{"id":76845,"date":"2024-04-25T10:57:14","date_gmt":"2024-04-25T08:57:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76845"},"modified":"2024-05-02T08:23:23","modified_gmt":"2024-05-02T06:23:23","slug":"manejo-endoscopico-del-esofago-de-barrett-aspectos-mas-relevantes-de-las-guias-clinicas-y-avances-futuros","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-endoscopico-del-esofago-de-barrett-aspectos-mas-relevantes-de-las-guias-clinicas-y-avances-futuros\/","title":{"rendered":"Manejo endosc\u00f3pico del es\u00f3fago de Barrett. Aspectos m\u00e1s relevantes de las gu\u00edas cl\u00ednicas y avances futuros"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo endosc\u00f3pico del es\u00f3fago de Barrett. Aspectos m\u00e1s relevantes de las gu\u00edas cl\u00ednicas y avances futuros<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 8; 241<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Endoscopic management of Barrett\u2019s esophagus. Most relevant aspects of clinical guidelines and future advances<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 14\/03\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/04\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 8; 241<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara (1), Mar\u00eda Soto Palac\u00edn (1), Rosana Urd\u00e1niz Borque (2), Noelia L\u00e1zaro Fracassa (3), Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s (4), Sara Urd\u00e1niz Borque (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a | (2) Hospital Universitario de \u00c1lava, Vitoria, Espa\u00f1a | (3) Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a | (4) Hospital General, Valencia, Espa\u00f1a | (5) Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El es\u00f3fago de Barrett tiene una prevalencia baja, pero su importancia radica en su riesgo de progresi\u00f3n a adenocarcinoma esof\u00e1gico. En los \u00faltimos a\u00f1os, se han producido cambios en su manejo gracias al avance en la endoscopia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica. El manejo endosc\u00f3pico va a depender del grado de displasia, la longitud del segmento y de la presencia de lesiones visibles. La resecci\u00f3n endosc\u00f3pica y la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia son las t\u00e9cnicas de elecci\u00f3n para el tratamiento de la displasia y metaplasia. La esofagectom\u00eda quir\u00fargica se reserva para el adenocarcinoma con invasi\u00f3n submucosa profunda, invasi\u00f3n linfovascular o fracaso del tratamiento endosc\u00f3pico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>es\u00f3fago, Barrett, endoscopia, radiofrecuencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Although Barrett&#8217;s esophagus has a low prevalence, it is a very important pathology because its risk of progression to esophageal adenocarcinoma. In recent years, there have been changes in its management thanks to advances in diagnostic and therapeutic endoscopy. Endoscopic management will depend on the degree of dysplasia, the length of the Barrett segment and the presence of visible lesions. Endoscopic resection and radiofrequency ablation are the recommended techniques for the treatment of dysplasia and metaplasia. Surgical esophagectomy is reserved for adenocarcinoma with deep submucosal invasion, lymphovascular invasion, or failure of endoscopic treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>esophagus, Barrett, endoscopy, radiofrequency<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>: los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El es\u00f3fago de Barrett es una patolog\u00eda adquirida secundaria a la presencia de un reflujo gastroesof\u00e1gico cr\u00f3nico que al lesionar la mucosa esof\u00e1gica normal (epitelio escamoso estratificado) condiciona que esta se vea reemplazada por una mucosa metapl\u00e1sica (epitelio cil\u00edndrico). La importancia cl\u00ednica de esta entidad radica en que constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de adenocarcinoma esof\u00e1gico, y actualmente el objetivo principal es poder detectarlo en etapas iniciales, para su mejor manejo y tratamiento. Para ello se han llevado a cabo distintos protocolos de vigilancia y alternativas de terap\u00e9uticas, que se van a revisar en este art\u00edculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO ENDOSC\u00d3PICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que no se recomienda el <em>screening<\/em> del es\u00f3fago de Barrett en la poblaci\u00f3n general, dada su baja prevalencia, se debe considerar el cribado en pacientes con s\u00edntomas de reflujo gastroesof\u00e1gico de larga evoluci\u00f3n (m\u00e1s de 5 a\u00f1os) y otros factores de riesgo como edad avanzada (igual o mayor a 50 a\u00f1os), obesidad o historia familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La endoscopia juega un papel fundamental en el diagn\u00f3stico y tratamiento del es\u00f3fago de Barrett, y una gastroscopia de calidad es esencial para aumentar la tasa de detecci\u00f3n de lesiones durante el seguimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El es\u00f3fago de Barrett se visualiza como una mucosa de aspecto similar a la g\u00e1strica localizada por encima de uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (de longitud mayor o igual a 1 cm). Debe evaluarse adecuadamente la extensi\u00f3n del es\u00f3fago de Barrett, y la presencia o no de lesiones sospechosas de malignidad. Para ello, se recomienda la utilizaci\u00f3n de endoscopios de alta definici\u00f3n (que producen, adaptados a un monitor de alta definici\u00f3n, una resoluci\u00f3n de imagen de hasta 2 millones de p\u00edxeles). Sin embargo, las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas de imagen avanzada, complementarias a la endoscopia de alta definici\u00f3n, como, por ejemplo, el uso de \u00e1cido ac\u00e9tico y la cromoendoscopia virtual, si bien pueden ayudar a aumentar la tasa de detecci\u00f3n de lesiones, no se recomiendan de forma rutinaria por falta de evidencia cient\u00edfica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es fundamental adem\u00e1s la toma de biopsias, por un lado, para confirmar el diagn\u00f3stico y por otro para descartar la presencia de displasia. El protocolo de Seattle es el m\u00e9todo recomendado para la toma de biopsias aleatorias en todos los pacientes con es\u00f3fago de Barrett. Consiste en biopsiar la mucosa metapl\u00e1sica desde el final de los pliegues g\u00e1stricos, en los cuatro cuadrantes, y cada 2 cm en sentido proximal. Adem\u00e1s, deben biopsiarse de forma dirigida todas las lesiones sospechosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el uso de la ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica, si bien se considera la t\u00e9cnica m\u00e1s precisa para el estadiaje locorregional del c\u00e1ncer esof\u00e1gico avanzado, en la displasia de alto grado y el c\u00e1ncer precoz tiene malos resultados. Se recomienda por lo tanto para aquellas lesiones con sospecha de invasi\u00f3n submucosa, puesto que la presencia de ganglios o la infiltraci\u00f3n clara cambia completamente el manejo terap\u00e9utico (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO M\u00c9DICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento m\u00e9dico se basa en medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para evitar el reflujo gastroesof\u00e1gico. Este tratamiento se debe mantener incluso a pesar de no presentar el paciente s\u00edntomas de reflujo, y en general a dosis m\u00e1s altas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO ENDOSC\u00d3PICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas d\u00e9cadas se han producido numerosos avances en el manejo endosc\u00f3pico del es\u00f3fago de Barrett. Las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas son actualmente el tratamiento de elecci\u00f3n debido a sus altas tasas de erradicaci\u00f3n y buen perfil de seguridad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T\u00e9cnicas de resecci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1n indicadas en caso de lesiones elevadas o mucosa nodular, ya que se asocian a mayores tasas de malignidad e infiltraci\u00f3n, por lo que se recomienda su resecci\u00f3n para completar el estadiaje y selecci\u00f3n de tratamiento adicional posterior. Las t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n incluyen la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica mucosa (REM) y la disecci\u00f3n endosc\u00f3pica submucosa (DES). De forma general se recomienda la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica mucosa como t\u00e9cnica de resecci\u00f3n de elecci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La REM se puede realizar asistida mediante un capuch\u00f3n, previa inyecci\u00f3n submucosa, que permite resecar lesiones de hasta 2 cm en bloque, mediante succi\u00f3n de la lesi\u00f3n y resecci\u00f3n posterior con asa de diatermia; o mediante dispositivos multibanda, que crean un \u201cpseudop\u00f3lipo\u201d sin necesidad previa de inyecci\u00f3n submucosa.<\/li>\n<li>La DES permite resecciones en bloque independientemente del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, pero dada su mayor complejidad y mayor riesgo de complicaciones, esta t\u00e9cnica se reserva para lesiones de importante componente luminal que no se pueden resecar mediante t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n mucosa o en la que se sospecha invasi\u00f3n submucosa. Esta t\u00e9cnica se considera curativa si el esp\u00e9cimen resecado cumple una serie de criterios asociados con un bajo riesgo de diseminaci\u00f3n ganglionar:\n<ul>\n<li>Invasi\u00f3n submucosa &lt;500 \u03bcm.<\/li>\n<li>Tumor bien o moderadamente diferenciado.<\/li>\n<li>Ausencia de invasi\u00f3n vascular o linf\u00e1tica.<\/li>\n<li>Ausencia de invasi\u00f3n de m\u00e1rgenes profundos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante tener en cuenta que despu\u00e9s de la resecci\u00f3n de las lesiones visibles que contengan cualquier grado de displasia o neoplasia, se recomienda tratar todo el es\u00f3fago de Barrett remanente debido a las altas tasas de recurrencia. Para ello, estas t\u00e9cnicas se deben combinar posteriormente con terapias ablativas. Las resecciones completas de todo el segmento de Barrett no se recomiendan debido a la frecuente aparici\u00f3n de estenosis secundaria a la resecci\u00f3n circunferencial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada es la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia, que se basa en la utilizaci\u00f3n de energ\u00eda mediante radiofrecuencia para eliminar el epitelio anormal plano en el es\u00f3fago de Barrett. Se aplican en el es\u00f3fago de Barrett con displasia de bajo grado confirmada y en el es\u00f3fago de Barrett con displasia de alto grado no nodular en combinaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n. Se trata de un procedimiento seguro y con una baja tasa de complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la primera sesi\u00f3n, se recomienda repetir la endoscopia a las 12 semanas. Si se objetiva es\u00f3fago de Barrett residual se puede volver a aplicar otra sesi\u00f3n, aunque si persisten lesiones visibles, es recomendable la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica. Se realizar\u00e1n las sesiones de ablaci\u00f3n que sean necesarias hasta erradicar completamente la metaplasia intestinal. Se recomienda un intervalo de al menos 6 semanas tras las t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n para la primera sesi\u00f3n de ablaci\u00f3n, y est\u00e1 contraindicada y se debe demorar si existe inflamaci\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay un ensayo cl\u00ednico publicado recientemente, denominado SURF (Surveillance vs Radiofrequency Ablation) que compara la vigilancia frente a la ablaci\u00f3n en 136 pacientes con displasia de bajo grado confirmada. En los resultados de este ensayo, la ablaci\u00f3n redujo el riesgo absoluto de progresi\u00f3n a displasia de alto grado o adenocarcinoma en un 25% y el riesgo de progresi\u00f3n a adenocarcinoma en un 7.4%. Sin embargo, cabe destacar, que ninguno de los pacientes en los que se realiz\u00f3 vigilancia desarroll\u00f3 un tumor irresecable o muerte secundaria al desarrollo de adenocarcinoma. Por ello, las gu\u00edas americanas consideran tanto la ablaci\u00f3n como la vigilancia como opciones razonables para el manejo de la displasia de bajo grado en estos casos, teniendo en cuenta que la ablaci\u00f3n no est\u00e1 exenta de riesgos. Con todo ello, puede ser razonable optar por la estrategia de la vigilancia activa en pacientes con edad avanzada, es\u00f3fago de Barrett corto y sin otros factores de riesgo de adenocarcinoma asociados (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, no existe una estrategia internacional bien definida de c\u00f3mo actuar tras conseguir la erradicaci\u00f3n completa de la metaplasia intestinal. Una de las estrategias m\u00e1s utilizadas es la recomendada por las gu\u00edas americanas. Sin embargo, muchos expertos refieren que se trata de una propuesta muy exhaustiva en cuanto al seguimiento, sobre todo el seguimiento a largo plazo, ya que coincide de manera id\u00e9ntica con las recomendaciones para cohortes con es\u00f3fago de Barrett displ\u00e1sico no tratado. Debido a que la radiofrecuencia reduce sustancialmente el riesgo de c\u00e1ncer, puede ser apropiada una vigilancia menos intensiva despu\u00e9s de la ablaci\u00f3n. Con base en datos de los registros de RFA de EE. UU. y el Reino Unido, Cotton <em>et al<\/em>, en base a datos de registros de radiofrecuencia de Estados Unidos y el Reino Unido, sugieren endoscopia de control a los 1 y 3 a\u00f1os si la histolog\u00eda previa era compatible con displasia de bajo grado; y a los 3, 6 y 12 meses para las displasias de alto grado previa a la radiofrecuencia, seguida de una vigilancia anual durante 5 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a los avances endosc\u00f3picos, las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas son cada vez menos utilizadas para el tratamiento del es\u00f3fago de Barrett, debido a su mayor morbilidad asociada y tasas de supervivencia libres de enfermedad comparables a la endoscopia en casos seleccionados. Se optar\u00e1 por la esofaguectom\u00eda quir\u00fargica en los casos de displasia de alto grado o de adenocarcinoma en los que fracasan las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas o en los casos de presencia de invasi\u00f3n submucosa (T1b) o diseminaci\u00f3n linfovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, aunque la funduplicatura no ha demostrado disminuir las tasas de degeneraci\u00f3n maligna en estos pacientes, esta podr\u00eda recomendarse en aquellos en los que no hay un control adecuado de los s\u00edntomas a pesar del tratamiento m\u00e9dico optimizado, existe intolerancia o contraindicaci\u00f3n a los IBP o existen hernias de hiato grandes o complicadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vigilancia endosc\u00f3pica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El es\u00f3fago de Barrett sin displasia presenta un riesgo bajo de progresi\u00f3n a adenocarcinoma, por lo que no se recomiendan terapias ablativas preventivas en estos casos, y en estos pacientes se debe llevar a cabo una vigilancia endosc\u00f3pica. La vigilancia endosc\u00f3pica del es\u00f3fago de Barret va a depender por tanto del grado de displasia:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En el <u>es\u00f3fago de Barrett sin displasia<\/u> se recomienda la vigilancia endosc\u00f3pica cada 3 o 5 a\u00f1os seg\u00fan la longitud del es\u00f3fago de Barrett.\n<ul>\n<li>1-3 cm: cada 5 a\u00f1os.<\/li>\n<li>3-10 cm: cada 3 a\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Es importante destacar que, si se diagnostica cualquier grado de displasia, esta debe ser confirmada por un pat\u00f3logo experto en esta \u00e1rea, ya que varios estudios han demostrado que diagn\u00f3sticos previos de displasia de bajo grado por pat\u00f3logos no expertos finalmente son es\u00f3fagos de Barrett sin displasia. Si \u00e9sta se confirma, las gu\u00edas cl\u00ednicas recomiendan remitir al paciente a un centro experto en es\u00f3fago de Barrett.\n<ul>\n<li>En la <u>displasia de bajo grado<\/u> se recomienda adem\u00e1s confirmaci\u00f3n en una segunda endoscopia a los 6 meses, ya que un \u00fanico diagn\u00f3stico no es suficiente para indicar terapia ablativa. Si esta se confirma en la segunda endoscopia, se recomienda tratamiento ablativo, siendo la radiofrecuencia la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n.<\/li>\n<li>En la <u>displasia de alto grado o adenocarcinoma precoz<\/u>, se deben resecar las lesiones visibles y biopsiar el resto del segmento de Barrett. Una vez tratadas las zonas de displasia de alto grado, se debe indicar la ablaci\u00f3n del resto de la metaplasia intestinal.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En base a todo esto, recalcar que actualmente el tratamiento endosc\u00f3pico del es\u00f3fago de Barrett est\u00e1 indicado en pacientes con displasia de bajo grado o en pacientes con displasia de alto grado y\/o adenocarcinoma precoz (hasta estadios T1a, o aquellos con invasi\u00f3n \u00fanicamente de la l\u00e1mina propia o la capa muscular de la mucosa) (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AVANCES FUTUROS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientemente, se ha demostrado la utilidad de un cepillo para la toma de muestras en el es\u00f3fago de Barrett, denominado de las siglas en ingl\u00e9s WATS (wide-area transepithelial sampling). Las c\u00e9lulas obtenidas se analizan con una red inform\u00e1tica y de im\u00e1genes patentada que permite una vista tridimensional, lo que da como resultado una \u201cmicrobiopsia tridimensional\u201d. Los resultados de un ensayo cl\u00ednico, muestran que la adici\u00f3n de WATS al protocolo de Seattle en pacientes con es\u00f3fago de Barrett aumenta la detecci\u00f3n de displasia, ya que permite tomar muestras r\u00e1pidamente de grandes \u00e1reas de mucosa esof\u00e1gica, adem\u00e1s de adquirir mayor tejido y m\u00e1s profundo (hasta la l\u00e1mina propia).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Eluri S, Shaheen NJ. Barrett\u2019s esophagus: diagnosis and management. Gastrointest Endosc. 2017;85(5):889-903.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pouw RE, Klaver E, Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, Bisschops R, Schoon EJ, Pech O, Manner H, Ragunath K, Fern\u00e1ndez-Sordo JO, Fullarton G, Di Pietro M, Januszewicz W, O&#8217;Toole D, Bergman JJ. Radiofrequency ablation for low-grade dysplasia in Barrett&#8217;s esophagus: long-term outcome of a randomized trial. Gastrointest Endosc. 2020 Sep;92(3):569-574.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fern\u00e1ndez-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Menon S, Norman R, Mannath J, Iyer PG, Ragunath K. Comparative cost-effectiveness of three post-radiofrequency ablation surveillance intervals for Barrett&#8217;s esophagus. Endosc Int Open. 2022 Aug 15;10(8):E1053-E1064.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">DeMeester et al. Multicenter randomized controlled trial comparing forceps biopsy sampling with wide-area transepithelial sampling brush for detecting intestinal metaplasia and dysplasia during routine upper endoscopy.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo endosc\u00f3pico del es\u00f3fago de Barrett. 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