Resumen<\/b><\/p>\n
Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica con el prop\u00f3sito de actualizar los contenidos acerca de la caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica del Hipotiroidismo. Como motor de b\u00fasqueda se accedi\u00f3 a revistas cient\u00edficas a trav\u00e9s de PubMed y Medline, seleccionando aquellas que cumpliesen dos criterios de inclusi\u00f3n: que hubiesen sido publicadas hasta los \u00faltimos cinco a\u00f1os y que mejor expusiesen los contenidos de nuestro inter\u00e9s.<\/p>\n
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Caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica del Hipotiroidismo.<\/b><\/p>\n
Lic. Daniel Eugenio Ben\u00edtez Zequeira. Licenciado en Bioqu\u00edmica. Especialista en Prote\u00ednas y Enzimas. Profesor Auxiliar de Bioqu\u00edmica.<\/p>\n
Dr. Ernesto Morales Morales, MD. Especialista de primer grado en Endocrinolog\u00eda. Profesor Asistente de Morfofisiolog\u00eda.<\/p>\n
Universidad M\u00e9dica de La Habana, Cuba. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas \u201cJulio Trigo L\u00f3pez\u201d.<\/p>\n
La informaci\u00f3n compilada permite concluir que el Hipotiroidismo es un trastorno endocrino debido a la disfunci\u00f3n de cualquiera de los \u00f3rganos componentes del llamado eje hipot\u00e1lamo \u2013 hip\u00f3fisis \u2013 tiroides, lo cual conlleva la alteraci\u00f3n en el flujo de informaci\u00f3n humoral y, por ende, las alteraciones involucradas en el crecimiento y en el control del metabolismo del paciente. Esta enfermedad presenta etiolog\u00eda m\u00faltiple y variadas manifestaciones cl\u00ednicas, lo cual hace complejos tanto al diagn\u00f3stico como al tratamiento.<\/p>\n
Palabras clave: hipotiroidismo, regulaci\u00f3n endocrina, retroalimentaci\u00f3n.<\/p>\n
Abstract<\/b><\/p>\n
A bibliographical review was made with the purpose of updating the contents on the clinical characterization of Hypothyroidism. PubMed and Medline data served as a researching field through which many scientific journals were reviewed by following two including criteria: those ones which had been published within previous five years and those ones which better exposed the contents of interest. The compiled information brought about the conclusion that Hypothyroidism is an endocrine disorder due to the dysfunction of any of the organs belonging to the hypothalamus \u2013 hypophysis \u2013 thyroid axis, which carries many disorders involved in the patient\u00b4s growth and metabolic control. This disease has multiple etiology and several clinic manifestations making both the diagnosis and the treatment difficult.<\/p>\n
Key words: hypothyroidism, endocrine regulation, feedback.<\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n
La gl\u00e1ndula tiroides es uno de los \u00f3rganos endocrinos m\u00e1s grandes, pesando aproximadamente 20 gramos. Su potencial de crecimiento es enorme. Anat\u00f3micamente est\u00e1 compuesta de dos l\u00f3bulos unidos por una banda delgada de tejido (el istmo). Sus c\u00e9lulas poseen muchas caracter\u00edsticas comunes a las de otras c\u00e9lulas secretoras: n\u00facleos grandes, exc\u00e9ntricos y de cromatina laxa, ret\u00edculo endoplasm\u00e1tico y aparato de Golgi muy desarrollados y abundantes mitocondrias. Sin embargo, presenta algunas caracter\u00edsticas muy peculiares, como resultan las reacciones que se producen a nivel de las c\u00e9lulas foliculares durante las reacciones de yodaci\u00f3n (1).<\/p>\n
El yodo tiene una reconocida actuaci\u00f3n en el metabolismo de nuestro organismo, y su principal funci\u00f3n est\u00e1 involucrada con la s\u00edntesis de las hormonas tiroideas. Cuando esta s\u00edntesis es incompleta, se produce una serie de anormalidades funcionales y del desarrollo agrupadas bajo el nombre de des\u00f3rdenes por deficiencia de yodo, cuya manifestaci\u00f3n m\u00e1s visible es el bocio. El principal factor responsable en la etiolog\u00eda de esta deficiencia est\u00e1 dado por las bajas concentraciones adquiridas a trav\u00e9s de la dieta (2).<\/p>\n
Los des\u00f3rdenes por deficiencia de yodo son reconocidos actualmente como un problema de salud global, el retardo mental y la incapacidad en los ni\u00f1os. Igualmente, el hipotiroidismo y el bocio en los adultos son las partes m\u00e1s significativas del problema que, lamentablemente, disminuye potencialmente una plena calidad de vida (3, 4).<\/p>\n
El hipotiroidismo cong\u00e9nito (que ocurre en aproximadamente 1:3.000 a 1:4.000 nacimientos) es uno de los disturbios endocrinos m\u00e1s frecuentes, (5, 6), el cual deja como secuelas el retraso mental permanente, diversas alteraciones neurol\u00f3gicas, as\u00ed como trastornos del crecimiento longitudinal, de la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea y del desarrollo sexual (7). Se produce entonces una repercusi\u00f3n negativa de esta enfermedad sobre el desarrollo som\u00e1tico e intelectual del ni\u00f1o, lo cual justific\u00f3 la introducci\u00f3n, a partir de la d\u00e9cada del 70 del pasado siglo, de un programa internacional operativo de pesquisaje neonatal, que permiti\u00f3 solucionar el diagn\u00f3stico precoz y la prevenci\u00f3n de las secuelas (8).<\/p>\n
Objetivos<\/b><\/p>\n M\u00e9todo<\/b><\/p>\n Para la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se accedi\u00f3 a la plataforma electr\u00f3nica PubMed, seleccion\u00e1ndose las revistas cient\u00edficas que cumpliesen dos criterios de inclusi\u00f3n: que hubiesen sido publicadas, fundamentalmente, en los \u00faltimos cinco a\u00f1os y que mejor presentasen el contenido de nuestro inter\u00e9s.<\/p>\n Desarrollo<\/b><\/p>\n 1. El eje hipot\u00e1lamo \u2013 hip\u00f3fisis \u2013 tiroides<\/b><\/p>\n Este eje de regulaci\u00f3n endocrina es uno de los ejemplos cl\u00e1sicos de un circuito de retroalimentaci\u00f3n humoral: el hipot\u00e1lamo, mediante la secreci\u00f3n de un factor liberador de tirotropina (TRH, del ingl\u00e9s tirotropin release hormone), estimula la producci\u00f3n hipofisaria de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides o TSH, por sus siglas del ingl\u00e9s thyroid stimulating hormone). Esta hormona estimula, en la gl\u00e1ndula tiroides, la s\u00edntesis y secreci\u00f3n de sus hormonas. Las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3<\/sub>) y tetrayodotironina o tiroxina (T4<\/sub>), act\u00faan de modo telecrino sobre sus \u00f3rganos y c\u00e9lulas dianas, incrementando la tasa metab\u00f3lica de todo el organismo. Asimismo, el incremento s\u00e9rico de T3<\/sub> y T4<\/sub> inhibe la producci\u00f3n tanto del factor hipotal\u00e1mico como de tirotropina, con lo cual disminuye entonces la producci\u00f3n de las hormonas tiroideas.<\/b><\/p>\n El \u00abpunto de ajuste\u00bb en este eje lo establece la tirotropina. El hipot\u00e1lamo es el regulador positivo principal de la s\u00edntesis y la secreci\u00f3n de la misma, lo cual se determina utilizando an\u00e1lisis radioinmunom\u00e9tricos de gran sensibilidad y especificidad. Estos an\u00e1lisis permiten diferenciar entre los valores de la TSH normal y la suprimida, por lo que esta hormona puede utilizarse para establecer el diagn\u00f3stico diferencial entre hipertiroidismo e hipotiroidismo (9).<\/p>\n 2. Captaci\u00f3n de yodo y s\u00edntesis de hormonas tiroideas<\/b><\/p>\n Las hormonas tiroideas derivan del amino\u00e1cido tirosina. En la c\u00e9lula del fol\u00edculo tiroideo, los residuos de este amino\u00e1cido son anexados a una prote\u00edna globulina, form\u00e1ndose as\u00ed la tiroglobulina (Tg), una glicoprote\u00edna de gran<\/p>\n <\/p>\n tama\u00f1o. Seguidamente, la Tg es secretada a la luz del fol\u00edculo, produci\u00e9ndose all\u00ed la yodaci\u00f3n de los residuos espec\u00edficos de tirosina, que subsiguientemente se acoplan mediante un enlace \u00e9ter. La recaptura de la tiroglobulina (Tg) yodada al interior de la c\u00e9lula del fol\u00edculo tiroideo permite su posterior prote\u00f3lisis, con la consiguiente liberaci\u00f3n de T3<\/sub> y T4<\/sub>.<\/p>\n La captaci\u00f3n de yoduro es un primer paso, crucial, para la s\u00edntesis de las hormonas tiroideas. El yodo ingerido se une a prote\u00ednas s\u00e9ricas, en especial a la alb\u00famina y el que permanece libre se elimina por la orina. La gl\u00e1ndula tiroides extrae el yodo de la circulaci\u00f3n de forma muy eficiente. Sin embargo, a partir del excesivo consumo de suplementos o de alimentos ricos en este elemento (mariscos) se establece un aumento de la incidencia de enfermedades tiroideas autoinmunes. La ingesti\u00f3n diaria media recomendada es de 150 g\/d\u00eda para los adultos, 90 a 120 g\/d\u00eda para los ni\u00f1os y 200 g\/d\u00eda para las mujeres embarazadas (10).<\/p>\n 3. Concepto, clasificaci\u00f3n etiol\u00f3gica y manifestaciones cl\u00ednicas.<\/b><\/p>\n 3.1. Concepto <\/b><\/p>\n El Hipotiroidismo es el cuadro cl\u00ednico secundario a la disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n o utilizaci\u00f3n de las hormonas tiroideas.<\/p>\n Seg\u00fan el sitio en que se encuentre la lesi\u00f3n que lo determina, el hipotiroidismo puede ser primario, central (secundario o terciario) o perif\u00e9rico.<\/p>\n El Hipotiroidismo primario es la forma m\u00e1s frecuente de hipotiroidismo. Se debe a una afectaci\u00f3n primaria de la gl\u00e1ndula tiroidea. Afecta al 1-3% de la poblaci\u00f3n general, siendo m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres, y representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Cursa invariablemente con aumento de la secreci\u00f3n de TSH.<\/p>\n El Hipotiroidismo central representa el 5% restante de las causas de hipotiroidismo. Se debe a una alteraci\u00f3n hipofisaria que provoca disminuci\u00f3n de la secreci\u00f3n de TSH (hipotiroidismo secundario) o a una alteraci\u00f3n hipotal\u00e1mica que provoca una disminuci\u00f3n de la secreci\u00f3n de TRH (hipotiroidismo terciario).<\/p>\n Es Hipotiroidismo perif\u00e9rico cuando es causado por una resistencia de las c\u00e9lulas dianas (perif\u00e9ricas) a la utilizaci\u00f3n de las hormonas tiroideas (11).<\/p>\n 3.2. Clasificaci\u00f3n etiol\u00f3gica <\/b><\/b><\/p>\n a) Hipotiroidismo primario:<\/p>\n b) Hipotiroidismo secundario:<\/p>\n c) Hipotiroidismo terciario: constituye una forma muy poco frecuente y de causa no bien precisada.<\/p>\n d) Hipotiroidismo perif\u00e9rico: es muy raro y su causa no est\u00e1 determinada.<\/p>\n 3.3. Manifestaciones cl\u00ednicas <\/b><\/p>\n El cuadro cl\u00ednico t\u00edpico se caracteriza principalmente por: astenia, piel seca, fr\u00eda, p\u00e1lida y \u00e1spera; letargia, bradilalia; edema palpebral y de la cara; sudaci\u00f3n disminuida; cabello seco y quebradizo que cae con facilidad; constipaci\u00f3n; trastornos de la memoria, concentraci\u00f3n, ideaci\u00f3n; sensibilidad al fr\u00edo y bradicardia (12).<\/p>\n 3.4. Diagn\u00f3stico de variantes de hipotiroidismo no cong\u00e9nito<\/b><\/p>\n La instauraci\u00f3n del hipotiroidismo con frecuencia es insidiosa y gradual y, por tanto, muchas veces solo aparecen uno o pocos s\u00edntomas y signos; en estos casos son necesarios los ex\u00e1menes complementarios para confirmar el diagn\u00f3stico, as\u00ed como establecer la diferenciaci\u00f3n etiol\u00f3gica (12).<\/p>\n 3.4.1 Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n – TSH: elevada en el hipotiroidismo primario y perif\u00e9rico (mayor que 3,5 mU\/L) y disminuida en el secundario y terciario. Valor normal: 0,3-3,5 mU\/L.<\/p>\n – T4<\/sub>: disminuida en todos los casos (< 50 mmol\/L) excepto en los de causa perif\u00e9rica. Valor normal: 50\u2013150 mol\/L.<\/p>\n – T3<\/sub>: disminuida o normal. Valor normal: 0,9 – 2,6 mmol\/L.<\/p>\n – IT4<\/sub>L (\u00edndice de tiroxina libre): disminuido.<\/p>\n 3.4.2 Diagn\u00f3stico de Hipotiroidismo cong\u00e9nito<\/b><\/p>\n Al momento del nacimiento, se toma una muestra de sangre del cord\u00f3n umbilical de los reci\u00e9n nacidos y se determina la concentraci\u00f3n de TSH; el nivel de corte es 30 mU\/L. De encontrarse valores elevados de TSH y disminuidos de T4<\/sub>, estos pacientes son referidos a consulta de seguimiento, la cual se hace mensualmente en el primer a\u00f1o de vida, y trimestralmente a partir de los 3 a\u00f1os. La reevaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica se realiza a los 3 a\u00f1os; al final se diagnostican como hipotiroideos permanentes o transitorios, y son seguidos en consulta. Se utiliza como tratamiento la levotiroxina s\u00f3dica (suced\u00e1neo de T4<\/sub>), inicialmente con dosis de 12-15 ug\/kg\/d (13).<\/p>\n 4. Tratamiento del Hipotiroidismo<\/b><\/p>\n Si no existe funci\u00f3n tiroidea residual, la dosis de restituci\u00f3n diaria de levotiroxina suele ser de 1.6 g\/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 g). No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis menores hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de Graves a menudo existe una funci\u00f3n aut\u00f3noma subyacente, que requiere dosis de restituci\u00f3n menores (normalmente 75 a 125 g\/d\u00eda).<\/p>\n Los pacientes adultos menores de 60 a\u00f1os sin signos de cardiopat\u00eda pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 g de levotiroxina al d\u00eda. La dosis se ajusta en funci\u00f3n de<\/p>\n <\/p>\n los niveles de TSH, y el objetivo del tratamiento ser\u00e1 una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se determina dos meses despu\u00e9s de iniciado el tratamiento o despu\u00e9s de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina. Los efectos cl\u00ednicos de la restituci\u00f3n con levotiroxina a menudo tardan en aparecer.<\/p>\n Ha vuelto a surgir el inter\u00e9s por el uso combinado de levotiroxina y liotironina (T3<\/sub>), bas\u00e1ndose en estudios que sugieren que los pacientes se sienten mejor cuando toman la combinaci\u00f3n T4<\/sub>\/T3<\/sub> que cuando toman s\u00f3lo T4<\/sub>. No obstante, no se ha demostrado el efecto beneficioso a largo plazo del tratamiento con esta combinaci\u00f3n. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificaci\u00f3n, debido a que su corta vida media hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y los niveles de T3<\/sub> fluctuar\u00edan. Una vez que se ha logrado la restituci\u00f3n total y los niveles de TSH se encuentran estables, se realizan determinaciones anuales de esta hormona, las cuales pueden espaciarse a cada dos a tres a\u00f1os si la hormona se mantiene dentro de l\u00edmites normales durante varios a\u00f1os. Debe se\u00f1alarse que es importante asegurar el cumplimiento continuo del tratamiento, ya que los pacientes no advierten ninguna diferencia cuando dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina, lo que en ocasiones hace que interrumpan el tratamiento (14).<\/p>\n 4.1. Consideraciones terap\u00e9uticas relacionadas con la edad<\/b><\/p>\n Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de padecerlo deben asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepci\u00f3n y durante las primeras fases del embarazo, dado que el hipotiroidismo materno puede afectar adversamente el desarrollo neurol\u00f3gico fetal. Deber\u00e1 valorarse la funci\u00f3n tiroidea una vez que se confirme el embarazo, as\u00ed como al principio del segundo y del tercer trimestre. Quiz\u00e1 sea necesario incrementar la dosis de levotiroxina en 50% o m\u00e1s durante la gestaci\u00f3n y volver a la posolog\u00eda previa despu\u00e9s del parto (15).<\/p>\n Las personas ancianas pueden requerir hasta 20% menos tiroxina que las m\u00e1s j\u00f3venes. En los ancianos (m\u00e1s propensos a desarrollar hipotiroidismo subcl\u00ednico), especialmente aquellos pacientes con enfermedad coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 g\/d\u00eda, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la restituci\u00f3n total, a pesar de un tratamiento anti anginoso \u00f3ptimo. La cirug\u00eda urgente suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la cirug\u00eda no urgente debe diferirse hasta alcanzar el estado eutiroideo (16).<\/p>\n 4.2. El coma mixedematoso<\/b><\/p>\n El coma mixedematoso sigue teniendo una elevada mortalidad a pesar del tratamiento intensivo. Las manifestaciones cl\u00ednicas consisten en disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, en ocasiones acompa\u00f1ada de convulsiones, as\u00ed como las dem\u00e1s caracter\u00edsticas observadas en el hipotiroidismo.<\/p>\n Este estado comatoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores que alteran la respiraci\u00f3n, como f\u00e1rmacos (especialmente sedantes, anest\u00e9sicos y antidepresivos); neumon\u00eda, insuficiencia card\u00edaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o accidentes cerebrovasculares. Tambi\u00e9n debe sospecharse la existencia de sepsis. La exposici\u00f3n al tambi\u00e9n puede ser un factor de riesgo, sobre todo si se tiene en cuenta que la hipotermia en estos pacientes puede alcanzar los 23o<\/sup>C.<\/p>\n La levotiroxina puede administrarse inicialmente en una inyecci\u00f3n intravenosa r\u00e1pida \u00fanica de 500 g, que sirve de dosis de carga. Aunque no es estrictamente necesario administrar m\u00e1s levotiroxina en varios d\u00edas, suele continuarse el tratamiento con una dosis de 50 a 100 g\/d\u00eda. Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda naso g\u00e1strica, teniendo en cuenta que la absorci\u00f3n puede estar deteriorada en el mixedema.<\/p>\n Se administra hidrocortisona por v\u00eda parenteral (50 mg cada 6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo existe d\u00e9ficit de la reserva suprarrenal. Se tratar\u00e1 adem\u00e1s cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administraci\u00f3n precoz de antibi\u00f3ticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de infecci\u00f3n. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio con gasometr\u00eda arterial a intervalos regulares. Si existe hiponatremia o hipoglucemia, se administra soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica o glucosa intravenosa; los l\u00edquidos intravenosos hipot\u00f3nicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retenci\u00f3n de agua secundaria a la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n renal y a la secreci\u00f3n inadecuada de vasopresina. El metabolismo de la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos est\u00e1 deteriorado y deben evitarse los sedantes, o administrarlos en dosis reducidas (17).<\/p>\n Conclusiones<\/b><\/p>\n 1. El hipotiroidismo es un trastorno endocrino caracterizado por la proyecci\u00f3n sist\u00e9mica de la disfunci\u00f3n en el eje hipot\u00e1lamo \u2013 hip\u00f3fisis \u2013 tiroides, lo cual conlleva la alteraci\u00f3n del flujo de informaci\u00f3n humoral y produce grandes alteraciones en el control del metabolismo intermediario a nivel de todo el organismo.<\/p>\n 2. La etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan del hipotiroidismo es de tipo primario o secundario, seguida del cong\u00e9nito. Los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico diferencial se sustentan en la evaluaci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de las hormonas implicadas, as\u00ed como de la hemostasia y del flujo de metabolitos.<\/p>\n 3. El tratamiento de elecci\u00f3n se sustenta en la administraci\u00f3n de levotiroxina, ya que esta hormona es la se\u00f1al b\u00e1sica para el establecimiento del control del eje por retroalimentaci\u00f3n negativa.<\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/b><\/p>\n <\/p>\n 11. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor GM, Ricgway EC. Hypothyroidism: a review. Arch Inter. 2010; 102:526-34.<\/p>\n 12. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-94.<\/p>\n 13. Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez JC. Pruebas hormonales e inmunol\u00f3gicas para la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea. Rev Cubana Endocrinol. 2010;\u00a015(1).<\/p>\n 14. Vaidya B. Thyroid function: New guidelines for the management of hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2012 Nov 27;9(1):11-2.<\/p>\n 15. Concept and management of pregnancy and postpartum thyroid dysfunction. Nihon Rinsho. 2012 Nov;70(11):1983-7.<\/p>\n 16. Den E, Smit JW, Mooijaart SP, Gussekloo J. Should subclinical hypothyroidism in older persons be treated? 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