{"id":75728,"date":"2024-04-08T10:32:18","date_gmt":"2024-04-08T08:32:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=75728"},"modified":"2024-04-15T10:18:51","modified_gmt":"2024-04-15T08:18:51","slug":"situacion-de-ultimos-dias-sedacion-paliativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/situacion-de-ultimos-dias-sedacion-paliativa\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas. Sedaci\u00f3n paliativa"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas. Sedaci\u00f3n paliativa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Castej\u00f3n Rabinad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 7; 191<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Last days situation. Palliative sedation<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/03\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/04\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 7; 191<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Castej\u00f3n Rabinad. Centro de Salud Torre Ramona, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Mercedes Mart\u00ednez Mendieta. Centro de Salud H\u00edjar. Teruel<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Celia L\u00f3pez Diego. Centro de Salud Las Fuentes. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jos\u00e9 Peinado P\u00e9rez. Centro de Salud Las Fuentes. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Isabel Mar\u00eda Funes Juli\u00e1n. Centro de Salud Almozara. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Blanca Ascaso Adiego. Centro de Salud Torrero- La Paz. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina \u00c1lvarez Sanagust\u00edn. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define la enfermedad terminal como aquella enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con s\u00edntomas m\u00faltiples, impacto emocional, p\u00e9rdida de autonom\u00eda, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento espec\u00edfico y con un pron\u00f3stico de vida limitado. En esta situaci\u00f3n compleja se produce una gran demanda de atenci\u00f3n y de soporte a los que debemos responder adecuadamente. Dentro de estos cuidados, llegada la situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas, entra la sedaci\u00f3n paliativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sedaci\u00f3n paliativa es un componente crucial en el cuidado de pacientes con enfermedades avanzadas y terminales, cuyo objetivo principal es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida en la situaci\u00f3n \u00faltimos d\u00edas. Se utiliza cuando los s\u00edntomas del paciente, como el dolor severo, la dificultad para respirar, la agitaci\u00f3n o la angustia psicol\u00f3gica se convierten en s\u00edntomas refractarios al tratamiento utilizado y no podemos controlarlos. Su objetivo principal no es inducir inconsciencia, sino proporcionar un alivio de los s\u00edntomas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante destacar que la decisi\u00f3n de recurrir a la sedaci\u00f3n paliativa debe tomarse de manera colaborativa entre el paciente y el equipo m\u00e9dico teniendo en cuenta los valores, preferencias y objetivos de atenci\u00f3n de cada individuo. Si el sufrimiento del paciente no est\u00e1 correctamente aliviado los d\u00edas antes de su muerte, los familiares lo recordar\u00e1n de forma m\u00e1s traum\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este art\u00edculo se desarrolla la importancia y los beneficios de la sedaci\u00f3n paliativa con un resumen de los pasos que seguir y del manejo del paciente en esta circunstancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sedaci\u00f3n paliativa; Cuidados paliativos; Enfermedad terminal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Terminal illness is defined as an advanced and irreversible disease in an evolutionary phase with multiple symptoms, emotional impact, loss of autonomy, very limited capacity to respond to specific treatment, and a limited life prognosis. In this complex situation, there is a great demand for attention and support to which we must respond appropriately. Within these care practices, when the end-of-life situation arrives, palliative sedation comes into play.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palliative sedation is a crucial component in the care of patients with advanced and terminal illnesses, whose main objective is to alleviate suffering and improve the quality of life in the final days. It is used when the patient&#8217;s symptoms, such as severe pain, difficulty breathing, agitation, or psychological distress, become\u00a0refractory to the treatment used and we cannot control them. Its main objective is not to induce unconsciousness but to provide relief from symptoms.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">It is important to emphasize that the decision to resort to palliative sedation must be made collaboratively between the patient and the medical team, taking into account the values, preferences, and care goals of each individual. If the patient&#8217;s suffering is not adequately relieved in the days before their death, family members will remember it more traumatically.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palliative sedation is an important tool in managing end-of-life suffering, aiming to provide comfort and dignity to patients in the final stages of their illness, always with a focus on respecting the person and their overall well-being.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This article explores the importance and benefits of palliative sedation, providing a summary of the steps to follow and the management of the patient in this circumstance.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palliative Sedation; Palliative care; Terminal illness.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define la <u>enfermedad terminal<\/u> como aquella enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con s\u00edntomas m\u00faltiples, impacto emocional, p\u00e9rdida de autonom\u00eda, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento espec\u00edfico y con un pron\u00f3stico de vida limitado. En esta situaci\u00f3n compleja se produce una gran demanda de atenci\u00f3n y de soporte a los que debemos responder adecuadamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La definici\u00f3n de <u>situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas<\/u> es complicada ya que no existe un acuerdo un\u00e1nime sobre su duraci\u00f3n en el sentido de cu\u00e1nto tiempo previo a la muerte constituye dicha fase. Las opiniones son variables, y consideran como tal desde las \u00faltimas horas hasta los \u00faltimos 3-5 d\u00edas si se hacen evidentes los s\u00edntomas y signos del proceso de morir.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos definir a <u>situaci\u00f3n de agon\u00eda<\/u> la que precede a la muerte cuando \u00e9sta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro f\u00edsico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relaci\u00f3n e ingesta y pron\u00f3stico de vida limitado a horas o d\u00edas.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO DEL TEMA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente que presenta una situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas o de agon\u00eda debemos seguir una serie de pasos que se presentan en tabla 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El primer paso es el <strong>reconocimiento <\/strong>de esta situaci\u00f3n. Es muy importante, y dif\u00edcil, saber si el enfermo est\u00e1 en una situaci\u00f3n de enfermedad terminal o en una nueva reca\u00edda con posible remisi\u00f3n. Por esto, podemos apoyarnos en una serie de datos como:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La presencia de determinados s\u00edntomas: disnea, delirium, anorexia, disfagia,<\/li>\n<li>La existencia de algunas alteraciones anal\u00edticas en los controles realizados los \u00faltimos 15 d\u00edas: leucocitosis, elevaci\u00f3n de LDH, bilirrubina y urea, neutropenia, disminuci\u00f3n de alb\u00famina y prote\u00ednas\u2026<\/li>\n<li>Tambi\u00e9n podemos observar el deterioro funcional que se puede poner en evidencia con escalas como la de Barthel (TABLA 2), Karnofsky (TABLA 3) o PPS.<\/li>\n<li>Adem\u00e1s hay escalas que combinan esto como es la Palliative Prognostic Score o Palliative Porgnostic Index (TABLA 4).<\/li>\n<li>Los criterios cl\u00ednicos de Menten<sup>3<\/sup> ayudan tambi\u00e9n a predecir el fallecimiento en pocos d\u00edas. Cuando est\u00e9n presentes 1-3 criterios se puede hablar de situaci\u00f3n \u201cpreag\u00f3nica\u201d y si lo est\u00e1n 4 o m\u00e1s , situaci\u00f3n ag\u00f3nica. Son los siguientes:\n<ol>\n<li>Frialdad o palidez nasal<\/li>\n<li>Frialdad en extremidades<\/li>\n<li>Livideces<\/li>\n<li>Cianosis de Labios<\/li>\n<li>Anuria(300cc\/d\u00eda)<\/li>\n<li>Estertores premortem<\/li>\n<li>Apneas mayores a 15 segundos en un minuto<\/li>\n<li>Somnolencia(&gt;15 h de sue\u00f1o por d\u00eda)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El siguiente paso ser\u00eda la <strong>comunicaci\u00f3n<\/strong>, tanto con el paciente como con la familia o allegados. Es importante valorar la capacidad del paciente y ver si desea o no que alguna persona determinada est\u00e9 presente en este proceso, adem\u00e1s de observar el grado de conocimiento acerca de su situaci\u00f3n de vida que el paciente desea tener. Tambi\u00e9n hay que considerar sus necesidades sociales, culturales, religiosas y espirituales.<sup>1<\/sup> Es importante ante esta situaci\u00f3n explorar si existe un documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente. Respecto a la familia o personas cercanas al enfermo es importante comunicarles las expectativas que pueden esperar y consensuar un plan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dejar escrito la informaci\u00f3n aportada al paciente y a la familia, especificando el grado o nivel de la informaci\u00f3n asumida por \u00e9stos si es posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino sedaci\u00f3n levanta muchas dudas en pacientes y familiares y es muy importante tener claros algunos puntos para poder explicarles:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Diferencia entre sedaci\u00f3n paliativa y eutanasia: se diferencian en la intenci\u00f3n siendo la sedaci\u00f3n paliativa el alivio del s\u00edntoma el objetivo y el m\u00e9todo no es la administraci\u00f3n de una dosis letal si no de una proporci\u00f3n adecuada de medicaci\u00f3n sedante.<\/li>\n<li>Efectos deseables e indeseables de la sedaci\u00f3n paliativa: el efecto deseable es el control del sufrimiento mientras que el indeseable es la disminuci\u00f3n del nivel de conciencia y, con ello, la capacidad de comunicaci\u00f3n y de ingesta oral con la probabilidad de que esto reduzca la supervivencia del<\/li>\n<li>Se puede comenzar en algunos casos con una sedaci\u00f3n transitoria para que paciente y familiares decidan y calibren los beneficios contra los inconvenientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a los <strong>cuidados generales del paciente:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Las instrucciones de c\u00f3mo atender al paciente encamado son de suma importancia para ayudarles a los cambios posturales, cambios de ropa de cama, cuidados de la boca y de la piel, protecci\u00f3n de \u00falceras. Es de inter\u00e9s conocer la posici\u00f3n m\u00e1s confortable para el enfermo (dec\u00fabito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiraci\u00f3n estertorosa y facilita los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos d\u00e9biles pero conscientes puede provocar angustia por su significado.<\/li>\n<li>Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situaci\u00f3n. Destacar el hecho de que hay medidas m\u00e1s agresivas, como una sonda nasog\u00e1strica o sueros, y no por ser agresivas van a mejorar la situaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Dar instrucciones concretas de qu\u00e9 dar y a qu\u00e9 dosis y c\u00f3mo en caso de v\u00f3mitos, disnea, .<\/li>\n<li>Realizar un adecuado tratamiento farmacol\u00f3gico prescindiendo de aquellos f\u00e1rmacos que no tengas utilidad inmediata en esta situaci\u00f3n y adecuado la v\u00eda de administraci\u00f3n que ser\u00e1 oral siempre y cuando sea posible. Recientemente se han publicado los criterios de consenso irland\u00e9s sobre f\u00e1rmacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos fr\u00e1giles con esperanza de vida limitada. Conocidos como &#8216;STOPPFrail&#8217; (Herramienta de detecci\u00f3n de prescripciones de personas mayores en adultos fr\u00e1giles con esperanza de vida limitada), sugieren desprescribir cualquier medicamento sin una indicaci\u00f3n cl\u00ednica clara o cuyo cumplimiento sea deficiente, e incluyen recomendaciones espec\u00edficas para 25 clases de medicamentos e indicaciones.<sup>4<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de los s\u00edntomas refractarios:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vamos a describir los principales s\u00edntomas que los pacientes con enfermedades terminales suelen padecer y el manejo de ellos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Dolor<\/u>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia del dolor se encuentra entre el 30 y el 75% en los \u00faltimos d\u00edas de vida. Hay muchos pacientes que pueden tener un control del dolor en este momento sin necesidad de opioides pero habr\u00e1 muchos otros que s\u00ed que los requieran. Utilizaremos las escalas de analgesia e iremos subiendo de escal\u00f3n seg\u00fan alguna escala de dolor, como EVA o la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), hasta que el paciente est\u00e9 c\u00f3modo. En situaciones de dolor muy alto la analgesia m\u00e1s habitualmente usada es la morfina y el fentanilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Disnea.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disnea no siempre est\u00e1 relacionada con la presencia de hipoxemia ni con los cambios en el ritmo respiratorio. Es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s angustiosos y su frecuencia aumenta al acercarse al final de la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la evaluaci\u00f3n de la disnea pueden emplearse escalas que permitan ver la evoluci\u00f3n como pueden ser la NYHA o la de borg. Se recomienda a\u00f1adir tratamiento sintom\u00e1tico si el control de la disnea es inadecuado con medidas sintom\u00e1ticas. Morfina y midazolam son los dos f\u00e1rmacos m\u00e1s usados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>N\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son s\u00edntomas muy frecuentes a final de la vida (40-70% de los pacientes oncol\u00f3gicos). Pueden causar un importante malestar f\u00edsico y psicol\u00f3gico en los pacientes debido al discomfort y a los s\u00edntomas que los acompa\u00f1an como taquicardia o diarrea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el tratamiento de estos s\u00edntomas en personas con obstrucci\u00f3n intestinal se sugiere Butilbromuro de hioscina o escopolamina como antiespasm\u00f3dico y Octre\u00f3tido si los s\u00edntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento con Butilbromuro de hioscina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el resto de situaciones se emplea medicaci\u00f3n antiem\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Ansiedad y disnea.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos s\u00edntomas pueden desembocar en un estado de agitaci\u00f3n. Algunas estimaciones indican que el delirium podr\u00eda estar presente en el 90% de los pacientes en los \u00faltimos d\u00edas de vida. El delirium hiperactivo es una complicaci\u00f3n que dificulta enormemente el cuidado del paciente y frecuentemente es una de las principales causas de sedaci\u00f3n. El delirium est\u00e1 asociado a una menor supervivencia y a un peor control de los s\u00edntomas y su causa suele ser multifactorial siendo algunas de las causas m\u00e1s frecuentes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El dolor mal controlado controlado<\/li>\n<li>La ansiedad, la depresi\u00f3n o el insomnio<\/li>\n<li>La retenci\u00f3n urinaria y\/o rectal<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la evaluaci\u00f3n de la ansiedad puede emplearse varias escalas como la HADS o ESAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Estertores premortem.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las v\u00edas respiratorias superiores durante la inspiraci\u00f3n y espiraci\u00f3n. Generalmente se producen s\u00f3lo en pacientes obnubilados o tan debilitados que no pueden expectorar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de las medidas generales (posici\u00f3n semiprono para facilitar el drenaje postural, explicar el proceso fisiopatol\u00f3gico a los familiares, succi\u00f3n nasofar\u00edngea suave), se recomienda utilizar f\u00e1rmacos antisecretores como puede ser la butilescpolamina por v\u00eda subcut\u00e1nea. La dosis habitual es en bolos de 20 mg cada 4 o 6 horas o si es mediante infusor, dosis m\u00e1xima de 100-120 mg\/d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la TABLA 5 se exponen los f\u00e1rmacos y dosis que utilizamos par estos s\u00edntomas en la fase de agon\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sedaci\u00f3n paliativa.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sedaci\u00f3n es la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos adecuados para disminuir la ansiedad y, eventualmente, el nivel de conciencia de un enfermo, con el objetivo de controlar algunos s\u00edntomas o de prepararlo para una situaci\u00f3n potencialmente estresante o dolorosa, y as\u00ed aliviar su sufrimiento. Es, por lo tanto, una medida sintom\u00e1tica. Su uso se plantea en una situaci\u00f3n de enfermedades avanzada que ya no responde a ning\u00fan tratamiento y con un pron\u00f3stico de vida limitado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n de un sufrimiento grave, siempre que sea posible, se debe evaluar. Para ello contamos con la escala de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), que mide la intensidad de los s\u00edntomas del paciente. Se trata de 10 escalas anal\u00f3gicas visuales que exploran 9 s\u00edntomas: dolor, astenia, anorexia, n\u00e1useas, ansiedad, depresi\u00f3n, bienestar general, somnolencia y disnea. El d\u00e9cimo s\u00edntoma queda abierto para que cada enfermo pueda a\u00f1adirlo.<sup>5<\/sup> Este cuestionario puede ser completado por el paciente, un familiar o el personal sanitario cuando el deterioro del paciente lo incapacite bas\u00e1ndose en expresiones verbales y no verbales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Protocolo de sedaci\u00f3n:<sup>2<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n tanto en el \u00e1mbito domiciliario como en el hospitalario es el Este f\u00e1rmaco se puede dar por v\u00eda subcut\u00e1nea (SC) o v\u00eda intravenosa (IV).\n<ul>\n<li>En v\u00eda SC la inducci\u00f3n de la sedaci\u00f3n se realiza con 2.5-5 mg (igual que los rescates), la perfusi\u00f3n se realizar\u00eda con 15-30 mg en 24 horas hasta un m\u00e1ximo de 200mg\/d\u00eda. No es necesario diluirla.<\/li>\n<li>En v\u00eda IV la inducci\u00f3n es con 1.5-3 mg cada 5 minutos hasta sedaci\u00f3n y esta misma dosis multiplicada por 6, ser\u00eda la dosis de perfusi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>La alternativa m\u00e1s habitual es la levomepromazina que es de primera elecci\u00f3n en el caso del delirium. Para este f\u00e1rmaco las dosis son iguales para v\u00eda subcut\u00e1nea y para v\u00eda intravenosa. La inducci\u00f3n de la sedaci\u00f3n se realizar\u00eda con 12.5 a 25 mg y la percusi\u00f3n con 70 a 100 mg en 24 La dosis m\u00e1xima es de 300 mg en 24 horas.<\/li>\n<li>En caso de fracaso de los anteriores se puede usar Fenobarbital o el Propofol (\u00e9ste \u00faltimo \u00fanicamente en \u00e1mbito hospitalario).\n<ul>\n<li>Fenobarbital: Inducci\u00f3n por v\u00eda subcut\u00e1nea con 100-200 mg y percusi\u00f3n con 600-800 mg en 24 horas. En caso de v\u00eda intravenosa la inducci\u00f3n es con 2 mg por kilogramo y la percusi\u00f3n con 1 mg\/kg\/h. Hay que suspender previamente las benzodiazepinas y los neurol\u00e9pticos para el uso de este f\u00e1rmaco.<\/li>\n<li>Propofol: s\u00f3lo se puede usar por v\u00eda intravenosa que requerir\u00e1 una dosis de 1-1.5 mg\/kg para inducir la sedaci\u00f3n y 2mg\/kg\/h para la perfusi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Se retirar\u00e1 la nutrici\u00f3n artificial si la estaba recibiendo<\/li>\n<li>La hidrataci\u00f3n se mantendr\u00e1 o no dependiendo del balance beneficio-riesgo individualizado<\/li>\n<li>Respecto a los f\u00e1rmacos \u00fanicamente se mantendr\u00e1n aquellos necesarios para el control de s\u00edntomas.<\/li>\n<li>Mantener una actitud de disponibilidad y acompa\u00f1amiento de la familia y<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este protocolo se resumen en la TABLA 6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez hayamos aplicado la sedaci\u00f3n a un paciente debemos evaluar si hemos logrado el nivel de profundidad que se quer\u00eda lograr. Para ello hay escalas como la de Ramsay TABLA 7. En general, en la sedaci\u00f3n paliativa, el objetivo cl\u00ednico es mantener al paciente entre los niveles 5 y 6 de la escala de Ramsay.<sup>7<\/sup> Hay que observar el grado de confort del paciente, que est\u00e9 tranquilo y sin dolor y la frecuencia respiratoria para ver que no hay depresi\u00f3n del centro respiratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la atenci\u00f3n al final de la vida, especialmente en el domicilio, la aparici\u00f3n de s\u00edntomas refractarios que indiquen la sedaci\u00f3n paliativa puede producirse hasta en el 52% de los casos.<sup>6<\/sup> Desde atenci\u00f3n primaria o urgencias tenemos que reconocer la situaci\u00f3n y poder cubrir las necesidades del paciente en una situaci\u00f3n tan dif\u00edcil. La sedaci\u00f3n paliativa es una herramienta importante en el manejo del sufrimiento al final de la vida, que busca proporcionar confort y dignidad a los pacientes en las etapas finales de su enfermedad, siempre con un enfoque centrado en el respeto a la persona y su bienestar integral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/SEDACION.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Ben\u00edtez del Rosario, L. Pascual, A. Asensio Fraile. La atenci\u00f3n a los \u00faltimos d\u00edas, Atenci\u00f3n Primaria, Volume 30, Issue 5, 2002, Pages 318-322, ISSN 0212-6567. https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0212-6567(02)79034-3.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n M\u00e9dica Colegial, Sociedad Espa\u00f1ola de cuidados paliativos, Gu\u00eda de Sedaci\u00f3n paliativa. Octubre 2011.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Rodr\u00edguez, J.P. Mu\u00f1oz Murillo. Diagn\u00f3stico del paciente en situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas. Medicina Legal de Costa Rica &#8211; Edici\u00f3n Virtual, Volumen 33 (1), Marzo 2016, ISSN 1409-0015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-8. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.18773\/austprescr.2017.055\">https:\/\/doi.org\/10.18773\/austprescr.2017.055<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nabal M, Pascual A, Llombart A. Valoraci\u00f3n general del paciente oncol\u00f3gico avanzado. Principios de control de s\u00edntomas. Aten Primaria [Internet]. 2006;38(Supl.2):21-8. Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1157\/13094772\"><u>http:\/\/dx.doi.org\/10.1157\/13094772<\/u><\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Porta Sales J. Sedaci\u00f3n paliativa y eutanasia. Aten Primaria [Internet]. 2007;39(1):45\u20138. Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1157\/13098265\"><u>http:\/\/dx.doi.org\/10.1157\/13098265<\/u><\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Acedo Claro Clementina, Rodr\u00edguez Mart\u00edn B\u00e1rbara. Sedaci\u00f3n Rev Clin Med Fam [Internet]. 2021\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 [citado\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2024\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mar\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 05]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 14(\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ):\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 93-97.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disponible\u00a0\u00a0\u00a0 en: <a href=\"http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1699-695X2021000200009&amp;lng=es\">http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1699-695X2021000200009&amp;lng=es.<\/a>Epub 26-Jul-2021.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas. 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