{"id":75224,"date":"2024-03-07T10:43:16","date_gmt":"2024-03-07T09:43:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75224"},"modified":"2024-03-18T10:10:16","modified_gmt":"2024-03-18T09:10:16","slug":"manejo-preanestesico-hipertension-intracraneana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-preanestesico-hipertension-intracraneana\/","title":{"rendered":"Manejo preanest\u00e9sico: hipertensi\u00f3n intracraneana"},"content":{"rendered":"

Manejo preanest\u00e9sico: hipertensi\u00f3n intracraneana<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Stephany Hung Chan<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 5; 125<\/p>\n

Preanesthetic management: intracranial hypertension<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/01\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/03\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 5; 125<\/p>\n

Autora:<\/strong> Dra. Stephany Hung Chan<\/p>\n

M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9705-1063<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La presi\u00f3n intracraneal depende de tres componentes principales l\u00edquido cefaloraqu\u00eddeo, tejido cerebral y flujo sangu\u00edneo cerebral. El aumento de una sobre otra hace que los dem\u00e1s componentes se desplacen sobre s\u00ed misma con el fin de mantener la homeostasis, a esto se le conoce como teor\u00eda de Monroe Kellie. Se define como hipertensi\u00f3n intracraneal la persistencia de una presi\u00f3n mayor o igual a 20 mmhg por 10 minutos. Su causa es multifactorial puede ocurrir por el antecedente de un trauma craneoencef\u00e1lico, la aparici\u00f3n de una masa espacio ocupante o incluso por alteraci\u00f3n del flujo del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Puede manifestarse de forma s\u00fabita con la aparici\u00f3n de una triada cl\u00e1sica cefalea, v\u00f3mitos en proyectil, papiledema hasta la presencia de la triada de Cushing en forma m\u00e1s tard\u00eda. En la mayor\u00eda de los casos se requiere de alguna intervenci\u00f3n quir\u00fargica para brindar resoluci\u00f3n a la patolog\u00eda, es por ello que se debe de realizar una valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica completa y dirigida en mejorar la morbimortalidad de estos pacientes. Entre las medidas preoperatorias que se emplea se encuentra asegurar v\u00eda a\u00e9rea, elevar la cabecera de la cama a 30 grados, periodos cortos de hiperventilaci\u00f3n para hipocapnia permisiva, hipotermia permisiva, uso de soluciones hipert\u00f3nicas, mantener adecuada sedaci\u00f3n y analgesia. Todas las medidas tienen el fin de disminuir el flujo sangu\u00edneo cerebral y con ello la presi\u00f3n intracraneal. Es primordial que ante sospecha de hipertensi\u00f3n intracraneal se brinda medidas de soporte lo antes posible para mejorar la sobrevida.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Compliance, Presi\u00f3n arterial media, Flujo sangu\u00edneo cerebral<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Intracranial pressure depends on three main components: CSF, brain tissue and blood flow. The increase of one causes the other components to change in order to maintain homeostasis this is known as Kellie Monroe theory. Intracranial hypertension is defined as the persistence of a pressure greater than 20 mmhg for 10 minutes. It\u00b4s caused by multifactorial factors it may occur due to a history of craniocerebral trauma, the appearance of a space-occupying mass, or even due to alteration of CSF flow. It can manifest suddenly with the appearance of a classic triad: headache, vomiting, papilledema to the presence of Cushing\u00b4s triad at a later stage. In most cases, some surgical intervention is required to provide resolution to the pathology; a complete pre-anesthetic evaluation must be carried out and aimed at improving morbidity and mortality of these patients. Among the preoperative measures used are securing airway, elevating 30 degrees the head bead, short periods of hyperventilation for permissive hypocapnia, permissive hypothermia, use of hypertonic solutions, maintaining adequate sedation and analgesia. All measures are intended to reduce the blood flow and thus the ICP. It is essential that if intracranial hypertension is suspected, support measures are provided as soon as possible to improve survival.<\/p>\n

Keywords <\/strong><\/p>\n

Compliance, Mean arterial pressure, Brain blood flow<\/p>\n

Declaracio\u0301n de buenas pra\u0301cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboracio\u0301n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigacio\u0301n se ha realizado siguiendo las Pautas e\u0301ticas internacionales para la investigacio\u0301n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Me\u0301dicas (CIOMS) en colaboracio\u0301n con la Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ningu\u0301n medio y no esta\u0301 en proceso de revisio\u0301n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las ima\u0301genes y gra\u0301ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

I<\/strong>ntroducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La b\u00f3veda craneana involucra 3 componentes: tejido cerebral, flujo sangu\u00edneo y l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Se habla de compliance cerebral al volumen necesario que se necesita para elevar la presi\u00f3n intracraneal (PIC) en una unidad de presi\u00f3n. El par\u00e9nquima cerebral se estima que tiene un peso aproximado de 1300gr, ocupa un 80% del componente intracraneano, es un \u00f3rgano con un alto consumo metab\u00f3lico mantiene un flujo sangu\u00edneo promedio de 50 ml\/100gr\/min equivalentes a un 20% del gasto cardiaco. Por otro lado el LCR abarca un 10% de la b\u00f3veda, su tasa de producci\u00f3n es de uno 0,3 ml\/min unos 150 ml al d\u00eda su producci\u00f3n puede verse alterada ante presencia de hematoma, tumores u otras lesiones intracraneales. De la misma forma el flujo sangu\u00edneo cerebral corresponde a un 10% del volumen intracraneal. El volumen sangu\u00edneo intracraneal normal es de alrededor de 150 ml, dos tercios de los cuales se encuentran en el sistema venoso1,2,3,4,5<\/sup>.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, con b\u00fasqueda de art\u00edculos publicados entre los a\u00f1os 2013 al 2023 bajo el idioma de ingles y espa\u00f1ol en la base de datos \u00a0Pubmed y Dynamed. Adem\u00e1s se realiz\u00f3 b\u00fasquedas en la revista de Sinergia, revista Chilena de Anestesia, Elservier y UpToDate. Se us\u00f3 los siguientes t\u00e9rminos para realizar las b\u00fasquedas: \u201cpresi\u00f3n intracraneana\u201d, \u201cmanejo preanest\u00e9sico\u201d, \u201cintracraneal hypertension management\u201d, \u201canesthesia\u201d<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de PIC <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La presi\u00f3n intracraneana en condiciones normales var\u00eda de 0 a 15 mmhg, se considera hipertensi\u00f3n intracraneana cuando sobrepasa los 20 mmhg durante 10 min o mas. Su condici\u00f3n puede variar por diferentes factores tales como la posici\u00f3n que toma el paciente ya sea de manera dec\u00fabito o en bipedestaci\u00f3n, adem\u00e1s peque\u00f1os cambios en la presi\u00f3n intrabdominal o intrator\u00e1cica como al toser, defecar o v\u00f3mitos pueden incrementarla al aumentar la presi\u00f3n venosa yugular que de forma retr\u00f3grada aumenta el flujo sangu\u00edneo. Existe diversos mecanismos para mantener el equilibrio de la PIC los cuales son los siguientes: la tasa de producci\u00f3n de volumen de LCR, el sistema de reabsorci\u00f3n del LCR y la presi\u00f3n venosa del espacio intracraneal 1,4,5,6,7<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La doctrina de Monroe Kellie establece que el volumen en la cavidad craneana es constante y que para mantener su equilibrio es din\u00e1mico, quiere decir que basado en los tres componentes que lo conforman (par\u00e9nquima, LCR y flujo sangu\u00edneo) indicando que el incremento del volumen de uno de los elementos intracraneales, se da a expensas del volumen de los otros. En condiciones aguda cuando hay un incremento de volumen intracraneal el par\u00e9nquima no tiene capacidad compensatoria3,6,8<\/sup> . En estos casos el LCR es el sistema primordial que act\u00faa en primera instancia ya que gracias a su conexi\u00f3n directa con el espacio subaracnoideo peri medular expansible permite el f\u00e1cil desplazamiento del mismo hacia esta zona liberando el volumen intracraneano 1<\/sup>. En segunda instancia el flujo sangu\u00edneo cerebral (FSC) es otro componente que act\u00faa en la regulaci\u00f3n de PIC.<\/p>\n

El cerebro presenta mecanismos de autorregulaci\u00f3n que le permite un FSC constante, en condiciones normales se habla del concepto de presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral(PPC) que consiste en la presi\u00f3n efectiva que mantiene el flujo sangu\u00edneo al cerebro esta oscila entre 50 a150 mmhg. Por debajo del l\u00edmite inferior se asocia a isquemia cr\u00edtica mientras que niveles superiores del limite superior aumenta riesgo de sangrado. La PPC mantiene una relaci\u00f3n directa a la presi\u00f3n arterial media (PAM) ya que un aumento o disminuci\u00f3n de \u00e9sta se asocia a disminuci\u00f3n del FSC. Los vasos sangu\u00edneos cerebrales poseen propiedad miog\u00e9nica intr\u00ednseca que permiten cambios del calibre seg\u00fan el volumen de flujo sangu\u00edneo. As\u00ed mismo poseen inervaci\u00f3n sensitiva y auton\u00f3mica que ante activaci\u00f3n del sistema simp\u00e1tico aumenta el FSC mientras que la falta de est\u00edmulo a ella lo reduce. El flujo sangu\u00edneo cerebral se encuentra aumentado en zonas con mayor actividad, el aumento de la actividad sin\u00e1ptica genera un aumento de liberaci\u00f3n de glutamato, que al mismo tiempo, induce la liberaci\u00f3n de sustancias vasoactivas . La activaci\u00f3n de los receptores metabotr\u00f3picos de glutamato en los astrocitos conduce a la liberaci\u00f3n de \u00e1cido araquid\u00f3nico, que producen la formaci\u00f3n prostaglandinas y \u00e1cido epoxieicosatrienoicos ambos potencian el aumento del FSC. Por otro lado, los cambios en la presi\u00f3n parcial de di\u00f3xido de carbono provocan cambios en el FSC, la hipocapnia provoca vasoconstricci\u00f3n con ello disminuye el FSC caso contrario en lo que ocurre con la hipercapnia. De la misma forma cambios en la temperatura alteran la tasa metab\u00f3lica cerebral que a su vez afectan el FSC. En el caso de hipotermia la tasa metab\u00f3lica cerebral (TMC) disminuye, con ello el FSC caso contrario en la hipertermia. Otro factor importante a mencionar es que la viscosidad sangu\u00ednea juega un papel importante en la resistencia vasculares que afectan al FSC, el hematocrito es el componente principal que determina la viscosidad sangu\u00ednea ante la presencia de anemia la resistencia vascular sist\u00e9mica disminuye con el fin de aumentar la entrega de O2 hacia los tejidos en respuesta compensatoria2,4,5,6<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

Cambios de volumen cerebral y presi\u00f3n intracraneal <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existe una estrecha relaci\u00f3n entre el cambio del componente del volumen cerebral necesario para generar un cambio de la presi\u00f3n a esto se le conoce como compliance cerebral. Por el otro lado se define como elastancia cerebral\u00a0 la presi\u00f3n que ejerce ante un cambio notable de volumen, es decir la fuerza que se opone a la expansi\u00f3n intracraneal. A pesar de que el componente de LCR y flujo sangu\u00edneo cerebral son mecanismo compensatorios para regular la PIC no logran ser infinitas sus capacidades. Por lo que conforme pasa el tiempo se genera una curva en el que la presi\u00f3n y volumen intracraneal se vean alterados. (Ver figura1).<\/p>\n

Podemos observar que durante la fase 1 (inicial) se presenta un alto nivel de compliancia al mismo tiempo que la PIC se mantiene baja a pesar del incremento del volumen, ambos mecanismo homeost\u00e1ticos tanto LCR como flujo sangu\u00edneo logran amortiguar dicho aumento. Luego en la fase 2 (transici\u00f3n) la compliancia comienza a bajar a\u00fan el PIC se mantiene bajo no obstante empieza a subir de forma progresiva. Por \u00faltimo en la fase 3 (ascendente) baja compliancia con alta PIC ocurre cuando mecanismos compensatorios se han agotado donde peque\u00f1os cambio de volumen generan grandes cambios en la presi\u00f3n intracraneal1,6,9<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

Causas de hipertensi\u00f3n intracraneal <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se puede clasificar la etiolog\u00eda que provoca hipertensi\u00f3n intracraneana tales como aquellas del LCR en el que puede haber sobreproducci\u00f3n, disminuci\u00f3n en la absorci\u00f3n u obstrucci\u00f3n del mismo flujo. As\u00ed mismo se puede dividir en aquellas de causas vasculares ya sean de origen venosa o arterial donde podemos encontrar hemorragia, malformaciones arteriovenosas, trombosis de senos venosos, s\u00edndrome de vena cava superior, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica elevada entre otros. Por \u00faltimo se hallan los de \u00edndole parenquimatoso donde se encuentra lesiones espacio ocupantes como en el caso de tumores, abscesos, traumas craneoencef\u00e1licos3,8,9<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se debe de valorar al paciente cl\u00ednicamente empleando la escala de coma de Glasgow de forma rutinaria con el fin de documentar cualquier deterioro neurol\u00f3gico que se pueda presentar, de la misma forma se puede agregar la exploraci\u00f3n de pupilas y papila. Los s\u00edntomas suelen ser inespec\u00edficos y no suele relacionarse con el grado de compromiso intracraneana. La triada inicial que nos sugiere datos de hipertensi\u00f3n intracraneana es la presencia de cefalea, v\u00f3mitos, edema de papila. La cefalea suele ser el s\u00edntoma principal de car\u00e1cter opresivo, holocraneal, persistente que suele empeorar en la noche debido al aumento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica y aumento de PaCO2 por la hipoventilaci\u00f3n durante el sue\u00f1o. Los v\u00f3mitos suelen ser en proyectil generalmente en la ma\u00f1ana que no suele aliviar con medicamentos. El edema papilar aparece por compresi\u00f3n e inflamaci\u00f3n del nervio \u00f3ptico. Otros s\u00edntomas que se puede presentar es alteraci\u00f3n del estado de conciencia, diplop\u00eda, anisocoria. Ante la presencia de triada de Cushing nos debe alertar que el paciente presenta un riesgo inminente de herniaci\u00f3n, ya que existe un compromiso del tallo cerebral, se caracteriza por presentar hipertensi\u00f3n intracraneana, bradicardia, alteraci\u00f3n en la respiraci\u00f3n (Cheyne-Stokes)5,6,10<\/sup> .<\/p>\n

Valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como es usual se debe considerar y acondicionar a cada paciente bajo un plan preoperatorio antes de cualquier intervenci\u00f3n, los pacientes con hipertensi\u00f3n intracraneana no son la excepci\u00f3n. En primera instancia se debe valorar el estado neurol\u00f3gico del paciente grado de conciencia, orientaci\u00f3n, disfunci\u00f3n motora, tono muscular, reflejos, conservaci\u00f3n de funcionamiento de pares craneales, alteraciones sensitivas o la presencia de movimientos involuntarios como tremor o epilepsia. Adem\u00e1s se debe de valorar por trastornos electrol\u00edticos, hidrataci\u00f3n, glicemia, anemia. El manejo de la v\u00eda a\u00e9rea tiene como objetivo optimizar una adecuada ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n, mantener la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, proteger la v\u00eda a\u00e9rea contra aspiraci\u00f3n. Para valorar la v\u00eda a\u00e9rea se puede emplear mnemotecnia en ingl\u00e9s MOANS (valora la dificultad para ventilar con mascarilla facial) LEMONS (valorar dificultad en la intubaci\u00f3n)3,11,12<\/sup>. (ver tabla 1)<\/p>\n

Manejo de v\u00eda a\u00e9rea<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se recomienda el empleo de secuencia r\u00e1pida de intubaci\u00f3n con el fin de limitar el incremento de la PIC. Como primer paso se debe preoxigenar al paciente se puede realizar con la cabecera elevada en 30 grados, disminuye el riesgo de hipoxia, permitiendo un periodo de apnea seguro. Posterior a ello se recomienda brindar premedicaci\u00f3n antes de la inducci\u00f3n, la lidoca\u00edna a dosis de 1,5 mg\/kg unos 60 seg antes del procedimiento ayuda a mitigar los reflejos lar\u00edngeos adem\u00e1s de la respuesta simp\u00e1tica. De la misma forma el fentanil a dosis 2-3 mcg\/kg unos 60 seg previo a la intubaci\u00f3n mitiga el tono simp\u00e1tico provocado por el procedimiento. Como inductores se han empleado diversos agentes es importante valorar el estado hemodin\u00e1mico previo, ante pacientes que se encuentren estables se recomienda el uso de propofol a dosis de 2 mg\/kg IV o bien etomidato a dosis de 0,3 mg\/kg IV. Por el otro lado en pacientes inestables se recomienda el uso de ketamina en dosis de 1,5 mg\/kg IV ya que se ha visto que aumenta el tono simp\u00e1tico, a pesar de que se ha considerado que puede ser contraproducente emplearlo debido a que incrementa la PIC hay evidencia de que es seguro su empleo en dosis suficiente para sedaci\u00f3n. La succinilcolina es el relajante muscular de elecci\u00f3n que por muchos a\u00f1os se ha empleado por su inicio r\u00e1pido de acci\u00f3n 30-60 seg y su vida media corta 5-10 min. No obstante se debe tener precauci\u00f3n en casos de pacientes que presente hiperkalemia, miopat\u00edas, denervaci\u00f3n aguada o cr\u00f3nica (ECV, lesi\u00f3n medular, esclerosis m\u00faltiple, hipertermia maligna) casos en el que se encuentran contraindicado su uso. Otros relajantes musculares que se puede emplear est\u00e1 el rocuronio con inicio de acci\u00f3n 60 seg sin embargo con vida media prolongada de unos 45 min, vecuronio con inicio de acci\u00f3n a los 3 min y vida media de 35 min. Actualmente se encuentra el sugammadex medicamento que permite revertir los efectos del rocuronio de una forma r\u00e1pida y segura3,10,11,13<\/sup>.<\/p>\n

Manejo presi\u00f3n intracraneal<\/strong><\/p>\n

Primera l\u00ednea<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Acomodar la cabecera del paciente que quede a unos 30 grados el cuello debe de mantenerse en posici\u00f3n media alineando as\u00ed la cabeza con el resto del cuerpo.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar la tos, dolor, estre\u00f1imiento en el paciente ya que puede favorecer incrementos de PIC mediante aumento del Valsalva al esfuerzo. Se puede brindar sedaci\u00f3n y analgesia para prevenir la hipertensi\u00f3n arterial as\u00ed como la ansiedad, el propofol en combinaci\u00f3n con benzodiacepinas como Midazolam son buenas opciones11<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La osmoterapia es un m\u00e9todo efectivo para reducir la PIC es importante tomar en consideraci\u00f3n que la barrera hematoencef\u00e1lica est\u00e9 intacta ya que caso contrario ser\u00eda contraproducente y provocar\u00eda efecto de rebote. Su mecanismo de acci\u00f3n es que al ser una sustancia osm\u00f3tica favorecen su permanencia en el espacio intravascular y al mismo tiempo permite el arrastre de agua del tejido cerebral al intravascular. El manitol es un alcohol de az\u00facar que logra ser filtrado por el glom\u00e9rulo y es reabsorbido en la nefrona tiene un efecto diur\u00e9tico osm\u00f3tico. La dosis recomendada es de 0,5 a 1,4 g\/kg en infusiones de 20 min tiene un inicio de acci\u00f3n a los 20 min de administrado con duraciones de 2-6 horas. Es importante un manejo estrecho de la osmolaridad sangu\u00ednea 300-320 mOsm\/l, mantener la normovolemia, vigilar la presi\u00f3n arterial ya que tienden a provocar hipotensi\u00f3n, trastornos electrol\u00edticos. Otra sustancia que se ha empleado con el mismo fin son las soluciones salinas hipert\u00f3nica existen diferentes concentraciones de 2, 3, 7,5 23,4%. Se recomienda que en concentraciones mayores a 2% se administren por v\u00eda central con el fin de reducir el riesgo de tromboflebitis o trombosis venosa perif\u00e9rica, son dosis adecuadas 0,1-2 ml\/kg\/h infusiones de soluci\u00f3n salina 3%. Se debe de titular manteniendo la natremia entre 145-155 mEq\/l y osmolaridad 320-330 mOsm\/l. Se debe de vigilar por efectos adversos como la acidosis hiperclor\u00e9mica, hem\u00f3lisis, edema pulmonar, mielinosis pontina por la r\u00e1pida correcci\u00f3n de sodio en pacientes con hiponatremia cr\u00f3nica3,11,14,15,16,17,18,<\/sup>.<\/p>\n

La hiperventilaci\u00f3n permite disminuir la PIC mediante la hipocapnia que induce vasoconstricci\u00f3n reduciendo el flujo sangu\u00edneo cerebral. Se recomienda emplear por periodos cortos menos de 20 horas con hipocapnia permisiva de PaCO2 entre 25-30 mmhg, no se recomienda por largos periodos por el riesgo de causar vasoconstricci\u00f3n no controlado induciendo incluso riesgo de isquemia10,11,14,15,16,17,19<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan la etiolog\u00eda del incremento de la PIC se puede emplear diferentes abordajes para resolver la patolog\u00eda, en casos de que el problema sea de origen LCR de primera l\u00ednea se recomienda el drenaje del LCR. La ventriculostomia es una opci\u00f3n indicada en pacientes con da\u00f1o cerebral que requiera drenaje constante adem\u00e1s de pacientes que pueden cursar con hidrocefalia por obstrucci\u00f3n. En casos refractarios de obstrucci\u00f3n del LCR se puede emplear derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal o lumboperitoneal. No se recomienda punciones lumbares por el alto riesgo de herniaci\u00f3n cerebral. Por otra lado en casos en que haya compromiso por la presencia de una masa ocupante se recomienda remoci\u00f3n de la misma mediante cirug\u00eda, o si bien en casos refractarios que persista hipertensi\u00f3n intracraneana se requiere de craniectom\u00eda descompresiva3,11,12,14<\/sup>.<\/p>\n

Segunda l\u00ednea<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La hipotermia permisiva manteniendo niveles entre 32-34 grados logra reducir la presi\u00f3n intracraneana mediante la disminuci\u00f3n del metabolismo del par\u00e9nquima cerebral con ello logra disminuir el FSC. Se debe considerar el riesgo de aparici\u00f3n de infecci\u00f3n, coagulopat\u00eda, trastornos electrol\u00edticos10,11,17,19<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La inducci\u00f3n a coma con barbit\u00faricos se ha empleado en casos refractarios de PIC elevada a pesar de haber empleado otros m\u00e9todos m\u00e9dicos. Los barbit\u00faricos logran disminuir el metabolismo cerebral y con ello el FSC, se recomienda dosis de pentobarbital 1-8 mg\/kg\/h IV, se debe de monitorizar con electroencefalograma con el fin de titular la dosis. Se debe vigilar por\u00a0 hipotensi\u00f3n, depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica, trastornos electrol\u00edticos, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica10,11,19<\/sup>.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El enc\u00e9falo es un \u00f3rgano con alta actividad metab\u00f3lica. Su composici\u00f3n y el medio donde se encuentra son sensible ante cambios que producen alteraci\u00f3n en la homeostasias de presi\u00f3n intracraneana. Es necesario manejar su descompensaci\u00f3n ya que puede verse alterado el grado de perfusi\u00f3n cerebral y con ello provocar cambios irreversibles. Como medida preventiva de da\u00f1o por lesiones secundarias (isquemia) debemos de estudiar la causa y brindar\u00a0 medidas de soporte junto con un monitoreo constante de la actividad cerebral con el fin de preservar su funcionamiento. Como meta se debe de mantener saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno m\u00e1s de 90%, hipocapnia permisiva entre 25-30 mmhg, hipotermia permisiva 32-34 grados entre otros par\u00e1metros ya mencionados anteriormente. Ante sospecha de elevaci\u00f3n de la PIC se debe abordar de forma integral e inmediata para mejorar el pron\u00f3stico de estos pacientes.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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