Johnson, realizando una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en donde se analiza la relaci\u00f3n multicausal, entre los cuales destaca las manifestaciones post COVID-19 para la indicaci\u00f3n de carbamazepina esquematizado mediante el diagrama de Ishikawa.<\/p>\n

    Resultado: Las manifestaciones de reacci\u00f3n al\u00e9rgica a la carbamazepina es tard\u00eda, debido a la baja incidencia de casos puede considerarse azaroso el diagn\u00f3stico de primera l\u00ednea, la sospecha debe de considerarse cuando se conoce sobre el uso de anticonvulsivantes arom\u00e1ticos; la diferenciaci\u00f3n con otras manifestaciones cut\u00e1neas graves requiere adem\u00e1s de la exploraci\u00f3n f\u00edsica, estudios de laboratorio y gabinete.<\/p>\n

    Conclusiones: El m\u00e9dico tratante de primer nivel de atenci\u00f3n m\u00e9dica debe de relacionar todos los elementos multicausales para el tratamiento de los s\u00edntomas. Es una buena pr\u00e1ctica m\u00e9dica que el cl\u00ednico mantenga monitorizado al paciente cuando se inicia la prescripci\u00f3n de este tipo de medicamentos.<\/p>\n

    Palabras clave: Steven-Johnson, carbamazepina, reacci\u00f3n al\u00e9rgica<\/p>\n

    Abstract: <\/strong><\/p>\n

    Carbamazepine is a psychoactive drug with several therapeutic properties that is well tolerated by patients; however, allergic manifestations are usually classified within group IV hypersensitivity reactions, which can manifest Steven-Johnson Syndrome among other conditions.<\/p>\n

    Objective and Method: In the present work, the study of a clinical case of Steven-Johnson is carried out, carrying out a bibliographic review where the multi-causal relationship is analyzed, among which the post-COVID-19 manifestations for the indication of carbamazepine highlighted by means of the Ishikawa diagram.<\/p>\n

    Result: The manifestations of allergic reaction to carbamazepine is late, due to the low incidence of cases the first-line diagnosis can be considered random, suspicion should be considered when the use of aromatic anticonvulsants is known; Differentiation with other serious skin manifestations requires, in addition to physical examination, laboratory and cabinet studies.<\/p>\n

    Conclusions: The attending physician of the first level of medical attention must relate all the multi-causal elements for the treatment of the symptoms. It is good medical practice for the clinician to monitor the patient when prescribing this type of medication.<\/p>\n

    Keywords: Steven-Johnson, carbamazepine, allergic reaction<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    A lo largo de los a\u00f1os, la carbamazepina se ha utilizado para diversos fines, desde el tratamiento de convulsiones parciales y generalizadas, el control de la neuralgia del trig\u00e9mino, as\u00ed como estabilizador del estado de \u00e1nimo y tratamiento de s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico.<\/p>\n

    En 2020, la Asociaci\u00f3n Estadounidense de Centros de Control de Intoxicaciones inform\u00f3 2562 casos de intoxicaci\u00f3n por carbamazepina1<\/sup>. De estos, 1257 ingestiones individuales fueron reportadas y 908 fueron tratadas en instalaciones m\u00e9dicas. Hubo una muerte y 52 pacientes experimentaron toxicidad grave, definida como una discapacidad grave o potencialmente mortal1<\/sup>.<\/p>\n

    La carbamazepina interact\u00faa con muchos receptores y canales i\u00f3nicos. Su efecto terap\u00e9utico proviene de la uni\u00f3n a los canales de sodio en estado inactivo, despolarizando las neuronas y reduciendo la liberaci\u00f3n de glutamato. La obstrucci\u00f3n de estos canales puede manifestarse como toxicidad cardiovascular, particularmente prolongaci\u00f3n del intervalo QRS. Esta alteraci\u00f3n puede predisponer al paciente a arritmias ventriculares e hipotensi\u00f3n2<\/sup>.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, este parece tener efectos parad\u00f3jicos sobre los receptores de adenosina. En dosis terap\u00e9uticas, el f\u00e1rmaco inhibe la captaci\u00f3n presin\u00e1ptica de adenosina, regulando e inhibiendo as\u00ed la neurotransmisi\u00f3n del glutamato3<\/sup>. En dosis excesivas, la carbamazepina antagoniza los receptores de adenosina, lo que da lugar a un efecto convulsivo, lo que explica la actividad convulsiva que suele observarse en la intoxicaci\u00f3n4<\/sup>.<\/p>\n

    La carbamazepina se metaboliza en el h\u00edgado, principalmente a trav\u00e9s del citocromo P450 (CYP) 3A45<\/sup>. Se han identificado m\u00e1s de 30 metabolitos. Los m\u00e1s importantes son la carbamazepina-10,11-ep\u00f3xido, que tiene una actividad anticonvulsiva intr\u00ednseca, y la trans-10-11-dihidroxi-10,11-dihidrocarbamazepina, un metabolito del \u00f3xido de areno que se cree que es responsable de la hipersensibilidad y las reacciones teratog\u00e9nicas de carbamazepina 6,7<\/sup>. La carbamazepina es un sustrato de CYP 3A4, as\u00ed como un inductor de varias isoenzimas del citocromo P450 y sufre varias interacciones farmacol\u00f3gicas. Las concentraciones t\u00f3xicas de esta pueden resultar de la inhibici\u00f3n de CYP 3A4 por eritromicina, fluoxetina y cimetidina, entre otras drogas. Por el contrario, los inductores de CYP 3A4, como la fenito\u00edna y el fenobarbital, pueden reducir sus concentraciones8,9<\/sup>. La carbamazepina induce su propio metabolismo y los requisitos de dosis aumentan con el uso a largo plazo. La vida media de eliminaci\u00f3n de la carbamazepina demuestra una variabilidad significativa con la dosis terap\u00e9utica, que va de 12 a 17 horas despu\u00e9s del uso terap\u00e9utico cr\u00f3nico.<\/p>\n

    El uso a largo plazo de carbamazepina se ha asociado con leucopenia, agranulocitosis y, en raras ocasiones, anemia apl\u00e1sica. Otros posibles efectos secundarios cr\u00f3nicos incluyen hipersensibilidad a los medicamentos, s\u00edndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (NET) y son considerados reacciones adversas cut\u00e1neas severas (RACS). Los pacientes de ascendencia asi\u00e1tica o portadores del gen HLA-B*15:02 tienen un mayor riesgo de SJS\/NET asociado a carbamazepina8.<\/sup><\/p>\n

    El S\u00edndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la Necr\u00f3lisis Epid\u00e9rmica T\u00f3xica (NET) o S\u00edndrome de Lyell son reacciones de hipersensibilidad severas; estas condiciones tienen manifestaciones cl\u00ednicas y patol\u00f3gicas que se encuentran ocasionadas por una misma entidad; las cuales, est\u00e1n mediadas por cierto tipo de c\u00e9lulas citot\u00f3xicas, que pueden llegar a provocar a nivel de la epidermis, extensa necrosis y desprendimiento, as\u00ed como\u00a0 complicaciones mucocut\u00e1neas asociadas en ~90% de los casos (<10 % en el SSJ, 10% a 30% en la superposici\u00f3n SSJ\/NET y 30% en la NET).9,10<\/sup><\/p>\n

    Algunos f\u00e1rmacos son el principal factor desencadenante, este tipo de reacci\u00f3n se puede llegar a desarrollar en las primeras 8 semanas de tratamiento. El per\u00edodo de exposici\u00f3n t\u00edpico antes del inicio de la reacci\u00f3n es usualmente entre 4 d\u00edas a 4 semanas. Los medicamentos com\u00fanmente implicados son: Alopurinol, Carbamazepina, Lamotrigina, AINES Oxicam, Fenobarbital, Fenito\u00edna, Sulfametoxazol, Sulfasalazina y algunos agentes antineopl\u00e1sicos. En menor de los casos los procesos infecciosos son la segunda causa precipitante m\u00e1s com\u00fan, siendo los principales agentes involucrados el Mycoplasma pneumoniae, Citomegalovirus, herpes virus y virus de Hepatitis A.9<\/sup><\/p>\n

    Recientemente se ha demostrado que las diferencias gen\u00e9ticas entre diferentes poblaciones \u00e9tnicas pueden implicar diversos riesgos para el SSJ\/NET inducido por algunos f\u00e1rmacos. Tal es el caso de poblaciones asi\u00e1ticas en donde se han identificado fuertes asociaciones entre medicamentos y alelos HLA espec\u00edficos, como el HLA\u2010B*15:02 y HLA\u2010B*58:01 que est\u00e1n fuertemente asociados con SSJ\/NET inducido por Carbamazepina y Alopurinol respectivamente.9,10<\/sup><\/p>\n

    Otro diagn\u00f3stico diferencial a descartar es el s\u00edndrome DRESS (Drug Rash Eosinophilia and Systemic Symptoms) el cual al igual que el SSJ, puede\u00a0 presentar una reacci\u00f3n adversa a medicamentos en donde a trav\u00e9s de una reacci\u00f3n\u00a0 inmunol\u00f3gica (tipo B), se distingue por eosinofilia perif\u00e9rica, liberaci\u00f3n de citocinas por los linfocitos T, la activaci\u00f3n de macr\u00f3fagos y s\u00edntomas sist\u00e9micos, como fiebre, exantema, linfadenopat\u00eda, hepatitis, linfocitos at\u00edpicos y elevaci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas al menos dos veces su valor normal o incremento de la alanina aminotransferasa (ALT) >100 U\/L.11,12<\/sup><\/p>\n

    Las complicaciones m\u00e1s comunes a largo plazo son las secuelas dermatol\u00f3gicas que van del 23% al 100%. Entre estas se han descrito la despigmentaci\u00f3n postinflamatoria, la cicatrizaci\u00f3n hipertr\u00f3fica y queloide, el s\u00edndrome de nevus melanoc\u00edticos eruptivos, trastornos ungueales como onicomadesis y distrofia o anoniquia cicatrizal,9,10<\/sup> por lo que el tratamiento dermatol\u00f3gico a largo plazo incluye el uso de lubricantes, filtros solares y cuidados de la piel para evitar xerosis. Adem\u00e1s, los pacientes con SSJ\/NET tienen alto riesgo de desarrollar infecciones bacterianas que pueden conllevar a sepsis y shock s\u00e9ptico usualmente por Staphylococcus aureus y Pseudomonas Aeruginosa.13<\/sup><\/p>\n

    Presentaci\u00f3n del caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n

    Femenino de 49 a\u00f1os, sin antecedente de enfermedades cr\u00f3nico degenerativas. Niega antecedentes al\u00e9rgicos, traum\u00e1ticos y transfusionales. Quir\u00fargicos: 2 ces\u00e1reas sin complicaciones.\u00a0 Refiere esquema de vacunaci\u00f3n completo, incluyendo esquema completo para SARS COV-2 (3 dosis).\u00a0 Trabaja en f\u00e1brica como ayudante general, en contacto con pinturas y solventes.<\/p>\n

    Present\u00f3 cuadro de Covid-19 en junio del 2022, manifestado por tos persistente durante tres semanas aproximadamente; de manera posterior present\u00f3 poliartralgias principalmente en codos, mu\u00f1ecas y manos, as\u00ed como alteraciones del sue\u00f1o, astenia e hipodinamia, por lo que acude a consulta externa de medicina familiar en d\u00f3nde se indica tratamiento con paracetamol e Indometacina sin mejor\u00eda cl\u00ednica,\u00a0 por lo que regresa a consulta el\u00a0 d\u00eda 02\/09\/2022 agregando al\u00a0\u00a0 tratamiento carbamazepina 200mg\/d\u00eda, la cual administr\u00f3 hasta el 17\/09\/2023 por sospecha de reacci\u00f3n adversa.<\/p>\n

    Inicia padecimiento actual aproximadamente el d\u00eda 14\/09\/23 al presentar lesiones d\u00e9rmicas en cara, puntiformes, de color marr\u00f3n, no pruriginosas y que se extienden hacia t\u00f3rax anterior. Recibi\u00f3 atenci\u00f3n m\u00e9dica particular con antihistam\u00ednicos de segunda generaci\u00f3n (cloropiramina) y enjuague bucal sin mejor\u00eda, agreg\u00e1ndose esteroide intramuscular (hidrocortisona 100mg) el d\u00eda 16\/09\/2023, con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida por lo que acude al servicio de urgencias de su unidad de medicina familiar el d\u00eda 17\/09\/23, al continuar con lesiones d\u00e9rmicas y agregarse disfagia, niega disnea. La exploraci\u00f3n f\u00edsica reporta SPO2 96% FiO 2 21%, frecuencia card\u00edaca 87 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto,\u00a0 temperatura corporal 36\u00b0C, dermatosis diseminada a cabeza, en cabeza respeta piel cabelluda, caracterizada por manchas purp\u00faricas cartogr\u00e1ficas confluentes, algunas costras hem\u00e1ticas, mucosa oral con m\u00faltiples erosiones, se observan lesiones ulcerativas en labio superior e inferior con presencia de costras, \u00falceras en paladar duro, saliva espesa y estomatitis en cara superior de la lengua. En tronco afecta V del escote y t\u00f3rax con\u00a0\u00a0 manchas purp\u00faricas cartogr\u00e1ficas confluentes y escasas erosiones. \u00c1rea genital con edema en labios mayores y algunas erosiones en canal vaginal. Signo de Nikolsky ausente. Se env\u00eda a tercer nivel ante sospecha de s\u00edndrome de Lyell.<\/p>\n

    Es ingresada en hospital de especialidades de Centro M\u00e9dico Nacional Siglo XXI a cargo de servicio de alergolog\u00eda e inmunolog\u00eda, quienes determinan c\u00f3mo diagn\u00f3stico s\u00edndrome de Steven-Johnson sin datos de severidad y se inici\u00f3 tratamiento con inmunoglobulina a dosis de 2g\/kg adem\u00e1s de esteroide sist\u00e9mico con dexametasona 8mg intravenoso por d\u00eda. Se solicita tambi\u00e9n tratamiento multidisciplinario por servicios de dermatolog\u00eda, quienes realizan biopsia cut\u00e1nea y oftalmolog\u00eda por afecci\u00f3n ocular, quienes concluyen que la paciente tiene afecci\u00f3n a mucosa conjuntival realizando intervenci\u00f3n con retiro de pseudomembranas e indican manejo con antibi\u00f3tico t\u00f3pico, systane complete, conforgel, esteroide t\u00f3pico a dosis de reducci\u00f3n y lavados de fondo de saco.<\/p>\n

    Se reportan los siguientes laboratorios con fecha del 17 de septiembre del 2022: qu\u00edmica sangu\u00ednea con HbA1c 5.1, \u00e1cido \u00farico 6.21, colesterina 155.22, triglic\u00e9ridos 79.93, creatinina s\u00e9rica 0.62, urea s\u00e9rica 23.5, prote\u00ednas totales 8.2, bilirrubina directa 0.29, bilirrubina total 0.61, aspartato aminotranferasa 13.0, gamma glutamiltransferasa 30.0, deshidrogenasa l\u00e1ctica 176, fosfatasa alcalina 49, f\u00f3sforo s\u00e9rico 49, cloro 105, potasio 3.4, sodio 139, amilasa 584; La biometr\u00eda hem\u00e1tica del segundo d\u00eda de internamiento reporta, hemoglobina 13.2 gr.,\u00a0 hematocrito 38.8%, plaquetas 321,000, leucocitos 9,360, neutr\u00f3filos 5,410,linfocitos 2,580, monocitos 1,170.<\/p>\n

    Posteriormente se recibe resultado de la biopsia de dos muestras en sacabocado de regi\u00f3n frontal y tor\u00e1cica que reporta dermatitis de interfase tipo degeneraci\u00f3n vacuolar con queratinocitos necr\u00f3ticos e infiltrado perivascular formado por linfocitos y eosin\u00f3filos. Dermis papilar con edema e incontinencia pigmentaria. Hallazgos histol\u00f3gicos sugestivos de reacci\u00f3n adversa a medicamentos.<\/p>\n

    La paciente presenta mejor\u00eda cl\u00ednica y es egresada el d\u00eda 23 de septiembre del 2022 con cuidados generales para la piel y sugerencia para suspensi\u00f3n de actividades laborales, ver figura n\u00b01: paciente cuadro agudo de S\u00edndrome de Steven Johnson.<\/em><\/strong><\/p>\n

    Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Determinar el diagn\u00f3stico de este tipo de s\u00edndrome es dif\u00edcil debido a la variedad de anormalidades tanto cl\u00ednicas, as\u00ed como una infinidad de variantes que se pueden observar en los laboratorios. Un mal diagn\u00f3stico o retraso de este produce un aumento de la mortalidad de hasta el 30%. Ya que el espectro cl\u00ednico de las toxicodermias es muy amplio, los recursos cl\u00ednicos deben de considerar el tiempo de evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas y la exploraci\u00f3n dirigida sobre las lesiones en busca de signos espec\u00edficos como puede ser el signo de Nicolsky.13<\/sup> Como se mencion\u00f3 previamente el porcentaje de la superficie corporal comprometida permite clasificar el cuadro en alguno de los tres grupos de dermatosis y dentro de la valoraci\u00f3n inicial del caso aporta elementos para realizar el pron\u00f3stico del paciente adem\u00e1s, de los criterios de SCORTEN que determina la gravedad fisiol\u00f3gica, el score total es de 0 a 7 puntos y predice la mortalidad de hasta el 90 % en resultados mayores de 5 puntos.14,15<\/sup> El diagn\u00f3stico requiere la correlaci\u00f3n cl\u00ednica con la biopsia de piel para su an\u00e1lisis histopatol\u00f3gico con la finalidad de diferenciar entre (Necr\u00f3lisis Epid\u00e9rmica T\u00f3xica) NET y s\u00edndrome de piel escaldada por estafilococo removiendo la ra\u00edz de la ampolla.15,16<\/sup><\/p>\n

    El an\u00e1lisis del presente caso permite mostrar las diversas causalidades que influyeron para la evoluci\u00f3n de la paciente hacia s\u00edndrome de Stevens-Jonhson; por su puesto que no se cuestiona la implicaci\u00f3n del medicamento como detonante, sin embargo, es importante asociar todas las manifestaciones de salud que fueron referidas por el paciente previo a la manifestaci\u00f3n autoinmune que pueden tambi\u00e9n estar ligadas y que de acuerdo a la severidad de los s\u00edntomas se consider\u00f3 la prescripci\u00f3n m\u00e9dica.\u00a0 Por lo que el uso del diagrama de Ishikawa para la relaci\u00f3n causa-efecto, sirve como herramienta para el estudio del caso cl\u00ednico, ya que permite identificar todos los elementos que posiblemente influyeron en la evoluci\u00f3n de la paciente. Zapata y Villegas (2006) lo describen como una estrategia para analizar problemas complejos mediante el mapeo de todos los criterios y relaciones recabadas a trav\u00e9s una adecuada semiolog\u00eda y exploraci\u00f3n f\u00edsica, as\u00ed como de la elaboraci\u00f3n pormenorizada de la historia cl\u00ednica.16,17<\/sup><\/p>\n

    La evoluci\u00f3n hacia s\u00edntomas post-COVID 19<\/strong><\/p>\n

    Una vez que se presenta un contagio por el virus SARS-COV-2 la infecci\u00f3n se realiza por medio de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), debido a que se encuentran en varios tejidos puede afectar m\u00faltiples \u00f3rganos, por lo tanto, la presentaci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico puede ser diverso y la evoluci\u00f3n del paciente puede ser variable, ya sea desde cuadros inexplicablemente asintom\u00e1ticos, hasta la evoluci\u00f3n t\u00f3rpida por falla multiorg\u00e1nica. Con el comienzo de la pandemia y la urgencia para comprender el comportamiento del virus as\u00ed como determinaci\u00f3n de la historia natural de la enfermedad se estableci\u00f3 que dentro de la convalecencia existe un espectro amplio de manifestaciones cl\u00ednicas; es por eso que, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud consider\u00f3 aquellos s\u00edntomas que duran por lo menos 2 meses y no pueden explicarse por un diagn\u00f3stico alternativo como s\u00edndrome post-COVID-19, los s\u00edntomas pueden ser de nuevo inicio posterior a la recuperaci\u00f3n del cuadro agudo o persistir desde el inicio del cuadro infeccioso; algunos de ellos son la artropat\u00eda,\u00a0 la fatiga y la enfermedad sist\u00e9mica de intolerancia al esfuerzo, as\u00ed como las manifestaciones dermatol\u00f3gicas que para fines del an\u00e1lisis del presente caso cl\u00ednico se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n

    Durante el curso de la infecci\u00f3n v\u00edrica pueden presentarse manifestaciones musculoesquel\u00e9ticas como es la entesitis, tenosinovitis o dactilitis sobre todo durante la fase aguda; el dolor articular inespec\u00edfico expresado por el paciente al t\u00e9rmino de la ventana de contagiosidad se ha reportado en 1 de 5 personas afectadas por COVID entre la segunda a la cuarta semana despu\u00e9s de la infecci\u00f3n, Anda et. al (2022) menciona que la afectaci\u00f3n de articulaciones inferiores son de aspecto monoarticular al contrario de las articulaciones superiores con afectaci\u00f3n poliarticular. La explicaci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica vinculado al s\u00edndrome post-COVID-19 se relaciona a las aberraciones inmunol\u00f3gicas y da\u00f1o inflamatorio durante la respuesta aguda, en donde los marcadores proinflamatorios como IL-6, TNF, PCR se activan gracias al mimetismo molecular y la peculiaridad del coronavirus para contar con ep\u00edtopos moleculares con prote\u00ednas humanas como la glucoprote\u00edna spike<\/em> S que favorece a la invasi\u00f3n de las c\u00e9lulas hu\u00e9sped. Sin embargo, las afecciones osteoarticulares que se presentan como manifestaci\u00f3n del s\u00edndrome post-COVID y su definici\u00f3n operacional previamente mencionada contrasta con lo mencionado por Carre\u00f1o (2021), quien establece que una causa por el tiempo de evoluci\u00f3n menor a 6 semanas se debe a infecciones virales, la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas a un tiempo mayor a este periodo es consideradas cr\u00f3nicas y, por lo tanto, se debe a otra explicaci\u00f3n etiol\u00f3gica.17,18<\/sup><\/p>\n

    El t\u00e9rmino de fatiga debe ser cuidadosamente considerado debido a la ambig\u00fcedad con la que el paciente lo refiere y la interpretaci\u00f3n que el m\u00e9dico le otorga, ya que, como s\u00edntoma debe de distinguirse de la debilidad, disnea, dificultad para la concentraci\u00f3n, somnolencia o bajo estado de \u00e1nimo. Entre las teor\u00edas fisiopatol\u00f3gicas que explican esta condici\u00f3n se encuentra por un lado el hipo metabolismo a nivel del l\u00f3bulo frontal y del cerebelo; por otro lado, est\u00e1 la inflamaci\u00f3n y da\u00f1o de fibras musculares a nivel perif\u00e9rico; estos dos postulados posiblemente se deben a la persistencia de la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y los mecanismos mediados por c\u00e9lulas. Salado (2022) menciona que para determinar el diagn\u00f3stico de enfermedad sist\u00e9mica de intolerancia al esfuerzo (ESIE) debe de cumplir con al menos 3 s\u00edntomas, los cuales a continuaci\u00f3n se mencionan:<\/p>\n