{"id":75615,"date":"2024-03-25T10:37:54","date_gmt":"2024-03-25T09:37:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75615"},"modified":"2024-04-15T10:10:55","modified_gmt":"2024-04-15T08:10:55","slug":"manifestaciones-clinicas-y-tratamiento-de-la-queratoconjuntivitis-asociada-a-sindrome-de-sjogren","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manifestaciones-clinicas-y-tratamiento-de-la-queratoconjuntivitis-asociada-a-sindrome-de-sjogren\/","title":{"rendered":"Manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Dr. Pablo Chaves Rivera<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 6; 168<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clinical manifestations and treatment of keratoconjunctivitis associated with Sjogren syndrome<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/02\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/03\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 6; 168<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Pablo Chaves Rivera <sup>a<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Anthony Mata Brenes. <sup>b<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>a <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad Latina de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4645-1523\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4645-1523<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>b <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad Latina de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0006-8622-8373\">https:\/\/orcid.org\/0009-0006-8622-8373<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de queratoconjuntivitis, o s\u00edndrome de ojo seco es una de las condiciones m\u00e1s comunes que se hacen presentes en el campo de la medicina ocular, siendo esta una patolog\u00eda multifactorial de la superficie ocular que se caracteriza por la p\u00e9rdida de homeostasis de la pel\u00edcula lagrimal, generando la sintomatolog\u00eda que terminara en un da\u00f1o ocular si no se trata correctamente, afectando frecuentemente el bienestar social y la calidad de vida de los usuarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta es una afectaci\u00f3n com\u00fan en los pacientes portadores de S\u00edndrome de Sj\u00f6gren, cursando con una agresi\u00f3n autoinmunitaria cr\u00f3nica y silenciosa del sistema glandular exocrino del cuerpo humano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta revisi\u00f3n de diferentes fuentes bibliogr\u00e1ficas, se busca la manera de explicar la cl\u00ednica de la enfermedad y la forma de tratar la misma desde un punto de vista pr\u00e1ctico y sencillo, con el fin de poder ser abordada con facilidad por parte del m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: Queratoconjuntivitis- Sj\u00f6gren- S\u00edndrome de ojo seco<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keratoconjunctivitis disease, or dry eye syndrome is one of the most common conditions that are present in the field of ocular medicine, this being a multifactorial pathology of the ocular surface that characterizes by the loss of homeostasis of the tear movie, generating the symptomatology that ends in ocular damage if it is not properly treated, frequently affecting the social welfare and quality of life of users.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Being this, a common involvement in patients with Sjogren&#8217;s syndrome, studying this with a chronic and silent autoimmune aggression of the exocrine glandular system of the human body.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In this review, different bibliographies are evaluated, seeking a way to explain the symptoms of the disease and how to treat it from a practical and simple point of view, in order to be easily addressed by the doctor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: keratoconjunctivitis- Sjogren- dry eye syndrome<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS CL\u00cdNICAS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores presentes manifestamos que todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo y no tenemos conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).\u00a0 El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se elabor\u00f3 un estudio descriptivo donde se hizo uso de la literatura cient\u00edfica existente en torno a la queratoconjuntivitis seca asociada al S\u00edndrome de Sj\u00f6gren y el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren como tal para entender con detalle la enfermedad. Los art\u00edculos revisados est\u00e1n publicados en revistas cient\u00edficas en idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Dichas revistas est\u00e1n dispuestas en directorios acad\u00e9micos como Puede, S\u00e1ciense Direct, Cl\u00ednica Key, Scielo, Springer. El periodo objeto de an\u00e1lisis fue entre 2018 y 2023.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Queratoconjuntivitis:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La queratoconjuntivitis seca es una enfermedad multifactorial que afecta la funci\u00f3n ocular por su pobre producci\u00f3n de l\u00e1grimas, generando de esta manera sintomatolog\u00eda que repercutir\u00e1 en la calidad de vida del paciente, incluyendo s\u00edntomas como: visi\u00f3n borrosa, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, sensaci\u00f3n prurito ocular, sensaci\u00f3n ardorosa, dolor ocular, inestabilidad de la pel\u00edcula lagrimal, inflamaci\u00f3n de la superficie ocular, aumento de la osmolaridad con afectaci\u00f3n de la superficie a futuro<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las gl\u00e1ndulas de Meibomio son estructuras situadas en parpados superior e inferior del ojo y son las encargadas de producir l\u00e1grimas ricas en l\u00edpidos. Con la funci\u00f3n de mantener lubricar, hidratar, limpiar y proteger la superficie ocular<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando estas estructuras se ven afectadas por alguna raz\u00f3n como en el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren su funci\u00f3n y calidad se ven afectadas, disminuyendo su producci\u00f3n de l\u00e1grimas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta afectaci\u00f3n ocular constituye un problema de amplia distribuci\u00f3n mundial, afectando a m\u00e1s de 10 millones de personas, cuya prevalencia va a variar seg\u00fan etnia, edad, sexo, situaci\u00f3n geogr\u00e1fica, nivel sociosanitario, por lo que se considera un s\u00edndrome de alta frecuenta en el campo de la oftalmolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De ah\u00ed que alunas de sus variantes afectaran a 100% de la poblaci\u00f3n a lo\u00a0largo de la vida, en especial ancianos, mujeres postmenop\u00e1usicas y con enfermedades autoinmunes<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al S\u00edndrome de Sj\u00f6gren, se conoce que es una enfermedad tipo cr\u00f3nica y autoinmune poco frecuente, que afecta las gl\u00e1ndulas exocrinas, tanto a nivel ocular como salivales, adem\u00e1s de afectar tambi\u00e9n otros \u00f3rganos extra glandulares, a los cuales no se les enfatizara en esta revisi\u00f3n. Esta lesi\u00f3n glandular ser\u00e1 ocasionada por una infiltraci\u00f3n linfocitaria a nivel del epitelio glandular exocrino, a nivel del \u00f3rgano afectado, afectando as\u00ed su producci\u00f3n hasta da\u00f1ar el \u00f3rgano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome se puede manifestar de forma primaria, cuando las manifestaciones cl\u00ednicas se limitan a las gl\u00e1ndulas exocrinas; o secundaria, cuando se presenta asociado a otra enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sist\u00e9mico, artritis idiop\u00e1tica juvenil, esclerosis sist\u00e9mica o enfermedad mixta del tejido conectivo<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Paciente con S\u00edndrome de Sj\u00f6gren:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Sj\u00f6gren es una patolog\u00eda autoinmune que compromete gl\u00e1ndulas exocrinas, principalmente lagrimales y salivales. Puede presentarse de forma aislada (primaria) o bien asociada a otras enfermedades autoinmunitarias (secundaria)<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el primario no hay otra enfermedad autoinmune asociada, y a su vez se subdivide en enfermedad glandular y extraglandular. El secundario est\u00e1 dado por asociaci\u00f3n con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), artritis reumatoide y esclerosis sist\u00e9mica<sup>14<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su incidencia oscila entre 3 y 11 casos por 100.000 individuos, mientras que su prevalencia se encuentra entre el 0,01% y el 0,72%. Con un mayor predominio en\u00a0el sexo masculino, en una relaci\u00f3n 2 a 1, y con frecuencia oscilando entre los 30 y los 50 a\u00f1os<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La etiopatogenia es multifactorial entre los que destacan la influencia de ciertos virus como el Virus de Epstein-Barr y el virus del herpes humano, sumado al virus linfotr\u00f3pico de linfocitos T humanos 1 (HTLV1), todos ellos presentando semejanza molecular con ciertos\u00a0ep\u00edtopos antig\u00e9nicos en la prote\u00edna La\/SSB50; los cuales pueden dar lugar a la translocaci\u00f3n de estos\u00a0dominios virales a la superficie celular provocando la inducci\u00f3n de autoanticuerpos<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor gen\u00e9tico en la patogenia se decanta en que aproximadamente el 35% de los pacientes con S\u00edndrome de Sj\u00f6gren tienen familiares con la misma enfermedad o con alguna patolog\u00eda autoinmune donde destaca\u00a0la asociaci\u00f3n con el HLA de clase II, como el <em>HLA-DR y HLA-DQ<\/em>5<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sintomatolog\u00eda resalta en la sequedad de ojos y boca, descritos como s\u00edntomas sica, los cuales se encuentran presentes en la gran mayor\u00eda de los pacientes y cuyo compromiso oral da lugar a la celeridad en la aparici\u00f3n de las caries. Incluso pueden afectarse otras gl\u00e1ndulas exocrinas como las del tracto respiratorio superior, la orofaringe, dando lugar a s\u00edntomas como tos persistente o ronquera a los cuales se suman piel seca y sequedad a nivel vaginal con la consiguiente dispareunia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un tercio de los pacientes presentan tumefacci\u00f3n parot\u00eddea de predominio en pacientes j\u00f3venes<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El compromiso sist\u00e9mico puede observarse en aproximadamente el 50-60% de los pacientes, de los\u00a0cuales manifiestan un car\u00e1cter grave alrededor del 15 al 20% de los pacientes, observ\u00e1ndose una prevalencia de linfoma del 5% en estos pacientes<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los factores de riesgo para la expresi\u00f3n de manifestaciones graves se encuentran los bajos niveles de complemento, la hipergammaglobulinemia, la presencia de crio globulinas, el factor reumatoide, los anticuerpos anti-Ro \/ SSA<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las manifestaciones extra glandulares sobresalen la afectaci\u00f3n pulmonar, la cual se observa en el 16% de los casos. Por otro lado, el compromiso renal se caracteriza por una infiltraci\u00f3n del epitelio tubular por activaci\u00f3n linfocitaria que resulta en una nefritis intersticial<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede haber un compromiso del sistema nervioso perif\u00e9rico en un 10%, con mayor reporte de la de tipo sensitiva. Tambi\u00e9n se afecta el sistema nervioso central en un 3% de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patogenia:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a su patogenia mecanismos centrados en el concepto de \u201cepitelitis autoinmune\u00bb denotan un compromiso basado en infiltraci\u00f3n linfocitaria a nivel epitelial, lo que ubica a las c\u00e9lulas epiteliales como reguladores de la respuesta inmune, en el rol de reclutar c\u00e9lulas linfoides, activaci\u00f3n, diferenciaci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas inmunes. En el caso de la presencia de Linfoma difuso de c\u00e9lulas B grandes, las gl\u00e1ndulas par\u00f3tidas, son el sitio m\u00e1s frecuente de linfomas MALT<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autoanticuerpos, pueden preceder al diagn\u00f3stico de la enfermedad. Tal es el caso de los ANA que se encuentran en m\u00e1s del 80%, por su parte el factor reumatoide se observa en el 50% de los pacientes<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales manifestaciones cl\u00ednicas del SS incluyen la presencia de un cuadro inflamatorio poliarticular y la afectaci\u00f3n sist\u00e9mica con predominio de sequedad de mucosas. Las complicaciones afectan cualquier sistema de \u00f3rganos del cuerpo humano y serian responsables sobre la aparici\u00f3n de discapacidad funcional y afectaci\u00f3n de la percepci\u00f3n en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)<sup>13.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se basa en cuatro pilares<sup>14<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Manejo no farmacol\u00f3gico: aumento de la actividad f\u00edsica<sup>14<\/sup>.<\/li>\n<li>Manejo farmacol\u00f3gico t\u00f3pico para s\u00edntomas secos locales<sup>14<\/sup>.<\/li>\n<li>Manejo farmacol\u00f3gico para s\u00edntomas secos sist\u00e9micos: pilocarpina y cevimelina<sup>14<\/sup>.<\/li>\n<li>Manejo farmacol\u00f3gico para s\u00edntomas extra glandulares: corticoides, medicamentos modificadores de enfermedad como hidroxicloroquina, azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclosporina y medicamentos biol\u00f3gicos como el rituximab, belimumab y abatacept<sup>14<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudio observacional en pacientes con S\u00edndrome de Sj\u00f6gren:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la formaci\u00f3n de este art\u00edculo se revis\u00f3 un estudio observacional realizado por el Centro de investigaciones odontol\u00f3gicas, facultad de odontolog\u00eda, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota Colombia, realizado en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia, el cual fue realizado con el fin de describir el corte transversal, previamente avalado por los comit\u00e9s de la Pontificia Investigaci\u00f3n y \u00e9tica de la Facultad de Odontolog\u00eda de Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio se incluyeron todas las historias cl\u00ednicas de los pacientes con diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, que asistieron a la consulta externa del Hospital Universitario San Ignacio de Bogot\u00e1, Colombia, en el periodo comprendido entre los a\u00f1os 2012 \u2013 2019<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los datos de las historias cl\u00ednicas se tomaron del Sistema de Administraci\u00f3n Hospitalaria Integrado (SAHI)<sup>6.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se excluyeron historias cl\u00ednicas incompletas y sin diagn\u00f3stico definitivo. La informaci\u00f3n se registr\u00f3. en un formato de Excel, incluyendo variables como edad, sexo, signos y s\u00edntomas (xerostom\u00eda, hiposalivaci\u00f3n, xeroftalmia, xerosis); enfermedades asociadas o concomitantes (miopat\u00edas, compromiso pulmonar, compromiso seco o articular, hipotiroidismo u otras enfermedades); ex\u00e1menes complementarios solicitados (anti-Ro \/ SSA, anti-La \/ SSB, factor reumatoideo (FR), anticuerpos antinucleares (ANA), biopsia de gl\u00e1ndulas salivales, pruebas oculares, gammagraf\u00eda salival y sialograf\u00eda); tratamiento utilizado, asociado a los medicamentos mayormente prescritos para tratamiento de la enfermedad y el s\u00edntoma como tal<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con los datos obtenidos, teniendo en cuenta el tipo de estudio y la naturaleza de las variables, se realiza una estad\u00edstica descriptiva, que incluye frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y promedios y desviaci\u00f3n est\u00e1ndar para variables cuantitativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el an\u00e1lisis bivariado se realiza una prueba de Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95 %<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De las 409 historias cl\u00ednicas analizadas en este estudio mencionado 375 (91,7 %) fueron mujeres y 34 (8,3 %) hombres<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad promedio en hombres y mujeres fue 59,9 (D.E. 11,56) y 58,45 a. Os (D.E. 12,79), respectivamente, con un promedio general de 58,57 a. Os (D.E. 12,68).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Explicando con esto la gran predilecci\u00f3n que hay de la enfermedad por afectar el genero femenino y la edad superior a los 50 a\u00f1os<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los signos y s\u00edntomas, la xerostom\u00eda es el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan, afectando al 90 % de pacientes, seguido de la xeroftalmia con un 78 % y la hiposalivaci\u00f3n con 32,52 %. Referente a la frecuencia de las enfermedades concomitantes, el compromiso seco y\/o articular fue el m\u00e1s frecuente con 53,79%; seguido de enfermedades como hipotiroidismo con 31,78% y en menor porcentaje se asociaron queratoconjuntivitis, compromiso pulmonar, miopatias y lupus eritematoso sistemico<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos complementarios empleados, sobresale la biopsia de gl\u00e1ndula salival menor en 269 (65 %) pacientes, siendo positiva en 183 (44 %) y negativa en 86 (21 %); de la misma manera, los ANAS\/FR, en 174 (42 %) pacientes, 95 positivos (23 %) y 79 (19 %) negativos; le siguen en menor frecuencia las pruebas Anti\/ RO en 167 (41 %) pacientes y Anti\/LA en 154 (37 %) pacientes (Fig. 1)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acerca del tratamiento, el 81 % reciba alg\u00fan tipo de tratamiento. Los medicamentos m\u00e1s prescritos fueron la vitamina D (35,21 %) y las l\u00e1grimas artificiales (30,8 %).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis por sexo mostro que este no implica diferencias marcadas en la presentaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a enfermedades asociadas, exist\u00eda una mayor prevalencia de queratoconjuntivitis (35,2%) y compromiso pulmonar (20,59 %), en hombres, con valores p de 0,012 y 0,038, respectivamente<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, en el sexo femenino fueron m\u00e1s frecuentes el compromiso articular y el hipotiroidismo con 55,4 % (p=0,024) y 34,13 % (p=0,0007). Finalmente, llama la atenci\u00f3n un porcentaje mayor de hombres afectados con lupus 8,82 % frente a un 4% de mujeres, sin embargo, esta diferencia no fue estad\u00edsticamente significativa<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se evidencia mayor positividad en la biopsia de gl\u00e1ndula salival, anticuerpos anti-RO\/SSA, y anti-LA\/SSB, en mujeres, siendo estad\u00edsticamente significativo para los dos primeros (p=0,025 y p=0,029); mientras los hombres presentaron mayor positividad en pruebas oculares con 20,59% (p=0,05)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el apartado de tratamientos, los hombres alcanzaron un mayor empleo, estad\u00edsticamente significativo, de l\u00e1grimas artificiales y azatioprina, con 50% (p=0,011) y 26,47 % (p=0,0015)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La poblaci\u00f3n estudiada se distribuy\u00f3 en seis grupos de acuerdo con la edad; siendo el diagn\u00f3stico m\u00e1s prevalente en pacientes de 51 a 60 a. Os (32 %) seguido por el grupo de 61-70 a. Os (27,9 %)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de especial atenci\u00f3n una mayor presentaci\u00f3n de xerosis en el grupo de 21-30 a\u00f1os con 23,1 %, sin embargo, no alcanza diferencia estad\u00edstica; a su vez, el mayor porcentaje de ausencia de enfermedades asociadas se verifica en este mismo grupo con 38,5% (p=0,03)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros hallazgos incluyen un 75 % (p=0,014) de 31-40 a\u00f1os con compromiso articular y una mayor asociaci\u00f3n entre pacientes mayores 70 a\u00f1os e hipotiroidismo (49,3 %) con diferencias significativas en comparaci\u00f3n con los dem\u00e1s grupos etarios<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos, no se encontraron diferencias marcadas entre los grupos etarios<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, acerca de los tratamientos, se verifica, con diferencia estad\u00edstica, un mayor empleo de vitamina D hacia los grupos de mayor edad (61-70 a\u00f1os y &gt; 70 a\u00f1os)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfoque cl\u00ednico en queratocojuntivitis:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La queratoconjuntivitis o sequedad ocular es en la pr\u00e1ctica de la oftalmolog\u00eda un s\u00edntoma bastante com\u00fan de encontrar<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se describi\u00f3 anteriormente los pacientes refieren sobre todo ardor o la sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o que predomina al parpadear. En los pacientes con esta afecci\u00f3n la frecuencia del parpadeo suele estar aumentada de forma compensatoria para compensar la p\u00e9rdida de fluidos y disminuir el malestar de los s\u00edntomas, debido a que al no presentar la adecuada hidrataci\u00f3n ocular la cl\u00ednica empeorara<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta enfermedad ocular constituye un problema de amplia distribuci\u00f3n mundial, que afecta a m\u00e1s de 10 millones de personas, cuya prevalencia cambia seg\u00fan el sexo, el color de la piel, la situaci\u00f3n geogr\u00e1fica, el nivel sociosanitario y la edad, entre otros, por lo que hoy d\u00eda se le considera como un s\u00edndrome de alta frecuencia en la oftalmolog\u00eda, de ah\u00ed que algunas de sus variantes afectar\u00e1n a 100 % de la poblaci\u00f3n a lo largo de su vida, especialmente a los ancianos, mujeres posmenop\u00e1usicas y personas que padecen enfermedades autoinmunes<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n, los s\u00edntomas son inespec\u00ed\ufb01cos. La mucosa puede estar adherente o seca. Las caries dentales pueden ser numerosas, presentes en el cuello de los dientes. El lago salival, normalmente presente en el piso de la boca, suele estar ausente<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presi\u00f3n manual de las gl\u00e1ndulas par\u00f3tidas y submaxilares produce una salida escasa o nula de saliva en los ori\ufb01cios endobucales<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede existir un eritema heterog\u00e9neo difuso de la mucosa oral con atro\ufb01a papilar de la super\ufb01cie dorsal de la lengua y queilitis<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos s\u00edntomas (eritema y agrietamiento de la con lengua despapilada) suelen indicar una sobreinfecci\u00f3n mic\u00f3tica <em>Candida albicans<sup>11<\/sup><\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas salivales debe centrarse la b\u00fasqueda de induraci\u00f3n, aumento de volumen, caracter\u00edsticas in\ufb02amatorias (dolor, tumefacci\u00f3n s\u00fabita) y si la afectaci\u00f3n es sim\u00e9trica o no<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aplicaci\u00f3n de un anest\u00e9sico t\u00f3pico tiene una eficacia inmediata, pero no se prescribe con regularidad porque interfiere en la cicatrizaci\u00f3n de la c\u00f3rnea y predispone a las infecciones en la zona afectada<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome del ojo seco puede cursar, en un paciente cuando el dolor se vuelve agravante, persistente y recidivante a pesar el uso de medicamentos<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este se empeora durante el d\u00eda debido a la necesidad de mantener el ojo abierto, sin embargo, al mantener el ojo cerrado cuando se duerme la cl\u00ednica tiene importante mejor\u00eda y a diferencia de la blefaritis que provoca s\u00edntomas de predominio matinal<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Parad\u00f3jicamente, los pacientes pueden presentar una secreci\u00f3n de una sustancia mucosa espesa y filamentosa en el fondo de saco conjuntival. El cual nos facilita el diagn\u00f3stico diferencial cuando se trata de una aparici\u00f3n de queratoconjuntivitis asociada al s\u00edndrome de Sj\u00f6gren<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A posterior, la eficacia del tratamiento con l\u00e1grimas artificiales sobre los s\u00edntomas es un elemento diagn\u00f3stico muy \u00fatil, debido a la importante mejor\u00eda cl\u00ednica en los pacientes afectados<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, en pacientes con otro tipo de afecci\u00f3n o patolog\u00eda pueden presentar mejor\u00eda leve nula y reca\u00eddas a repetici\u00f3n con el tratamiento recomendado<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los problemas de visi\u00f3n suelen estar relacionados con lesiones corneales, cuya integridad es indispensable para la refracci\u00f3n, por lo que la valoraci\u00f3n prioritaria y manejo eficaz es la clave para prolongar la salud ocular en estos pacientes<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n espec\u00ed\ufb01ca del sistema salival tiene aspectos te\u00f3ricamente diferentes. La medici\u00f3n del \ufb02ujo salival sin estimulaci\u00f3n puede realizarse de forma sencilla en la consulta<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente, que no debe haber comido, bebido o fumado en la hora previa, saliva en un tubo durante 15 minutos sin hablar ni deglutir. La sequedad se objetiva cuando el \ufb02ujo salival es inferior o igual a 0,1 ml\/min (en una persona sana, este \ufb02ujo es de unos 0,3-0,4 ml\/min)<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio del microbiota, que no se lleva a cabo en la pr\u00e1ctica corriente, explica en parte el riesgo de caries y, m\u00e1s generalmente, de enfermedad periodontal asociada al s\u00edndrome seco: <em>Lactobacillus <\/em>spp., <em>Streptococcus<\/em> <em>mutans,<\/em> <em>C.<\/em> <em>albicans<sup>11<\/sup><\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis morfol\u00f3gico estaba representado principalmente por la sialograf\u00eda, que permite estudiar la anatom\u00eda de los conductos salivales mediante la inyecci\u00f3n retr\u00f3grada de un producto radiopaco, pero es invasiva y se ha abandonado progresivamente. La ecograf\u00eda puede mostrar \u00e1reas hipoecoicas de la gl\u00e1ndula par\u00f3tida, especialmente en la enfermedad de Sj\u00f6gren. Se est\u00e1 evaluando la resonancia magn\u00e9tica de alta resoluci\u00f3n, incluso para el estudio de las gl\u00e1ndulas salivales accesorias<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gammagraf\u00eda salival con tecnecio-99 es una medida funcional din\u00e1mica extremadamente sensible para detectar incluso una de\ufb01ciencia heterog\u00e9nea, pero sin ninguna especi\ufb01cidad<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la biopsia de las gl\u00e1ndulas salivales es indispensable para hacer un diagn\u00f3stico positivo del s\u00edndrome de Sj\u00f6gren. A menudo se ha propuesto realizar un frotis de la lengua en busca de una micosis<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel oftalmol\u00f3gico en la exploraci\u00f3n podremos observar una disminuci\u00f3n de la banda lagrimal que suele estar presente justo encima del p\u00e1rpado inferior, adem\u00e1s podemos encontrar una hiperemia conjuntival<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando encontramos deshidrataci\u00f3n del ojo con sintomatolog\u00eda de conjuntivitis en pacientes de edad avanzada podemos traducirlo a un diagn\u00f3stico de Xeroftalmia<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico positivo de ojo seco se establece mediante la prueba de Schiller: se introduce un papel secante de unos 30 mm de longitud por encima del p\u00e1rpado inferior, en el fondo de saco conjuntival<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la distancia recorrida por las l\u00e1grimas que humedecen el papel secante es inferior a 5 mm durante un per\u00edodo de cinco minutos con el ojo cerrado, se sospecha con fuerza el diagn\u00f3stico de sequedad por d\u00e9ficit de secreci\u00f3n lagrimal<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos m\u00e9dicos tambi\u00e9n se inclinan por utilizar la medici\u00f3n del tiempo de ruptura de la pel\u00edcula lagrimal <em>(break-up time), <\/em>que es sensible pero menos espec\u00edfica porque tambi\u00e9n detecta los s\u00edndromes secos por exceso de evaporaci\u00f3n, especialmente relacionados con una afectaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas de Meibomio (que tambi\u00e9n pueden ser disfuncionales en el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren), que proporcionan la fase lip\u00eddica estabilizadora de la pel\u00edcula lagrimal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La osmolaridad de las l\u00e1grimas, que no se estudia de rutina, est\u00e1 claramente aumentada<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pueden observarse peque\u00f1os defectos en la l\u00e1mpara de hendidura en la superficie del ojo, especialmente en la parte inferior de la c\u00f3rnea y en la conjuntiva adyacente: se trata de una queratoconjuntivitis, consecuencia de la rafracci\u00f3n de la pel\u00edcula lagrimal protectora<sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fluoresce\u00edna tiene los defectos epiteliales de la c\u00f3rnea, mientras que el rosa de Bengala (para la c\u00f3rnea y la conjuntiva) o el verde de lisa mina (para la conjuntiva) tienen las c\u00e9lulas desvitalizadas<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones suelen estar presentes en la parte inferior de la c\u00f3rnea a las 6 horas. La superficie corneal y\/o conjuntival lesionada puede cuantificarse mediante varias escalas<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En diversas situaciones en caso de deficiencia lagrimal profunda, puede haber lesiones epiteliales muy extensas que predisponen a sobreinfecciones bacterianas de origen palpebral o por contacto digital<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo m\u00e9dico de la queratoconjuntivitis:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos pacientes est\u00e1 indicado el uso de sustitutivos lacrimales con el fin de mantener la adecuada hidrataci\u00f3n, humectaci\u00f3n y lubricaci\u00f3n del ojo, por lo que los tratamientos t\u00f3picos son bastante eficaces<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre esta gama podemos recomendar povidona, gel de carbomero, \u00e1cido hialur\u00f3nico, lagrimas artificiales. Es necesario evitar los productos con conservantes y son preferibles las viales monodosis o los sistemas que filtran los conservantes<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n puede ser necesario el uso de ciclos cortos de colirios con corticoides o, incluso, en las formas graves, colirios con ciclosporina<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intervenci\u00f3n en los puntos lacrimales mediante la colocaci\u00f3n de clavos me\u00e1ticos, mejora con frecuencia a estos pacientes<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se ha demostrado que el uso de esteroides sist\u00e9micos en menos de dos meses de continuidad, mejora circunstancialmente la congesti\u00f3n ocular y la cl\u00ednica sist\u00e9mica<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome de Sj\u00f6gren tiene una importante prevalencia entre las enfermedades autoinmunes, afecta a mujeres a una edad superior a los 50 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome tambi\u00e9n se puede identificar realizando las pruebas de an\u00e1lisis de anticuerpos anti-SSA (La) y anti-SSA (Ro) que pueden estar presentes de forma aislada y estos son los m\u00e1s espec\u00edficos para el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teniendo en cuenta que los s\u00edntomas mas frecuentes con un 90% es la xerostom\u00eda y con un 78% la xeroftalmia, tomando en cuenta que la queratoconjuntivitis seca est\u00e1 asociada a esta enfermedad en un 35,2%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, la queratoconjuntivitis es un diagn\u00f3stico diferencial del s\u00edndrome de Sj\u00f6gren ya que se ha planteado la hip\u00f3tesis que en ojo seco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las funciones de la gl\u00e1ndula de meibomio cambia de modo que la pel\u00edcula lagrimal se rompe a los pocos segundos de abrir el ojo, y luego las terminaciones nerviosas, as\u00ed como las c\u00e9lulas de la c\u00f3rnea y la conjuntiva quedan expuestas a los efectos del aire y la fricci\u00f3n del p\u00e1rpado, provocando inflamaci\u00f3n de toda la zona cabe concluir que los corticoides t\u00f3picos se usan en la fase aguda en la conjuntivitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, esta investigaci\u00f3n demuestra de una manera sencilla el manejo de estas enfermedades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dejando en claro que cada punto se ha descrito de la manera m\u00e1s sencilla para que sea de f\u00e1cil acceso para el m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Queratoconjuntivitis-asociada-a-Sindrome-de-Sjogren.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias Bibliogr\u00e1ficas:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Florencia Rodr\u00edguez, Cecilia Asnal, Carla Andrea Gobbi, Antonio Carlos Catal\u00e1n Pellet, Natalia Herscovich, Cristina Amitrano, Julia Demarchi, Dami\u00e1n Duartes No\u00e9, Carolina Segura, Francisco Caeiro, Nadia Riscanevo, Ver\u00f3nica Saurit, Silvia Papasidero, Paula B. Alba, Laura Raiti, Vanesa Cruzat, Mar\u00eda Lida Santiago, Sof\u00eda V\u00e9lez, Gabriela Salvatierra, Vicente Ju\u00e1rez\u00a0 and Anastasia Secco. Primary Sj\u00f6gren syndrome and development of another autoimmune rheumatic disease during the follow\u2011up. Rodr\u00edguez et al. Advances in Rheumatology.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Armas Hern\u00e1ndez N, Armengol Oramas Y, Alem\u00e1n Su\u00e1rez I, Su\u00e1rez Herrera V, Ribot Ruiz LA. Comportamiento cl\u00ednico oftalmol\u00f3gico del s\u00edndrome de ojo seco. Rev M\u00e9d Electr\u00f3n. 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Yey Fano Mach\u00edn. Caracterizaci\u00f3n de pacientes con diagn\u00f3stico de S\u00edndrome de Ojo Seco atendidos en el Policl\u00ednico Mario Mu\u00f1oz Monroy. Revista Habanera de Ciencias M\u00e9dicas. 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Olivia Carolina Cardozo Sarubbi, Victor L\u00f3pez, Cynthia Elizabeth Vega Balbuena, Mirta Noemi Mesquita Ramirez. Lesiones oculares en ni\u00f1os con enfermedades reumatol\u00f3gicas en un hospital Pedi\u00e1trico. Revista Paraguaya de reumatolog\u00eda. 2020.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Marisela Smith Diburnet,\u00a0 Dra. Ana Celia P\u00e9rez Ruiz,\u00a0 Dra. Elens Gal\u00e1n \u00c1vila,\u00a0 Dra. Danay Duperet Carvajal,\u00a0 Lic. Yaimet P\u00e9rez Infante. Caracter\u00edsticas epidemiol\u00f3gicas, cl\u00ednicas y oftalmol\u00f3gicas de pacientes con queratoconjuntivitis seca. MEDISAN. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruiz-Farfan, M. A.; Icaza-latorre, G. J.; Wilches-Cortina, Y. J.; Quintero-Correa, R. B.; Rodr\u00edguez Ciodaro, A.; Leon-Rodr\u00edguez, O. &amp; Barrientos-S\u00e1nchez, S. Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y epidemiol\u00f3gicas en pacientes diagnosticados con s\u00edndrome de sj\u00f6gren en un hospital universitario de cuarto nivel. Int. J. Odontostomat. 16(4):475- 482, 2022.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mercedes Elena Andaluz Cando I, M\u00f3nica Yajaira Cifuentes Tumaille, Erika Mishell D\u00e1vila Aguirre, Leonardo Javier Reyes Ortiz.\u00a0 Afecciones oftalmol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentemente asociadas a enfermedades reum\u00e1ticas. Revista cubana de Reumatolog\u00eda. 2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mabel Ladino R., Angelina Gasitulli O., Ximena Campos M. S\u00edndrome de Sj\u00f6gren. Caso cl\u00ednico. Revista chilena de pediatr\u00eda. 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Natalia Cant\u00f3-Sancho. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis sobre la relaci\u00f3n entre la productividad laboral y la enfermedad de ojo seco en pacientes con ojo seco no relacionado con Sj\u00f6gren y con el S\u00edndrome de Sj\u00f6gren. Arch Prev Riesgos Labor. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ledoult, S. Sanges, V. Sobanski, D. Launay, E. Hachulla, P.-Y. Hatron. S\u00edndrome de Sj\u00f6gren. Elsevier Masson SAS. 2022.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Papo. Sindrome seco. Elsevier Masson SAS. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vazquez, Pineda A, Valinotti V. et.al. Perfil epidemiol\u00f3gico y cl\u00ednico de pacientes con S\u00edndrome de Sj\u00f6gren del Departamento de Reumatolog\u00eda del Hospital de Cl\u00ednicas- Proyecto Psecopy. Datos preliminares. Revista Paraguaya de Reumatologia. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Solis U, Barreto A. EL S\u00cdNDROME DE SJ\u00d6GREN Y SU INFLUENCIA EN LA CALIDAD DE VIDA. SJ\u00d6GREN&#8217;S SYNDROME AND ITS INFLUENCE ON QUALITY OF LIFE. Revista cient\u00edfica ciencia m\u00e9dica.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ossa GA. S\u00edndrome de Sj\u00f6gren en un adolescente.\u00a0Caso Cl\u00ednico. Revista medica Chile. 2021<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren Autor principal: Dr. Pablo Chaves Rivera Vol. XIX; n\u00ba 6; 168<\/p>\n","protected":false},"author":1239,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[172],"tags":[18603,3802,17689,12113],"class_list":["post-75615","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oftalmologia","tag-queratoconjuntivitis","tag-revision-bibliografica","tag-sindrome-de-ojo-seco","tag-sindrome-de-sjogren","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manifestaciones cl\u00ednicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren Autor principal: Dr. Pablo Chaves Rivera Vol. XIX; 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