{"id":76857,"date":"2024-04-26T10:40:34","date_gmt":"2024-04-26T08:40:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76857"},"modified":"2024-05-02T08:22:15","modified_gmt":"2024-05-02T06:22:15","slug":"hipotiroidismo-congenito-programa-de-cribado-poblacional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hipotiroidismo-congenito-programa-de-cribado-poblacional\/","title":{"rendered":"Hipotiroidismo cong\u00e9nito: programa de cribado poblacional"},"content":{"rendered":"

Hipotiroidismo cong\u00e9nito: programa de cribado poblacional<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Noelia L\u00e1zaro Fracassa<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 8; 245<\/p>\n

Congenital hypothyroidism: neonatal screening programme<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/03\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 8; 245<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Noelia L\u00e1zaro Fracassa (1), Sara Urd\u00e1niz Borque (2), Mar\u00eda Soto Palac\u00edn (3), Cynthia P\u00e9rez Rivar\u00e9s (4), Ana Bel\u00e9n Juli\u00e1n Gomara (3), Rosana Urd\u00e1niz Borque (5).<\/p>\n

(1) Departamento Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a, (2) Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa\u00f1a, (3) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a, (4) Hospital General, Valencia, Espa\u00f1a, (5) Hospital Universitario de \u00c1lava, Vitoria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

El hipotiroidismo cong\u00e9nito es la enfermedad endocrina m\u00e1s frecuente durante la edad pedi\u00e1trica. Resulta de una disminuci\u00f3n de la actividad de las hormonas tiroideas a nivel tisular detectada desde el nacimiento. Puede ser de car\u00e1cter permanente o transitorio, y clasificarse seg\u00fan su etiolog\u00eda primaria, secundaria o central, y perif\u00e9rica. De ellos, la causa m\u00e1s com\u00fan de hipotiroidismo cong\u00e9nito primario permanente es un fallo en el desarrollo de la gl\u00e1ndula tiroides, lo que se conoce como disgenesia tiroidea. Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo celular e intervienen cr\u00edticamente en el desarrollo del cerebro, tanto en el periodo fetal como en el postnatal, por lo que el hipotiroidismo cong\u00e9nito representa una de las causas m\u00e1s frecuentes de retraso mental prevenible. Es una enfermedad con poca expresividad cl\u00ednica durante el periodo neonatal, pero f\u00e1cil de detectar mediante t\u00e9cnicas anal\u00edticas. Todo esto, junto con la necesidad de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo lo antes posible, motiv\u00f3 el desarrollo de los programas de cribado neonatal para la detecci\u00f3n de hipotiroidismo cong\u00e9nito. Tambi\u00e9n es de gran importancia tomar la muestra de sangre para realizar el diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n antes de que se haya iniciado el tratamiento, as\u00ed como realizar otras tras pruebas diagn\u00f3sticas como la gammagraf\u00eda y la ecograf\u00eda, que definen la etiolog\u00eda subyacente. Todo este programa permite que los neonatos diagnosticados mediante cribado neonatal, en los que se inicia el tratamiento de forma precoz, tengan un desarrollo intelectual normal.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: hipotiroidismo cong\u00e9nito, ectopia tiroidea, cribado neonatal, levotiroxina.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Congenital hypothiroidism (CH) is the most frequent endocrinological disease during infancy. It is due to a deficient activity of thyroid hormones in the tissues, present at birth. Congenital hypothyroidism can be permanent and transient, and depending on its etiology it can be further classified in primary, secondary or central, and\u00a0 peripheral hypothyroidism. The most common cause of permanent primary CH is a failure of the thyroid gland to develop properly, which is called thyroid dysgenesis. Thyroid hormones regulate cellular metabolism and they are involved in brain developement, both during foetal and neonatal stages. Therefore, congenital hypothyroidism is one of the most common preventable causes of mental retardation. The clinical features are often subtle during neonatal period, but it is an illness\u00a0 easy to detect through laboratory tests. All of this contributes, along with the need to start the hormonal replacement therapy as soon as posible, to the developement of screening programmes to detect patients with congenital hypothyroidism. It is important to obtain confirmatory thyroid function tests before treatment is started, together wiht further diagnostic studies, such as scintigraphy and ultrasonography, which are performed to determine the underlying cause of hypothyroidism. Screening programmes ensure optimal neurocognitive outcomes to those detected infants who had startes treatment promptly.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: congenital hypothyroidism, ectopic thyroid gland, neonatal screening, levothyroxine.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El hipotiroidismo cong\u00e9nito (HC) es definido como una insuficiencia de la gl\u00e1ndula tiroides presente al nacimiento, es decir, una disminuci\u00f3n de la actividad biol\u00f3gica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Puede estar causado por alteraciones en el desarrollo de la gl\u00e1ndula, en la s\u00edntesis de hormonas tiroideas o la resistencia a su acci\u00f3n en los tejidos diana.<\/p>\n

El hipotiroidismo cong\u00e9nito puede ser permanente o transitorio, seg\u00fan la necesidad de suplementaci\u00f3n de hormona tiroidea. Se define como permanente al d\u00e9ficit persistente de hormonas tiroideas que requerir\u00e1 tratamiento hormonal sustitutivo de por vida; mientras que el transitorio es resultado de un d\u00e9ficit no permanente de hormonas tiroideas, en el cual la normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea suele darse durante los primeros meses de vida pudiendo prescindir entonces del aporte ex\u00f3geno hormonal.<\/p>\n

El hipotiroidismo cong\u00e9nito permanente a su vez puede ser clasificado seg\u00fan su etiolog\u00eda primaria, central o perif\u00e9rica.\u00a0 Se define como hipotiroidismo primario a aquel cuya causa radica en la gl\u00e1ndula tiroides; central si el trastorno esta en hip\u00f3fisis o hipot\u00e1lamo; y perif\u00e9rico cuando se debe a una resistencia a las hormonas tiroideas en los tejidos diana.<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA<\/strong><\/p>\n

Antes de que se iniciaran los programas de cribado neonatal para HC, la incidencia de esta enfermedad basando su diagn\u00f3stico en las manifestaciones cl\u00ednicas era de 1:7000.<\/p>\n

Desde que se implant\u00f3 el cribado neonatal, la prevalencia de HC primario est\u00e1 en aumento a nivel mundial. Seg\u00fan el protocolo de cribado neonatal de hipotiroidismo cong\u00e9nito del Ministerio de Sanidad, se detecta una incidencia media de HC en Espa\u00f1a de 1:2000.<\/p>\n

Existen diversos factores que modifican la frecuencia de HC, como el sexo, el \u00e1rea geogr\u00e1fica, la deficiencia de yodo en la poblaci\u00f3n, as\u00ed como la metodolog\u00eda y los puntos de corte utilizados en el cribaje neonatal. Un estudio realizado en diferentes localidades de Estados Unidos\u00a0 demostr\u00f3 variaciones en la tasa de incidencia de HC seg\u00fan la raza de los reci\u00e9n nacidos, siendo esta mayor en asi\u00e1ticos e hispanos americanos en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n blanca o afroamericana. Con respecto al sexo de los reci\u00e9n nacidos, cabe destacar que las disgenesias tiroideas son m\u00e1s frecuentes en las ni\u00f1as con respecto a los varones en una proporci\u00f3n que var\u00eda de 2:1 a 3:1.\u00a0 Por \u00faltimo, diferentes aspectos relacionados con el embarazo tambi\u00e9n influyen sobre las tasas de incidencia, destacando entre ellos el bajo peso al nacer, reci\u00e9n nacidos prematuros, madres a\u00f1osas, embarazos m\u00faltiples y antecedentes de hipotiroidismo o bocio.<\/p>\n

ETIOPATOGENIA<\/strong><\/p>\n

Con respecto a la etiolog\u00eda de origen tiroideo, en ella se incluyen: defectos en el desarrollo embrionario de la gl\u00e1ndula tiroides, defectos enzim\u00e1ticos en alg\u00fan paso necesario para la s\u00edntesis de hormonas tiroideas o resistencias de uni\u00f3n o se\u00f1alizaci\u00f3n de TSH. El hipotiroidismo cong\u00e9nito de origen central se debe a la falta aislada de TRH; al d\u00e9ficit de TSH de forma aislada, o combinado con otras hormonas adenohipofisarias, lo que se conoce como panhipopituitarismo. Por \u00faltimo, existe una tercera etiolog\u00eda denominada perif\u00e9rica, que incluye a todas aquellas alteraciones que se dan en los procesos de metabolismo, transporte o acci\u00f3n perif\u00e9rica de las hormonas tiroideas en los tejidos diana.<\/p>\n

El hipotiroidismo cong\u00e9nito transitorio se debe a factores maternos o fetales. Con respecto a los maternos, se pueden considerar los medicamentos antitiroideos, el paso de anticuerpos antitiroideos transplacentario o la exposici\u00f3n a un ambiente con exceso o d\u00e9ficit de yodo. Entre los factores referentes al neonato, destacan mutaciones en el gen DUOX2, la prematuridad o la exposici\u00f3n a un ambiente con exceso o d\u00e9ficit de yodo.<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/u><\/strong><\/p>\n

Una de las razones que motiv\u00f3 el desarrollo de los programas de cribado neonatal radica en que el HC tiene poca expresividad cl\u00ednica durante el periodo neonatal, lo que dificulta el diagn\u00f3stico precoz de la enfermedad. Esto es debido al paso de hormonas tiroideas maternas a trav\u00e9s de la placenta, con el fin de llevar a cabo un efecto protector especialmente durante el desarrollo neurol\u00f3gico fetal.<\/p>\n

SINTOMAS<\/u><\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con HC no presentan s\u00edntomas al nacimiento, y adem\u00e1s algunos de estos tambi\u00e9n est\u00e1n presentes en ni\u00f1os sanos. Por esta raz\u00f3n, en 1989 se realiz\u00f3 un estudio por Letarte et al. que permiti\u00f3 crear un \u00edndice cl\u00ednico para el diagn\u00f3stico de HC. Se realiz\u00f3 un estudio de casos y controles, en el que el grupo de casos estaba compuesto por 77 ni\u00f1os hipotiroideos diagnosticados mediante screening neonatal. En \u00e9l se compar\u00f3 la incidencia de cada s\u00edntoma o signo en ambos grupos, y se dio un valor num\u00e9rico de impacto cl\u00ednico procedente del c\u00e1lculo del valor logar\u00edtmico de la relaci\u00f3n de incidencia (hipotiroideo\/control). Las puntuaciones aparecen en la tabla n\u00ba 1.\u00a0 La puntuaci\u00f3n m\u00e1xima es 13 puntos, consider\u00e1ndose sugestiva de HC a partir de 4 puntos.<\/p>\n

A pesar de que tan solo un 5 % de los neonatos con HC muestra estos s\u00edntomas en el nacimiento, existen distintos hallazgos cl\u00ednicos que pueden orientar el diagn\u00f3stico.\u00a0 El un 20% de los casos, la gestaci\u00f3n es prologada (> 42 semanas). Los reci\u00e9n nacidos suelen padecer ictericia neonatal prolongada, somnolencia, dificultades en la alimentaci\u00f3n, llanto ronco y estre\u00f1imiento. Durante el desarrollo fetal, el crecimiento no se ve afectado ya que es independiente de la gl\u00e1ndula tiroides. En cambio durante el crecimiento en el periodo postnatal, las hormonas tiroideas juegan un papel esencial, ya que se ha demostrado cierto sinergismo en la s\u00edntesis de hormonas tiroideas y hormona de crecimiento (GH), por lo que al nacer, el peso y longitud habitualmente son normales y posteriormente se van comprometiendo.<\/p>\n

En el lactante y edad escolar, si el ni\u00f1o no ha sido tratado, aparece un cuadro cl\u00ednico de f\u00e1cil diagn\u00f3stico que consiste en retraso del crecimiento y del desarrollo f\u00edsico y neurol\u00f3gico.\u00a0 Con respecto al retraso del crecimiento, este se manifiesta con talla baja y retraso de la maduraci\u00f3n \u00f3sea.\u00a0 La talla baja es de caracter\u00edsticas constantes, por lo que a medida que pase el tiempo se ir\u00e1 acentuando. Presentan extremidades cortas en comparaci\u00f3n con las proporciones corporales normales, siendo el crecimiento disarm\u00f3nico uno de los datos cl\u00ednicos que permite el diagn\u00f3stico diferencial con el d\u00e9ficit de hormona de crecimiento. Tambi\u00e9n existe un retraso en la aparici\u00f3n de la dentici\u00f3n.\u00a0 En lo referente a la afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, se manifiesta con retraso del desarrollo psicomotor y la consecuente aparici\u00f3n tard\u00eda de la locuci\u00f3n; as\u00ed como un retraso intelectual que puede variar desde la oligofrenia profunda a dificultades en el aprendizaje detectadas durante la edad escolar. Adem\u00e1s, puede aparecer paraparesia esp\u00e1stica, temblor, hiperreflexia tendinosa o crisis convulsivas.<\/p>\n

SIGNOS<\/u><\/p>\n

En la exploraci\u00f3n del reci\u00e9n nacido se puede encontrar hipotermia, bradicardia, fontanela posterior abierta (di\u00e1metro > 5 mm), hipoton\u00eda, piel seca, hernia umbilical, macroglosia y facies tosca (parpados y labios tumefactos).<\/p>\n

En el lactante y en la edad escolar, los pacientes pueden presentarse ap\u00e1ticos e hipoactivos. Se puede observar la t\u00edpica facies de HC (Figura 6), adem\u00e1s de un llanto ronco y respiraci\u00f3n ruidosa. Poseen cabello seco y escaso; piel seca, gruesa y fr\u00eda con aspecto de cutis marmorata; as\u00ed como manos anchas con dedos anchos. Pueden sufrir acu\u00f1amiento de las v\u00e9rtebras lumbares superiores y dorsales inferiores, produci\u00e9ndose cifosis. Adem\u00e1s, debido a hipoton\u00eda de la pared abdominal, pueden presentar abdomen prominente y hernia umbilical.<\/p>\n

Algunos pacientes con HC presentan bocio. Se da normalmente en las dishormog\u00e9nesis, en algunos hipotiroidismos transitorios y en el s\u00edndrome de resistencia generalizada a hormonas tiroideas. Su presencia puede manifestarse al momento del nacimiento o m\u00e1s tarde en la infancia si la causa es la dishormonog\u00e9nesis. Adem\u00e1s, es de gran importancia explorar la gl\u00e1ndula tiroides, ya que en caso de disgenesia generalmente no es palpable, y en caso de dishormonog\u00e9nesis se encuentra bocio.<\/p>\n

Con respecto a malformaciones cong\u00e9nitas extratiroideas, cabe destacar una mayor prevalencia de las mismas en pacientes con hipotiroidismo cong\u00e9nito que en la poblaci\u00f3n general (8.4-10% vs. 3% en la poblaci\u00f3n general)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

CRIBADO NEONATAL<\/strong><\/p>\n

El cribado neonatal para el diagn\u00f3stico de hipotiroidismo cong\u00e9nito se ve respaldado porque es una enfermedad que diagnosticada de forma precoz e instaurando un tratamiento hormonal sustitutivo durante las dos primeras semanas de vida, se ha demostrado que los pacientes muestran un desarrollo intelectual normal y un crecimiento satisfactorio.<\/p>\n

Los objetivos de los programas de cribado neonatal para hipotiroidismo cong\u00e9nito se fundamentan en alcanzar una cobertura total, instaurar el tratamiento de manera precoz y obtener la menor tasa de falsos negativos. En la actualidad, los programas de cribado neonatal detectan la mayor\u00eda de los casos de hipotiroidismo cong\u00e9nito, lo que permite su tratamiento de forma precoz, evitando las graves secuelas neurol\u00f3gicas en los primeros a\u00f1os de vida. Sin embargo, a nivel mundial se estima que solo el 25 % de los neonatos nacen en pa\u00edses con programas de cribado neonatal.<\/p>\n

Para llevar a cabo el cribado endocrinometab\u00f3lico, se obtiene una muestra de sangre capilar mediante una punci\u00f3n en el tal\u00f3n del reci\u00e9n nacido.\u00a0 Se realiza la medici\u00f3n de tirotropina (TSH) sobre la muestra de sangre seca impregnando un papel absorbente con un volumen estandarizado. La t\u00e9cnica utilizada es la inmunofluorescencia a tiempo retardado (DELFIA). Esta recomendado realizar esta determinaci\u00f3n a las 48-72 horas de vida. Si se realizan mediciones tard\u00edas, existe un riesgo de retrasar el inicio del tratamiento, mientras que si se realiza antes de las 48 horas aumenta la frecuencia de falsos positivos. Tambi\u00e9n pueden darse casos de falsos negativos debido a la elevaci\u00f3n tard\u00eda de la TSH. Esto puede ocurrir en prematuros, ya que la inmadurez del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario hace que las concentraciones bajas de T4 no se acompa\u00f1an de una elevaci\u00f3n de las concentraciones de TSH (38), o en los que el tratamiento con dopamina puede atenuar la secci\u00f3n de TSH. Tambi\u00e9n puede darse en gemelos monocig\u00f3ticos, ya que la funci\u00f3n tiroidea puede estar compensada entre los dos, dando lugar a un falso negativo si uno de los dos gemelos padece hipotiroidismo cong\u00e9nito. Tambi\u00e9n debe realizarse un segundo cribado en aquellos neonatos a los que se les recogi\u00f3 la sangre del tal\u00f3n en las primeras 24 horas de vida, y en neonatos enfermos que fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Para disminuir la frecuencia de estos falsos negativos, es recomendable tomar una segunda muestra de sangre a los 15 d\u00edas de vida.<\/p>\n

La estrategia de los primeros programas de cribado neonatal para detectar hipotiroidismo cong\u00e9nito med\u00eda la T4 libre, y en caso de que el valor de esta fuese inferior al punto de corte que describ\u00eda el rango de normalidad, se realizaba la medici\u00f3n de TSH. Sin embargo, las mejoras en la precisi\u00f3n de t\u00e9cnicas de medici\u00f3n de TSH en vol\u00famenes peque\u00f1os de sangre, promovi\u00f3 la utilizaci\u00f3n de la siguiente estrategia: medici\u00f3n primaria de TSH con posible posterior confirmaci\u00f3n mediante medici\u00f3n de T4 libre.\u00a0 Tiene las ventajas de ser la determinaci\u00f3n anal\u00edtica m\u00e1s sensible y la que antes se altera, ser de bajo coste, y detectar hipotiroidismo cong\u00e9nito. En cambio, no permite llevar a cabo el diagn\u00f3stico de los casos de hipotiroidismo cong\u00e9nito central, ni aquellos en los que ese de una elevaci\u00f3n tard\u00eda de TSH.<\/p>\n

En el hipotiroidismo cong\u00e9nito primario, los niveles de TSH est\u00e1n siempre elevados; mientras que en el de origen central estos valores encontrarse normales o disminuidos. Por esta raz\u00f3n, ante un hipotiroidismo cong\u00e9nito central es necesaria la realizaci\u00f3n de otras pruebas hormonales del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario, as\u00ed como una resonancia magn\u00e9tica craneal para descartar malformaciones como la secci\u00f3n del tallo hipofisario, o la hipoplasia hipofisaria, patolog\u00eda de origen tumoral.<\/p>\n

Se pueden dar las siguientes situaciones (Figura 8) (40):<\/p>\n