{"id":75623,"date":"2024-03-26T09:58:49","date_gmt":"2024-03-26T08:58:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75623"},"modified":"2024-03-26T09:34:10","modified_gmt":"2024-03-26T08:34:10","slug":"feocromocitoma-evaluacion-y-manejo-anestesico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/feocromocitoma-evaluacion-y-manejo-anestesico\/","title":{"rendered":"Feocromocitoma, evaluaci\u00f3n y manejo anest\u00e9sico"},"content":{"rendered":"

Feocromocitoma, evaluaci\u00f3n y manejo anest\u00e9sico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Fernanda Rojas Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 6; 170<\/p>\n

Pheochromocytoma, evaluation and anesthetic management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/02\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/03\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 6; 170<\/p>\n

Autores: <\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dra. Mar\u00eda Fernanda Rojas Cort\u00e9s. M\u00e9dico General, San Jos\u00e9\u0301, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-8556-8330<\/a>.<\/li>\n
  2. Dra. Karen Rojas Martinelli. M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  3. Dr. Daniel Campos Parajeles. M\u00e9dico General,\u00a0 San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  4. Dr. Jeffrey Esquivel Carrillo. M\u00e9dico General,\u00a0 San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  5. Dra. Tania Mena Arias. M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  6. Dra. Johanna Ledezma Ulate. M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  7. Dr. Randall Villalobos Campos. M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

    El feocromocitoma se define como un tumor originado a partir de la gl\u00e1ndula suprarrenal, esta es dividida en dos \u00e1reas funcionales , la corteza adrenal y la m\u00e9dula adrenal, los tumores en menci\u00f3n derivan del sector medular, es por ello, que poseen la caracter\u00edstica de producir y secretar hormonas como la norepinefrina , la epinefrina y la dopamina. Sus manifestaciones cl\u00ednicas dependen de esta liberaci\u00f3n hormonal , dando como resultado , s\u00edntomas en el paciente que se han descrito como una tr\u00edada cl\u00ednica: cefalea, palpitaciones y sudoraci\u00f3n. Algunos s\u00edndromes familiares establecen una relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de masas a nivel adrenal, es por ello , que deben considerarse como un diagn\u00f3stico de descarte en dichos pacientes, para lo cual se deben mencionar el S\u00edndrome de Von-Hippel Lindau, Neurofibromatosis y MEN Tipo II. El manejo indicado es la resoluci\u00f3n quir\u00fargica, debe removerse el tumor de dicha gl\u00e1ndula, ya que la producci\u00f3n hormonal de este tipo de tumor produce cifras de presi\u00f3n arterial de dif\u00edcil manejo e incluso resistentes a los tratamientos farmacol\u00f3gicos \u00f3ptimos. Es por ello, que resulta en una patolog\u00eda que debe conocerse para lograr los mejores resultados en el paciente, los cuales dependen del adecuado manejo anest\u00e9sico en conjunto con la labor que establece el cirujano durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/u><\/strong> \u201c<\/strong>feocromocitoma\u201d, \u201cmanejo anest\u00e9sico\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201cfarmacolog\u00eda\u201d.<\/p>\n

    Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

    Pheochromocytoma is defined as a tumor originating from the adrenal gland, this is divided into two functional areas, the adrenal cortex and the adrenal medulla, the tumors in question derive from the medullary sector, they have the characteristic to produce and secrete hormones such as norepinephrine, epinephrine and dopamine. Its clinical manifestations depend on this hormonal release, resulting in symptoms in the patient that have been described as a clinical triad: high blood pressure, palpitations and sweating. Some familial syndromes establish a relationship with the appearance of masses at the adrenal level, they should be considered as a concomitant diagnosis in these patients, for which Von Hippel Lindau Syndrome, Neurofibromatosis and MEN Type II should be mentioned. The indicated management is surgical resolution; the tumor must be removed from the gland, the hormonal production of this type of tumor produces high blood pressure levels that are difficult to manage, even resistant to pharmacological treatments. For this reason, it results in a pathology that must be known to achieve the best results for the patient, which depend on adequate anesthetic management in conjunction with the labor established by the surgeon during the surgical intervention.<\/p>\n

    Keywords:<\/u><\/strong> \u201c<\/strong>pheochromocytoma\u201d, \u201canesthetic management\u201d, \u201cdiagnosis\u201d, \u201cpharmacology\u201d.<\/p>\n

    Declaracio\u0301n de buenas pra\u0301cticas:<\/u><\/strong> Declaro que he participado en la elaboracio\u0301n y sin conflictos de intereses. La investigacio\u0301n se ha realizado siguiendo las Pautas e\u0301ticas internacionales para la investigacio\u0301n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Me\u0301dicas (CIOMS) en colaboracio\u0301n con la Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningu\u0301n medio y no esta\u0301 en proceso de revisio\u0301n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las ima\u0301genes y gra\u0301ficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n

    Los feocromocitomas son definidos como tumores neuroendocrinos que se originan a partir de las c\u00e9lulas cromafines en la m\u00e9dula de la gl\u00e1ndula suprarrenal. Se ha demostrado que las c\u00e9lulas de cromafina, que forman el componente principal de la m\u00e9dula suprarrenal, se derivan de c\u00e9lulas madre gliales perif\u00e9ricas, conocidas como precursores de c\u00e9lulas de Schwann. El feocromocitoma posee la caracter\u00edstica de producir, almacenar, metabolizar y secretar catecolaminas, son considerados adem\u00e1s tumores con potencial metast\u00e1sico. Debe mencionarse que los paragangliomas simp\u00e1ticos son tambi\u00e9n tumores neuroendocrinos que surgen de los ganglios aut\u00f3nomos extra suprarrenales y son histol\u00f3gicamente indistinguibles de los feocromocitomas. Se estima que la incidencia del feocromocitoma y el paraganglioma es de aproximadamente 0,6 casos por cada 100.000 personas y con un pico de incidencia entre la tercera y quinta d\u00e9cada. Las mutaciones en la familia SDHx son actualmente las mutaciones de la l\u00ednea germinal m\u00e1s comunes que se encuentran en los parangangliomas y feocromocitomas y representan entre el 20 y el 30% de los casos hereditarios. (1)\u00a0(2)<\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es heterog\u00e9nea, la hipertensi\u00f3n en el paciente se puede presentar de forma sostenida o parox\u00edstica, mientras que se estima que entre el 17 % y el 32 % de los pacientes contin\u00faan con cifras de presi\u00f3n arterial en rango normal. El dolor de cabeza, la sudoraci\u00f3n y las palpitaciones se encuentran entre los s\u00edntomas m\u00e1s comunes, pero solo una minor\u00eda de pacientes con feocromocitoma presentan esta tr\u00edada cl\u00e1sica. En el curso y desarrollo de la patolog\u00eda pueden manifestarse a su vez eventos cardiovasculares que resultan en un aumento de la morbimortalidad.<\/p>\n

    La fisiopatolog\u00eda de estas llamadas crisis de feocromocitoma se explica en gran medida por la exposici\u00f3n a aumentos parox\u00edsticos de los niveles de catecolamina en respuesta a varios est\u00edmulos, lo que resulta en elevaciones agudas de la presi\u00f3n arterial, vasoconstricci\u00f3n, disfunci\u00f3n de los cardiomiocitos y aterotrombosis.\u00a0(3)<\/p>\n

    La extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del feocromocitoma bajo anestesia general es la \u00fanica terapia curativa disponible actualmente , pero plantea un riesgo significativo de inducir una liberaci\u00f3n masiva de catecolaminas en la circulaci\u00f3n durante dicho procedimiento. El tratamiento farmacol\u00f3gico preoperatorio reduce el riesgo de inestabilidad hemodin\u00e1mica intraoperatoria , pero a pesar del previo adecuado tratamiento, todav\u00eda pueden producirse fluctuaciones hemodin\u00e1micas intraoperatorias, por lo que ha de considerarse el mayor desaf\u00edo quir\u00fargico y anest\u00e9sico en el tratamiento de los feocromocitomas. \u00a0Los avances en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y anest\u00e9sicas, la optimizaci\u00f3n m\u00e9dica preoperatoria adecuada y las nuevas t\u00e9cnicas de imagen para la localizaci\u00f3n precisa del tumor preoperatorio han contribuido a una disminuci\u00f3n significativa en las tasas de mortalidad, que oscila entre el 0 % y el 2,9 %.\u00a0(4)<\/p>\n

    Este art\u00edculo de revisi\u00f3n tiene como objetivo discutir sobre el feocromocitoma, su diagn\u00f3stico y los factores a considerar que pueden afectar al paciente sometido a una cirug\u00eda para su extirpaci\u00f3n.<\/p>\n

    S\u00edndromes familiares relacionados con feocromocitoma:<\/u><\/strong> La presentaci\u00f3n de estos pacientes con ocurre cuando se cree que una familia o un paciente tiene un alto riesgo de desarrollar un feocromocitoma basado en una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica. Aunque la mayor\u00eda de estos tumores son espor\u00e1dicos, aproximadamente entre un 10 % y un 20 % de ellos est\u00e1n asociados con un s\u00edndrome gen\u00e9tico espec\u00edfico. Los 4 trastornos gen\u00e9ticos m\u00e1s comunes asociados con los feocromocitomas son la neoplasia endocrina m\u00faltiple 2 (MEN2), el s\u00edndrome de von Hippel-Lindau (VHL), la neuro-fibromatosis tipo 1 (NF1) y paraganglioma familiar. Los pacientes con un tumor secretor de catecolaminas asociado con un s\u00edndrome gen\u00e9tico tienen m\u00e1s probabilidades de tener tumores suprarrenales bilaterales o un tumor en un lugar extraadrenal. En comparaci\u00f3n con los pacientes con tumores espor\u00e1dicos, los pacientes con tumores gen\u00e9ticamente asociados suelen ser m\u00e1s j\u00f3venes en el momento de la presentaci\u00f3n y tienen m\u00e1s probabilidades de ser asintom\u00e1ticos cuando se les diagnostican. Los 4 de estos s\u00edndromes gen\u00e9ticos se heredan en un patr\u00f3n autos\u00f3mico dominante.<\/p>\n

    Von Hippel- Lindau: <\/strong>En la enfermedad de Hippel-Lindau, especialmente el tipo 2, los feocromocitomas y los paragangliomas son comunes, pueden ser parte de la presentaci\u00f3n inicial del paciente, incluso en la primera infancia, y a menudo se asocian con mutaciones. Algunas caracter\u00edsticas de la enfermedad de von Hippel-Lindau incluyen hemangioblastomas retinales y del sistema nervioso central (SNC) y tumores neuroendocrinos pancre\u00e1ticos.<\/p>\n

    Neurofibromatosis 1:<\/strong> Se caracteriza por neurofibromas, manchas en caf\u00e9 con leche, pecas axilares, hamartomas del iris (n\u00f3dulos de Lisch), anomal\u00edas \u00f3seas, gliomas del SNC, macrocefalia y d\u00e9ficits cognitivos, pero los feocromocitomas est\u00e1n presentes en solo el 1% al 3 % de las personas afectadas.<\/p>\n

    MEN2 neoplasia endocrina multiple tipo 2 :<\/strong> El feocromocitoma se observa hasta el 50 % de los pacientes con MEN2, que es causada por una anomal\u00eda en el protoonc\u00f3gen RET y se caracteriza por presentar c\u00e1ncer de tiroides medular, feocromocitoma e hiperplasia paratiroides. (2) (5)<\/p>\n

    Manifestaciones cl\u00ednicas:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Tr\u00edada cl\u00e1sica: consiste en dolor de cabeza epis\u00f3dico, sudoraci\u00f3n y taquicardia. Aproximadamente la mitad tiene hipertensi\u00f3n parox\u00edstica; del resto la mayor parte presenta hipertensi\u00f3n primaria (anteriormente llamada hipertensi\u00f3n \u00abesencial\u00bb) , seguido de presi\u00f3n arterial normal. La mayor\u00eda de los pacientes con feocromocitoma no tienen los tres s\u00edntomas cl\u00e1sicos.<\/p>\n

      \n
    • La hipertensi\u00f3n sostenida o parox\u00edstica es el signo m\u00e1s com\u00fan del feocromocitoma, pero aproximadamente del 5 al 15 % de los pacientes presentan una presi\u00f3n arterial normal. La frecuencia de la normotensi\u00f3n es mayor en pacientes con incidentaloma suprarrenal o en aquellos que se someten a pruebas peri\u00f3dicas por antecedente de feocromocitoma familiar.<\/li>\n
    • El dolor de cabeza, que puede ser leve o grave y variable en duraci\u00f3n, ocurre en hasta el 90% de los pacientes sintom\u00e1ticos.<\/li>\n
    • La sudoraci\u00f3n generalizada ocurre en hasta el 60 al 70% de los pacientes sintom\u00e1ticos. Otros s\u00edntomas incluyen palpitaciones, temblor, palidez, disnea, debilidad generalizada y s\u00edntomas de tipo ataque de p\u00e1nico (particularmente en los feocromocitomas que producen epinefrina).<\/li>\n
    • En raras ocasiones, los pacientes presentan una condici\u00f3n llamada crisis de feocromocitoma o crisis multisist\u00e9mico de feocromocitoma. Pueden presentar hipertensi\u00f3n o hipotensi\u00f3n, hipertermia (temperatura >40 \u00b0C), cambios en el estado mental y otras disfunciones org\u00e1nicas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Otros s\u00edntomas pueden incluir trastornos visuales, poliuria y polidipsia, anorexia y p\u00e9rdida de peso, y trastornos psiqui\u00e1tricos, incluida la ansiedad severa. Los pacientes pueden experimentar alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, que se manifiestan como diabetes tipo 2 de nueva aparici\u00f3n, niveles anormales de glucosa en ayunas y resistencia a la insulina. Las anomal\u00edas card\u00edacas a menudo se observan en pacientes con feocromocitoma en el momento del diagn\u00f3stico. Los efectos de la hipertensi\u00f3n y la vasoconstricci\u00f3n de la arteria coronaria pueden provocar miocardiopat\u00eda o incluso una forma de miocarditis t\u00f3xica. Afortunadamente, estos efectos card\u00edacos graves casi siempre son reversibles despu\u00e9s de la cirug\u00eda. (5)\u00a0(6)<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico:<\/u><\/strong><\/p>\n

      Test de laboratorio: <\/u><\/strong>Los feocromocitomas producen una mezcla variable de norepinefrina, epinefrina o, m\u00e1s raramente, dopamina. El diagn\u00f3stico bioqu\u00edmico tradicional de los feocromocitomas se bas\u00f3 en colecciones de 24 horas de catecolaminas urinarias y \u00e1cido vanililm\u00e1nd\u00e9lico (24 horas debido a la variaci\u00f3n diurna en los niveles), y tambi\u00e9n en la recolecci\u00f3n de sangre para las catecolaminas plasm\u00e1ticas. Las t\u00e9cnicas modernas miden los niveles de metanefrina y normetanefrina, que son los productos de degradaci\u00f3n de la epinefrina y la norepinefrina, respectivamente. El muestreo de estos se puede realizar a partir de orina o plasma y no hay un acuerdo sobre el cual sea superior. Las pruebas de plasma son un poco m\u00e1s sensibles y m\u00e1s convenientes de recoger, mientras que las pruebas de orina tienen una mayor especificidad. Seg\u00fan algunas opiniones se reconoci\u00f3 la capacidad de diagn\u00f3stico superior del an\u00e1lisis de metanefrina sobre los m\u00e9todos tradicionales, independientemente de si la muestra se derivaba de la orina o del plasma. Los tumores secretores de dopamina se pueden identificar mediante la medici\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos o urinarios de dopamina y \u00e1cido homovan\u00edlico. Tanto los m\u00e9todos modernos como los tradicionales tienen numerosas causas potenciales de resultados falsos positivos, incluido el ejercicio reciente, el muestreo venoso en la posici\u00f3n sentada, los factores diet\u00e9ticos, la insuficiencia renal y muchos medicamentos comunes. Los ejemplos de estos medicamentos incluyen: \u2022 inhibidores de la recaptaci\u00f3n de norepinefrina (amitriptilina, olanzapina, venlafaxina), \u2022 bloqueadores de los receptores adren\u00e9rgicos (atenolol, fenoxibenzamina), \u2022 inhibidores de la monoamina oxidasa (fenelzina), \u2022 drogas recreativas (coca\u00edna, anfetamina, cafe\u00edna), \u2022 simpaticomim\u00e9ticos (salbutamol, terbutalina), otros (paracetamol). (7)<\/p>\n

      Im\u00e1genes:<\/u><\/strong><\/p>\n

      La confirmaci\u00f3n bioqu\u00edmica del diagn\u00f3stico debe ir seguida de una evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica para localizar el tumor, no al contrario. Aproximadamente el 15% de los tumores son extraadrenales, pero el 95% est\u00e1n dentro del abdomen y la pelvis. Aunque cualquier sitio que contenga tejido paragangl\u00f3nico puede estar involucrado, las ubicaciones extra suprarrenales m\u00e1s comunes de los paragangliomas secretores de catecolaminas son las \u00e1reas paraa\u00f3rticas abdominales superiores e inferiores (75 % de los tumores extra suprarrenales); la vejiga urinaria (10 % ); el t\u00f3rax (10 %); y la base del cr\u00e1neo, el cuello y la pelvis (5 %).<\/p>\n

      Por lo general, la tomograf\u00eda computarizada o resonancia magn\u00e9tica del abdomen y la pelvis se realiza primero. Cualquiera de las dos pruebas es una primera prueba razonable, ya que ambas detectan casi todos los tumores sintom\u00e1ticos espor\u00e1dicos porque la mayor\u00eda tienen 3 cm o m\u00e1s de di\u00e1metro.<\/p>\n

      Con la TC, hay cierta exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n, pero no hay riesgo de exacerbaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n si se administran agentes de contraste radiogr\u00e1fico actuales. La TC con bajo contraste osmolar es segura para los pacientes con feocromocitoma, incluso sin tratamiento previo con bloqueadores alfa o beta-adren\u00e9rgicos. Dada la capacidad de la TC para discernir tumores de m\u00e1s de 1 cm y que la mayor\u00eda de los PCC son de m\u00e1s de 3 cm en el momento de la presentaci\u00f3n, la TC es altamente sensible a la detecci\u00f3n de PCC (85%-94%). Aunque no hay caracter\u00edsticas de imagen definitivas para diferenciar los tumores suprarrenales malignos y benignos, el aumento del contenido de grasa en los tumores adenomatosos benignos permite una alta especificidad. Con la resonancia magn\u00e9tica, no hay radiaci\u00f3n ni tinte. Esta prueba m\u00e1s costosa puede distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales; en im\u00e1genes los feocromocitomas parecen hiperintensos y otros tumores suprarrenales son intensos, en comparaci\u00f3n con el h\u00edgado. Sin embargo, la resonancia magn\u00e9tica carece de la resoluci\u00f3n espacial superior de la TC.\u00a0(5)\u00a0(6)<\/p>\n

      Evaluaci\u00f3n preoperatoria:<\/u><\/strong><\/p>\n

      Deben considerarse como parte de la evaluaci\u00f3n prequir\u00fargica los factores de riesgo para presentarse inestabilidad hemodin\u00e1mica en el paciente, en los cuales se destacan: tama\u00f1o del tumor, la secreci\u00f3n de catecolaminas, los antecedentes de hipertensi\u00f3n y los altos niveles urinarios de norepinefrina\/epinefrina. El gran di\u00e1metro del tumor, la diabetes y la fluctuaci\u00f3n preoperatoria de la cifra de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica predicen adem\u00e1s inestabilidad intraoperatoria. Los medicamentos no selectivos reducen las cifras m\u00e1ximas hipertensivos, pero aumentan las fases hipotensivas. La terapia preoperatoria con bloqueadores de \u03b2 es un factor de riesgo independiente para la hipotensi\u00f3n postoperatoria. (4)<\/p>\n

      La evaluaci\u00f3n card\u00edaca preoperatoria debe incluir un electrocardiograma (ECG) para evaluar posibles cambios isqu\u00e9micos y alteraciones del ritmo. Los cambios en las ondas ST y T que sugieren isquemia deben resolverse con la preparaci\u00f3n m\u00e9dica preoperatoria; si es necesario, la cirug\u00eda debe retrasarse hasta que la isquemia activa se haya resuelto y las arritmias se controlen adecuadamente antes de la cirug\u00eda electiva. Se debe realizar un ecocardiograma preoperatorio para evaluar la funci\u00f3n ventricular, el tama\u00f1o de la c\u00e1mara y el movimiento de la pared.<\/p>\n

      La terapia m\u00e9dica preoperatoria es para controlar la hipertensi\u00f3n y el volumen. La preparaci\u00f3n farmacol\u00f3gica preoperatoria est\u00e1 indicada para todos los pacientes con neoplasias secretantes de catecolaminas. El bloqueo alfa-adren\u00e9rgico preoperatorio puede prevenir o reducir las crisis hipertensivas durante la cirug\u00eda para el feocromocitoma, permitir la expansi\u00f3n del volumen intravascular y mejorar la funci\u00f3n card\u00edaca en pacientes con miocarditis inducida por catecolamina y cardiomiopat\u00eda. No hay un r\u00e9gimen universalmente aceptado, y la pr\u00e1ctica cl\u00ednica var\u00eda. Las opciones incluyen bloqueo combinado de alfa-adren\u00e9rgico y beta-adren\u00e9rgico, bloqueadores de los canales de calcio y metirosina. Por lo general, se incorpora una dieta alta en sodio para ayudar a la expansi\u00f3n del volumen intravascular. La preparaci\u00f3n suele tardar entre 10 y 14 d\u00edas. La eficacia de la preparaci\u00f3n m\u00e9dica se eval\u00faa mediante mediciones de la presi\u00f3n arterial ortost\u00e1tica (PA) dos veces al d\u00eda, que generalmente apuntan a una presi\u00f3n arterial sentada de 120\/80 mmHg, una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de pie (SBP) \u226590 mmHg y una frecuencia card\u00edaca entre 60 y 70 latidos\/minuto (bpm) sentado y de 70 a 80 lpm de pie. (8)<\/p>\n

      La fenoxibenzamina es el medicamento m\u00e1s utilizado en los Estados Unidos para el bloqueo alfa, especialmente en crisis hipertensivas a dosis que van desde 10 mg dos veces al d\u00eda por v\u00eda intravenosa (IV) como dosis inicial hasta una dosis diaria total de 1 mg\/kg, en pacientes hospitalizados. Los pacientes ambulatorios suelen recibir dosis orales equivalentes de 10 mg dos veces al d\u00eda durante al menos 10-14 d\u00edas antes de la operaci\u00f3n, las dosis se pueden aumentar cada 48 horas. Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinicos siguen siendo \u00fatiles en el per\u00edodo perioperatorio como complementos, en gran parte porque son relativamente m\u00e1s f\u00e1ciles de titular y es menos probable que causen hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica,\u00a0 funcionando a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n de la afluencia de calcio mediada por catecolamina en el m\u00fasculo liso vascular, no causan taquicardia refleja, disminuyen la gravedad del vasoespasmo inducido por catecolamina y, por lo tanto, son particularmente \u00fatiles en pacientes con miocarditis\/vasoespasmo inducida por catecolamina. El bloqueo b por s\u00ed solo puede ser peligroso en pacientes con feocromocitoma y est\u00e1 contraindicado en este entorno porque no previene y puede aumentar los efectos de las catecolaminas en los receptores alfa. (9) (10)<\/p>\n

      Manejo intraoperatorio:<\/u><\/strong><\/p>\n

      La resecci\u00f3n quir\u00fargica del feocromocitoma se puede dividir en dos fases en funci\u00f3n de la ligadura del suministro de sangre al tumor. La fase I incluye la parte de la cirug\u00eda durante la cual se disecciona el tumor y se a\u00edsla el suministro vascular, antes de la sujeci\u00f3n de la vena del efluente, esta fase a menudo se caracteriza por per\u00edodos de hipertensi\u00f3n epis\u00f3dica grave y arritmias, ya que la manipulaci\u00f3n suprarrenal libera catecolaminas. La fase I tambi\u00e9n incluye la intubaci\u00f3n endotraqueal y la insuflaci\u00f3n del abdomen con di\u00f3xido de carbono (CO2) para la laparoscop\u00eda, lo cual tambi\u00e9n puede resultar en hipertensi\u00f3n y arritmias marcadas. La fase II de la cirug\u00eda es despu\u00e9s de sujetar la vena del efluente , la ca\u00edda repentina del nivel de catecolaminas end\u00f3genas conduce a la hipotensi\u00f3n, as\u00ed como la regulaci\u00f3n descendente cr\u00f3nica de los receptores alfa-adren\u00e9rgicos, la presencia de medicamentos alfa-bloqueantes y el agotamiento del volumen intravascular.\u00a0(8)<\/p>\n

      La anestesia general, con o sin anestesia epidural, se utiliza para la resecci\u00f3n del feocromocitoma. Si se utiliza anestesia epidural durante la cirug\u00eda, la simpaticotom\u00eda y la vasodilataci\u00f3n resultantes pueden exagerar la hipotensi\u00f3n durante la segunda etapa de la cirug\u00eda, especialmente para los pacientes que han recibido fenoxibenzamina por bloqueo alfa-adren\u00e9rgico. Se puede colocar un cat\u00e9ter epidural antes de la adrenalectom\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica para el control del dolor postoperatorio. Las soluciones diluidas de opioides combinadas con anestesia local se infunden mientras se titulan los vasopresores a la presi\u00f3n arterial, comenzando durante el cierre del abdomen. Al igual que con cualquier anest\u00e9sico general, se aplican monitores est\u00e1ndar de la Sociedad Americana de Anestesi\u00f3logos (ASA) , por ejemplo, presi\u00f3n arterial, electrocardiograf\u00eda, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, capnograf\u00eda y temperatura. Debe agregarse adem\u00e1s l\u00ednea arterial como parte del monitoreo. Se recomienda un cat\u00e9ter venoso central, el monitoreo de la arteria pulmonar y la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica podr\u00edan considerarse en pacientes con disfunci\u00f3n card\u00edaca. El propofol se usa para la inducci\u00f3n, y tambi\u00e9n se puede aplicar para la anestesia intravenosa total. Alternativamente, el sevoflurano se puede utilizar para el mantenimiento de la anestesia, debido a su falta de potencial arritmog\u00e9nico y su perfil hemodin\u00e1mico relativamente favorable. Tambi\u00e9n se han administrado otros agentes de inhalaci\u00f3n como el isoflurano, el enflurano y el \u00f3xido nitroso y se ha demostrado que son seguros. Por el contrario, el desflurano no debe usarse\u00a0 al estimular el sistema nervioso simp\u00e1tico\u00a0 produciendo taquicardia e hipertensi\u00f3n. La ketamina debe evitarse en la mayor\u00eda de los casos debido a sus propiedades simpaticomim\u00e9ticas, y el halotano no debe administrarse debido a su potencial para causar arritmias.\u00a0(3) (8)<\/p>\n

      Para el control antihipertensivo intraoperatorio, particularmente durante la manipulaci\u00f3n del feocromocitoma, el nitroprusiato de sodio es el agente preferido debido a su r\u00e1pido inicio y corta duraci\u00f3n de acci\u00f3n, es un vasodilatador intravenoso que act\u00faa por acci\u00f3n directa sobre la arteria perif\u00e9rica y el m\u00fasculo liso venoso. Otro medicamento antihipertensivo utilizado durante la resecci\u00f3n es el sulfato de magnesio intravenoso. En adultos, se administra un bolo de 40-60 mg\/kg por v\u00eda intravenosa antes de la intubaci\u00f3n y luego se inicia una infusi\u00f3n de 2 g\/h para inhibir la liberaci\u00f3n de catecolamina de la m\u00e9dula suprarrenal, mejorar la vasodilataci\u00f3n, bloquear los receptores de catecolamina y estabilizar el miocardio ante arritmias. Si el paciente contin\u00faa teniendo fluctuaciones con la manipulaci\u00f3n del tumor,\u00a0 despu\u00e9s de la infusi\u00f3n de magnesio, es probable que el paciente no tenga un bloqueo \u03b1 completo. En esta situaci\u00f3n, la fentolamina se utiliza a menudo para complementar el bloqueo \u03b1. La fentolamina es un bloqueador \u03b11 intravenoso y competitivo que tiene un inicio inmediato y una vida media de aproximadamente 20 minutos. (5)<\/p>\n

      Se han recomendado mezclas de medicamentos antihipertensivos como nitroprusiato, esmolol, diltiazem y fentolamina para controlar la hipertensi\u00f3n refractaria. Aumentar la profundidad de la anestesia tambi\u00e9n es una opci\u00f3n, aunque este enfoque puede acentuar la hipotensi\u00f3n que acompa\u00f1a a la ligadura de la vena tumoral. Las arritmias suelen ser de origen ventricular y son manejadas con lidoca\u00edna o bloqueadores \u03b2. La lidoca\u00edna es de acci\u00f3n corta y tiene una acci\u00f3n inotr\u00f3pica negativa m\u00ednima. El esmolol tiene un inicio r\u00e1pido y es de acci\u00f3n corta, lo que permite un control adecuado de la frecuencia card\u00edaca; tambi\u00e9n puede proporcionar protecci\u00f3n contra la isquemia inducida por la catecolamina y el desarrollo de hipoglucemia postoperatoria. La amiodarona, un agente que prolonga la duraci\u00f3n del potencial de acci\u00f3n del m\u00fasculo auricular y ventricular, se ha utilizado como una alternativa a los \u03b2-bloqueantes para tratar la taquicardia supraventricular asociada con la hipercatecolaminemia. (11)<\/p>\n

      Cuidados posteriores:<\/u><\/strong><\/p>\n

      La mayor\u00eda de los pacientes posterior a resecci\u00f3n completa del tumor, se presentan normotensos, hasta posterior a los 7- 10 d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda los niveles plasm\u00e1ticos de catecolaminas no vuelven a la normalidad , esto debido a una liberaci\u00f3n lenta de catecolaminas almacenadas de los nervios perif\u00e9ricos. El 50% de los pacientes son hipertensos durante varios d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, y entre el 25 % y el 30 % siguen siendo hipertensos indefinidamente. En estos pacientes, la hipertensi\u00f3n es sostenida en lugar de parox\u00edstica, m\u00e1s baja que antes de la cirug\u00eda, y no acompa\u00f1ada de las caracter\u00edsticas cl\u00e1sicas de la hipercatecolaminemia. En caso de hipertensi\u00f3n persistente incluye un feocromocitoma perdido, complicaciones quir\u00fargicas con isquemia renal posterior e hipertensi\u00f3n esencial subyacente. La hipotensi\u00f3n es la causa de muerte m\u00e1s frecuente en el per\u00edodo inmediatamente posterior a la cirug\u00eda. Se necesitan grandes vol\u00famenes de l\u00edquido, ya que la vasculatura perif\u00e9rica responde mal a los niveles reducidos de catecolaminas. Los vasopresores son una consideraci\u00f3n secundaria. La suplementaci\u00f3n con esteroides puede ser necesaria si hay hipoadrenalismo. Las soluciones que contienen dextrosa deben incluirse como parte de la terapia con fluidos, y los niveles de glucosa plasm\u00e1tica deben controlarse durante 24 horas. (11)<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
      1.<\/td>\n\n

      Neumann H, Young W. Pheochromocytoma and Paraganglioma. The New England Journal of Medicine. 2019 Aug; 381(552-65).<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

      2.<\/td>\nKoopman K, Gaal J, Krijge R. Pheochromocytomas and Paragangliomas: New Developments with Regard to Classification, Genetics, and Cell of Origin. MDPI Cancers. 2019 Jul; 11(1070).<\/td>\n<\/tr>\n
      3.<\/td>\nBerends A, Lenders J, Timmers H. Approach to the Patient: Perioperative Management of the Patient with Pheochromocytoma or Sympathetic Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2020 September ; 105((9):3088\u20133102).<\/td>\n<\/tr>\n
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      7.<\/td>\nConnor D, Boumphrey S. Perioperative care of phaeochromocytoma. British Journal of Anaesthesia. 2016 May; 16(5).<\/td>\n<\/tr>\n
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      10.<\/td>\nPacak K. <\/strong>Recent Advances in Genetics, Diagnosis, Localization, and Treatment of Pheochromocytoma. Annals of Internal Medicine. 2001 Feb; 134(4).<\/td>\n<\/tr>\n
      11.<\/td>\nRussell. Stoelting\u2019s anesthesia and co-existing disease. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 464-467.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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