RESUMEN<\/b><\/p>\n
La lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica es una causa com\u00fan de secuelas neuropsychogical. La gravedad de los s\u00edntomas depende de la fuerza del impacto. Las lecciones pueden ser primarias o secundarias y focales o difusas. Esta condici\u00f3n neurol\u00f3gica causa deterioro cognitivo y trastornos conductuales o psiqui\u00e1tricos con disminuci\u00f3n de las capacidades adaptativas y una gran dificultad para volver a la vida anterior del sujeto.<\/p>\n
<\/p>\n
Neuropsicolog\u00eda de los traumatismos craneoencef\u00e1licos<\/b><\/p>\n
Enrique Moraleda (a,b)<\/sup>, Modesto Romero (a,b)<\/sup><\/p>\n a. <\/sup><\/b>Servicio de Evaluaci\u00f3n y Rehabilitaci\u00f3n Neuropsicol\u00f3gica.<\/p>\n b. <\/sup><\/b>Universidad de Huelva.<\/p>\n Correspondencia: Dr. Enrique Moraleda Barreno. Departamento de Psicolog\u00eda Cl\u00ednica, Experimental y Social. Facultad de Ciencias de la Educaci\u00f3n, Campus El Carmen, Avd. Tres de Marzo, s\/n 21071 Huelva.<\/p>\n Palabras clave:<\/b> Cognici\u00f3n, Conducta, Neuropsicolog\u00eda, Traumatismo Craneoencef\u00e1lico.<\/p>\n ABSTRACT<\/b><\/p>\n Traumatic brain injury is a common cause of sequelae neuropsychogical. The severity of symptoms depends on the force of the impact. Lessons can be primary or secondary, and focal or diffuse. This condition causes neurological cognitive impairment and behavioral or psychiatric disorders with decreased adaptive capacities and great difficulty to return to the previous lifestyle of the subject.<\/p>\n Key words: <\/b>Behavior, Cognition, Neuropsychology, Traumatic Brain Injury.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n Un traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es una lesi\u00f3n cerebral causada por una fuerza mec\u00e1nica. Se trata de una de las entidades neurol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes en menores de 40 a\u00f1os, y su incidencia es tan elevada (entre 200 y 300 casos cada 100.000 habitantes) que entre los profesionales se ha vuelto com\u00fan utilizar el t\u00e9rmino \u201cepidemia silenciosa\u201d. La incidencia est\u00e1 muy relacionada con las conductas de riesgo, sobre todo en la conducci\u00f3n, de modo que resulta m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres y en j\u00f3venes m\u00e1s que en personas de edad madura. El \u00edndice de mortalidad es muy elevado, as\u00ed como la cantidad de pacientes que sufren secuelas graves e incluso resultan en estado vegetativo.<\/p>\n Fisiopatolog\u00eda<\/b><\/p>\n La gravedad de la lesi\u00f3n est\u00e1 directamente relacionada con la fuerza del impacto. Es necesario tener en cuenta que el da\u00f1o no s\u00f3lo est\u00e1 provocado por el contacto del golpe (da\u00f1o directo), sino tambi\u00e9n por la inercia de la aceleraci\u00f3n y desaceleraci\u00f3n a las que se ve sometido el cerebro (da\u00f1o indirecto), que pueden causar lesiones en lugares alejados del impacto, siendo las principales los hematomas subdurales y la lesi\u00f3n axonal difusa. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que la fuerza de la aceleraci\u00f3n y desaceleraci\u00f3n puede causar que el cerebro resulte da\u00f1ado al rozar y golpear contra el interior de la b\u00f3veda craneal, sobre todo en las \u00e1reas basales que presentan una superficie m\u00e1s accidentada.<\/p>\n Las lesiones focales suelen estar causadas de manera directa por el golpe y consisten en contusiones cerebrales, hematomas intracraneales, desplazamiento o distorsi\u00f3n de la masa cerebral y suelen causar aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC). Es necesario tener en cuenta que el cr\u00e1neo envuelve al cerebro con una estructura r\u00edgida, lo cual limita la posible expansi\u00f3n de las lesiones que producen un aumento del volumen intracraneal, como las hemorragias o hematomas, causando el aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC).<\/p>\n Las lesiones difusas se deben a los efectos indirectos e incluyen el da\u00f1o axonal difuso causado por el cizallamiento de los axones que ocurre al moverse el cerebro dentro del cr\u00e1neo, las alteraciones vasculares, la hipoxia, la hinchaz\u00f3n cerebral (sweelling) o la congesti\u00f3n vascular cerebral.<\/p>\n Las lesiones primarias son las provocadas por el impacto y la aceleraci\u00f3n-desaceleraci\u00f3n, as\u00ed como el movimiento del cerebro dentro del cr\u00e1neo y se producen en el momento del traumatismo. Las secundarias se presentan de manera m\u00e1s tard\u00eda e incluyen la isquemia cerebral, la hipoxia, los edemas, hematomas y hemorragias, as\u00ed como el aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC).<\/p>\n El da\u00f1o provocado por la aceleraci\u00f3n y desaceleraci\u00f3n causa da\u00f1o axonal difuso, el cual se produce por las fuerzas rotacionales que causan la destrucci\u00f3n de los haces de axones incluso sin golpes directos en la corteza cerebral. Esta es la principal causa de la p\u00e9rdida de conciencia, sobre todo cuando implica al troncoenc\u00e9falo.<\/p>\n Una de las principales clasificaciones es la que divide a los traumatismos craneoencef\u00e1licos en abiertos y cerrados. Por definici\u00f3n, en una lesi\u00f3n cerrada la duramadre est\u00e1 intacta en comparaci\u00f3n con un trauma abierto en el que la duramadre se rompe.<\/p>\n Gravedad<\/b><\/p>\n Aunque los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE) pueden ser muy diferentes entre s\u00ed, suelen agruparse en funci\u00f3n de su gravedad por necesidades cl\u00ednicas., siendo la principal herramienta utilizada la Escala de Coma de Glasgow (GCS). En funci\u00f3n de su gravedad podr\u00edamos clasificarlos como Leves (14 o 15 puntos), Moderados (entre 9 y 13) y Graves (8 puntos o menos). Para utilizar esta escala como pron\u00f3stico de la gravedad, debe elegirse la mejor puntuaci\u00f3n obtenida en las primeras 24 horas una vez transcurridas 6 desde la lesi\u00f3n. La puntuaci\u00f3n en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) correlaciona con el posterior ajuste laboral y social, as\u00ed como con los d\u00e9ficits cognitivos del paciente.<\/p>\n La duraci\u00f3n del periodo de coma es otro indicador de la gravedad de la lesi\u00f3n. En pacientes con periodos de coma superiores a 6 horas, se ha encontrado correlaci\u00f3n entre el tiempo de coma y la severidad de las secuelas. No obstante, estos hallazgos no han podido confirmarse en las lesiones m\u00e1s leves.<\/p>\n El periodo de amnesia postraum\u00e1tica (ATP) tambi\u00e9n suele utilizarse como factor pron\u00f3stico. La ATP es el periodo transcurrido entre la lesi\u00f3n y la recuperaci\u00f3n de la memoria anter\u00f3grada (es decir, la capacidad de crear y recuperar nuevas memorias). La mayor duraci\u00f3n correlaciona con mayor gravedad en los d\u00e9ficits cognitivos generales, mn\u00e9sicos, psicosociales y laborales.<\/p>\n La naturaleza de la lesi\u00f3n tambi\u00e9n influye en el pron\u00f3stico, de modo que las lesiones provocar\u00e1n m\u00e1s secuelas cuanta mayor sea la masa cerebral afectada. Tambi\u00e9n son factores de mal pron\u00f3stico las lesiones intracerebrales, bihemisf\u00e9ricas, frontotemporales, subcorticales y troncoencef\u00e1licas.<\/p>\n Alteraciones neuropsicol\u00f3gicas<\/b><\/p>\n Los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE) suelen producir secuelas cognitivas y conductuales. Las funciones superiores pueden verse afectadas en cualquiera de sus modalidades y las alteraciones emocionales y del comportamiento pueden provocar un grave deterioro en las capacidades adaptativas de los pacientes. El retorno al modo de vida anterior <\/p>\n <\/p>\n puede ser dif\u00edcil e incluso imposible, y es uno de los mayores retos a los que se enfrenta la rehabilitaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica.<\/p>\n Alteraciones cognitivas<\/b><\/p>\n Aunque todos los mecanismos de la lesi\u00f3n pueden causar secuelas cognitivas, los que m\u00e1s contribuyen son los debidos a las lesiones primarias (contusiones, hematomas, la lesi\u00f3n axonal difusa) mientras que las lesiones secundarias tienen un efecto menos evidente. Todas las funciones cognitivas pueden verse afectadas, incluyendo d\u00e9ficits focales tales como afasias, apraxias, agnosias, alexias, acalculias y amnesias y tambi\u00e9n d\u00e9ficits difusos como la disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, alteraciones de la memoria, la atenci\u00f3n, las funciones ejecutivas, el juicio, la percepci\u00f3n y el lenguaje.<\/p>\n Despu\u00e9s del primer a\u00f1o del traumatismo son frecuentes los d\u00e9ficits en el funcionamiento cognitivo, sobre todo en la memoria, concentraci\u00f3n, velocidad de procesamiento y resistencia a la fatiga. En el caso de los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE)E cerrados se suelen producir dos tipos de efectos sobre la cognici\u00f3n: un deterioro limitado de las funciones espec\u00edficas mediadas por la corteza cerebral en el lugar de la lesi\u00f3n (generalmente en los l\u00f3bulos frontal y temporal) y deterioros m\u00e1s generalizados debidos a las lesiones y las laceraciones dispersas as\u00ed como a los desgarros producidos por el movimiento de los hemisferios, que se caracterizan por la p\u00e9rdida de funciones cognitivas complejas como la reducci\u00f3n de la velocidad mental, la concentraci\u00f3n y la eficiencia cognitiva global<\/p>\n La memoria verbal, la capacidad constructiva y la velocidad de procesamiento suelen ser las \u00e1reas con mejor evoluci\u00f3n una vez pasados 5 a\u00f1os y las secuelas a largo plazo no son uniformes entre sujetos ni entre tipos de lesi\u00f3n.<\/p>\n La memoria declarativa suele verse afectada en los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE), mientras que la memoria procedimental es mucho m\u00e1s resistente a las lesiones, aunque en ocasiones tambi\u00e9n puede verse afectada.<\/p>\n Los problemas atencionales m\u00e1s comunes se presentan en la atenci\u00f3n sostenida, la distractibilidad, la interferencia, los tiempos de reacci\u00f3n, la desinhibici\u00f3n de respuestas inapropiadas, la impersistencia de las actividades iniciadas, la limitaci\u00f3n para simultanear varias acciones o la alternancia de la atenci\u00f3n. Tambi\u00e9n es frecuente la fatiga mental provocada por el esfuerzo necesario para superar los trastornos atencionales.<\/p>\n Las funciones ejecutivas se ven afectadas principalmente en el manejo de situaciones cambiantes, la adquisici\u00f3n de nuevos aprendizajes, la inconsistencia en el funcionamiento en situaciones similares y la capacidad para integrar los conocimientos y aplicarlos a situaciones concretas. Estos d\u00e9ficits afectan a la planificaci\u00f3n, la resoluci\u00f3n de problemas, el pensamiento abstracto, la flexibilidad mental y el control del pensamiento y la conducta.<\/p>\n Tambi\u00e9n se producen, aunque con menos frecuencia, alteraciones de la percepci\u00f3n visual y la integraci\u00f3n de la informaci\u00f3n sensorial y las funciones visuoconstructivas.<\/p>\n Las alteraciones m\u00e1s frecuentes del lenguaje en los traumatismos craneoencef\u00e1licos son la anomia y la fluidez verbal. Tras un traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE), el habla suele ser tangencial, poco organizada y con dificultades pragm\u00e1ticas. En las lesiones focales que afecten a \u00e1reas del lenguaje pueden presentarse trastornos en la comprensi\u00f3n, expresi\u00f3n, repetici\u00f3n, denominaci\u00f3n, lecto-escritura y articulaci\u00f3n. Los tres principales problemas del lenguaje que acompa\u00f1an a la lesi\u00f3n traum\u00e1tica son la afasia cl\u00e1sica, la disartria y la afasia subcl\u00ednica con disartria o afasia cl\u00e1sica.<\/p>\n Los pacientes leves y con buena recuperaci\u00f3n suelen presentar un cociente intelectual en los niveles normales o l\u00edmite, mientras que los pacientes graves suelen mostrar alteraciones importantes, resultando m\u00e1s afectados los subtest manipulativos que los verbales.<\/p>\n La evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica de los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE) debe incluir la atenci\u00f3n, memoria, aprendizaje, lenguaje, funciones ejecutivas, la velocidad de procesamiento, el razonamiento, las habilidades comunicativas y las funciones perceptivas y constructivas. Las bater\u00edas generales no son las m\u00e1s \u00fatiles ya que no examinan con la suficiente profundidad alteraciones como la atenci\u00f3n o la memoria, por lo que es preferible la utilizaci\u00f3n de bater\u00edas compuestas por pruebas espec\u00edficas que eval\u00faen diferentes funciones.<\/p>\n Principales alteraciones conductuales y emocionales<\/b><\/p>\n Aunque los d\u00e9ficits cognitivos han sido m\u00e1s estudiados tradicionalmente, son los trastornos de la conducta los que suponen m\u00e1s problemas en la vida diaria de los pacientes y sus familias, as\u00ed como los que causan m\u00e1s dificultades en su adaptaci\u00f3n personal, familiar y social. Los m\u00e1s graves y disruptivos son la agresividad y la desinhibici\u00f3n de la conducta.<\/p>\n Caracuel y Cuberos (2009) destacan las siguientes alteraciones emocionales por su importancia y frecuencia:<\/p>\n La apat\u00eda afecta a un alto porcentaje de los pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE). Sus s\u00edntomas son desinter\u00e9s, falta de compromiso, inercia, p\u00e9rdida de motivaci\u00f3n y ausencia de respuesta emocional. Es habitual en las lesiones frontomediales. En ocasiones, cuando resulta afectado el circuito cingular se produce el s\u00edndrome mesial, que afecta a la modulaci\u00f3n de las emociones y la supervisi\u00f3n atencional. Se caracteriza por la abulia, que es una p\u00e9rdida severa de espontaneidad e iniciativa. Los pacientes pierden toda su motivaci\u00f3n y les resulta dif\u00edcil iniciar o mantener cualquier conducta.<\/p>\n Una de las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s habituales es el s\u00edndrome orbital, caracterizado por la desinhibici\u00f3n de la conducta. Algunos autores lo han descrito como pseudopsicopat\u00eda o psicopat\u00eda adquirida debido a la falta de respeto por los derechos de los dem\u00e1s e incumplimiento de las normas sociales, que se manifiesta en impulsividad, agresividad verbal o f\u00edsica, conducta sexual inadecuada (con posibles abusos, y actitudes obscenas) y falta de remordimientos. El paciente est\u00e1 controlado por los est\u00edmulos inmediatos y pierde el inter\u00e9s por los sucesos que no afecten directamente a su bienestar. Estos s\u00edntomas est\u00e1n relacionados con lesiones del circuito frontoorbital, que incluye estructuras l\u00edmbicas y basales.<\/p>\n Las manifestaciones depresivas son comunes en los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE). Muchos presentan sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida, desmoralizaci\u00f3n, desaliento y disforia, as\u00ed como fatigabilidad, irritabilidad, pensamientos de suicidio, anhedonia, desinter\u00e9s e insomnio. La gravedad de la lesi\u00f3n y la falta de cooperaci\u00f3n suelen ser indicadores de depresi\u00f3n. La historia de trastornos mentales prem\u00f3rbidos suele asociarse a mayor riesgo de depresi\u00f3n. Las lesiones dorsolaterales frontales y de los ganglios basales izquierdos <\/p>\n <\/p>\n incrementan la probabilidad de sufrir depresi\u00f3n mayor.<\/p>\n Los s\u00edntomas maniacos son menos comunes, pero tambi\u00e9n pueden aparecer tras traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE). Aparecen cambios en el humor, sue\u00f1o y activaci\u00f3n que pueden manifestarse como irritabilidad, euforia, insomnio, agitaci\u00f3n, agresi\u00f3n, impulsividad o conductas violentas. Se asocia con lesiones l\u00edmbicas del hemisferio derecho.<\/p>\n Los trastornos de ansiedad son frecuentes en todas sus variantes. Suelen presentarse sensaciones ansiosas relacionadas con preocupaciones persistentes, tensi\u00f3n y miedos. Las lesiones derechas suelen producir m\u00e1s ansiedad que las izquierdas.<\/p>\n Algunos pacientes presentan s\u00edntomas psic\u00f3ticos, como delirios y alucinaciones y pensamientos extra\u00f1os. En ocasiones aparecen agitaci\u00f3n, ideas de referencia, conductas extra\u00f1as o agresiones impulsivas. Suele estar asociada a lesiones del l\u00f3bulo temporal y en ocasiones del frontal.<\/p>\n REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n Ariza, M., Pueyo, R. y Sierra, J. M. (2004). Secuelas neuropsicol\u00f3gicas de los traumatismos craneoencef\u00e1licos. Anales de Psicolog\u00eda, 20, 303-316.<\/p>\n Caracuel, A. y Cuberos, G. (2009). Los traumatismos craneoencef\u00e1licos. En M. Perez, (ed), Manual de neuropsicolog\u00eda cl\u00ednica (pp. 143-158). Madrid: Pir\u00e1mide.<\/p>\n Cullum, C. M. y Bigler, E.D. (1986). Ventricle size, cortical atrophy and the relationship with neuropsychological status in closed head injury: a quantitative analysis. 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