{"id":76933,"date":"2024-05-07T09:46:37","date_gmt":"2024-05-07T07:46:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76933"},"modified":"2024-07-15T09:22:45","modified_gmt":"2024-07-15T07:22:45","slug":"diagnostico-y-manejo-de-hipotiroidismo-subclinico-en-personas-adultas-no-embarazadas-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-manejo-de-hipotiroidismo-subclinico-en-personas-adultas-no-embarazadas-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y manejo de hipotiroidismo subcl\u00ednico en personas adultas no embarazadas. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y manejo de hipotiroidismo subcl\u00ednico en personas adultas no embarazadas. <\/strong>Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jean Carlo Bol\u00edvar Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 9; 268<\/p>\n

Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in non-pregnant adults. <\/strong>A bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/04\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/05\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 9; 268<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Jean Carlo Bol\u00edvar Z\u00fa\u00f1iga, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica1 <\/sup>(principal)<\/strong><\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Miguel Gamboa Alvarado, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.2<\/sup><\/p>\n

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.3<\/sup><\/p>\n

1, 2 <\/sup>M\u00e9dico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR)<\/p>\n

    \n
  1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-9117-504X<\/a><\/li>\n
  2. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0002-8844-6594<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    3 <\/sup>Me\u0301dico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Ciencias Me\u0301dicas (UCIMED)<\/p>\n

    ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5937<\/a><\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El tamizaje de HSC se recomienda en pacientes con m\u00e1s de un signo y\/o s\u00edntoma sugestivo de hipotiroidismo, as\u00ed como en casos espec\u00edficos de FA de novo, trastorno cognitivo de reciente instauraci\u00f3n, IC, DM tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes. La medici\u00f3n de TSH es la prueba inicial de elecci\u00f3n y su rango de referencia var\u00eda por m\u00faltiples razones, sobre todo en personas ><\/u>60 a\u00f1os. Toda elevaci\u00f3n de la TSH exige la cuantificaci\u00f3n de fT4 y la consecuente confirmaci\u00f3n del resultado al menos 3 meses despu\u00e9s. El HSC se asocia con un riesgo aumentado de enfermedad arterial coronaria, s\u00edndrome metab\u00f3lico, s\u00edntomas depresivos en <60 a\u00f1os y con un incremento en el riesgo de hospitalizaci\u00f3n, muerte card\u00edaca y mortalidad por cualquier causa en personas con IC. La medici\u00f3n de TPO-Abs ayuda a predecir la progresi\u00f3n hacia HC, sin embargo, su papel en la decisi\u00f3n de iniciar terapia farmacol\u00f3gica resulta controversial. La L-T4 es la primera opci\u00f3n terap\u00e9utica y existe evidencia que respalda su asociaci\u00f3n con la mejora de par\u00e1metros de funci\u00f3n diast\u00f3lica y la reducci\u00f3n de CT, LDL, TG, apolipoprote\u00edna B y PA sist\u00f3lica; sin efecto en s\u00edntomas depresivos. Actualmente se recomienda iniciar terapia con L-T4 en personas adultas j\u00f3venes y de mediana edad con niveles de TSH ><\/u>10 mIU\/L y se puede considerar en quienes presentan valores <10 mIU\/L cuando se documenta m\u00e1s de un signo y\/o s\u00edntoma de hipotiroidismo. En cuanto a AM est\u00e1 indicada con elevaciones de TSH >20 mIU\/L, mientras que con valores entre 10-20 mIU\/L se debe individualizar con base en el riesgo-beneficio.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Hipotiroidismo subcl\u00ednico, disfunci\u00f3n tiroidea, levotiroxina, tirotropina.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Screening for subclinical hypothyroidism is recommended in patients with more than one sign and\/or symptom suggestive of hypothyroidism, as well as in specific cases of de novo atrial fibrillation, recent onset cognitive disorder, heart failure, type 1 diabetes mellitus and other autoimmune diseases.\u00a0 TSH measurement is the initial test of choice and its reference range varies for multiple reasons, especially in people ><\/u>60 years old. Any elevation in TSH requires fT4 quantification and subsequent confirmation of the result at least 3 months later. Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of coronary artery disease, metabolic syndrome, depressive symptoms in those <60 years old, and with an increased risk of hospitalization, cardiac death, and all-cause mortality in people with heart failure. The measurement of TPO-Abs helps predict the progression towards clinical hypothyroidism, however its role in the decision to initiate pharmacological therapy is controversial. L-T4 is the first therapeutic option and there is evidence that supports its association with the improvement of diastolic function parameters and the reduction of total cholesterol, LDL, triglycerides, apolipoprotein B and systolic blood pressure; no effect on depressive symptoms. Currently, it is recommended to start therapy with L-T4 in young and middle-aged adults with TSH levels ><\/u>10 mIU\/L and it can be considered in those with values \u200b\u200b<10 mIU\/L when more than one sign and\/or symptom of hypothyroidism is documented. As for older adults, it is indicated with TSH elevations >20 mIU\/L, while with values \u200b\u200bbetween 10-20 mIU\/L it should be individualized based on the risk-benefit.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Subclinical hypothyroidism, thyroid dysfunction, levothyroxine, tirotropin.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud en seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Abreviaturas<\/strong><\/p>\n

    HSC: hipotiroidismo subcl\u00ednico | TSH: hormona estimulante de la tiroides o tirotropina | L-T4: Levotiroxina | DT: disfunci\u00f3n tiroidea | HC: hipotiroidismo cl\u00ednico | TPO-Abs: anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea | T4: Tiroxina | fT4: fracci\u00f3n libre de tiroxina | AM: adultos\/adultas mayores | T3: Triyodotironina | fT3: fracci\u00f3n libre de triyodotironina | FA: fibrilaci\u00f3n atrial | DM: diabetes mellitus | SFE: Sociedad Francesa de Endocrinolog\u00eda | NICE: Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Cl\u00ednica | CT: colesterol total | LDL: lipoprote\u00ednas de baja densidad | TG: triglic\u00e9ridos | SM: s\u00edndrome metab\u00f3lico | HDL: lipoprote\u00ednas de alta densidad | PA: presi\u00f3n arterial | TRH: hormona liberadora de tirotropina | IC: insuficiencia cardiaca | ACC: Colegio Americano de Cardiolog\u00eda | AHA: Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n | VI: ventr\u00edculo izquierdo | ECA: ensayo(s) cl\u00ednico(s) aleatorizado(s) | ATA: Asociaci\u00f3n Americana de Tiroides | AACE: Asociaci\u00f3n Americana de Endocrinolog\u00eda Cl\u00ednica | SBEM: Sociedad Brasile\u00f1a de Endocrinolog\u00eda y Metabolismo | ETA: Asociaci\u00f3n Europea de Tiroides |<\/p>\n

    BTA: Asociaci\u00f3n Brit\u00e1nica de Tiroides | SIE: Sociedad Italiana de Endocrinolog\u00eda | L-T3: liotironina | IEMO+80: Ensayo tiroideo para personas mayores de 80 a\u00f1os del Instituto de Medicina basada en evidencia para Edad Avanzada | TRUST: Ensayo de Reemplazo de hormona tiroidea en adultos mayores con hipotiroidismo subcl\u00ednico no tratado | IMC: \u00edndice de masa corporal.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    El desarrollo del presente estudio conlleva la b\u00fasqueda de revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis y gu\u00edas de manejo cl\u00ednico de acceso libre al texto completo en Pubmed y Clinical Key. Se utilizaron las siguientes palabras clave: hipotiroidismo subcl\u00ednico, disfunci\u00f3n tiroidea, levotiroxina, tirotropina. Se decide seleccionar publicaciones con resultados en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol que contemplen estudios relacionados con hipotiroidismo subcl\u00ednico en humanos adultos desde el 1 de enero de 2014 hasta el 18 de marzo de 2024.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las alteraciones funcionales de la gl\u00e1ndula tiroides involucran un amplio espectro de condiciones que var\u00edan desde trastornos asintom\u00e1ticos hasta enfermedad tiroidea sintom\u00e1tica. El hipotiroidismo hace referencia a una disminuci\u00f3n en la cantidad de hormona tiroidea presente en la sangre. En \u00e1reas donde la dieta proporciona un buen aporte de yodo, la principal causa corresponde a la tiroiditis cr\u00f3nica autoinmune o de Hashimoto, sin embargo, tambi\u00e9n ocurre secundario a otras patolog\u00edas autoinmunes, anomal\u00edas cong\u00e9nitas, d\u00e9ficit de yodo, enfermedades infiltrativas, radiaci\u00f3n del cuello, remoci\u00f3n quir\u00fargica total o subtotal de la gl\u00e1ndula tiroides y medicamentos como litio o amiodarona (1). En el caso del hipotiroidismo subcl\u00ednico (HSC), su prevalencia se reporta en un 4-20% de la poblaci\u00f3n adulta, en contraposici\u00f3n con un 2-3% de individuos adultos que desarrollan hipertiroidismo subcl\u00ednico (2, 3, 4). La instauraci\u00f3n cl\u00ednica del HSC suele ser lenta y muy variada, ya que la tercera parte de los pacientes son asintom\u00e1ticos, mientras que el resto pueden exhibir signos y\/o s\u00edntomas como los descritos en la Tabla 1 (1, 3, 4, 5, 6, 7). Las manifestaciones son proporcionales al aumento en los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), adem\u00e1s suelen ser m\u00e1s leves y menos frecuentes en personas ><\/u>60 a\u00f1os. Por otra parte, alguna literatura respalda la resoluci\u00f3n cl\u00ednica al alcanzar el eutiroidismo a trav\u00e9s de la terapia con levotiroxina (L-T4) (7).<\/p>\n

    Los estudios sugieren de forma consistente que las mujeres, personas ><\/u>60 a\u00f1os y los cauc\u00e1sicos experimentan una elevada prevalencia de disfunci\u00f3n tiroidea (DT) (1, 3, 4). En el caso de pacientes con HSC el riesgo anual de progresi\u00f3n a hipotiroidismo cl\u00ednico (HC) oscila entre un 2-6%, con un riesgo aumentado en quienes presentan anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO-Abs) y sobre todo en aquellos con una marcada elevaci\u00f3n de TSH (1, 4). Existe evidencia que demuestra la asociaci\u00f3n de estas condiciones con el desarrollo y\/o evoluci\u00f3n de distintas comorbilidades a lo largo del tiempo (1, 2). Por otra parte, el uso rutinario de hormona tiroidea ex\u00f3gena en el contexto de HSC constituye un tema de debate entre los profesionales del \u00e1rea de la salud (6). Con base en lo anterior se plantea que un adecuado abordaje diagn\u00f3stico y manejo terap\u00e9utico podr\u00eda repercutir favorablemente en la salud de las y los pacientes (1,2). Por tal raz\u00f3n, este estudio pretende describir la evidencia vigente en relaci\u00f3n con el diagn\u00f3stico y manejo terap\u00e9utico del HSC en personas adultas no embarazadas.<\/p>\n

    Resultados<\/strong><\/p>\n

    Envejecimiento<\/strong><\/p>\n

    El envejecimiento conlleva repercusiones fisiol\u00f3gicas y adem\u00e1s favorece la acumulaci\u00f3n de procesos patol\u00f3gicos que alteran el funcionamiento del organismo. El eje tirotr\u00f3pico no est\u00e1 exento, por lo que se producen adaptaciones en la s\u00edntesis y secreci\u00f3n de sus productos hormonales. Tambi\u00e9n ocurren cambios morfol\u00f3gicos, principalmente en mujeres, como, por ejemplo, mayor propensi\u00f3n a la nodularidad, que corresponde al resultado macrosc\u00f3pico de la dilataci\u00f3n y fusi\u00f3n de ves\u00edculas que generan quistes coloides y consecuentemente la p\u00e9rdida de masa funcional. Adem\u00e1s, se pueden observar infiltrados linfoplasmocitarios correspondientes a zonas de tiroiditis. Por otra parte, el consumo de yodo disminuye, su metabolismo se deteriora, las c\u00e9lulas tiroideas reducen su captaci\u00f3n y frecuentemente se consumen medicamentos que interfieren con la absorci\u00f3n intestinal. Todo esto se traduce en una disminuci\u00f3n en la s\u00edntesis y secreci\u00f3n de tiroxina (T4), lo que se compensa con una reducci\u00f3n en su aclaramiento (7).<\/p>\n

    Algunos estudios sugieren que los niveles elevados de tiroxina libre (fT4) se asocian con un aumento en la mortalidad de adultos mayores (AM) masculinos, mientras que la disminuci\u00f3n se correlaciona con un incremento en la esperanza de vida de personas >85 a\u00f1os. La triyodotironina (T3) total y la libre (fT3) tambi\u00e9n se reducen con el envejecimiento, esto como consecuencia de dos efectos principales: resistencia a la TSH y una menor actividad de la 5-monodeiodinasa, que cataliza la conversi\u00f3n de T4 a T3. El incremento de la fT3 en >75 a\u00f1os se vincula con una reducci\u00f3n de la mortalidad en mujeres, mientras que su disminuci\u00f3n se ha asociado con un aumento en la esperanza de vida en personas >85 a\u00f1os (7).<\/p>\n

    Tamizaje y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    Los ex\u00e1menes de tamizaje se realizan en individuos asintom\u00e1ticos para identificar una enfermedad o factor de riesgo de forma temprana, esto con la finalidad de ofrecer intervenciones oportunas que permitan un mejor desenlace en comparaci\u00f3n con aquellas m\u00e1s tard\u00edas (1). En la actualidad existe controversia en relaci\u00f3n con el tamizaje masivo para la detecci\u00f3n de trastornos tiroideos, as\u00ed como la necesidad de tratamiento farmacol\u00f3gico en la DT subcl\u00ednica (8). Hist\u00f3ricamente, las gu\u00edas de manejo cl\u00ednico de Estados Unidos han recomendado el tamizaje de DT cada 5 a\u00f1os a partir de los 35 a\u00f1os, sin embargo, no est\u00e1 claro que esto aporte beneficios (4). En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se puede evaluar la funci\u00f3n tiroidea como tamizaje de rutina o con prop\u00f3sitos diagn\u00f3sticos en pacientes con m\u00e1s de un signo y\/o s\u00edntoma f\u00edsico o mental que sugieran hipotiroidismo (ver tabla 1), por alteraci\u00f3n del crecimiento, cambios de comportamiento, disminuci\u00f3n del rendimiento acad\u00e9mico, deterioro cognitivo de reciente instauraci\u00f3n, fibrilaci\u00f3n atrial (FA) de novo y en personas con diabetes mellitus (DM) tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes (4, 7, 9). La medici\u00f3n s\u00e9rica de TSH funciona como paso inicial para tamizar DT, posteriormente, en caso de detectar alguna alteraci\u00f3n, se contin\u00faa con la evaluaci\u00f3n de fT3 y\/o fT4 (1, 9).<\/p>\n

    La diferenciaci\u00f3n entre HC y HSC se define con base en los hallazgos de laboratorio (1). En cuanto al HC se caracteriza por una elevaci\u00f3n de la TSH junto con una disminuci\u00f3n de fT4, mientras que el HSC se define por un aumento de la TSH con valores normales de fT4 (1, 2).\u00a0 Resulta importante considerar que los niveles de TSH se pueden alterar por estr\u00e9s, edad, enfermedades transitorias, deprivaci\u00f3n de sue\u00f1o, anticuerpos heter\u00f3filos anti-TSH, medicamentos como amiodarona, litio, metoclopramida, corticosteroides, anfetaminas, dobutamina, dopamina, ligandos del receptor de somatostatina, medio de contraste yodado e incluso se han descrito variaciones circadianas con un pico nocturno en hombres; raz\u00f3n por la cual se le debe dar seguimiento a cualquier resultado fuera del rango de referencia y repetir el examen de sangre tras un periodo prudente que permita confirmar o descartar el diagn\u00f3stico, de manera que se\u00a0 identifiquen o descarten cambios cl\u00ednicamente significativos correspondientes a\u00a0 una variaci\u00f3n >40% (4, 7).<\/p>\n

    El consenso de expertos reunidos en la Conferencia Internacional de Tiroides en Par\u00eds 2010, define el eutiroidismo con valores de TSH entre 0.45-4.49 mIU\/L (2). Adem\u00e1s, se establece que el HSC presenta TSH entre 4.5-19.9 mIU\/L, clasific\u00e1ndolo seg\u00fan la magnitud de su elevaci\u00f3n, por lo que se considera HSC leve cuando la TSH se encuentra entre 4.5-6.9 mIU\/L, moderado entre 7.0-9.9 mIU\/L y con marcada elevaci\u00f3n entre 10-19.9 mIU\/L (1, 2). En funci\u00f3n de evitar un sobrediagn\u00f3stico y potencial sobre tratamiento, resulta fundamental aclarar la importancia de un ajuste por edad de los niveles de TSH, ya que se ha observado que el envejecimiento produce cambios fisiol\u00f3gicos que expanden el rango de referencia del eutiroidismo, ubic\u00e1ndolo, seg\u00fan algunas fuentes, entre 0.75-8.86 mIU\/L en ><\/u>65 a\u00f1os (1, 10). De igual forma, los valores de normalidad de la TSH difieren en funci\u00f3n del laboratorio y la poblaci\u00f3n estudiada, por lo cual es posible incurrir en una sobreestimaci\u00f3n diagn\u00f3stica de HSC si no se consideran estas variables, sobre todo en pacientes ><\/u>60 a\u00f1os (1).<\/p>\n

    En 1990 el Grupo de Trabajo Canadiense (Canadian Task Force) desarrolla recomendaciones para la detecci\u00f3n temprana de DT en pacientes asintom\u00e1ticos, encontrando insuficiente evidencia que respalde el uso de TSH como tamizaje de hipotiroidismo en personas asintom\u00e1ticas, principalmente en ><\/u>75 a\u00f1os . No obstante, se establece la recomendaci\u00f3n de mantener una alta sospecha diagn\u00f3stica en mujeres postmenop\u00e1usicas, debido a la elevada prevalencia de hipotiroidismo en ese sector de la poblaci\u00f3n. Desde entonces este grupo de trabajo no se ha pronunciado con nuevas recomendaciones (1).<\/p>\n

    En el 2019 la Sociedad Francesa de Endocrinolog\u00eda (SFE) publica una gu\u00eda de manejo cl\u00ednico para AM en la que indica la exploraci\u00f3n hormonal tiroidea en pacientes con FA previamente desconocida, trastorno cognitivo de reciente instauraci\u00f3n, depresi\u00f3n no explicada por otras causas y en caso de signos cl\u00ednicos de DT, descartando la necesidad de tamizar a quienes no cumplan estos criterios. Tambi\u00e9n se menciona que en ausencia de nuevos eventos cl\u00ednicos no existe justificaci\u00f3n para repetir en 6-12 meses aquellas pruebas de funci\u00f3n tiroidea con resultados normales (7). Por otro lado, se destaca la importancia de evitar la evaluaci\u00f3n tiroidea durante un episodio agudo de una enfermedad intercurrente, sobre todo si este conlleva una hospitalizaci\u00f3n, exceptuando aquellas condiciones en las cuales el diagn\u00f3stico de DT altera el manejo terap\u00e9utico, como es el caso de la FA (7, 9). No existen datos que establezcan un intervalo particular entre la resoluci\u00f3n del episodio y la valoraci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea, sin embargo, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se repite a los 4-12 meses, siempre que el contexto y la progresi\u00f3n de la DT lo permitan (7).<\/p>\n

    El tamizaje de DT se realiza cuantificando los niveles de TSH, esto debido a que, independientemente de la edad, peque\u00f1os cambios en la concentraci\u00f3n de fT4 se acompa\u00f1an de grandes modificaciones de la TSH; excepto en casos de patolog\u00eda hipotal\u00e1mica y\/o pituitaria (7, 9). Por tal raz\u00f3n, no se justifica realizar una medici\u00f3n de\u00a0 fT3 ni fT4, anticuerpos o ultrasonido tiroideo antes de obtener la cuantificaci\u00f3n de TSH (7).<\/p>\n

    La SFE es muy clara al establecer que con base en la evidencia actual no es posible llegar a un consenso en cuanto al rango de referencia universal para TSH en AM, por lo que com\u00fanmente se utilizan valores de 0.4-4.00 mIU\/L. El l\u00edmite inferior usualmente se ve poco afectado por la edad, no obstante, el superior presenta una mayor tendencia hacia la derecha. Por tal raz\u00f3n, la SFE propone que en ><\/u>60 a\u00f1os el l\u00edmite superior normal se tome como el cociente de la d\u00e9cada entre 10, por ejemplo, <<\/u>7.0 mIU\/L en pacientes de ><\/u>70 a\u00f1os y <<\/u>8.0 mIU\/L en personas de ><\/u>80 a\u00f1os (7).<\/p>\n

    La SFE indica que los niveles aumentados de TSH se deben monitorizar dentro de un lapso de un mes ante la presencia de signos cl\u00ednicos, mientras que en pacientes asintom\u00e1ticos o con niveles de TSH <10 mIU\/L, el periodo contempla hasta 3 meses. No se recomiendan ex\u00e1menes complementarios en AM con elevaci\u00f3n de TSH, salvo que se detecten anomal\u00edas durante la palpaci\u00f3n cervical (7).<\/p>\n

    Las gu\u00edas del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Cl\u00ednica (NICE) de Reino Unido sugieren prestar especial atenci\u00f3n a las mujeres durante el periodo de menopausia, ya que la cl\u00ednica de DT podr\u00eda confundirse con algunas caracter\u00edsticas propias de dicha transici\u00f3n. De igual forma recomiendan la medici\u00f3n aislada de TSH como paso inicial y en caso de niveles elevados se sugiere cuantificar fT4 en la misma muestra, mientras que si est\u00e1n reducidos se debe valorar tanto la fT3 como fT4. Adem\u00e1s, resulta importante considerar inicialmente la medici\u00f3n de TSH y fT4 en todos los ni\u00f1os y j\u00f3venes, as\u00ed como en adultos con sospecha de DT secundaria. Por otra parte, est\u00e1 indicado repetir estos ex\u00e1menes s\u00f3lo si los s\u00edntomas empeoran o aparecen otros nuevos, considerando un lapso no menor a 6 semanas desde la \u00faltima medici\u00f3n. En el caso de adultos con diagn\u00f3stico de HSC, el NICE tambi\u00e9n sugiere la medici\u00f3n de TPO-Abs. Finalmente, se destaca la importancia de indagar acerca del consumo de biotina, ya que los suplementos diet\u00e9ticos pueden originar resultados falsamente elevados o disminuidos (9).<\/p>\n

    Comorbilidades asociadas <\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de una condici\u00f3n de salud puede desencadenar consecuencias psicol\u00f3gicas que repercuten en la calidad de vida de las personas, a lo que se le denomina efecto etiqueta. Algunos estudios no han encontrado asociaci\u00f3n entre las alteraciones en los niveles de TSH y las hormonas tiroideas en relaci\u00f3n con el deterioro de la calidad de vida, por lo que quiz\u00e1s esta afectaci\u00f3n podr\u00eda explicarse debido al fen\u00f3meno descrito (1).<\/p>\n

    En el caso de personas adultas no embarazadas, el HC no tratado puede aumentar el riesgo de desarrollar disfunci\u00f3n cardiaca, hipertensi\u00f3n, dislipidemia, alteraci\u00f3n cognitiva, disfunci\u00f3n neuromuscular, s\u00edntomas neuropsiqui\u00e1tricos e infertilidad (1). Por su parte, el HSC se ha vinculado con un aumento en el riesgo de enfermedad arterial coronaria, tanto en el n\u00famero de eventos como en su mortalidad; asociaci\u00f3n que resulta significativa cuando los niveles de TSH se encuentran >10 mUI\/L (2, 8). La presencia de TPO-Abs ayuda a predecir la progresi\u00f3n hacia HC, sin embargo, no aportan un valor pron\u00f3stico independiente en relaci\u00f3n con el desarrollo de enfermedad coronaria. Las gu\u00edas actuales de manejo de HSC manifiestan discrepancias en cuanto a la necesidad de medici\u00f3n de TPO-Abs para decidir si el paciente amerita una intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica (8). Por otro lado, existe evidencia que demuestra el efecto delet\u00e9reo de algunos trastornos de la funci\u00f3n tiroidea sobre la salud esquel\u00e9tica, no obstante, en el caso del HSC los estudios no encuentran asociaci\u00f3n con la disminuci\u00f3n de la densidad mineral \u00f3sea ni el riesgo aumentado de fracturas de cualquier tipo (11, 12).<\/p>\n

    La hiperlipidemia representada por la elevaci\u00f3n del colesterol total (CT), las lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL) y los triglic\u00e9ridos (TG) constituye una complicaci\u00f3n com\u00fan del hipotiroidismo que puede incrementar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Las hormonas tiroideas est\u00e1n involucradas en la s\u00edntesis lip\u00eddica, promueven el metabolismo y la movilizaci\u00f3n del colesterol, as\u00ed como la excreci\u00f3n de sus metabolitos. Esta relaci\u00f3n no es clara, sin embargo, muchos estudios sugieren que el mecanismo se asocia principalmente con la elevaci\u00f3n de TSH y la reducci\u00f3n de fT3 y fT4. Por otro lado, existe evidencia que confirma el estrecho v\u00ednculo de la elevaci\u00f3n de la TSH con estas alteraciones. Asimismo, se han encontrado claros beneficios con el uso de L-T4 en lo que respecta a la medici\u00f3n de CT y LDL en pacientes con HSC, incluso en aquellos con una elevaci\u00f3n leve de TSH (13).<\/p>\n

    El s\u00edndrome metab\u00f3lico (SM) es una condici\u00f3n com\u00fan en la poblaci\u00f3n general que agrupa una serie de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad central, hipertensi\u00f3n, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y reducci\u00f3n de niveles de lipoprote\u00ednas de alta densidad (HDL). Estudios observacionales sugieren que el HSC podr\u00eda representar un marcador predictivo de patolog\u00edas cardiovasculares y sus factores de riesgo metab\u00f3lico, tales como obesidad, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y reducci\u00f3n de HDL. De esta manera, el HSC se asocia con una incidencia duplicada de enfermedades cardiovasculares y hasta el qu\u00edntuple de riesgo de desarrollar DM. No obstante, alguna literatura no respalda estos hallazgos, raz\u00f3n por la cual, Ding et al. publican un metaan\u00e1lisis en el a\u00f1o 2021 que eval\u00faa la asociaci\u00f3n entre HSC y SM. Existen tres factores relevantes que se deben considerar al evaluar esta relaci\u00f3n; primero, la severidad del HSC, ya que algunas gu\u00edas de manejo cl\u00ednico lo clasifican en grado I o leve, cuando la TSH es <9.9 mIU\/L, lo que corresponde al 90% de los pacientes; y grado II o marcado, cuando la TSH es ><\/u>10 mIU\/L. Segundo, el consumo de yodo, debido a que la ingesta actual ha sido suficiente o incluso excesiva en muchas regiones, lo cual podr\u00eda incrementar el riesgo de HSC y tiroiditis autoinmune. Tercero, los anticuerpos tiroideos, pues funcionan como predictores de la evoluci\u00f3n del HSC a HC, lo que podr\u00eda asociarse con un perfil cardiovascular adverso (14).<\/p>\n

    El estudio de Ding et al. concluye que el HSC presenta un riesgo significativamente aumentado de obesidad, hipertensi\u00f3n, hipertrigliceridemia y niveles reducidos de HDL; cuatro de los cinco componentes del SM. Cabe destacar que el an\u00e1lisis estratificado por subgrupos revela que dicha correlaci\u00f3n no es afectada por la proporci\u00f3n de mujeres en la poblaci\u00f3n estudiada, el rango de referencia de TSH utilizado para el diagn\u00f3stico de HSC ni otros factores confusores. No obstante, se presentan variaciones seg\u00fan edad, etnia, dise\u00f1o del estudio y criterios definitorios de SM. De esta manera se documenta que los adultos y las personas asi\u00e1ticas tienen m\u00e1s riesgo de desarrollar SM en comparaci\u00f3n con ni\u00f1os y adolescentes, e individuos de otra etnia, respectivamente. Adem\u00e1s, resulta fundamental destacar que estudios previos demuestran que la terapia con L-T4 podr\u00eda reducir la presi\u00f3n arterial (PA) en pacientes con HSC (14).<\/p>\n

    La DT y la DM son patolog\u00edas endocrinol\u00f3gicas comunes que coexisten frecuentemente, de manera que se ha postulado un efecto bidireccional complejo. Distintos estudios eval\u00faan la asociaci\u00f3n entre estas dos entidades, sin embargo, los resultados son contradictorios. Y es que desde el punto de vista te\u00f3rico se plantean mecanismos que respaldan esta relaci\u00f3n. Primero, el HC e HSC se asocian con un aumento en la resistencia a la insulina debido a la reducci\u00f3n en la recaptura de glucosa por parte del m\u00fasculo y los adipocitos, lo que consecuentemente incrementa el riesgo de DM, sobre todo en pacientes con pre-diabetes. Segundo, la TSH estimula la s\u00edntesis hep\u00e1tica de glucosa y disminuye la secreci\u00f3n de insulina por parte de las c\u00e9lulas beta pancre\u00e1ticas, lo cual se traduce en un incremento en los niveles de glucosa s\u00e9rica. Tambi\u00e9n se ha visto un aumento en la incidencia de DM en pacientes con HSC que utilizan estatinas, lo que podr\u00eda explicarse con base en la disfunci\u00f3n mitocondrial asociada a ambas entidades, la cual empeora con el consumo de estos f\u00e1rmacos (15).<\/p>\n

    Por otra parte, la hiperglucemia influencia la conversi\u00f3n de fT4 a fT3 en los tejidos perif\u00e9ricos y afecta la secreci\u00f3n de TSH interfiriendo con su respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Adem\u00e1s, la elevaci\u00f3n de los niveles de insulina puede ocasionar un aumento en el volumen de la tiroides. En relaci\u00f3n con estos mecanismos se ha visto que la DM incrementa 1.93 veces el riesgo de padecer HSC, sin embargo, otros estudios no han logrado demostrar un v\u00ednculo entre hipotiroidismo y DM tipo 2. Por tal raz\u00f3n, Alwan et al. publican una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en 2022, cuyo objetivo radica en investigar si existe relaci\u00f3n entre la DT subcl\u00ednica y la incidencia de DM. Los autores concluyen que no se encuentra asociaci\u00f3n entre ambas patolog\u00edas, raz\u00f3n por la cual en HSC no se recomienda el tamizaje de DM ni el uso de L-T4 en aras de prevenir el desarrollo de dicha entidad (15).<\/p>\n

    El HSC ejerce un efecto sobre la fisiolog\u00eda cardiaca, ya que modula la frecuencia, contractilidad y funci\u00f3n diast\u00f3lica (16). Existe evidencia de que la DT subcl\u00ednica se ha asociado con un aumento en el riesgo de IC, sobre todo en pacientes con niveles de TSH ><\/u>10 mIU\/L, raz\u00f3n por la cual las gu\u00edas de diagn\u00f3stico y manejo cl\u00ednico de IC del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda (ACC) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) recomiendan la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea (5, 16). Yang et al. realizan un metaan\u00e1lisis en el a\u00f1o 2019 que pretende evaluar la relaci\u00f3n de la DT subcl\u00ednica con el desenlace cl\u00ednico de estos pacientes. En dicho estudio se documenta un incremento en el riesgo de hospitalizaci\u00f3n, muerte card\u00edaca y mortalidad por cualquier causa en personas con HSC e IC, sobre todo en aquellos de origen asi\u00e1tico, por lo que se concluye que la DT subcl\u00ednica podr\u00eda ser un factor predictor del pron\u00f3stico a largo plazo de los pacientes con IC (16).<\/p>\n

    Se han propuesto m\u00faltiples mecanismos que justifican los desenlaces adversos de pacientes con HSC e IC. Primero, la influencia del hipotiroidismo en la estructura y funci\u00f3n card\u00edaca. Segundo, la relaci\u00f3n con la hipertensi\u00f3n pulmonar, la cual se asocia con un aumento en la mortalidad de pacientes con IC. Tercero, el hipotiroidismo puede disminuir significativamente la precarga mientras incrementa la poscarga, lo que se traduce en una reducci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico y consecuentemente del gasto cardiaco. Cuarto, existen reportes de la asociaci\u00f3n del hipotiroidismo con anemia, la cual podr\u00eda ser una causa de disminuci\u00f3n de la capacidad de ejercicio. Adem\u00e1s, se ha documentado la alteraci\u00f3n del metabolismo lip\u00eddico, prote\u00edna C reactiva y un incremento en la prevalencia de ateroesclerosis a\u00f3rtica, lo que eleva el riesgo de infarto agudo de miocardio y aumenta la mortalidad en personas con IC. Cabe destacar que los primeros tres efectos se pueden revertir con terapia de sustituci\u00f3n de hormona tiroidea (16).<\/p>\n

    La asociaci\u00f3n del HSC con anomal\u00edas en la funci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (VI) se encuentra bien documentada. Algunos estudios sugieren que la masa del VI se incrementa significativamente en pacientes con HSC, principalmente en aquellos con niveles de TSH ><\/u>10 mIU\/L. Dentro de los mecanismos propuestos est\u00e1n la disfunci\u00f3n endotelial, rigidez arterial y el estado inflamatorio mediado por micropart\u00edculas derivadas de la apoptosis inducida por TSH. A pesar de lo descrito previamente, el uso de L-T4 en este escenario constituye un tema de debate en la actualidad, por lo que, en busca de la respuesta, Liu et al. publican un metaan\u00e1lisis en 2023 que pretende determinar mediante estudios ecocardiogr\u00e1ficos si la intervenci\u00f3n con hormona tiroidea ex\u00f3gena influye en la funci\u00f3n diast\u00f3lica. El estudio concluye que en pacientes con HSC la terapia con hormona tiroidea que normaliza los niveles de TSH puede mejorar algunos par\u00e1metros de la funci\u00f3n diast\u00f3lica como la tensi\u00f3n longitudinal global, factor cl\u00ednico y pron\u00f3stico relevante en pacientes con IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada. El tiempo de observaci\u00f3n abarca de 1-12 meses, periodo en el que no se identifican efectos en la morfolog\u00eda cardiaca (5).<\/p>\n

    M\u00faltiples reportes han documentado la conexi\u00f3n del HSC con la manifestaci\u00f3n de s\u00edntomas depresivos y trastorno depresivo mayor, sin embargo, otras publicaciones no han demostrado esta asociaci\u00f3n (17). En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado (ECA) realizado para valorar el efecto de la L-T4 en adultos j\u00f3venes con s\u00edntomas depresivos y presencia de TPO-Abs se documenta una mejora cl\u00ednicamente significativa, no obstante, la muestra de este estudio consta solo de 60 participantes (18). Debido a las discrepancias suscitadas, Zhao et al. deciden realizar un metaan\u00e1lisis durante el a\u00f1o 2018, el cual contempla 14 estudios que utilizan distintas pruebas para valorar una amplia gama de dominios depresivos y su relaci\u00f3n con el HSC, as\u00ed como el potencial beneficio del uso de levotiroxina en dicho contexto.\u00a0 En este se observa una asociaci\u00f3n entre ambas entidades en adultos <60 a\u00f1os, pero no en aquellos de igual o mayor edad. Resulta probable que estas diferencias ocurran por un sobrediagn\u00f3stico de HSC en personas ><\/u>60 a\u00f1os, lo anterior debido a la ausencia de rangos de referencia de TSH adaptados seg\u00fan grupo etario. El estudio concluye que no se encuentra una diferencia significativa en el desenlace compuesto entre el grupo que utiliza hormona tiroidea ex\u00f3gena y el grupo placebo (17).<\/p>\n

    Intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n

    Las gu\u00edas previas recomiendan una valoraci\u00f3n cautelosa de la necesidad de intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica en HSC, sin embargo, m\u00e1s del 90% de pacientes con una elevaci\u00f3n leve o moderada de la TSH (<10 mIU\/L) calificar\u00eda para dicho tratamiento (6). Entre un 37-38% de todos los pacientes con HSC normalizan valores de TSH sin intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica tras un periodo de 5-6 a\u00f1os y hasta un 62% si presentan niveles de TSH entre 4-10 mIU\/L (1, 4). En este contexto, la historia cl\u00ednica completa y el examen f\u00edsico apropiado constituyen un requisito previo al inicio de tratamiento, decisi\u00f3n que debe contemplar la etiolog\u00eda y severidad de los s\u00edntomas (1).<\/p>\n

    La terapia con hormona tiroidea est\u00e1 indicada en pacientes con HC y usualmente se recomienda en HSC con niveles de TSH ><\/u>10 mIU\/L. En el caso de personas con HSC y niveles de TSH <10 mIU\/L la decisi\u00f3n se basa en el estado cl\u00ednico y la presencia de signos o s\u00edntomas sugestivos de hipotiroidismo (ver tabla 1) (1). Cabe destacar que se ha visto un beneficio reducido con la implementaci\u00f3n de tratamiento en las personas >70 a\u00f1os, quienes, dicho sea de paso, suelen asociar menos s\u00edntomas (1, 7).<\/p>\n

    La Asociaci\u00f3n Americana de Tiroides (ATA), la Asociaci\u00f3n Americana de Endocrinolog\u00eda Cl\u00ednica (AACE) y la Sociedad Brasile\u00f1a de Endocrinolog\u00eda y Metabolismo (SBEM) sugieren el uso de L-T4 en HSC cuando los niveles de TSH son ><\/u>10 mIU\/L. En el caso de la Asociaci\u00f3n Europea de Tiroides (ETA) realiza esta misma recomendaci\u00f3n para pacientes <65 a\u00f1os independientemente de la presencia o ausencia de s\u00edntomas. Adem\u00e1s, sugieren suministrar L-T4 a pacientes sintom\u00e1ticos <65 a\u00f1os con niveles de TSH <10 mIU\/L. En cuanto a personas >70 a\u00f1os con TSH >10 mIU\/L que presenten s\u00edntomas sugestivos de hipotiroidismo o riesgo cardiovascular, la ETA recomienda considerar el inicio de L-T4. En cualquier otro contexto cl\u00ednico la evidencia respalda el seguimiento y la observaci\u00f3n. Por otra parte, la Asociaci\u00f3n Brit\u00e1nica de Tiroides (BTA) y la Sociedad Italiana de Endocrinolog\u00eda (SIE) no cuentan con criterios espec\u00edficos (3). Resulta curioso que las recomendaciones difieren entre los expertos, sin embargo, esto se debe a que actualmente existe limitada evidencia proveniente de ECA que permita establecer una gu\u00eda clara de manejo de la DT subcl\u00ednica (3, 6).<\/p>\n

    Las preparaciones de tiroxina incluyen L-T4, T3 y formulaciones compuestas (13). La L-T4 se utiliza de forma frecuente en pacientes con HSC, principalmente cuando coexisten signos y\/o s\u00edntomas como los descritos en la Tabla 1 (1, 3, 4, 5, 6, 7). La experiencia a largo plazo ha demostrado sus ventajas en cuanto a eficacia, pocos efectos adversos, buena adherencia, adecuada absorci\u00f3n intestinal, vida media prolongada y bajo costo (13). Las reacciones adversas asociadas al uso de este f\u00e1rmaco suelen deberse a una dosis excesiva que genera signos y\/o s\u00edntomas de hipertiroidismo, tales como nerviosismo, palpitaciones, FA, IC, exacerbaci\u00f3n de angina de pecho, p\u00e9rdida de peso y disminuci\u00f3n de densidad mineral \u00f3sea, que conlleva a un incremento en el riesgo de fracturas (1).<\/p>\n

    El razonamiento del uso de L-T4 se basa en la conversi\u00f3n perif\u00e9rica de T4 a su metabolito activo T3. La absorci\u00f3n gastrointestinal de las tabletas de L-T4 alcanza el 70-80%, con una vida media aproximada de 7 d\u00edas y niveles s\u00e9ricos estables de T3 y T4 que se obtienen al administrarse de forma diaria (13). Cabe destacar que algunos autores recomiendan la presentaci\u00f3n en gotas de L-T4 para AM fr\u00e1giles, ya que permite un ajuste de dosis m\u00e1s progresivo, la cual, dicho sea de paso, debe individualizarse seg\u00fan la condici\u00f3n, edad y peso del paciente (7, 13). Usualmente se inicia con una dosis de 0.25-0.5 mcg\/kg\/d\u00eda o 12.5-25 mcg\/d\u00eda, con incrementos de 12.5-25 mcg cada 4-6 semanas, todo esto bajo una estricta vigilancia cl\u00ednica y cardiovascular. Otra alternativa que ha mostrado normalizaci\u00f3n de TSH en menor tiempo, resultados comparables en cuanto a sintomatolog\u00eda, calidad de vida y ausencia de efectos adversos importantes, consiste en la administraci\u00f3n inicial de 1.1-1.3 mcg\/kg\/d\u00eda (7).<\/p>\n

    Se ha discutido la ventaja te\u00f3rica del uso de liotironina (L-T3) debido a su capacidad para evitar el proceso de conversi\u00f3n perif\u00e9rica y actuar directamente como metabolito activo, no obstante, la desventaja de su uso como monoterapia se fundamenta en que la ausencia de sustrato T4 ocasiona una dependencia exclusiva a la terapia de reemplazo de hormona tiroidea para mantener adecuados niveles tisulares y circulantes de T3. De igual forma la dosis y duraci\u00f3n de L-T3 debe ser estrictamente regulada, ya que la administraci\u00f3n excesiva o insuficiente aumenta el riesgo de efectos adversos a nivel \u00f3seo y card\u00edaco (13).<\/p>\n

    En pacientes con HSC, los anticuerpos antitiroideos aumentan la probabilidad de desarrollar HC, sin embargo, su utilidad cl\u00ednica permanece indefinida (18). La prevalencia de autoinmunidad tiroidea es mayor en mujeres y suele aumentar despu\u00e9s de la menopausia, alcanzando hasta un 20% en >60 a\u00f1os; especialmente en cauc\u00e1sicas, negras e hispanas (7). Algunas gu\u00edas de manejo cl\u00ednico recomiendan considerar la terapia con L-T4 en pacientes con HSC que presentan anticuerpos positivos para prevenir la progresi\u00f3n a HC independientemente de los niveles de TSH, mientras que otras no contemplan este factor como indicaci\u00f3n de tratamiento. A pesar de la controversia, muchos m\u00e9dicos utilizan la medici\u00f3n de TPO-Abs para decidir si prescriben L-T4, de manera que un 10-20% m\u00e1s inician terapia farmacol\u00f3gica ante la presencia de estos anticuerpos (18).<\/p>\n

    Previamente, no se han desarrollado an\u00e1lisis de ECA a gran escala que eval\u00faen si en AM el HSC causado por enfermedad tiroidea autoinmune presenta mayores beneficios al tratarse con L-T4, de manera que Lyko et al. publican un estudio en el 2022 que pretende responder a esta pregunta. Los autores agrupan los datos de dos ECA doble ciego realizados a nivel internacional: Ensayo tiroideo para personas mayores de 80 a\u00f1os del Instituto de Medicina basada en evidencia para Edad Avanzada (IEMO+80) y el Ensayo de Reemplazo de hormona tiroidea en adultos mayores con hipotiroidismo subcl\u00ednico no tratado (TRUST). Ambos estudios incluyen AM con niveles de TSH entre 4.6-19.9 mIU\/L en dos mediciones con al menos 3 meses de diferencia y niveles de fT4 dentro del rango de referencia, con la salvedad de que el IEMO80+ solamente contempla poblaci\u00f3n ><\/u>80 a\u00f1os. Los desenlaces primarios valorados por Lyko et al. corresponden al cambio en los s\u00edntomas de hipotiroidismo y las escalas de cansancio tras un a\u00f1o de terapia con L-T4. Adem\u00e1s, como desenlaces secundarios se encuentran la variaci\u00f3n en la calidad de vida relacionada con la salud, fuerza de agarre y eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, ictus, amputaciones por enfermedad vascular perif\u00e9rica, revascularizaci\u00f3n coronaria y\/o perif\u00e9rica y hospitalizaci\u00f3n por IC. Se concluye que en AM con HSC que consumen L-T4, la presencia de TPO-Abs no se asocia con una mejor calidad de vida, aumento en la fuerza de agarre ni reducci\u00f3n de efectos cardiovasculares. Con base en lo anterior permanece el debate de si iniciar tratamiento hasta que se instaure el HC o se manifiesten s\u00edntomas importantes (18).<\/p>\n

    El metaan\u00e1lisis realizado por Feller et al. durante el a\u00f1o 2018 describe la disminuci\u00f3n de los valores de TSH dentro del rango de normalidad tras la terapia con triyodotironina, L-T4 o una combinaci\u00f3n de ambas; no obstante, dichos resultados no se asocian de forma significativa con una mejora en la calidad de vida ni en los s\u00edntomas y\/o signos relacionados con DT. Este estudio contempla ECA que comparan el uso de hormona tiroidea con placebo o ninguna intervenci\u00f3n en personas adultas no embarazadas de 32 a 74 a\u00f1os tras un seguimiento de 3-18 meses. Cabe destacar que se eval\u00faan los s\u00edntomas depresivos, fatiga, funci\u00f3n cognitiva, fuerza muscular, PA e \u00edndice de masa corporal (IMC). Asimismo, descarta aquellos ECA que \u00fanicamente incluyeran pacientes con otras comorbilidades (6).<\/p>\n

    Chen & Tai publican una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis en el a\u00f1o 2020 que pretende evaluar la eficacia cl\u00ednica del tratamiento con L-T4 en HC e HSC. En pacientes con hipotiroidismo el valor de TSH disminuye m\u00e1s significativamente al utilizar combinaci\u00f3n de L-T4 con L-T3, en comparaci\u00f3n con quienes solo utilizan L-T4. En el HSC el uso de L-T4 reduce significativamente el valor de TSH al compararse con el placebo, adem\u00e1s se presenta una disminuci\u00f3n significativa en la PA sist\u00f3lica sin diferencias en la diast\u00f3lica. Tambi\u00e9n se describe que el uso de L-T4 en personas con HSC disminuye los niveles de T3 e incrementa el valor de fT3 y fT4 en relaci\u00f3n con el grupo placebo. Por otro lado, el uso de L-T4 en HSC reduce significativamente los niveles de CT sin cambios en los TG ni los valores de HDL ni LDL. En cuanto al IMC no se han observado diferencias en pacientes con HSC que consumen L-T4 (13).<\/p>\n

    Debido a que las personas AM frecuentemente conviven con m\u00faltiples comorbilidades, la decisi\u00f3n de tratamiento para HSC debe individualizarse.\u00a0 La mayor\u00eda de evidencia disponible no respalda efectos significativos en cuanto a fatiga, densidad mineral \u00f3sea, s\u00edntomas depresivos, funci\u00f3n cognitiva, enfermedad coronaria, funci\u00f3n cardiaca ni desenlaces cardiovasculares en AM con HSC que consumen L-T4, sin embargo, existe un estudio que demuestra una mejora en la calidad de vida de este grupo de pacientes cuando se compara con adultos j\u00f3venes. Adem\u00e1s, se han documentado mejoras en el perfil lip\u00eddico y en la preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal con el uso de L-T4 en AM. No obstante, destaca notablemente el hallazgo de que la L-T4 incrementa la mortalidad en este grupo de pacientes, de manera que su uso resulta controversial (3).<\/p>\n

    Con base en lo anterior, Zhao et al. publican un metaan\u00e1lisis en 2022 que pretende evaluar el efecto de la L-T4 en AM con HSC, donde concluyen que no se encuentran diferencias significativas en cuanto a densidad mineral \u00f3sea, fatiga, s\u00edntomas de hipotiroidismo, calidad de vida, IMC, funci\u00f3n cognitiva, depresi\u00f3n, creatinina s\u00e9rica, PA, glucosa en ayunas, HDL, apolipoprote\u00edna A, eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa, FA, IC, ni pacientes con ><\/u>1 evento adverso serio (3). Sin embargo, resulta importante mencionar que el uso de L-T4 en AM con HSC reduce significativamente el CT, TG, LDL y apolipoprote\u00edna B; par\u00e1metros que contribuyen en la reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular, lo cual podr\u00eda explicar que otros estudios respaldan la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica debido a una menor incidencia de eventos cardiovasculares en <70 a\u00f1os (3, 7). Zhao et al. concluyen que en AM con HSC y m\u00faltiples comorbilidades se puede considerar el uso de L-T4 bajo la condici\u00f3n de garantizar su seguridad, sin embargo, se requieren estudios de mayor calidad previo a la elaboraci\u00f3n de dichas recomendaciones, por lo que en el escenario cl\u00ednico se debe prescribir con cautela (3).<\/p>\n

    Zhong et al. tambi\u00e9n realizan un metaan\u00e1lisis que eval\u00faa si los niveles aumentados de tirotropina en personas ><\/u>60 a\u00f1os con HSC contribuyen a incrementar el riesgo de muerte cardiaca y\/o mortalidad por cualquier causa. El estudio concluye que no se encuentra asociaci\u00f3n entre el desenlace compuesto y los niveles de tirotropina en pacientes ><\/u>60 a\u00f1os con HSC, de manera que no se recomienda el inicio de terapia con L-T4 para evitar el riesgo de muerte (10).<\/p>\n

    En el 2019 se publica una gu\u00eda pr\u00e1ctica de manejo cl\u00ednico que cuestiona los beneficios y riesgos del uso de hormona tiroidea en adultos con HSC. Las recomendaciones previas indican el uso de hormona tiroidea en adultos con TSH ><\/u>10 mIU\/L y en personas con TSH <10 mIU\/L que sean j\u00f3venes, sintom\u00e1ticas o que presentan alguna indicaci\u00f3n espec\u00edfica como enfermedad cardiovascular o TPO-Abs positivos. El panel de expertos emite una fuerte recomendaci\u00f3n en contra del uso de hormona tiroidea en adultos asintom\u00e1ticos o con s\u00edntomas inespec\u00edficos que padecen HSC, excluyendo a mujeres que intentan concebir y pacientes con TSH >20 mIU\/L. Por otro lado, resulta debatible la indicaci\u00f3n en el caso de personas con s\u00edntomas severos y en adultos j\u00f3venes <<\/u>30 a\u00f1os. Esta gu\u00eda se respalda en que existe evidencia de moderada y alta calidad que descarta beneficios del uso de hormona tiroidea en cuanto a calidad de vida, s\u00edntomas depresivos, fatiga e IMC. Adem\u00e1s, algunos estudios de baja calidad refieren poco o ning\u00fan efecto del uso de L-T4 sobre eventos cardiovasculares o mortalidad. Asimismo, la escasez de estudios que eval\u00faan los efectos nocivos potenciales de la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica imposibilita conocer a detalle los riesgos de implementar esta terapia en adultos con HSC, por lo que se recomienda dar seguimiento a la progresi\u00f3n o resoluci\u00f3n de dicha entidad (4).<\/p>\n

    La SFE indica que en AM la terapia con L-T4 se debe iniciar cuando se presentan niveles de TSH >20 mIU\/L en al menos dos controles. En el caso de personas con TSH entre 10-20 mIU\/L de forma persistente se recomienda analizar individualmente la necesidad de L-T4 con base en los deseos del paciente, el beneficio esperado y la progresi\u00f3n de la TSH. Por otro lado, en AM con TSH <10 mIU\/L no existe evidencia que respalde el uso de hormona tiroidea (7).<\/p>\n

    En AM varios factores pueden influir en la necesidad de ajustar la dosis de L-T4. En caso de alteraci\u00f3n del aclaramiento end\u00f3geno se debe reducir la dosis inicial en aproximadamente 20 mcg y la de reemplazo en 40 mcg; esto en comparaci\u00f3n con adultos j\u00f3venes y de mediana edad. Otro dato importante que sugiere realizar ajustes consiste en la reducci\u00f3n de la masa libre de grasa. Adem\u00e1s, la absorci\u00f3n digestiva de L-T4 disminuye alrededor de un 10% en >70 a\u00f1os, porcentaje que puede aumentar ante la presencia de polimedicaci\u00f3n con suplementos de calcio, hierro e inhibidor de bomba de protones. Tambi\u00e9n se contempla la posibilidad de tomar L-T4 en la noche, 2-4 horas despu\u00e9s de la \u00faltima comida; en caso de dificultad para consumirla 30-60 min antes del desayuno o con un adecuado distanciamiento de otros medicamentos. Cabe destacar que no existe indicaci\u00f3n para combinar L-T4 con L-T3 y que la introducci\u00f3n de L-T4 debe ser progresiva, sobre todo si los niveles de TSH se encuentran marcadamente elevados y se desconoce el estado cardiovascular del paciente (7).<\/p>\n

    El seguimiento de la terapia de reemplazo con L-T4 en pacientes con insuficiencia tiroidea perif\u00e9rica se basa en la determinaci\u00f3n de niveles de TSH. Despu\u00e9s de alcanzar la dosis \u00f3ptima se recomienda medir la concentraci\u00f3n de TSH en 3-6 meses y posteriormente una vez al a\u00f1o, siempre que la condici\u00f3n del AM sea estable. Por otro lado, no existe consenso para definir las metas de TSH en quienes reciben L-T4, por lo que se podr\u00eda considerar el rango de referencia est\u00e1ndar de 1-4 mIU\/L, no obstante, resulta l\u00f3gico realizar una adaptaci\u00f3n del l\u00edmite superior normal seg\u00fan edad, sobre todo en pacientes muy mayores. Cabe destacar que es fundamental mantener los niveles de TSH >1 mIU\/L para prevenir el riesgo de tirotoxicosis. Adem\u00e1s, se deben evaluar los niveles de TSH 6-8 semanas despu\u00e9s de cualquier cambio en la dosis de L-T4, o bien, de la introducci\u00f3n o suspensi\u00f3n de alg\u00fan f\u00e1rmaco que altere su biodisponibilidad. En caso de que no se prescriba L-T4, los niveles de TSH se deben cuantificar cada 6 meses durante 2 a\u00f1os para evaluar la progresi\u00f3n, si estos permanecen estables se puede continuar con una medici\u00f3n anual. Otro escenario que se plantea en AM consiste en la posibilidad de desescalar la dosis de L-T4 cuando la indicaci\u00f3n no es clara y el paciente est\u00e9 de acuerdo, estableciendo un control de TSH a las 4-6 semanas (7).<\/p>\n

    Las gu\u00edas del NICE publicadas en 2019 recomiendan considerar factores como la sintomatolog\u00eda, uso previo de yodo radioactivo, antecedente de cirug\u00eda tiroidea o niveles elevados de anticuerpos tiroideos al momento de prescribir terapia farmacol\u00f3gica. En adultos con TSH ><\/u>10 mIU\/L se sugiere iniciar L-T4, mientras que en pacientes sintom\u00e1ticos con TSH <10 mIU\/L se recomienda un periodo de prueba de 6 meses con L-T4.\u00a0\u00a0 En ambos casos los niveles de TSH deben permanecer aumentados en dos ocasiones separadas por al menos 3 meses para confirmar la decisi\u00f3n de intervenir farmacol\u00f3gicamente. En cuanto al seguimiento de la terapia, se recomienda la medici\u00f3n de TSH cada 3 meses hasta que se alcancen valores de normalidad en dos ocasiones consecutivas, periodo tras el cual un control cada a\u00f1o ser\u00e1 suficiente. Cuando los s\u00edntomas no mejoran tras iniciar la terapia es necesario cuantificar nuevamente la TSH y, si persiste elevada, reajustar la dosis. En caso de que los niveles de TSH se encuentren dentro del rango de referencia y la sintomatolog\u00eda no haya cambiado se recomienda suspender la L-T4 y brindar seguimiento. Este manejo consiste en solicitar la medici\u00f3n de TSH y fT4 una vez al a\u00f1o si existe antecedente de cirug\u00eda tiroidea o autoanticuerpos tiroideos elevados, mientras que en pacientes sin caracter\u00edsticas sugestivas de enfermedad tiroidea de base el control se puede realizar cada 2-3 a\u00f1os. Lo descrito previamente aplica tanto para HSC no tratado como posterior a la suspensi\u00f3n del tratamiento (9).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    La evidencia disponible en relaci\u00f3n con el diagn\u00f3stico y manejo de HSC en personas adultas no embarazadas sigue siendo controversial. El tamizaje diagn\u00f3stico \u00fanicamente se recomienda en pacientes con m\u00e1s de un signo y\/o s\u00edntoma sugestivo de hipotiroidismo, as\u00ed como en casos espec\u00edficos de FA de novo, trastorno cognitivo de reciente instauraci\u00f3n, IC, DM tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes. Por otra parte, el rango de referencia var\u00eda dependiendo de m\u00faltiples factores colectivos e individuales, por lo que se consideran sospechosos los valores de TSH >4.0 mIU\/L en adultos j\u00f3venes y de mediana edad, mientras que en adultos ><\/u>60 a\u00f1os se propone calcular el l\u00edmite superior normal seg\u00fan el cociente de la d\u00e9cada entre diez.<\/p>\n

    Por otra parte, la L-T4 ha demostrado ser la terapia predilecta debido a su seguridad y sus caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas, sin embargo, su indicaci\u00f3n se limita a personas adultas j\u00f3venes y de mediana edad con niveles de TSH ><\/u>10 mIU\/L y se puede considerar en quienes presentan valores <10 mIU\/L cuando se documenta m\u00e1s de un signo y\/o s\u00edntoma de hipotiroidismo. En cuanto a AM la terapia farmacol\u00f3gica est\u00e1 indicada con elevaciones de TSH >20 mIU\/L, mientras que en aquellos pacientes con valores entre 10-20 mIU\/L se debe individualizar seg\u00fan el contexto cl\u00ednico.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Reyes Domingo F, Avey MT, Doull M. Screening for thyroid dysfunction and treatment of screen-detected thyroid dysfunction in asymptomatic, community-dwelling adults: a systematic review. Syst Rev [Internet]. 2019 [citado el 19 de marzo de 2024];8(1). Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31735166\/<\/li>\n
    2. Baumgartner C, da Costa BR, Collet T-H, Feller M, Floriani C, Bauer DC, et al. Thyroid function within the normal range, subclinical hypothyroidism, and the risk of atrial fibrillation. Circulation [Internet]. 2017 [citado el 19 de marzo de 2024];136(22):2100\u201316. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29061566\/<\/a><\/li>\n
    3. Zhao C, Wang Y, Xiao L, Li L. Effect of levothyroxine on older patients with subclinical hypothyroidism: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2022 [citado el 19 de marzo de 2024];13. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/35909574\/<\/a><\/li>\n
    4. Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ [Internet]. 2019;l2006. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1136\/bmj.l2006<\/a><\/li>\n
    5. Liu G, Ren M, Du Y, Zhao R, Wu Y, Liu Y, et al. Effect of thyroid hormone replacement treatment on cardiac diastolic function in adult patients with subclinical hypothyroidism: a meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2023 [citado el 19 de marzo de 2024];14. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/37818087\/<\/a><\/li>\n
    6. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de Montmollin M, Aujesky D, et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: A systematic review and meta-analysis. JAMA [Internet]. 2018 [citado el 19 de marzo de 2024];320(13):1349. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30285179\/<\/a><\/li>\n
    7. Goichot B, Raverot V, Klein M, Vija Racaru L, Abeillon-Du Payrat J, Lairez O, et al. Management of thyroid dysfunctions in the elderly. French Endocrine Society consensus statement 2019. Long version. Ann Endocrinol (Paris) [Internet]. 2020;81(2\u20133):89\u2013100. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ando.2020.04.010<\/a><\/li>\n
    8. Collet T-H, Bauer DC, Cappola AR, \u00c5svold BO, Weiler S, Vittinghoff E, et al. Thyroid antibody status, subclinical hypothyroidism, and the risk of coronary heart disease: An individual participant data analysis. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2014 [citado el 19 de marzo de 2024];99(9):3353\u201362. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/24915118\/<\/a><\/li>\n
    9. NICE guideline. Thyrooid disease: assessment and management [Internet]. uk. [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ng145\/resources\/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773<\/li>\n
    10. Zhong J, Mu D, Zou Y, Li L, Cheng X, Qiu L. High thyrotropin levels and risk of mortality in the elderly with subclinical hypothyroidism: A systematic review and meta-analysis. Endocr Pract [Internet]. 2023 [citado el 19 de marzo de 2024];29(3):206\u201313. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36464133\/<\/a><\/li>\n
    11. Blum MR, Bauer DC, Collet T-H, Fink HA, Cappola AR, da Costa BR, et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: A meta-analysis. JAMA [Internet]. 2015 [citado el 19 de marzo de 2024];313(20):2055. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/26010634\/<\/a><\/li>\n
    12. Segna D, Bauer DC, Feller M, Schneider C, Fink HA, Aubert CE, et al. Association between subclinical thyroid dysfunction and change in bone mineral density in prospective cohorts. J Intern Med [Internet]. 2018 [citado el 19 de marzo de 2024];283(1):56\u201372. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29034571\/<\/a><\/li>\n
    13. Chen Y, Tai H-Y. Levothyroxine in the treatment of overt or subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. Endocr J [Internet]. 2020 [citado el 19 de marzo de 2024];67(7):719\u201332. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/32238664\/<\/a><\/li>\n
    14. Ding X, Zhao Y, Zhu C-Y, Wu L-P, Wang Y, Peng Z-Y, et al. The association between subclinical hypothyroidism and metabolic syndrome: an update meta-analysis of observational studies. Endocr J [Internet]. 2021 [citado el 19 de marzo de 2024];68(9):1043\u201356. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33883332\/<\/a><\/li>\n
    15. Alwan H, Villoz F, Feller M, Dullaart RPF, Bakker SJL, Peeters RP, et al. Subclinical thyroid dysfunction and incident diabetes: a systematic review and an individual participant data analysis of prospective cohort studies. Eur J Endocrinol [Internet]. 2022 [citado el 19 de marzo de 2024];187(5):S35\u201346. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36070417\/<\/a><\/li>\n
    16. Yang G, Wang Y, Ma A, Wang T. Subclinical thyroid dysfunction is associated with adverse prognosis in heart failure patients with reduced ejection fraction. BMC Cardiovasc Disord [Internet]. 2019 [citado el 19 de marzo de 2024];19(1). Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30947691\/<\/li>\n
    17. Zhao T, Chen BM, Zhao XM, Shan ZY. Subclinical hypothyroidism and depression: a meta-analysis. Transl Psychiatry [Internet]. 2018 [citado el 19 de marzo de 2024];8(1). Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30375372\/<\/a><\/li>\n
    18. Lyko C, Blum MR, Abolhassani N, Stuber MJ, Del Giovane C, Feller M, et al. Thyroid antibodies and levothyroxine effects in subclinical hypothyroidism: A pooled analysis of two randomized controlled trials. J Intern Med [Internet]. 2022 [citado el 19 de marzo de 2024];292(6):892\u2013903. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/35894851\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

      Anexos<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n
      Tabla 1. Signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos del hipotiroidismo.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
      Generales<\/strong><\/td>\nNeuropsicol\u00f3gicos<\/strong><\/td>\nBiol\u00f3gicos<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Astenia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Calambres musculares.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mialgias.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Debilidad muscular.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ganancia de peso.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Intolerancia al fr\u00edo.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Constipaci\u00f3n.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disfon\u00eda.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alopecia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Piel seca.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disconfort.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipertensi\u00f3n diast\u00f3lica.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Artromialgias.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome de t\u00fanel carpal.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edema periorbitario<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Deterioro de la calidad de vida.<\/td>\n

      		\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bradipsiquia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Problemas de memoria.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dificultad de concentraci\u00f3n.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Somnolencia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome depresivo.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ansiedad.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Demencia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disfunci\u00f3n cognitiva.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trastornos cerebelares.<\/p>\n

       <\/td>\n

      		\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anemia macroc\u00edtica.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipercolesterolemia.<\/p>\n

      \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incremento de creatinina.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Fuente<\/strong>: Elaboraci\u00f3n propia a partir de 1, 3, 4, 5, 6, 7.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Diagn\u00f3stico y manejo de hipotiroidismo subcl\u00ednico en personas adultas no embarazadas. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Jean Carlo Bol\u00edvar Z\u00fa\u00f1iga Vol. XIX; n\u00ba 9; 268<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-76933","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiagn\u00f3stico y manejo de hipotiroidismo subcl\u00ednico en personas adultas no embarazadas. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diagn\u00f3stico y manejo de hipotiroidismo subcl\u00ednico en personas adultas no embarazadas. 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