{"id":77022,"date":"2024-05-27T09:57:24","date_gmt":"2024-05-27T07:57:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77022"},"modified":"2024-05-26T10:01:14","modified_gmt":"2024-05-26T08:01:14","slug":"actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-inicial-del-penfigo-vulgar-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-inicial-del-penfigo-vulgar-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo inicial del p\u00e9nfigo vulgar: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo inicial del p\u00e9nfigo vulgar: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melissa Mar\u00eda Chac\u00f3n Quir\u00f3s<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 10; 293<\/p>\n

Update on the diagnosis and initial management of pemphigus vulgaris: a bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/04\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/05\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 10; 293<\/p>\n

AUTORES<\/strong>:<\/p>\n

Dra. Melissa Mar\u00eda Chac\u00f3n Quir\u00f3sa<\/sup>, Dr. Luis Andr\u00e9s Obando Bonillab<\/sup>, Dra. Andrea Guerrero Vegac<\/sup>, Dr. Jos\u00e9 Mauro Quir\u00f3s Salasd<\/sup>,<\/p>\n

CREDENCIALES<\/strong>:<\/p>\n

a <\/sup>Me\u0301dico general, investigadora independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-7223-3501<\/a><\/p>\n

b<\/sup> Me\u0301dico general, investigador independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-3657-1916<\/a><\/p>\n

c <\/sup>Me\u0301dico general, investigadora independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-7698-9830<\/a><\/p>\n

d <\/sup>Me\u0301dico general, investigador independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2857-8185<\/a><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Existe un amplio espectro de enfermedades ampollosas, entre las autoinmunes se destaca el p\u00e9nfigo vulgar. Patolog\u00eda que representa la forma m\u00e1s frecuente y severa de p\u00e9nfigo, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 50 al 100% en los casos en que no logre un tratamiento oportuno y dirigido. Esta entidad afecta frecuentemente y de manera inicial las mucosas, sobre todo la oral, progresando en algunos casos a compromiso cut\u00e1neo. Cursando con manifestaciones producto de la acant\u00f3lisis epid\u00e9rmica, como consecuencia de la p\u00e9rdida de adhesi\u00f3n de queratinocitos por acci\u00f3n de autoanticuerpos circulantes. T\u00edpicamente, ser\u00e1n visibles ampollas superficiales y fr\u00e1giles en las zonas afectadas, sin un prurito significativo. Pese a esto, el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no siempre es sencillo, por lo que adicionalmente se deber\u00e1n tomar en cuenta criterios serol\u00f3gicos, histopatol\u00f3gicos y de inmunofluorescencia. Es por ello que, esta revisi\u00f3n tiene como objetivo recopilar la informaci\u00f3n m\u00e1s actualizada sobre el diagn\u00f3stico y manejo inicial del p\u00e9nfigo vulgar.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Enfermedades ampollosas, p\u00e9nfigo vulgar.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

There is a wide spectrum of bullous diseases, among the autoimmune ones pemphigus vulgaris stands out. This pathology represents the most frequent and severe form of pemphigus, with mortality rates ranging between 50 to 100% in cases where timely and targeted treatment is not achieved. This entity frequently and initially affects the mucous membranes, especially the oral mucosa, progressing in some cases to skin involvement. Clinical manifestations result from epidermal acantholysis, as a consequence of the loss of keratinocyte adhesion due to the action of circulating autoantibodies. Typically, superficial and fragile blisters will be visible in the affected areas, without significant itching. Despite this, clinical diagnosis is not always simple, therefore serological, histopathological and immunofluorescence criteria must also be taken into account. For this reason, this review aims to compile the most up-to-date information on the diagnosis and initial management of pemphigus vulgaris.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Bullous diseases, pemphigus vulgaris.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las enfermedades ampollosas autoinmunes son un grupo de dermatosis caracterizadas principalmente por la presencia de ves\u00edculas o ampollas. (1) Se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos adheridos a los tejidos y, a menudo, circulantes, dirigidos a componentes estructurales de la piel y\/o las membranas mucosas. El diagn\u00f3stico de este grupo de trastornos consiste en un proceso de varios pasos, del cual el examen con microscopio \u00f3ptico facilita enormemente su identificaci\u00f3n. (2)<\/p>\n

El p\u00e9nfigo vulgar, el p\u00e9nfigo foli\u00e1ceo, el p\u00e9nfigo IgA y el p\u00e9nfigo paraneopl\u00e1sico representan el espectro de dermatosis ampollosas autoinmunitarias de la familia del p\u00e9nfigo. Estas se caracterizan por una morbilidad y mortalidad significativas. (3) En particular, el p\u00e9nfigo vulgar representa la forma m\u00e1s frecuente y severa de p\u00e9nfigo. (4) Teniendo en cuenta los riesgos asociados con un diagn\u00f3stico tard\u00edo o un diagn\u00f3stico err\u00f3neo y la posibilidad de superposici\u00f3n de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, asegurar un adecuado abordaje resulta crucial en el pron\u00f3stico del paciente. Es por ello que esta revisi\u00f3n tiene como objetivo recopilar la informaci\u00f3n m\u00e1s actualizada sobre el diagn\u00f3stico y manejo inicial del p\u00e9nfigo vulgar, bajo la premisa de que la comprensi\u00f3n del tema es crucial para garantizar un adecuado abordaje del paciente.<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda mediante las bases de datos PubMed y Scientific Electronic Library Online (SciELO). En estas se introdujeron los siguientes t\u00e9rminos en los motores de b\u00fasqueda: \u201cenfermedades ampollosas\u201d, \u201cdermatosis bulosas\u201d y \u201cp\u00e9nfigo vulgar\u201d. Se excluyeron de la inclusi\u00f3n en el presente art\u00edculo, todas aquellas fuentes publicadas antes del a\u00f1o 2019, con el fin de utilizar la informaci\u00f3n m\u00e1s actualizada. El resultante cuerpo bibliogr\u00e1fico utilizado que cumpli\u00f3 con los criterios indicados, fue de 14 art\u00edculos.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda b\u00e1sica del p\u00e9nfigo vulgar consiste en la inhibici\u00f3n de la funci\u00f3n adhesiva de las desmogle\u00ednas por autoanticuerpos, lo que conduce a la formaci\u00f3n de ampollas. Estos anticuerpos est\u00e1n primordialmente dirigidos a los ant\u00edgenos de las desmogle\u00ednas 1 (Dsg1) y 3 (Dsg3), las cuales son parte integral de los desmosomas responsables de la adhesi\u00f3n intercelular del epitelio escamoso estratificado. (4) Esto lleva a la p\u00e9rdida de la adhesi\u00f3n entre queratinocitos, un proceso conocido como acant\u00f3lisis, resultando de esta manera en la formaci\u00f3n de ampollas. (5) La contribuci\u00f3n gen\u00e9tica a la patog\u00e9nesis del p\u00e9nfigo vulgar est\u00e1 dada por la asociaci\u00f3n con otras enfermedades autoinmunes; se ha demostrado la relaci\u00f3n con la enfermedad tiroidea autoinmune, la diabetes tipo I, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sist\u00e9mico. Aunque tambi\u00e9n podr\u00edan ser necesarios factores ambientales para iniciar y perpetuar el proceso de la enfermedad. As\u00ed, se han implicado en la enfermedad f\u00e1rmacos, infecciones virales (como el herpes simple), agentes f\u00edsicos, al\u00e9rgenos de contacto, vacunas, factores diet\u00e9ticos y factores estresantes psicol\u00f3gicos. (5, 6)<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

La enfermedad se manifiesta frecuentemente de manera inicial con compromiso de la mucosa oral, con ampollas superficiales y fl\u00e1cidas que se rompen f\u00e1cilmente. Por lo que posteriormente progresan a erosiones muy dolorosas que dificultan la ingesta de alimentos. (7) Los sitios m\u00e1s com\u00fanmente afectados son la mucosa bucal, lengua, paladar y labio inferior; es decir, localiz\u00e1ndose con mayor frecuencia en \u00e1reas sometidas a fricci\u00f3n. Aunque, el compromiso de la mucosa oral no es exclusivo, tambi\u00e9n se pueden desarrollar \u00falceras en la mucosa de los ojos, la nariz, la faringe, la laringe, el es\u00f3fago y la mucosa genital. (5)<\/p>\n

En la mayor\u00eda de pacientes el cuadro progresa hasta desarrollar lesiones en piel durante las pr\u00f3ximas semanas o meses, las cuales por lo general no cursan con prurito (8, 9) Sin embargo, existen variantes cl\u00ednicas, estas incluyen enfermedad solo de las mucosas (que se correlaciona con autoanticuerpos anti-Dsg3 circulantes), enfermedad solo cut\u00e1nea (por anticuerpos anti-Dsg1 predominantemente) o, m\u00e1s frecuentemente, afectaci\u00f3n mucocut\u00e1nea (presencia de anticuerpos anti-Dsg1 y anti-Dsg3). (7, 10)<\/p>\n

En pacientes que progresan a tener compromiso en piel, la parte superior del torso se ve generalmente afectada con una distribuci\u00f3n en forma de chal o seborreica. De esta manera, las lesiones son m\u00e1s densas en la parte superior central del t\u00f3rax y la espalda en forma de \u00abV\u00bb. (8) Las lesiones cut\u00e1neas se pueden observar en cualquier localizaci\u00f3n, pero existe predilecci\u00f3n por el tronco, las ingles, las axilas, el cuero cabelludo y la cara; las palmas de las manos y las plantas de los pies suelen estar libres. Estas erosiones quedan cubiertas por costras, sin tendencia a cicatrizar pero\u00a0 que pueden presentar cambios en la pigmentaci\u00f3n. (7)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La presencia de lesiones orales exclusivas en un inicio aumenta las posibilidades de diagnosticar err\u00f3neamente la enfermedad como otra afecci\u00f3n, planteando dificultades diagn\u00f3sticas, terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas. (11). Hallazgos en cavidad oral como ampollas hemorr\u00e1gicas o \u00falceras superficiales irregulares, con cubierta superficial blanquecina, ampollas colapsadas y ampollas que se rompen r\u00e1pidamente principalmente en los sitios de la mucosa bucal, paladar, lengua y labios son consistentes con el diagn\u00f3stico. (5) Por ello, profesionales como dentistas, maxilofaciales u otorrinolaring\u00f3logos deben tener un alto \u00edndice de sospecha ante un paciente que se presente con lesiones como las descritas.<\/p>\n

Esta enfermedad presenta un caracter\u00edstico signo de Nikolsky que es la capacidad de inducir el desprendimiento de la epidermis como consecuencia de ejercer presi\u00f3n oblicua con un dedo sobre la piel afectada, perilesional o normal. (11) Las ampollas tambi\u00e9n pueden extenderse mediante presi\u00f3n vertical sobre una ampolla intacta, lo que se denomina signo de Asboe-Hansen o signo de Nikolsky II. Estos signos traducen acant\u00f3lisis o p\u00e9rdida de adhesi\u00f3n celular, aunque no son espec\u00edficos de p\u00e9nfigo vulgar; pueden estar presentes en otras formas de p\u00e9nfigo y en la necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica. (4)<\/p>\n

Sin embargo, el diagn\u00f3stico puede no ser f\u00e1cil de realizar bas\u00e1ndose \u00fanicamente en las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas. (5) Por lo tanto, el diagn\u00f3stico se realiza utilizando 4 criterios: 1) el cuadro cl\u00ednico general, incluidos los antecedentes del paciente y el examen f\u00edsico; 2) la histopatolog\u00eda; 3) la microscop\u00eda de inmunofluorescencia directa positiva, generalmente realizada en la piel perilesional; y 4) la detecci\u00f3n serol\u00f3gica de autoanticuerpos contra los ant\u00edgenos epiteliales involucrados mediante inmunofluorescencia indirecta o por prueba de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). (7, 9)<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Para su clasificaci\u00f3n la puntuaci\u00f3n del \u00edndice de \u00e1rea y enfermedad del p\u00e9nfigo o \u201cPDAI\u201d por sus siglas en ingl\u00e9s resulta fundamental. Esta eval\u00faa la gravedad seg\u00fan la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica de las ampollas (ya sea en piel o mucosas) y la cantidad de da\u00f1o. (3) El p\u00e9nfigo vulgar se clasificar\u00e1 como leve en aquellos casos que comprometa una superficie corporal < 5%, con lesiones orales que no limiten la ingesta de alimentos o requieran el uso de analg\u00e9sicos y que adem\u00e1s tengan una puntuaci\u00f3n de PDAI \u2264 15. Ser\u00e1 moderado o severo cuando exista compromiso de m\u00faltiples mucosas, no solo la oral, presente m\u00faltiples lesiones orales, curse con disfagia o p\u00e9rdida de peso, sean lesiones que causen dolor significativo y que estas abarquen > 5% de superficie corporal. La principal diferencia para clasificar el cuadro en moderado o severo lo har\u00e1 la puntuaci\u00f3n PDAI, la cual ser\u00e1 > 15 pero \u2264 45 en casos moderados y > 45 en casos severos. (9, 12)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El manejo inicial de las manifestaciones extensas de la enfermedad suelen requerir hospitalizaci\u00f3n en un servicio de dermatolog\u00eda. Esto se debe continuar hasta que se logre el control cl\u00ednico de la erupci\u00f3n ampollosa. (9) De no tratarse, esta afecci\u00f3n puede ser fatal con una tasa de mortalidad que oscila entre el 50% y el 100% debido a la extensa afectaci\u00f3n de la piel, la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica que conduce a un desequilibrio electrol\u00edtico o sobreinfecciones cut\u00e1neas y sist\u00e9micas secundarias. Por ello, un estrecho seguimiento del paciente as\u00ed como terapias de apoyo en caso de complicaciones son de vital importancia en el abordaje de estos pacientes. (11)<\/p>\n

Para casos clasificados como leves, se recomienda de primera l\u00ednea el uso de corticoesteroides sist\u00e9micos como prednisona a 0.5-1.0 mg\/kg\/d\u00eda con o sin azatioprina a 2.0 mg\/kg\/d\u00eda. Otra opci\u00f3n es el uso de dos infusiones de 1g de rituximab (cada una separadas entre s\u00ed por 2 semanas) con o sin asociaci\u00f3n de prednisona a 0.5mg\/kg\/d\u00eda, disminuyendo progresivamente la dosis con el fin de suspender la terapia con el corticosteroide luego de 3-4 meses (3, 9, 13, 14) En casos moderados o severos se recomienda el uso de prednisona oral a 1-1.5 mg\/kg\/d\u00eda en monoterapia o tambi\u00e9n en asociaci\u00f3n con un f\u00e1rmaco inmunosupresor como agente ahorrador de corticosteroides (azatioprina a 1-2.5 mg\/kg\/d\u00eda o micofenolato de mofetilo a 2g\/d\u00eda o micofenolato de sodio a 1,440 mg\/d\u00eda). Otra opci\u00f3n en estos casos es el uso de dos infusiones de 1g de rituximab (cada una aplicada con 2 semanas de diferencia), en asociaci\u00f3n con corticoesteroides sist\u00e9micos como prednisona a 1mg\/kg\/d\u00eda con disminuci\u00f3n progresiva de la dosis con el fin de suspender la terapia a los 6 meses de haberla iniciado. (3, 9, 13)<\/p>\n

Una vez empleados estos esquemas, se le debe dar seguimiento al paciente con el fin de verificar el control cl\u00ednico de la enfermedad (verificando de esta manera la disminuci\u00f3n en extensi\u00f3n y n\u00famero de lesiones mucosas, mucocut\u00e1neas o cut\u00e1neas). As\u00ed como vigilar la aparici\u00f3n de alguna reacci\u00f3n adversa relacionada al tratamiento, principalmente en relaci\u00f3n al uso de esteroides. (9) Una consideraci\u00f3n final es que los pacientes no pueden recibir vacunas vivas si son tratados con rituximab u otros inmunosupresores adyuvantes. (3)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El p\u00e9nfigo vulgar es una patolog\u00eda severa dentro del espectro de las enfermedades ampollosas autoinmunes, con compromiso primordial de mucosas y en algunos casos tambi\u00e9n de la piel. En ocasiones el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no resulta tan sencillo, por lo que ser\u00e1 necesario tomar en cuenta otros criterios. Por la severidad de la patolog\u00eda, se debe delinear un diagn\u00f3stico oportuno y un plan de tratamiento dirigido para priorizar la calidad de vida de los pacientes, esto enfocado a acelerar la remisi\u00f3n, minimizar los brotes, la hospitalizaci\u00f3n y la morbilidad asociada con los agentes terap\u00e9uticos.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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