{"id":76854,"date":"2024-04-26T10:19:47","date_gmt":"2024-04-26T08:19:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76854"},"modified":"2024-05-02T08:22:28","modified_gmt":"2024-05-02T06:22:28","slug":"analgesia-en-cirugia-de-mama-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analgesia-en-cirugia-de-mama-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Analgesia en cirug\u00eda de mama.\u00a0A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Analgesia en cirug\u00eda de mama.\u00a0<\/strong>A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Claudia Gracia Criado<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 8; 244<\/p>\n

Analgesia in breast surgery.\u00a0<\/strong>A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/03\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 8; 244<\/p>\n

Autora principal:<\/u> Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Delia Lanuza Bardaj\u00ed. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.
\nIn\u00e9s Falc\u00f3n Lancina. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Delgado Garc\u00eda. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Abad\u00eda Labena. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El manejo de la paciente con c\u00e1ncer de mama es multidisciplinar. Las diferentes especialidades m\u00e9dicas deben actuar de forma coordinada, bas\u00e1ndose en evidencias cient\u00edficas s\u00f3lidas, con el objetivo \u00fanico de ofrecer el mejor cuidado de las pacientes.<\/p>\n

Desde el punto de vista del anestesi\u00f3logo, la preparaci\u00f3n del paciente es fundamental, con objeto de optimizar su estado de salud previo a la cirug\u00eda y poder as\u00ed disminuir la tasa de complicaciones.<\/p>\n

La realizaci\u00f3n de bloqueos regionales con anest\u00e9sicos locales de larga duraci\u00f3n podr\u00eda aportar diferentes beneficios, como mejorar la estabilidad hemodin\u00e1mica durante la cirug\u00eda, la calidad del despertar, y la analgesia postoperatoria, al menos durante las primeras horas tras la cirug\u00eda. A prop\u00f3sito de un caso, se procede a revisar algunas de las t\u00e9cnicas regionales m\u00e1s\u00a0 empleadas en estas intervenciones.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> \u00a0c\u00e1ncer de mama, paravertebral, dolor postoperatorio, bloqueos regionales, BRILMA.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

The management of breast cancer patients is multidisciplinary. The different medical specialties must act in a coordinated manner, based on solid scientific evidence, with the single objective of providing the best care for patients, and from the anaesthesiologist’s point of view, the preparation of the patient is essential in order to optimise their state of health prior to surgery and thus reduce the rate of complications. The use of regional blocks with long-lasting local anaesthetics could provide different benefits, such as improving haemodynamic stability during surgery, the quality of awakening, and postoperative analgesia, at least during the first hours after surgery. In this case study, we review some of the regional techniques most commonly used in these procedures.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>:<\/strong>\u00a0 breast c\u00e1ncer, paravertebral,\u00a0 postoperative pain, regional block, BRILMA.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de mama es una de las neoplasias malignas m\u00e1s prevalentes en nuestro medio, y una de las causas de mortalidad m\u00e1s importantes en poblaci\u00f3n femenina. Adem\u00e1s de las implicaciones cl\u00ednicas propias de la enfermedad, sus connotaciones psicol\u00f3gicas, sociales, familiares y econ\u00f3micas la convierten en uno de los problemas de salud m\u00e1s relevantes y que m\u00e1s debe atraer nuestra atenci\u00f3n como profesionales de la salud1<\/sup>.<\/p>\n

La cirug\u00eda del c\u00e1ncer de mama se contempla como una opci\u00f3n curativa, aunque en m\u00faltiples ocasiones precisa del complemento de otras terapias, bien sean farmacol\u00f3gicas, radioter\u00e1picas, hormonales, etc1<\/sup>.<\/p>\n

La participaci\u00f3n de la anestesiolog\u00eda en este problema de salud se concentra en el per\u00edodo perioperatorio: adoptar las decisiones pertinentes para una \u00f3ptima preparaci\u00f3n, un adecuado mantenimiento de la homeostasis para llevar a cabo la intervenci\u00f3n en el menor tiempo posible con la menor tasa de complicaciones y favorecer una recuperaci\u00f3n precoz de los pacientes1<\/sup>.<\/p>\n

Por otra parte, uno de los aspectos que m\u00e1s nos preocupa es poder lograr la mejor analgesia postoperatoria posible. Son m\u00faltiples los reg\u00edmenes y t\u00e9cnicas que se han empleado con resultados dispares. La combinaci\u00f3n de analg\u00e9sicos no esteroideos suele ser la pr\u00e1ctica habitual, que puede o no combinarse con la administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos. Las t\u00e9cnicas regionales est\u00e1n actualmente en auge, sobre todo desde la implantaci\u00f3n de los bloqueos realizados mediante control ecogr\u00e1fico, que ha permitido un mejor control del dolor en diferentes intervenciones (sobre todo en el campo de la traumatolog\u00eda), aunque en el caso de la cirug\u00eda mamaria tiene una serie de consideraciones especiales por la complejidad de su inervaci\u00f3n1<\/sup>.<\/p>\n

El control del dolor es uno de los temores m\u00e1s referidos por las pacientes, y adem\u00e1s un indicador de calidad\u00a0 asistencial. El control adecuado del dolor ha demostrado influir en la activaci\u00f3n de la cascada inflamatoria\u00a0 y la consiguiente afectaci\u00f3n de la correcta activaci\u00f3n del sistema inmunitario. En este sentido, el concepto de analgesia preventiva (preemptive analgesia) ha cobrado cierta importancia. Se basa en la idea de abordar el dolor posquir\u00fargico antes de que se inicie el est\u00edmulo agresivo, mediante el bloqueo previo de la transmisi\u00f3n nociceptiva a trav\u00e9s de diferentes f\u00e1rmacos como opioides, ketamina, antiinflamatorios, y particularmente la realizaci\u00f3n de bloqueos nerviosos con anest\u00e9sicos locales de larga duraci\u00f3n1,3<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0El adecuado control del dolor agudo postoperatorio es, adem\u00e1s, uno de los medios para prevenir y controlar de manera m\u00e1s efectiva la aparici\u00f3n de dolor cr\u00f3nico posterior, cuya relevancia ha sido probablemente infraestimada. Resulta indispensable, adem\u00e1s, la atenci\u00f3n desde el punto de vista psicol\u00f3gico para ayudar a afrontar las futuras decisiones que se hayan de tomar1,3<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 39 a\u00f1os , IMC 26,4 kg\/m2, ASA II, sin alergias conocidas con antecedentes de HTA, fumadora de \u00bd paquete de tabaco\u00a0 al d\u00eda, bocio multinodular con funci\u00f3n tiroidea normal en control y seguimiento por el servicio de Endocrinolog\u00eda. Tratamiento habitual enalapril-hidroclorotiazida, omperazol y naproxeno a demanda.\u00a0 Intervenida previamente de hernia inguinal derecha realiz\u00e1ndose hernioplastia sin incidencias. \u00a0La paciente es diagnosticada de carcinoma de mama ductal infiltrante (exploraci\u00f3n cl\u00ednica + biopsia + prueba de imagen). Debido al tama\u00f1o y la extensi\u00f3n se decide programar para realizar una mastectom\u00eda bilateral + BGC y reconstrucci\u00f3n mamaria con prot\u00e9sis en cirug\u00eda \u00fanica. En la visita preoperatoria se realiza una anal\u00edtica sangu\u00ednea sin valores alterados a se\u00f1alar y un electrocardiograma dentro de la normalidad (ritmo sinusal, normofrecuencia, no alteraciones de la repolarizaci\u00f3n ni se observaron bloqueos).<\/p>\n

El d\u00eda de la intervenci\u00f3n se premedic\u00f3 a la paciente con 2 mg de midazolam intravenoso y se realiz\u00f3 un bloqueo BRILMA bilateral a nivel T4-T5 bajo control ecogr\u00e1fico con 15 ml de L-Bupi 0,2% en cada lado. Posteriormente tras monitorizar a la paciente se realiz\u00f3 una anestesia general con TCI de propofol y remifentanilo. Se administr\u00f3 rocuronio como relajante neuromuscular. La intubaci\u00f3n se realiz\u00f3 sin incidencias (Cormack Lehane IIa). Se administraron 4 mg de dexametasona al inicio de la intervenci\u00f3n y 4 mg de ondansetr\u00f3n al final como profilaxis de nauseas y v\u00f3mitos postoperatorios. Adem\u00e1s se paut\u00f3 omeprazol 40 mg y como analgesia se opt\u00f3 por enantyum 50mg y paracetamol 1g junto con 7 mg de cloruro m\u00f3rfico. El intraoperatorio transcurri\u00f3 sin ning\u00fan problema, la paciente se adapt\u00f3 a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica sin incidencias. Finalmente a la doble mastectom\u00eda se a\u00f1adi\u00f3 una linfadenectom\u00eda izquierda por ser el ganglio centinela positivo (tras localizaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de biopsia intraoperatoria). No hubo problemas ventilatorios ni hemodin\u00e1micos durante este periodo. Tras la intervenci\u00f3n, la educci\u00f3n se realiz\u00f3 sin incidencias con 100 mg de sugammadex y la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimaci\u00f3n Postoperatoria (URPA) para vigilancia y control del dolor. Durante su estancia en URPA present\u00f3 un EVA 4\/10 que baj\u00f3 a 2\/10 con la administraci\u00f3n de nolotil 2g intravenoso, sin realizarse ninguna otra intervenci\u00f3n por nuestra parte, por lo que a las 2 horas fue dada de alta a la planta de Ginecolog\u00eda. En planta refiri\u00f3 buen manejo del dolor capaz de ser controlado con AINEs, nolotil, paracetamol y en ocasiones tramadol espor\u00e1dicamente. Se estima que la duraci\u00f3n del bloqueo fue aproximadamente de 12-15 horas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

Las pautas analg\u00e9sicas habitualmente empleadas se basan en la combinaci\u00f3n de antiinflamatorios y opioides. En ocasiones pueden complementarse con otros f\u00e1rmacos como ketamina y antiepil\u00e9pticos. Sin embargo, son las t\u00e9cnicas regionales las que est\u00e1n demostrando hoy en d\u00eda una efectividad que obliga a una consideraci\u00f3n especial1<\/sup>. Es por ello que en esta revisi\u00f3n, aprovechando el caso cl\u00ednico presentado, se procede a resumir la inervaci\u00f3n de la regi\u00f3n mamaria y los bloqueos m\u00e1s empleados\u00a0 en estas intervenciones.<\/p>\n

La inervaci\u00f3n de la mama es compleja. Los nervios que proceden del plexo cervical (C1-C4) son los nervios supraclaviculares que inervan la parte superior de la mama. Del plexo braquial (C5-C7) proceden el nervio pectoral lateral y medial (nervios mixtos que forman el asa de los pectorales e inervan los m\u00fasculos del mismo nombre), el tor\u00e1cico largo (nervio motor que inerva el serrato, cuya lesi\u00f3n puede provocar esc\u00e1pula alada) y el toracodorsal (inerva el dorsal ancho; su lesi\u00f3n puede producir atrofia de la pared posterior axilar limitando la extensi\u00f3n del brazo). De los nervios tor\u00e1cicos, en su divisi\u00f3n anterior, nacen los nervios intercostales (T1-T11), que discurren entre los m\u00fasculos del mismo nombre, se bifurcan en ramos cut\u00e1neos mediales y laterales, y dan inervaci\u00f3n sensitiva a la mama llegando hasta cruzar el estern\u00f3n y colaborar con parte de la inervaci\u00f3n de la mama contralateral. De particular importancia es la zona areola-pez\u00f3n, donde se anastomosan ramas cut\u00e1neas anteriores y laterals, sobre todo del cuarto nervio intercostal. Por otro lado, el nervio intercostobraquial es una rama del segundo nervio intercostal, atraviesa el compartimento axilar e inerva la parte superointerno del brazo. Es de importancia porque su lesi\u00f3n puede causar dolor agudo e incluso cr\u00f3nico en el postoperatorio1<\/sup>.<\/p>\n

Podemos considerar dos tipos de bloqueos, los neuroaxiales (realizados sobre el canal medular) y los interfasciales, en los que el anest\u00e9sico local se deposita entre dos grupos musculares, de forma que las fibras nerviosas de una determinada zona queden bloqueadas. Ambos pueden realizarse con una dosis \u00fanica de anestesia local o mediante una infusi\u00f3n continua a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter, prolongando as\u00ed su efecto. Debido a la rica inervaci\u00f3n de la mama es dif\u00edcil obtener una analgesia total de la misma, por lo que se seleccionar\u00e1 uno o varios tipos de bloqueo, seg\u00fan el tipo de cirug\u00eda a realizar.<\/p>\n

Entre algunas t\u00e9cnicas utilizadas se encuentran: bloqueo epidural, bloqueo paravertebral, bloqueo interpectoral (PECS), Bloqueo de las ramas de los intercostales en la l\u00ednea medioaxilar o serrato intercostal (BRILMA), bloqueo intercostal, bloqueo interpleural, bloqueo del plano\u00a0 serrato,\u00a0 bloqueo del plano del erector espinal (ESP)1<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong>:<\/p>\n

Existen varias opciones de bloqueos interfasciales y se puede escoger el m\u00e1s conveniente en funci\u00f3n de la cirug\u00eda que se va a llevar a cabo. Los nervios objetivos de la cirug\u00eda mamaria incluyen los nervios pectorales menor y mayor, el nervio intercostobraquial, los nervios intercostales III-IV-V-VI y los nervios tor\u00e1cicos largos1<\/sup>.\u00a0 Sin embargo, cada bloqueo se realiza sobre una regi\u00f3n en concreto sin poder conseguir una analgesia total de la mama con una sola t\u00e9cnica. Es por ello que se debe decidir en funci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica cual es el bloqueo m\u00e1s apropiado en cada momento. De los bloqueos m\u00e1s empleados en estas intervenciones, los m\u00e1s empleados son:<\/p>\n

– Bloqueo paravertebral: Es el bloqueo de referencia para este tipo de cirug\u00eda . Al igual que el epidural, se considera un bloqueo central. El anest\u00e9sico se deposita en la zona paravertebral, bloqueando los nervios intercostales y el ganglio simp\u00e1tico del nivel o niveles de bloqueo, pero de forma unilateral. Cl\u00e1sicamente se localiza ese espacio mediante una t\u00e9cnica similar a la de localizaci\u00f3n del espacio epidural. Sin embargo, hoy en d\u00eda suele utilizarse el control ecogr\u00e1fico1,6<\/sup>.<\/p>\n

Desde el punto de vista anat\u00f3mico el espacio paravertebral esta limitado anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior\u00a0 y medialmente por la v\u00e9rtebra y el formaren intervertebral.\u00a0 Y superiormente e inferiormente por las\u00a0 cabezas de las costillas.\u00a0 La fascia endotor\u00e1cica, detr\u00e1s de la cual se encuentran los nervios espinales\u00a0 tor\u00e1cicos, se interponen entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso superior. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Una posible explicaci\u00f3n de estos resultados es que la analgesia efectiva proporciodada por el bloqueo paravertebral podr\u00eda evitar la hipersensibilizaci\u00f3n espinal y evitar la\u00a0 alteraci\u00f3n en la estimulaci\u00f3n normal de las neuronas nociceptivas inducidas por los da\u00f1os a los tejidos durante la cirug\u00eda1,6<\/sup>.<\/p>\n

– El PECS I se considera en caso de cirug\u00eda reconstructiva de mama. El PECS II bloquea, adem\u00e1s, el nervio intercostobraquial, el tor\u00e1cico largo y ramas cut\u00e1neas laterales de los intercostales, pero no permite cubrir las ramas anteriores de los intercostales ni parte del complejo areola-pez\u00f3n; sin embargo, aporta analgesia axilar1<\/sup>. Adem\u00e1s es \u00fatil en cirug\u00edas con implantes5<\/sup>.<\/p>\n

-Bloqueo de las ramas de los intercostales en la l\u00ednea medioaxilar o serrato intercostal (BRILMA). El anest\u00e9sico local se deposita entre el serrato y los m\u00fasculos intercostales externos a nivel de la l\u00ednea medio axilar, sobre la quinta costilla aproximadamente. Bloquea ramas cut\u00e1neas laterales y anteriores de los nervios intercostales, bloqueando la principal inervaci\u00f3n de la gl\u00e1ndula mamaria, incluyendo el complejo areola-pez\u00f3n, y en ocasiones la axila, dependiendo de la extensi\u00f3n cef\u00e1lica del anest\u00e9sico. Este bloqueo se asemeja a los cl\u00e1sicos bloqueos intercostales, con la diferencia de que se realiza una \u00fanica punci\u00f3n y se controla ecogr\u00e1ficamente, disminuyendo as\u00ed las posibles complicaciones1<\/sup>.<\/p>\n

– Bloqueo del plano del erector espinal (ESP). El anest\u00e9sico se deposita profundo al complejo muscular erector espinal, entre \u00e9ste y la ap\u00f3fisis transversa tor\u00e1cica de T4, bloqueando los ramos ventrales y laterales de los nervios intercostales. Su realizaci\u00f3n parece ser algo m\u00e1s sencilla que el bloqueo paravertebral y de efectividad comprobada en el tratamiento del dolor tras mastectom\u00eda radical1,4<\/sup>.<\/p>\n

La gran variedad de t\u00e9cnicas regionales para la cirug\u00eda de la mama nos habla sin duda de que no existe, al menos de momento, una t\u00e9cnica que pueda considerarse de elecci\u00f3n. La analgesia de la mama debe plantearse de acuerdo al tipo de intervenci\u00f3n y de paciente. As\u00ed, probablemente una tumorectom\u00eda pueda controlarse simplemente mediante analgesia con antiinflamatorios, mientras que una intervenci\u00f3n m\u00e1s agresiva probablemente se beneficie de la realizaci\u00f3n de alg\u00fan tipo de bloqueo regional, cuya elecci\u00f3n deber\u00e1 adecuarse al plan quir\u00fargico (mastectom\u00eda, vaciamiento axilar, reconstrucci\u00f3n mamaria, etc.) y a la experiencia en su realizaci\u00f3n1<\/sup>.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

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              \n
            1. Abdallah FW, Morgan PJ, Cil T et al. Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection. Anesthesiology 120(3), 703\u2013713 (2014).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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