{"id":76969,"date":"2024-05-14T09:31:05","date_gmt":"2024-05-14T07:31:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=76969"},"modified":"2024-05-14T09:19:48","modified_gmt":"2024-05-14T07:19:48","slug":"sindrome-de-ulcera-rectal-solitaria-una-revision-bibliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-ulcera-rectal-solitaria-una-revision-bibliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Adri\u00e1n Morera G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 9; 279<\/p>\n

Solitary Rectal Ulcer Syndrome: An updated bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/04\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/05\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 9; 279<\/p>\n

AUTORES<\/strong>:<\/p>\n

Dr. Adri\u00e1n Morera G\u00f3mez, Dra. Melissa Mar\u00eda Chac\u00f3n Quir\u00f3sb<\/sup>, Dra. P\u00eda Nicole Robert Barahonac<\/sup><\/p>\n

CREDENCIALES<\/strong>:<\/p>\n

a <\/sup>Me\u0301dico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Me\u0301dicas, San Jose\u0301, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9298-4659<\/a><\/p>\n

b<\/sup> Me\u0301dico general, investigador independiente, Universidad de Costa Rica, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-7223-3501<\/a><\/p>\n

c <\/sup>Me\u0301dico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Me\u0301dicas, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-0734-2613<\/a><\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria (SURS) es un trastorno poco comprendido del sistema gastrointestinal con una gama variada de presentaciones cl\u00ednicas y consecuencias significativas para la vida diaria de los pacientes. Esta patolog\u00eda se caracteriza por una \u00fanica \u00falcera en el recto, que puede variar en tama\u00f1o y que com\u00fanmente provoca s\u00edntomas como dolor, sangrado rectal, y cambios en el patr\u00f3n defecatorio. La fisiopatolog\u00eda del SURS involucra m\u00faltiples factores, incluyendo traumatismos directos a la mucosa y problemas asociados con el esfuerzo durante la defecaci\u00f3n. El diagn\u00f3stico se realiza frecuentemente de forma incidental y se basa en la combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos, con estudios como la sigmoidoscopia y la defecograf\u00eda que ayudan a confirmar la condici\u00f3n. A pesar de su complejidad, el tratamiento del SURS es escalonado, comenzando con medidas conservadoras como cambios diet\u00e9ticos y de comportamiento, y avanzando hacia intervenciones m\u00e1s espec\u00edficas como enemas y terapia de biofeedback, dependiendo de la gravedad y persistencia de los s\u00edntomas. Esta revisi\u00f3n subraya la necesidad de una mayor comprensi\u00f3n y enfoque integral para manejar adecuadamente esta patolog\u00eda en aumento.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: \u00falcera rectal solitaria, SURS. sangrado rectal<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Solitary Rectal Ulcer Syndrome (SRUS) is a poorly understood disorder of the gastrointestinal system with a varied range of clinical presentations and significant consequences for patients’ daily lives. This condition is characterized by a single ulcer in the rectum, which can vary in size and commonly causes symptoms such as pain, rectal bleeding, and changes in bowel habits. The pathophysiology of SRUS involves multiple factors, including direct trauma to the mucosa and issues associated with straining during defecation. Diagnosis is often made incidentally and is based on a combination of clinical and pathological findings, with studies such as sigmoidoscopy and defecography helping to confirm the condition. Despite its complexity, the treatment of SRUS is stepped, starting with conservative measures such as dietary and behavioral changes, and progressing to more specific interventions such as enemas and biofeedback therapy, depending on the severity and persistence of symptoms. This review underscores the need for a greater understanding and comprehensive approach to properly manage this increasing pathology.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> SRUS, solitary rectal ulcer syndrome, rectal bleeding<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

En la creaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n de tema se emple\u00f3 el reclutamiento de tres investigadores independientes donde se inici\u00f3 con una inspecci\u00f3n sistem\u00e1tica del tema \u201cS\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria\u201d de diversas plataformas digitales como por ejemplo: Medline, PubMed, Elsevier, Google Scholar as\u00ed tomando los art\u00edculos m\u00e1s relevantes publicados entre los a\u00f1os 2019 a 2024 tanto del idioma ingl\u00e9s como espa\u00f1ol. Para criterios de inclusi\u00f3n se tom\u00f3 en cuenta diversos factores como por ejemplo estudio de investigaci\u00f3n diagn\u00f3stica, tratamiento, epidemiolog\u00eda o con datos relevantes que aporten informaci\u00f3n sustanciosa a la revisi\u00f3n por ende se excluyeron aquellos art\u00edculos que no cumpl\u00edan con este listado de criterios. Posterior se cre\u00f3 una plantilla son un orden sistem\u00e1tico para la colocaci\u00f3n de datos y se procedi\u00f3 a la formulaci\u00f3n de la revisi\u00f3n del tema.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

En la amplia gama de trastornos del sistema gastrointestinal existe una entidad poco entendida polifac\u00e9tica con factores de riesgo pero sin causa aparente o poco entendida, con m\u00faltiples implicaciones en la vida cotidiana del paciente. El S\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria es una patolog\u00eda que, como su nombre lo dice, es una \u00falcera \u00fanica en el \u00e1rea rectal con sintomatolog\u00eda que va desde dolor leve hasta abundante sangrado repercutiendo en el estilo de vida del afectado. En esta revisi\u00f3n de tema se pretende profundizar en esta patolog\u00eda, en sus manifestaciones cl\u00ednicas, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y tratamiento seg\u00fan la gravedad del cuadro. La tendencia al aumento en su incidencia, obliga a comprender su fisiopatolog\u00eda, para de esta manera determinar los factores de riesgo, tener presente un alto \u00edndice de sospecha ante pacientes con cuadros compatibles y, de esta manera, desarrollar un abordaje m\u00e1s integral. (1)<\/p>\n

DEFINICION <\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome de \u00dalcera Rectal Solitaria como su nombre lo dice es la discontinuidad o afectaci\u00f3n de la mucosa rectal en la cual se ven manifestado como una lesi\u00f3n que va entre los 0.5 cm a los 4 cm de di\u00e1metro. (2) Sin embargo, en algunos casos se ha visto la presentaci\u00f3n de diversas \u00falceras que se pueden extender hasta el colon sigmoide. (3) Con una modalidad multifac\u00e9tica de factores de riesgo que pueden proporcionar una condici\u00f3n en donde se precipita esta condici\u00f3n, como h\u00e1bitos defecatorios, enfermedades coexistentes como S\u00edndrome de intestino irritable, aquellas que se manifiestan como obstrucci\u00f3n o intususcepci\u00f3n entre otras. (4). Con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica variada que incluye manifestaciones como sangrados leves a sangrados que pueden comprometer al paciente, dolor rectal o abdominal, cambios en el patr\u00f3n defecatorio y secreci\u00f3n de moco. Es usual que debido a la historia natural de la enfermedad, el diagn\u00f3stico y abordaje se realice hasta que el paciente presente una sintomatolog\u00eda severa que limite la calidad de vida del paciente. (5)<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA <\/strong><\/p>\n

T\u00edpicamente se desarrolla en tempranas edades; por ejemplo, en hombres su debut es usual en la d\u00e9cada de los treinta, mientras que es esperable en la d\u00e9cada de los cuarenta en el g\u00e9nero femenino. Pese a esto, la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica y a los adultos mayores no resultan exentos de padecer esta condici\u00f3n, prueba de esto son los m\u00faltiples reportes de casos realizados en estas poblaciones. (6).<\/p>\n

Se comenta que una persona se ve afectada entre casi 100.000 habitantes por a\u00f1o, aunque se cree que esta cifra no representa adecuadamente su incidencia ya que se trata de una patolog\u00eda severamente subdiagnosticada. (5, 7) Siendo una patolog\u00eda que va en auge y, debido a los avances tecnol\u00f3gicos en el diagn\u00f3stico, esta patolog\u00eda se puede detectar con mayor precisi\u00f3n y rapidez. (6)\u00a0 Cada vez m\u00e1s su detecci\u00f3n se ha complementado con m\u00e9todos diagn\u00f3sticos que facilitan su identificaci\u00f3n, sobre todo en aquellas regiones con alta prevalencia donde el volumen de casos ha permitido agilizar su identificaci\u00f3n. Por ejemplo, se destaca el caso de Ir\u00e1n, donde sus centros especializados en gastroenterolog\u00eda han realizado m\u00faltiples estudios en los \u00faltimos 5 a\u00f1os demostrando la gran cantidad de casos de esta patolog\u00eda en esta regi\u00f3n. (1)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda exacta de este s\u00edndrome no se ha descrito con exactitud; sin embargo, se ha hipotetizado la relaci\u00f3n entre ciertos factores y el desarrollo de esta condici\u00f3n. (4) Las teor\u00edas que han demostrado ser las m\u00e1s acertadas son aquellas que han encontrado una asociaci\u00f3n con el trauma directo o causas de isquemia local. Entre estas, se destaca el esfuerzo prolongado durante las deposiciones en el paciente que sufre de estre\u00f1imiento, lo que puede provocar un traumatismo directo en la mucosa. En esta misma l\u00ednea, se ha sugerido que el descenso del perineo y la contracci\u00f3n anormal del m\u00fasculo puborrectal durante el esfuerzo al defecar, provoca traumatismo y compresi\u00f3n de la pared rectal anterior en el canal anal superior, e intususcepciones internas o prolapso del recto. (1) De esta manera, el prolapso de la mucosa rectal, manifiesto u oculto, es el mecanismo patog\u00e9nico subyacente m\u00e1s com\u00fan en el s\u00edndrome de \u00falcera rectal solitaria. Asimismo, se ha reportado que la hiperactividad del esf\u00ednter anal es un factor fisiopatol\u00f3gico importante al causar un aumento de la presi\u00f3n intrarrectal, un aumento del gradiente transmural y un aumento de la presi\u00f3n de vaciamiento que eventualmente conduce a congesti\u00f3n venosa y ulceraci\u00f3n. (7) Por otra parte, la instrumentaci\u00f3n directa o el trauma inducido por los pacientes al intentar utilizar los dedos como medida para extraer heces impactadas, llevan a lesiones en el recto. Aunque dif\u00edcilmente esta ser\u00e1 la \u00fanica causa contribuyente en la aparici\u00f3n de la patolog\u00eda, ya que se han reportado casos de pacientes con lesiones mucho m\u00e1s lejanas del alcance de un dedo. (4)<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico m\u00e1s frecuentemente reportado incluye s\u00edntomas como dolor abdominal, sangrado rectal, dolor rectal, prolapso rectal, tenesmo, descarga de moco en heces, as\u00ed como constipaci\u00f3n cr\u00f3nica y severa con sensaci\u00f3n de vaciamiento incompleto. (6) No obstante, aunque la constipaci\u00f3n parece ser un hallazgo t\u00edpico, hasta un 20-40% de los pacientes pueden cursar con diarrea (4) Entre todos los s\u00edntomas, el sangrado rectal suele ser el m\u00e1s com\u00fanmente reportado por los pacientes (8) Pese a lo anteriormente mencionado, se cree que hasta un 26% de los pacientes pueden ser asintom\u00e1ticos. (1)<\/p>\n

Como su nombre lo indica, generalmente se identifica una \u00falcera rectal \u00fanica, aunque el espectro de presentaci\u00f3n puede variar desde un parche eritematoso en la mucosa hasta m\u00faltiples p\u00f3lipos bien desarrollados. Estas presentaciones en conjunto con los s\u00edntomas expuestos anteriormente, pueden llevar a un diagn\u00f3stico por error de enfermedad inflamatoria intestinal. (4)<\/p>\n

DIAGNOSTICO <\/strong><\/p>\n

Usualmente, el diagn\u00f3stico de SURS se hace de manera incidental durante la evaluaci\u00f3n de un paciente que aqueja de rectorragia, tenesmo o defecaci\u00f3n con esfuerzo. El diagn\u00f3stico se basa en una combinaci\u00f3n de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, endosc\u00f3picas e histopatol\u00f3gicas. La apariencia endosc\u00f3pica, aunque sea sugestiva, no es espec\u00edfica; los hallazgos pueden variar desde eritema de la mucosa hasta lesiones ulcerativas \u00fanicas o m\u00faltiples. Por tal raz\u00f3n, se recurre a la biopsia para un diagn\u00f3stico de base histol\u00f3gico; donde se caracteriza por presentar obliteraci\u00f3n fibromuscular de la l\u00e1mina propia asociando hipertrofia de la muscular de la mucosa, cambios regenerativos y distorsi\u00f3n en la arquitectura de las criptas. (9)<\/p>\n

La etiolog\u00eda del s\u00edndrome puede ser determinada por estudios adicionales como la sigmoidoscopia flexible, la defecograf\u00eda, la resonancia magn\u00e9tica din\u00e1mica y estudios anorectales adicionales. La defecograf\u00eda es un estudio radiol\u00f3gico en donde se visualizan las diferentes etapas de la defecaci\u00f3n mediante un fluoroscopio, y puede demostrar la presencia de anormalidades anat\u00f3micas y funcionales como lo son el prolapso rectal, intususcepci\u00f3n, rectocele o retraso del vaciamiento. (1, 9) La resonancia magn\u00e9tica din\u00e1mica puede identificar y clasificar el grado de intususcepci\u00f3n rectal y la disinergia en el SURS. (9) La identificaci\u00f3n de la patolog\u00eda de base causante del SURS ayuda a orientar a un manejo m\u00e1s \u00f3ptimo seg\u00fan la etiolog\u00eda (10).<\/p>\n

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES <\/strong><\/p>\n

El SURS puede presentarse con caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y endosc\u00f3picas similares a otras patolog\u00edas. La distinci\u00f3n entre las mismas se logra mediante la evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de las biopsias col\u00f3nicas. Dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales se encuentra la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa como entidades de la enfermedad de intestino irritable (EII), la colitis isqu\u00e9mica, la proctitis infecciosa y enfermedades neopl\u00e1sicas. (1, 9)<\/p>\n

Endosc\u00f3picamente, la EII puede semejar el SURS sin embargo la presencia de m\u00fasculo liso entre las criptas en la biopsia permite diferenciar ambas entidades. La colitis isqu\u00e9mica se va a caracterizar por presentar fibrosis transmural extensa, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular o factores de riesgo como cirug\u00eda a\u00f3rtica, infarto agudo al miocardio, hem\u00f3lisis, deshidrataci\u00f3n, trombofilia, etc. La proctitis infecciosa, ya sea causada por amebiasis, linfogranuloma ven\u00e9reo, virus de herpes simplex, citomegalovirus o s\u00edfilis secundaria, suelen causar inflamaci\u00f3n aguda de la l\u00e1mina propia con infiltraci\u00f3n neutrof\u00edlica de las criptas, con ausencia de los hallazgos caracter\u00edsticos del SURS. (9)<\/p>\n

TRATAMIENTO <\/strong><\/p>\n

Parte de lo que implica tener un abordaje claro, conociendo la sintomatolog\u00eda del paciente y paralelamente estudiando las comorbilidades, apremia emplear en cada paciente un tratamiento individualizado. (1) El manejo del SURS se basa en la severidad de los s\u00edntomas y la presencia o ausencia de prolapso rectal. Por lo general el tratamiento se realiza de manera escalonada, donde inicialmente se aborda a todos los pacientes de manera conservadora. Se brinda educaci\u00f3n al paciente, principalmente con cambios en la conducta como evitar el esfuerzo durante la defecaci\u00f3n, minimizar el tiempo en el inodoro, manejo de factores psicosociales, emplear una dieta alta en fibra, hidrataci\u00f3n adecuada y uso de laxantes. (9) La mayor\u00eda de pacientes asintom\u00e1ticos no requieren manejo m\u00e1s all\u00e1 de las modificaciones conductuales. (11) Sin embargo, las medidas conservadoras y la observaci\u00f3n como estrategias de manejo no deben emplearse en pacientes con patolog\u00eda avanzada como en aquellos con un prolapso rectal considerable, fibrosis o intususcepci\u00f3n. (1, 3).<\/p>\n

Ante la presencia de s\u00edntomas leves o persistentes a pesar del manejo conservador, se recomienda iniciar con tratamiento t\u00f3pico o enemas, ya sea con agentes antiinflamatorios o agentes de barrera. Los medicamentos antiinflamatorios incluyen el salicilato, corticoesteroides, sulfasalazina y mesalazina; mientras que los agentes de barrera incluyen el sucralfato. Este manejo es particularmente efectivo en pacientes con sintomatolog\u00eda leve a moderada con ausencia de prolapso rectal. (10) El manejo farmacol\u00f3gico mencionado se ha utilizado de manera emp\u00edrica y ha sido aplicado en estudios no controlados, pero su beneficio a largo plazo requiere investigaci\u00f3n adicional. (11) Otra medida terap\u00e9utica es el uso de toxina botul\u00ednica, sin embargo su efectividad tiene una duraci\u00f3n m\u00e1xima de tres meses, por lo cual se prefiere las medidas previamente mencionadas en asociaci\u00f3n con el \u201cbiofeedback\u201d (1, 3).<\/p>\n

El \u201cbiofeedback\u201d es una forma de terapia conductual de retroalimentaci\u00f3n donde se corrigen comportamientos anormales del piso p\u00e9lvico para reducir el pujo excesivo durante la defecaci\u00f3n, intentando suspender el uso de laxantes, supositorios y enemas, mediante la correcci\u00f3n de la disinergia. (10) Un estudio de casos y controles, demostr\u00f3 que el \u201cbiofeedback\u201d mejor\u00f3 la funci\u00f3n anorrectal y s\u00edntomas gastrointestinales en pacientes con defecaci\u00f3n disin\u00e9rgica. Sin embargo, algunos autores mencionan que son necesarios estudios sistem\u00e1ticos adicionales con poblaciones m\u00e1s grandes para definir la efectividad a largo plazo. (11) Tanto la Sociedad Americana de Neurogastroenterolog\u00eda y Motilidad, como la Sociedad Europea de Neurogastroenterolog\u00eda y Motilidad, establecen el beneficio a corto plazo de la terapia de retroalimentaci\u00f3n para el SURS como una recomendaci\u00f3n Grado C, Nivel III. (10)<\/p>\n

En casos extremos, donde se utilizaron todos los escalones de tratamiento anteriormente mencionados, existe la opci\u00f3n de recurrir a m\u00e9todos de abordaje m\u00e1s agresivos como lo es la cirug\u00eda. Se considera el manejo quir\u00fargico en pacientes con prolapso rectal, ya sea interno o externo, pacientes adultos con sintomatolog\u00eda severa y refractaria al tratamiento conservador, y ni\u00f1os con rectorragia persistente que no cede al tratamiento m\u00e9dico. (10) En pacientes con prolapso rectal total o resistente a tratamiento, o intususcepci\u00f3n rectal, se recomienda el procedimiento de rectopexia ventral sobre un procedimiento perineal. En pacientes con prolapso rectal de espesor parcial concomitante, se recomienda la resecci\u00f3n de la mucosa mediante el procedimiento de Delormel, o bien la proctectom\u00eda perineal mediante el procedimiento de Altemeier. (1, 9) La meta del tratamiento quir\u00fargico es evitar la necesidad de procedimientos como la colostom\u00eda a mediano y largo plazo. (10)<\/p>\n

Dado la gran cantidad de efectos secundarios de los tratamientos convencionales, se han estudiado nuevas formas de abordaje o resoluci\u00f3n de esta patolog\u00eda, como por ejemplo; el uso de fotobiomodulaci\u00f3n en \u00falceras con un di\u00e1metro alrededor de los 0,5 cm el cual ha demostrado resultados prometedores. (2) Otro tratamiento novedoso es el uso de coagulaci\u00f3n utilizando plasma de arag\u00f3n, el cual exhibi\u00f3 una efectividad de un 76.3% en una prueba realizada con 99 pacientes con \u00falceras desde los 0.5 cm a los 3.5 cm de di\u00e1metro. (3)<\/p>\n

El manejo del SURS puede resultar complejo, donde muchos pacientes persisten sintom\u00e1ticos a pesar del tratamiento. Se recomienda el seguimiento a largo plazo, sobre todo en ni\u00f1os, para reforzar la educaci\u00f3n del paciente y adherencia a los cambios conductuales. (10)<\/p>\n

CONCLUSION <\/strong><\/p>\n

El SURS es una condici\u00f3n multifactorial poco frecuente, relacionada a la defecaci\u00f3n anormal, cuya fisiopatolog\u00eda no ha sido claramente descrita. Si bien la mayor\u00eda suelen ser diagnosticados de manera incidental, pueden asociar s\u00edntomas como rectorragia, tenesmo y otras alteraciones en el patr\u00f3n defecatorio. El diagn\u00f3stico se hace mediante la combinaci\u00f3n de manifestaciones cl\u00ednicas, endosc\u00f3picas e histopatol\u00f3gicas. El tratamiento depende de la severidad y sintomatolog\u00eda cl\u00ednica, siendo la educaci\u00f3n al paciente y los cambios conductuales la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, el manejo es escalonado, y puede llegar a necesitar desde manejo m\u00e9dico local hasta manejo quir\u00fargico en caso de presentar comorbilidades asociadas, persistencia de s\u00edntomas o resistencia al tratamiento.<\/p>\n

CONFLICTOS DE INTER\u00c9S<\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no tener conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

Bibliografia<\/strong><\/p>\n

    \n
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