{"id":75572,"date":"2024-03-20T10:11:44","date_gmt":"2024-03-20T09:11:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75572"},"modified":"2024-03-20T09:51:10","modified_gmt":"2024-03-20T08:51:10","slug":"sangrado-uterino-anomalo-durante-la-edad-fertil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-uterino-anomalo-durante-la-edad-fertil\/","title":{"rendered":"Sangrado uterino an\u00f3malo durante la edad f\u00e9rtil"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sangrado uterino an\u00f3malo durante la edad f\u00e9rtil<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Noelia L\u00e1zaro Fracassa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 6; 156<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abnormal uterine bleeding in the reproductive years<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/02\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/03\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 6; 156<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Noelia L\u00e1zaro Fracassa (1), Sara Urd\u00e1niz Borque (2), Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s (3), Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara (4), Mar\u00eda Soto Palac\u00edn (4), Rosana Urd\u00e1niz Borque (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1) Departamento Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a, (2) Centro de Atenci\u00f3n a la Discapacidad, Huesca, Espa\u00f1a, (3) Hospital General, Valencia, Espa\u00f1a, (4) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a, (5) Hospital Universitario de \u00c1lava, Vitoria, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino an\u00f3malo (SUA) es uno de los principales motivos de consulta ginecol\u00f3gicos dado el alto impacto en la calidad de vida de las pacientes. Se define como cualquier alteraci\u00f3n de la frecuencia, duraci\u00f3n o cantidad de sangrado menstrual, as\u00ed como el sangrado intermenstrual. Para clasificar sus posibles causas en mujeres en edad reproductiva no embarazadas, se utiliza el sistema propuesto por la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO) conocido PALM-COEIN. Este divide la etiolog\u00eda en estructural y no estructural, de forma que facilita el manejo adecuado de las distintas entidades causantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: trastornos menstruales, PALM-COEIN, sangrado uterino an\u00f3malo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abnormal uterine bleeding (AUB) is one of the main reasons for gynecological consultation given the high impact on the quality of life of patients. It is defined as any alteration in the frequency, duration or volume of menstrual bleeding, as well as intermenstrual bleeding. For classification of causes of AUB in non-pregnant women in the reproductive years, the system proposed by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) known as PALM-COEIN is used. It divides the etiology into structural and non-structural, which facilitates the proper management of the different etiological entities.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: menstrual disorders, PALM-COEIN, abnormal uterine bleeding.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCION<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino an\u00f3malo (SUA) seg\u00fan la definici\u00f3n de la FIGO, es el t\u00e9rmino utilizado para denominar toda alteraci\u00f3n de la frecuencia, duraci\u00f3n o cantidad de sangrado menstrual, as\u00ed como el sangrado intermenstrual. Es uno de los principales motivos de derivaci\u00f3n a la consulta de ginecolog\u00eda, raz\u00f3n por la que es importante tener el conocimiento sobre la valoraci\u00f3n y el manejo \u00f3ptimo de esta patolog\u00eda. Tiene una prevalencia global que var\u00eda entre el 3 y el 30% de las pacientes en edad reproductiva, siendo mayor su incidencia durante la menarquia y la perimenopausia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser agudo o cr\u00f3nico. Se define como sangrado uterino an\u00f3malo agudo, aquel de cantidad suficiente para requerir un tratamiento inmediato con el objetivo de disminuir la p\u00e9rdida sangu\u00ednea, y sangrado uterino cr\u00f3nico a la presencia de sangrado an\u00f3malo de forma mayoritaria durante los \u00faltimos 6 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DEFINICIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera que el ciclo menstrual es normal cuando presenta una duraci\u00f3n de 3 a 8 d\u00edas, con un volumen de sangre normal de entre 5 a 80 mililitros (mL) y una frecuencia menstrual normal a aquellos ciclos que ocurren con intervalos de sangrado de 24 a 38 d\u00edas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Sangrado menstrual abundante (SMA):<\/strong> aquel cuyo volumen de sangrado superior a 80 mL o durante un periodo de tiempo superior a 7 d\u00edas. Puede relacionarse con leiomiomas, adenomiosis, trastornos de coagulaci\u00f3n, hiperplasia o carcinoma endometrial. Su diagn\u00f3stico y tratamiento suele ser ambulatorio, pero en ciertos casos como hemorragias severas, si existe anemia con valores de hemoglobina inferiores a 9gr\/dl o ante inestabilidad hemodin\u00e1mica, la paciente puede precisar ingreso hospitalario.<\/li>\n<li><strong>Sangrado intermenstrual (SIM):<\/strong> aquel que se presenta entre ciclos menstruales regularmente definidos. Puede relacionarse con la presencia de p\u00f3lipos endometriales, anticonceptivos orales (ACOS), hiperplasia o carcinoma endometrial, endometritis,, o enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EIP).<\/li>\n<li><strong>Sangrado uterino irregular (SUI)<\/strong>: aquel que se asocia con disfunci\u00f3n ovulatoria y que alterna fases de 2 meses o m\u00e1s de amenorrea, con otras de manchado o sangrado menstrual abundante. Puede relacionarse con obesidad, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SO), hipertiroidismo o hiperprolactinemia.<\/li>\n<li><strong>Amenorrea:<\/strong> ausencia de sangrado durante al menos 3 ciclos de duraci\u00f3n normal. Puede ser primaria o secundaria. La segunda puede relacionarse con el uso de anticonceptivos hormonales, s\u00edndrome de Asherman o durante la transici\u00f3n menopa\u00fasica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante mucho tiempo se utilizaron t\u00e9rminos como sangrado disfuncional, menorragia, hipermenorrea, polimenorrea, generando una gran confusi\u00f3n. Por este motivo, en 2011, el Comit\u00e9 de Trastornos Menstruales de la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO) propuso un sistema que permite de forma consensuada entre profesionales clasificar las causas del SUA en mujeres en edad reproductiva no embarazadas, conocido con el acr\u00f3nimo <strong>PALM-COEIN<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grupo PALM engloba los t\u00e9rminos p\u00f3lipo endometrial, adenomiosis, leiomioma y malignidad, y se tratan de entidades cuyo diagn\u00f3stico se alcanza mediante t\u00e9cnicas de imagen y estudios histol\u00f3gicos. La causa m\u00e1s frecuente son los p\u00f3lipos endometriales (16.2%); seguido por los miomas (12%) y la adenomiosis (4.9%). Al grupo COEIN pertenecen las coagulopat\u00edas, la disfunci\u00f3n ovulatoria, causas endometriales, iatrog\u00e9nicas y aquellas causas no clasificadas de otra manera. A diferencia del grupo anterior, estas causas precisan estudios hormonales y en ocasiones ser diagn\u00f3sticos de exclusi\u00f3n. De ellas, la m\u00e1s frecuente son las disfunciones ovulatorias (57.7%)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino an\u00f3malo tambi\u00e9n puede clasificarse seg\u00fan su etiolog\u00eda en org\u00e1nica o estructural, sist\u00e9mica, y funcional u hormonal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Metrorragia de etiolog\u00eda org\u00e1nica o estructural<\/strong>: puede cursar con menstruaci\u00f3n abundante o hipermenorrea, o con sangrados intermenstruales.\n<ul>\n<li><strong>Leiomiomas uterinos submucosos<\/strong>: tambi\u00e9n conocidos como fibromas o miomas uterinos, se trata de tumoraciones de car\u00e1cter benigno del m\u00fasculo liso del miometrio. Hasta el 50% pueden ser asintom\u00e1ticos, pero cuando poseen componente submucoso intracavitario pueden cursar con sangrado uterino an\u00f3malo. Seg\u00fan la localizaci\u00f3n que tienen en el \u00fatero, los leiomiomas uterinos se pueden clasificar seg\u00fan el sistema FIGO en submucosos (tipo 0,1 y 2), intramurales (tipo 3, 4 y 5), subserosos (tipo 6 y 7) y cervicales (tipo 8). Existen diversos factores de riesgo como la raza negra, la nuliparidad, la menarquia temprana, la exposici\u00f3n temprana a anticonceptivos orales, la obesidad, la insuficiencia vitamina D, alcohol o la hipertensi\u00f3n arterial grave.<\/li>\n<li><strong>P\u00f3lipos endometriales o endocervicales<\/strong>: se definen como un sobrecrecimiento intrauterino endometrial localizado, cuyos componentes son gl\u00e1ndulas, estroma y vasos sangu\u00edneos. Pueden ser asintom\u00e1ticos o cursar con un patr\u00f3n de sangrado an\u00f3malo, siendo el cuadro cl\u00ednico m\u00e1s frecuente el sangrado intermenstrual. Su frecuencia es mayor en pacientes entre 40 y 50 a\u00f1os y entre sus factores de riesgo destaca la obesidad y la terapia estrog\u00e9nica o con tamoxifeno. La gran mayor\u00eda de los p\u00f3lipos endometriales son benignos, siendo \u00fanicamente un 1.8% de los mismos los que pueden sufrir alteraciones malignas.<\/li>\n<li><strong>Adenomiosis<\/strong>: se define como un trastorno en el que las gl\u00e1ndulas endometriales y el estroma ocupan el miometrio uterino, que resulta en un \u00fatero aumentado de tama\u00f1o de forma globular. Puede darse de forma difusa o localizada en forma de adenomiomas. Es m\u00e1s frecuente en pacientes mult\u00edparas. Suele cursar con hipermenorrea, polimenorrea y dismenorrea.<\/li>\n<li><strong>Itsmocele<\/strong>: se trata de un defecto de la pared uterina en el lugar de la histerotom\u00eda realizada durante la ces\u00e1rea. Este espacio retiene sangre menstrual y posteriormente es expulsado de forma intermitente, por lo que cursa con spotting intermenstrual.<\/li>\n<li><strong>Malformaciones arterio-venosas uterinas<\/strong>: suelen ser cong\u00e9nitas y cursan con una hemorragia uterina repentina en pacientes sin necesidad de que existan antecedentes de intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<li><strong>Tumores malignos<\/strong>: neoplasias de endometrio y cuello uterino.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Metrorragia de etiolog\u00eda sist\u00e9mica<\/strong>: diversas patolog\u00edas sist\u00e9micas o el consumo de algunos f\u00e1rmacos pueden dar lugar a una alteraci\u00f3n en el metabolismo de los estr\u00f3genos o alteraciones de los factores de coagulaci\u00f3n.\n<ul>\n<li><strong>Endocrinopat\u00edas<\/strong>: alteraciones de la prolactina, alteraciones en la regulaci\u00f3n GnRh, hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing.<\/li>\n<li><strong>Hematol\u00f3gicas<\/strong>: coagulopat\u00edas (enfermedad de Von Willebrand, d\u00e9ficit factor XI, s\u00edndrome de Bernar-Soulier, p\u00farpura trombocitop\u00e9nica inmune) o discrasias sangu\u00edneas (leucemia, anemia apl\u00e1sica). Debe sospecharse una causa hematol\u00f3gica si la paciente presenta antecedentes heredofamiliares de coagulopat\u00edas o si relata sangrado abundante desde la menarquia o tendencia a equimosis o epistaxis.<\/li>\n<li><strong>Hep\u00e1ticas<\/strong>: alteraciones del metabolismo de los estr\u00f3genos que cursan con aumento de estr\u00f3genos libres y disminuci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Renales<\/strong>: conllevan alteraciones en la excreci\u00f3n renal de estr\u00f3genos y progest\u00e1genos.<\/li>\n<li><strong>F\u00e1rmacos<\/strong>: debido a dispositivos o medicamentos que pueden alteranar el ciclo menstrual normal como por ejemplo el uso de anticonceptivos (orales, vaginales, transd\u00e9rmicos), dispositivo intrauterino (DIU), implante subd\u00e9rmico levonorgestrel. Terapia hormonal sustitutiva (THS). Tamoxifeno. Anticoagulantes, anticonvulsivantes como el \u00e1cido valproico, citost\u00e1ticos, antipsic\u00f3ticos, corticosteroides.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Metrorragia de origen funcional y hormonal: <\/strong>\n<ul>\n<li><strong>Anovulaci\u00f3n\/oligoovulaci\u00f3n<\/strong>: la acci\u00f3n de los estr\u00f3genos sin oposici\u00f3n de progesterona da lugar a la proliferaci\u00f3n continua del endometrio, superando su propia vascularizaci\u00f3n, lo que da lugar a una necrosis parcial con desprendimiento no uniforme del mismo. Esto cursa con sangrado irregular, abundante y prolongado. Algunas de sus causas pueden ser el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico; la hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita; enfermedad hipofisaria primaria; tumores productores de andr\u00f3genos, disfunci\u00f3n hipotal\u00e1mica por cambios notorios de peso corporal, la realizaci\u00f3n de ejercicio intenso, estr\u00e9s; o \u00a0secundario a quimioterapia.\n<ul>\n<li>S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico: se trata de una de las endocrinopat\u00edas m\u00e1s comunes, es una enfermedad compleja y heterog\u00e9nea en la que coexisten alteraciones ginecol\u00f3gicas y metab\u00f3licos. Cursa con oligomenorrea e hiperandrogenismo funcional ov\u00e1rico asociado a factores de riesgo cardiovascular. La reducci\u00f3n de progesterona por la anovulaci\u00f3n conlleva menorragias intermitentes y frecuentes, as\u00ed como mayor riesgo de c\u00e1ncer de endometrio por la estimulaci\u00f3n cr\u00f3nica del mismo. Si no existe deseo de embarazo, su principal tratamiento son los anticonceptivos hormonales combinados para la protecci\u00f3n endometrial ya que evitan su proliferaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Postmenarquia y transici\u00f3n a la menopausia: la anovulaci\u00f3n es com\u00fan en ambos extremos de las etapas hormonales de una mujer, cuando comienza y cunado disminuye la funci\u00f3n ov\u00e1rica. Tras la menarquia, el eje hipot\u00e1lamo-hipofisis-ov\u00e1rico es inmaduro, por lo que es normal no alcanzar ciclos ovulatorios regulares. Durante la transici\u00f3n a la menopausia, existen periodos intermitentes de ciclos anovulatorios por fluctuaciones en la funci\u00f3n de dicho eje. En ambos casos, puede cursar con amenorrea alterada con episodios impredecibles de metrorragia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Spotting intermenstrual periovulatorio<\/strong>: se debe a una disminuci\u00f3n r\u00e1pida del estradiol despu\u00e9s del aumento de la hormona luteinizante (LH) y los bajos niveles de progesterona en la mitad del ciclo.<\/li>\n<li><strong>Hemorragia uterina disfuncional: <\/strong>se trata de un sangrado excesivo de origen uterino sin enfermedad p\u00e9lvica demostrable, complicaci\u00f3n de embarazo o enfermedad sist\u00e9mica. Se trata de un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Tumores ov\u00e1ricos productores de hormonas<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez descartadas las causas org\u00e1nicas, la mayor parte de los sangrados menstruales abundantes pertenecen al grupo de alteraciones disovulatorias, donde una alteraci\u00f3n en la integridad del eje gonadal con est\u00edmulos estrog\u00e9nicos continuos no compensados con la adecuada oposici\u00f3n de la progesterona provoca una alteraci\u00f3n endometrial que hacen a este tejido susceptible de descamarse y presentar hemorragia. Por lo tanto, se podr\u00eda decir que la alteraci\u00f3n funcional se sigue de una alteraci\u00f3n estructural a nivel de endometrio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una paciente que consulta por sangrado uterino an\u00f3malo, se deben tener en cuenta tres aspectos indispensables: establecer el patr\u00f3n de sangrado (frecuencia, cantidad y duraci\u00f3n), valorar la gravedad del sangrado y la estabilidad hemodin\u00e1mica, e identificar la causa que lo produce.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, es de gran importancia realizar una historia cl\u00ednica detallada que recoja antecedentes familiares hereditarios como coagulopat\u00edas, antecedentes personales patol\u00f3gicos y antecedentes gineco-obst\u00e9tricos recogiendo sus antecedentes reproductivos, menstruales, quir\u00fargicos, el uso de terapia hormonal y otros factores de riesgo que puedan orientar la posible etiolog\u00eda del SUA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe recoger la fecha de \u00faltima regla, el momento en el que inicio el sangrado uterino an\u00f3malo y si es de larga evoluci\u00f3n estudiar si se acompa\u00f1a de s\u00edndrome an\u00e9mico, as\u00ed como las revisiones ginecol\u00f3gicas habituales realizadas y sus resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe realizar un examen f\u00edsico que en primer lugar valore la estabilidad hemodin\u00e1mica de la paciente, seguido de una exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica completa (vulva, vagina y cuello uterino), sin olvidar la exploraci\u00f3n de la uretra y el ano. Tambi\u00e9n se deben buscar signos de hiperandrogenismo o la presencia de equimosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como pruebas complementarias, es importante durante la evaluaci\u00f3n inicial solicitar un test de embarazo en toda mujer en edad reproductiva con sangrado an\u00f3malo. Tambi\u00e9n deberemos incluir un hemograma completo y estudio del hierro, as\u00ed como un estudio de la hemostasia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las t\u00e9cnicas de imagen, la primera herramienta diagn\u00f3stica es la ecograf\u00eda transvaginal, ya que se trata de una t\u00e9cnica no invasiva y muy accesible en las consultas de ginecolog\u00eda, que permite la visualizaci\u00f3n de las causas estructurales mencionadas anteriormente. En caso de que exista duda con respecto al diagn\u00f3stico o en caso de que no se visualicen alteraciones estructurales ecogr\u00e1ficamente, se pueden realizar estudios m\u00e1s invasivos como la histeroscopia o la toma de biopsias endometriales para el posterior estudio histol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MANEJO Y TRATAMIENTO <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal del manejo del sangrado uterino an\u00f3malo se basa en conseguir detener el sangrado para poder asegurar posteriormente la estabilidad hemodin\u00e1mica de la paciente, establecer un patr\u00f3n normal del ciclo menstrual, la correcci\u00f3n de la anemia y prevenir la recurrencia del sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se trata de un SUA agudo que haya resultado en una situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica comprometida debido a una p\u00e9rdida sangu\u00ednea excesiva, se va a requerir un tratamiento inmediato con el objetivo de disminuir el sangrado y estabilizar a la paciente. En cambio, si se trata de un SUA cr\u00f3nico donde la paciente est\u00e1 hemodin\u00e1micamente estable, se puede realizar un tratamiento ambulatorio si el sangrado interfiere en sus actividades diarias y en su calidad de vida o ante consecuencias como pueden ser la anemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento m\u00e9dico del SUA cr\u00f3nico siempre que sea posible debe ser etiol\u00f3gico y realizarse de forma ambulatoria. Puede llevarse a cabo con tratamiento hormonal o no hormonal. Se deber\u00e1 tener en cuenta a la hora de decidir cu\u00e1l es el m\u00e1s indicado ciertos aspectos como los deseos gen\u00e9sicos de la paciente, factores de riesgo o la propia opini\u00f3n de la paciente. Se le debe informar de las ventajas y desventajas de cada tratamiento y sus posibles efectos secundarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO NO HORMONAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tratamientos no hormonales tienen menos efectos secundarios que la terapia hormonal. Se pueden dar de forma intermitente, solo cuando se produce el sangrado. Suelen ser de elecci\u00f3n en aquellas pacientes con deseos gen\u00e9sicos, aquellas que quieren evitar terapia hormonal o que tienen un sangrado abundante regular que mantienen la ovulaci\u00f3n. Se debe tener en cuenta que ninguno de ellos posee acci\u00f3n anticonceptiva.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el m\u00e1s eficaz es el \u00e1cido mefen\u00e1mico, seguido del ibuprofeno y del naproxeno, durante en los que el sangrado es de mayor cantidad. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en la inhibici\u00f3n de la ciclooxigenasa, que resulta en la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de prostaglandinas y el aumento de tromboxano A2, disminuyendo gracias a la vasoconstricci\u00f3n la cantidad de p\u00e9rdida sangu\u00ednea hasta un 30%. Entre sus ventajas se encuentras menores efectos adversos, no aumentan el riesgo de trombosis, no es necesario tomarlos diariamente y tienen un menor coste econ\u00f3mico.<\/li>\n<li>Antifibrinol\u00edticos: el m\u00e1s eficaz es el \u00e1cido tranex\u00e1mico, 3 gramos al d\u00eda durante un m\u00e1ximo de 5 d\u00edas. Se trata de un inhibidor del activador de plasmin\u00f3geno, que reduce la p\u00e9rdida de sangre menstrual hasta un 60%.<\/li>\n<li>Hierro oral: tomado en ayunas y\/o con c\u00edtricos para mejorar su absorci\u00f3n en caso de anemia ferrop\u00e9nica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO HORMONAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tratamientos hormonales suprimen el desarrollo del endometrio y la cantidad de sangrado, a la vez que establecen patrones de sangrado predecibles. Se debe tomar durante todo el tiempo que la paciente desee utilizar anticoncepci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anticonceptivos hormonales combinados: preparados con una combinaci\u00f3n de estr\u00f3genos y gest\u00e1genos que puede administrarse por distintas v\u00edas: la p\u00edldora v\u00eda oral en toma diaria, el parche por v\u00eda transd\u00e9rmica de aplicaci\u00f3n semanal, y el anillo por v\u00eda vaginal de aplicaci\u00f3n mensual. Se ha demostrado una reducci\u00f3n del sangrado de hasta el 43%, adem\u00e1s posee efecto anticonceptivo y consigue regular el SUA debido a trastornos ovulatorios. Adem\u00e1s, controlan la dismenorrea y disminuyen el riesgo de c\u00e1ncer de \u00fatero y de ovario.<\/li>\n<li>Anticonceptivos solo gest\u00e1genos: de elecci\u00f3n en pacientes con contraindicaci\u00f3n para el uso de estr\u00f3genos o en aquellas que rechazan el tratamiento con estr\u00f3genos. Se ha demostrado una reducci\u00f3n de hasta el 49% del sangrado.<\/li>\n<li>Dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Se pueden utilizar como tratamiento de primera l\u00ednea en mujeres que no desean quedar embarazadas. No consiguen un sangrado regular, pero reducen entre un 71 y un 95% la p\u00e9rdida sangu\u00ednea menstrual y se ha demostrado una protecci\u00f3n contra el c\u00e1ncer e hiperplasia endometrial.<\/li>\n<li>Esteroides ex\u00f3genos como el Danazol, que impiden la producci\u00f3n esteroidog\u00e9nica ov\u00e1rica y causan atrofia endometrial. Se ha observado una reducci\u00f3n de hasta el 80% de p\u00e9rdida sangu\u00ednea. No se utiliza con frecuencia dado sus efectos adversos androg\u00e9nicos.<\/li>\n<li>Agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): inhiben la producci\u00f3n de hormonas ov\u00e1ricas y causan amenorrea. Suelen utilizarse para disminuir el tama\u00f1o de leiomiomas o el endometrio de forma previa al tratamiento quir\u00fargico. Debido al hipoestrogenismo secundario, para evitar sus efectos adversos se limita su uso a 6 meses.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se lleva a cabo cuando el tratamiento m\u00e9dico ha fracasado, si existen contraindicaciones farmacol\u00f3gicas o si la paciente no tiene deseos gen\u00e9sicos y desea tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ablaci\u00f3n endometrial: con l\u00e1ser, resectoscopio, con calor o congelaci\u00f3n. Es menos invasivo que la histerectom\u00eda, y puede repetirse si se produce un nuevo sangrado an\u00f3malo tras un antecedente de ablaci\u00f3n eficaz. Se puede utilizar en pacientes sin alteraciones estructurales en la cavidad uterina, o en caso de que tenga miomas deben de ser de peque\u00f1o tama\u00f1o (menor a 3 cent\u00edmetros).<\/li>\n<li>Histerectom\u00eda total: es el tratamiento definitivo para el sangrado uterino an\u00f3malo. Tiene una alta eficacia, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones postoperatorias.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino an\u00f3malo (SUA) es uno de los principales motivos de consulta ginecol\u00f3gicos. Su diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico puede ser complejo, por lo que se deben conocer las posibles causas, de acuerdo con el sistema de clasificaci\u00f3n PALM-COEIN, para llevar a cabo un adecuado manejo y tratamiento de esta entidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo final en el manejo del SUA es identificar la causa y prevenir la recurrencia, y tratar todas las complicaciones asociadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAFIA <\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Munro, M.G., Critchley, H.O.D., Fraser, I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet, 143: 393-408.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sep\u00falveda-Agudelo J, Sep\u00falveda Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero; 88(1):59-67.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chac\u00f3n Campos N, Pizarro Madrigal M, Guerrero Hines C. Sangrado uterino anormal en etapa reproductiva. Rev Medica Sinerg. 2022;7(5):e808.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bofill M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflam-matory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. 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