{"id":76629,"date":"2024-04-22T09:57:56","date_gmt":"2024-04-22T07:57:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76629"},"modified":"2024-05-02T08:36:18","modified_gmt":"2024-05-02T06:36:18","slug":"bloqueo-interescalenico-del-plexo-braquial-en-cirugia-de-hombro-una-estrategia-ahorradora-de-opiodes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-interescalenico-del-plexo-braquial-en-cirugia-de-hombro-una-estrategia-ahorradora-de-opiodes\/","title":{"rendered":"Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial en cirug\u00eda de hombro. Una estrategia ahorradora de opiodes"},"content":{"rendered":"

Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial en cirug\u00eda de hombro. Una estrategia ahorradora de opiodes<\/strong><\/p>\n

Autora principal: In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 8; 221<\/p>\n

Interscalenic block of the brachial plexus in shoulder surgery. An opioid-saving strategy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/03\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/04\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 8; 221<\/p>\n

AUTORES<\/strong>:<\/p>\n

In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

In\u00e9s Falc\u00f3n Lancina. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Delia Lanuza Bardaj\u00ed. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano\u00a0 Blesa.\u00a0 Servicio\u00a0 Aragon\u00e9s\u00a0 de\u00a0 Salud.\u00a0 Zaragoza.\u00a0 Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Delgado Garc\u00eda. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Abad\u00eda Labena. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han\u00a0 obtenido\u00a0 los\u00a0 permisos\u00a0 necesarios\u00a0 para\u00a0 las\u00a0 im\u00e1genes\u00a0 y\u00a0 gr\u00e1ficos\u00a0 utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las fracturas del extremo superior del h\u00famero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosos tipos, cuyo pron\u00f3stico y tratamiento var\u00edan considerablemente. Estas cirug\u00edas conllevan un importante dolor postoperatorio en las primeras horas, por ello, y para favorecer una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y eficaz, cada vez cobran m\u00e1s importancia las t\u00e9cnicas de bloqueo. La m\u00e1s adecuada para aportar analgesia en estas fracturas es el bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico. Al realizar esta t\u00e9cnica con el uso de la ecograf\u00eda disminuimos y minimizamos los riesgos y complicaciones asociadas al bloqueo. Al no estar esta t\u00e9cnica exenta de riesgos, debemos valorar y estudiar de forma individualizada a nuestros pacientes indagando en sus antecedentes y comorbilidad.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Plexo braquial, Bloqueo interescal\u00e9nico, Fractura de h\u00famero, Anestesia locorregional.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Fractures of the upper end of the humerus are very common and mainly affect elderly patients. There are numerous types, whose prognosis and treatment vary considerably. These surgeries entail significant postoperative pain in the first hours, therefore, and to promote a quick and effective recovery, blocking techniques are becoming more and more important. The most appropriate way to provide analgesia in these fractures is the brachial plexus block at the interscalene level. By performing this technique with the use of ultrasound we reduce and minimize the risks and complications associated with the block. As this technique is not risk- free, we must individually assess and study our patients, investigating their history and comorbidity.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Brachial plexus, Interscalene block, Humerus fracture, Locoregional anesthesia.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los bloqueos neurales, como es el caso del bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico, son realizados de manera rutinaria y llevados a cabo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria por especialistas en Anestesiolog\u00eda en intervenciones quir\u00fargicas del miembro superior, donde destacan las cirug\u00edas de hombro. Estos bloqueos pueden proporcionarnos una excelente analgesia tanto durante el tiempo intraoperatorio como en el periodo postoperatorio, donde cobran gran relevancia a la hora de ahorrar y disminuir la administraci\u00f3n de opioides para paliar en dolor postquir\u00fargico. Este hecho adquiere importancia en el manejo del dolor agudo postoperatorio de pacientes de edad avanzada en los que utilizar m\u00e9todos ahorradores de opioides puede ser factible y muy beneficioso. Para realizar este bloqueo, al igual que en el resto de plexos corporales, es de obligado sentido el conocer la anatom\u00eda del plexo braquial y su inervaci\u00f3n para poder ejecutar y llevar a cabo de forma segura la t\u00e9cnica, minimizando las\u00a0complicaciones y la aparici\u00f3n de efectos adversos. As\u00ed mismo, debemos analizar cada paciente de forma individualizada, estudiando su patolog\u00eda y comorbilidad para encontrar aquellos candidatos que podr\u00e1n ser beneficiarios de la t\u00e9cnica, ya que al igual que sucede en otros tipos de bloqueos hay ciertas contraindicaciones relativas y absolutas.<\/p>\n

Para realizar el bloqueo del plexo braquial del miembro superior hay diferentes abordajes entre los que destacan el bloqueo axilar, el bloqueo infraclavicular, el bloqueo supraclavicular y el bloqueo interescal\u00e9nico. \u00c9ste \u00faltimo, el bloqueo interescal\u00e9nico, se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial para ofrecernos anestesia o analgesia de la parte m\u00e1s proximal del miembro superior y est\u00e1 especialmente indicado en cirug\u00eda de hombro y parte proximal del brazo. Si la t\u00e9cnica se realiza de manera adecuada, obtendremos un bloqueo extenso con un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido(1)<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente mujer de 67 a\u00f1os que tras ca\u00edda en v\u00eda p\u00fablica sufre fractura de h\u00famero proximal izquierdo, sin compromiso nervioso ni vascular. Como antecedentes personales destaca hipertensi\u00f3n arterial, obesidad y diabetes mellitus no insulinodependiente, en tratamiento con metformina y Enalapril. Fue operada de colecistitis mediante colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica hace 3 a\u00f1os sin incidencias anest\u00e9sicas ni quir\u00fargicas rese\u00f1ables. No es conocedora de presentar alergias ni reacciones adversas previas a medicamentos. No es fumadora ni consumidora de alcohol. Sin criterios que nos hagan sospechar de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. En la anal\u00edtica sangu\u00ednea \u00fanicamente destaca una hiperglucemia, siendo el resto de par\u00e1metros normales. El hemograma muestra ligera anemia con estudio de plaquetas y coagulaci\u00f3n en rango. Como pruebas complementarias tenemos su ECG que muestra un ritmo sinusal con respuesta ventricular a 72 latidos por minuto y la radiograf\u00eda de t\u00f3rax donde no existen alteraciones pleuro parenquimatosas de aparici\u00f3n aguda.<\/p>\n

Esta paciente se programa para realizar una osteos\u00edntesis de manera programada en quir\u00f3fano de traumatolog\u00eda. Tras realizar la anamnesis y comprobar el estudio preoperatorio de la paciente se explican las posibles estrategias analg\u00e9sicas que pueden llevarse a cabo para controlar tanto el dolor intraoperatorio como el postoperatorio tras la intervenci\u00f3n. La paciente acepta y firma consentimiento informado para realizar bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico antes de la cirug\u00eda como complemento a la anestesia general.<\/p>\n

Una vez en quir\u00f3fano, se realiza una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica incluyendo saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, tensi\u00f3n arterial y electrocardiograma para la realizaci\u00f3n del bloqueo nervioso. Previamente se premedica con 1,5 miligramos de midazolam y 50 microgramos de fentanilo intravenoso y se colocan c\u00e1nulas nasales para aportar ox\u00edgeno complementario durante la sedaci\u00f3n ligera. Tras ello, se coloca a la paciente en dec\u00fabito supino con su cabeza lateralizada hacia la derecha y se llevan a cabo medidas de asepsia total, desinfectando la zona del abordaje. Se realiza el bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico de forma ecoguiada con sonda lineal de baja frecuencia y con aguja de bisel corto de 50mm, sin incidencias ni eventos adversos inmediatos. La dosis total administrada alrededor de los troncos del plexo braquial fue de 15 mililitros de Levobupivaca\u00edna 0,25%. Tras ello, se procedi\u00f3 a terminar la monitorizaci\u00f3n de la paciente a\u00f1adiendo la medici\u00f3n del \u00edndice biespectral y se llev\u00f3 a cabo la inducci\u00f3n anest\u00e9sica tras pre oxigenar a la paciente. Para el mantenimiento de la anestesia general se utiliz\u00f3 TIVA con propofol y remifentanilo y se administr\u00f3 paracetamol 1 gramo y dexketoprofeno 50 miligramos. La cirug\u00eda cursa sin complicaciones con una duraci\u00f3n aproximada de 125 minutos, tras su finalizaci\u00f3n se efect\u00faa la educci\u00f3n anest\u00e9sica y la extubaci\u00f3n y la paciente es trasladada\u00a0hemodin\u00e1mica y respiratoriamente estable a la sala de reanimaci\u00f3n postanest\u00e9sica. All\u00ed permanece estable y con adecuado control del dolor, sin precisar rescates con opioides. Es dada de alta tras 90 minutos a planta. A las 24 horas de realizar el bloqueo recuper\u00f3 la sensibilidad del miembro y tras 48 horas fue dada de alta a su domicilio satisfactoriamente manteniendo un EVA de 1-2.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas del extremo superior del h\u00famero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosos tipos, cuyo pron\u00f3stico y tratamiento var\u00edan considerablemente. Este \u00faltimo oscila entre la simple inmovilizaci\u00f3n y la artroplastia humeral, pasando por m\u00faltiples t\u00e9cnicas de osteos\u00edntesis(2)<\/sup>.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de estas fracturas supone un primer reto ya que se requiere la identificaci\u00f3n de los trazos y sus desplazamientos, seguida de la clasificaci\u00f3n de la propia fractura. Han sido numerosas las clasificaciones que se han propuesto para organizar las fracturas del extremo superior del h\u00famero, pero las m\u00e1s empleadas en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual son las que diferencias las fracturas extraarticulares de las fracturas intraarticulares(2)<\/sup>.<\/p>\n

Para su diagn\u00f3stico emplearemos criterios cl\u00ednico-radiol\u00f3gicos. El dolor es el s\u00edntoma predominante. Puede estar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia el cuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, en otras ocasiones s\u00f3lo es relativa, como ocurre en ciertas fracturas parciales o no desplazadas. Un importante hematoma braquiotor\u00e1cico de aparici\u00f3n s\u00fabita hace pensar en una complicaci\u00f3n vascular. La cl\u00e1sica equimosis braquiotor\u00e1cica de Hennequin surge frecuentemente 24 a 48 horas despu\u00e9s del traumatismo(2)<\/sup>. El diagn\u00f3stico se establece por la radiograf\u00eda anteroposterior y lateral del hombro, aunque en ciertas ocasiones necesitaremos una prueba de imagen TAC en el caso de fracturas multifragmentadas o asociadas a lesi\u00f3n vascular o nerviosa(3)<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento, existen dos modalidades, la ortop\u00e9dica y la quir\u00fargica dependiendo del grado de la fractura. Los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados son los ortop\u00e9dicos en el caso de fracturas poco o nada desplazadas. Las maniobras de reducci\u00f3n deben intentar reproducir el desplazamiento inverso de la fractura. En las fracturas impactadas s\u00f3lo es necesaria una inmovilizaci\u00f3n con un vendaje de tipo Dujarier. En los dem\u00e1s casos, ser\u00e1 \u00fatil realizar la reducci\u00f3n con anestesia general antes de la sujeci\u00f3n. El vendaje tipo Dujarier se realiza manteniendo el brazo en abducci\u00f3n de 45 grados y en rotaci\u00f3n interna. El per\u00edodo de inmovilizaci\u00f3n debe ser lo m\u00e1s breve posible, alrededor de un mes, para disminuir las rigideces. Los m\u00e9todos quir\u00fargicos se emplean en fracturas desplazadas y tienen como fin mejorar la reducci\u00f3n y asegurar la fijaci\u00f3n o efectuar una artroplastia. Se trata de una osteos\u00edntesis a cielo cerrado mediante clavos intramedulares o de un enclavijamiento intramedular o de una placa en abanico(3)<\/sup>. Todas estas fracturas pueden comprometer el adecuado funcionamiento del hombro bien sea por dolor, rigidez y disminuci\u00f3n de la fuerza. El pron\u00f3stico de las fracturas extraarticulares es m\u00e1s favorable que el de las intraarticulares debido a la incidencia de necrosis de cabeza humeral(2)<\/sup>.<\/p>\n

El dolor postoperatorio de la cirug\u00eda de fractura proximal de la extremidad superior suele ser intenso y mantenido durante las primeras horas, por lo que el uso de bloqueos neurales que permitan minimizar y disminuir el dolor, a la vez que reducir el aporte de opioides est\u00e1 completamente indicado. Adem\u00e1s del ahorro en m\u00f3rficos, obtendremos un mejor control del dolor postoperatorio y un alta m\u00e1s precoz comparando con los casos en los que no se realiza bloqueo neural. Por lo tanto, el uso de estas t\u00e9cnicas est\u00e1 especialmente indicada para este\u00a0tipo de pacientes con fractura proximal de miembro superior, que usualmente son de edad avanzada, ya que las ventajas que aportan son mayores que el no realizarlo y con tasas casi nulas de complicaciones.<\/p>\n

La t\u00e9cnica de anestesia regional m\u00e1s utilizada para aportar analgesia en fracturas proximales de miembro superior en caso de intervenci\u00f3n quir\u00fargica es el bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico guiado por ecograf\u00eda, ya que realmente nos aporta buenos resultados al aportar excelente analgesia hasta la zona del antebrazo, para cirug\u00edas en territorios por debajo del codo, resulta m\u00e1s eficaz realizar bloqueos a niveles m\u00e1s distales del plexo braquial, debido a que mediante el abordaje interescal\u00e9nico resulta dif\u00edcil bloquear las ra\u00edces de C8-T1 incluso utilizando altos vol\u00famenes de anest\u00e9sico local.<\/p>\n

Para realizar este bloqueo nos guiaremos con el uso del ec\u00f3grafo, bien para distinguir la regi\u00f3n anat\u00f3mica concreta para realizarlo y para disminuir y minimizar el riesgo de complicaciones que pueda entra\u00f1ar. La ecograf\u00eda se realiza mediante sonda lineal de baja frecuencia. En un primer momento colocaremos al paciente en dec\u00fabito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario del bloqueo, con el brazo en flexi\u00f3n sobre el abdomen o a lo largo de la camilla. Colocaremos el transductor en la regi\u00f3n supraclavicular de manera transversal y lo desplazaremos en direcci\u00f3n cef\u00e1lica para identificar la arteria car\u00f3tida y la vena yugular interna, los m\u00fasculos escalenos y superficialmente a estas estructuras el m\u00fasculo esternocleidomastoideo. Encontraremos los troncos del plexo entre los m\u00fasculos escalenos(4)<\/sup>.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los anest\u00e9sicos locales se han utilizado para la realizaci\u00f3n de este bloqueo. La elecci\u00f3n depende fundamentalmente de la duraci\u00f3n del bloqueo y del grado de bloqueo motor necesario. La mepivaca\u00edna a concentraciones de 1,5% proporciona un bloqueo de duraci\u00f3n de 3-4 h. Para bloqueos m\u00e1s prolongados o cuando se requiere analgesia postoperatoria prolongada est\u00e1 indicado utilizar ropivaca\u00edna 0,5-0,75% o levobupivaca\u00edna 0,5%. Un volumen de 30 ml es suficiente en dosis \u00fanica, a mayor volumen, mayor duraci\u00f3n del bloqueo(4)<\/sup>.<\/p>\n

Si llevamos a cabo la t\u00e9cnica siguiendo las normas b\u00e1sicas de buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica las complicaciones asociadas ser\u00e1n disminuidas. Las contraindicaciones para la realizaci\u00f3n del bloqueo son similares a las de cualquier otra t\u00e9cnica de bloqueo neural como la infecci\u00f3n local, alteraciones en la hemostasia, alergia a los anest\u00e9sicos locales, distorsi\u00f3n de la anatom\u00eda en cuesti\u00f3n y falta de colaboraci\u00f3n o negativa por parte del paciente.<\/p>\n

Distinguiremos entre complicaciones leves y graves. En cuanto a las complicaciones leves en el bloqueo interescal\u00e9nico se describe una incidencia del 100% de par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica ipsilateral que produce disminuci\u00f3n temporal en los par\u00e1metros de funci\u00f3n pulmonar. Esta incidencia es independiente de la concentraci\u00f3n y del volumen del anest\u00e9sico inyectado. En individuos sanos no se derivan consecuencias cl\u00ednicas importantes, pero por el contrario, esta t\u00e9cnica deber\u00eda ser evitada en aquellos pacientes que no toleren cualquier disminuci\u00f3n de su funci\u00f3n ventilatoria como en las enfermedades restrictivas u obstructivas pulmonares, ya que puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda.<\/p>\n

El s\u00edndrome de Horner es considerado un signo de un bloqueo satisfactorio en lugar de una complicaci\u00f3n, es una situaci\u00f3n benigna y reversible cuya incidencia oscila entre le 18-75%. El bloqueo del nervio lar\u00edngeo recurrente se manifiesta en forma de ronquera o disfon\u00eda y puede ocasionar dificultad respiratoria grave si existe par\u00e1lisis de la cuerda contralateral. El caso de complicaciones graves es mucho menos frecuente gracias al uso de la ecograf\u00eda a la hora de realizar la t\u00e9cnica. Aun as\u00ed el riesgo de padecer una complicaci\u00f3n grave nunca es nulo y puede encontrarse una extensi\u00f3n central (bloqueo epidural, subaracnoideo o espinal total) al producirse como consecuencia de una punci\u00f3n directa a trav\u00e9s de un agujero intervertebral. Inyecci\u00f3n endovascular por punci\u00f3n inadvertida de la arterial vertebral o de otros grandes vasos del cuello, se expresa cl\u00ednicamente por toxicidad de anest\u00e9sicos locales a nivel del SNC\u00a0que preceder\u00e1n a las manifestaciones cardiovasculares. Activaci\u00f3n del reflejo de Bezold- Jarisch como consecuencia del secuestro de sangre venosa en la parte inferior del cuerpo en pacientes despiertos sometidos a cirug\u00eda de hombro en posici\u00f3n de \u201csilla de playa\u201d produciendo un incremento del tono vagal y en ocasiones una bradicardia grave(5)<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

En presencia de fractura proximal de extremidad superior debemos establecer un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y adecuado para identificar el tipo de fractura y establecer un plan terap\u00e9utico concreto.<\/p>\n

El bloqueo del plexo braquial a nivel interescal\u00e9nico es una excelente t\u00e9cnica para aportar analgesia y disminuir la administraci\u00f3n de opioides en personas de edad avanzada para la cirug\u00eda de fractura proximal de miembro superior<\/p>\n

Con el uso de la ecograf\u00eda se ha logrado una disminuci\u00f3n de las complicaciones y una mayor tasa de \u00e9xito en la realizaci\u00f3n de bloqueos nerviosos del plexo braquial.<\/p>\n

Debemos tener en cuenta las contraindicaciones y las complicaciones antes de realizar el bloqueo interescal\u00e9nico, as\u00ed como la comorbilidad y los antecedentes de cada paciente de manera individual para realizar la t\u00e9cnica con la mayor seguridad posible.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  5. Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C. Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoulder surgery: a prospective study. Anesthesiology 2001; 95(4):875-80<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial en cirug\u00eda de hombro. Una estrategia ahorradora de opiodes Autora principal: In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata Vol. XIX; n\u00ba 8; 221<\/p>\n","protected":false},"author":594,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[14196,13341,692,3754,13301],"class_list":["post-76629","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia-locorregional","tag-bloqueo-interescalenico","tag-caso-clinico","tag-fractura-de-humero","tag-plexo-braquial","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nBloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial en cirug\u00eda de hombro. Una estrategia ahorradora de opiodes<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial en cirug\u00eda de hombro. 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