{"id":77077,"date":"2024-06-04T09:33:18","date_gmt":"2024-06-04T07:33:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77077"},"modified":"2024-06-04T09:17:37","modified_gmt":"2024-06-04T07:17:37","slug":"colestasis-intrahepatica-del-embarazo-una-revision-rapida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colestasis-intrahepatica-del-embarazo-una-revision-rapida\/","title":{"rendered":"Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo \u2013 una revisi\u00f3n r\u00e1pida"},"content":{"rendered":"

Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo \u2013 una revisi\u00f3n r\u00e1pida<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Mauro Quir\u00f3s Salas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 309<\/p>\n

Intrahepatic gestational cholestasis \u2013 a quick review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/05\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 309<\/p>\n

Autores: <\/strong>Dr. Jos\u00e9 Mauro Quir\u00f3s Salas1<\/sup>, Dra. Valeria Mar\u00eda Esquivel Ballestero2<\/sup>, Dra. Gloriana Morales Paniagua3<\/sup>, Dra. Laura Oru\u00e9 Moraga4<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2857-8185<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0001-0697-3343<\/a><\/li>\n
    2. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0007-6898-2441<\/a><\/li>\n
    3. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0008-0650-576X<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es el desorden hep\u00e1tico espec\u00edfico del embarazo m\u00e1s com\u00fan, caracterizado por la aparici\u00f3n de prurito (de predominio palmoplantar) y disfunci\u00f3n hep\u00e1tica (elevaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares con o sin elevaci\u00f3n de transaminasas). T\u00edpicamente se manifiesta entre el segundo y el tercer trimestre, relacionado con factores hormonales y predisposici\u00f3n gen\u00e9tica. Esta revisi\u00f3n explora la prevalencia, factores de riesgo, patofisiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y manejo de la CIE.<\/p>\n

      Palabras clave: \u201c<\/strong>colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo\u201d, \u201c\u00e1cidos biliares\u201d, \u201ccl\u00ednica\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201ctratamiento\u201d.<\/p>\n

      Abstract<\/strong><\/p>\n

      Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is the most common liver disorder specific to pregnancy, characterized by the onset of pruritus (predominantly palmoplantar) and liver dysfunction (elevation of serum bile acids with or without elevated transaminases). It typically manifests between the second and third trimesters, correlating with hormonal factors and genetic predisposition. This review explores the prevalence, risk factors, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and management of ICP.<\/p>\n

      Keywords: \u201c<\/strong>intrahepatic gestational cholestasis\u201d, \u201cbile acids\u201d, \u201cclinic\u201d, \u201cdiagnostic\u201d, \u201ctreatment\u201d.<\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

      La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

      El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

      El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

      Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es la afecci\u00f3n hep\u00e1tica propia del embarazo m\u00e1s com\u00fan, y se caracteriza por la aparici\u00f3n de prurito (de predominio palmo-plantar) y alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n hep\u00e1tica (elevaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares s\u00e9ricos con o sin elevaci\u00f3n de transaminasas). (1,2) Usualmente se empieza a manifestar entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, lo cual se relaciona con factores hormonales asociados a la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica de la mujer. (3,4)<\/p>\n

      La primera identificaci\u00f3n propiamente de la enfermedad data del a\u00f1o 1883, por un obstetra germano quien la describi\u00f3 como una ictericia recurrente del embarazo que se resolv\u00eda despu\u00e9s del parto, y desde entonces ha sido definida de diferentes formas, hasta la actualidad en que se considera una dermatosis espec\u00edfica del embarazo. (3) Su prevalencia var\u00eda grandemente entre distintos grupos \u00e9tnicos desde menos de 0.2% en unas regiones hasta m\u00e1s de una cuarta parte de la poblaci\u00f3n en otras. (3,5)<\/p>\n

      El tratamiento de la CIE consiste principalmente en un control estricto de las concentraciones de sales biliares y un manejo sintom\u00e1tico que ayude a la mujer a tolerar las molestias provocadas por estas hasta el momento del parto, el cual implica la resoluci\u00f3n espont\u00e1nea y definitiva del padecimiento. (2,6,7) Esta enfermedad, aunque por lo general de curso benigno para la mujer, se asocia con efectos adversos fetales, incluso mortales. (2)<\/p>\n

      Al ser el trastorno hep\u00e1tico m\u00e1s frecuente del embarazo y por los posibles riesgos asociados tanto para la madre como para el producto, es de suma importancia conocer los principales detalles de esta patolog\u00eda, con el fin de ser capaz de identificarla a tiempo y saber cu\u00e1ndo referir y\/o dar tratamiento.<\/p>\n

      Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica incluy\u00f3 9 art\u00edculos en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, con una antig\u00fcedad no mayor a 5 a\u00f1os. Se utiliz\u00f3 el motor de b\u00fasqueda de Google acad\u00e9mico para la obtenci\u00f3n de las referencias utilizando las palabras clave \u201ccolestasis intrahep\u00e1tica gestacional\u201d, \u201c\u00e1cidos biliares\u201d, \u201ccl\u00ednica\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d y \u201ctratamiento\u201d en sus traducciones en ingl\u00e9s. Se excluy\u00f3 todo material publicado previo al 2020 y estudios con an\u00e1lisis estad\u00edsticos regionales.<\/p>\n

      Incidencia<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las tasas de incidencia son muy variables seg\u00fan los diferentes grupos \u00e9tnicos y regiones geogr\u00e1ficas. (3) Las\u00a0 mayores prevalencias se dan en grupos muy heterog\u00e9neos, con una incidencia de hasta 25% de los embarazos en la raza araucana de Am\u00e9rica del Sur, y hasta 28% en pa\u00edses escandinavos. (3,7) En Am\u00e9rica del Norte var\u00eda entre 0.3-5.6% dentro de el territorio, con mayor prevalencia en mujeres de ascendencia latina. (3,5) En Europa, el rango oscila entre 0.4-1.5%, con mayor prevalencia en el norte. (1,3) Y en China, por ejemplo, se ha encontrado una incidencia de entre 2.3-6%, por lo que es m\u00e1s o menos com\u00fan. (1,3) Lo anterior habla de que hay un efecto de la carga gen\u00e9tica en la aparici\u00f3n de la enfermedad, aunque tambi\u00e9n podr\u00eda ser explicada por diferencias en cuanto a criterios diagn\u00f3sticos y factores ambientales. (1)<\/p>\n

      Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Adem\u00e1s del riesgo asociado seg\u00fan la zona geogr\u00e1fica, se han determinado algunos factores que incrementan el riesgo de presentar CIE. (3) Algunos de ellos son: ser portadora del virus de hepatitis C o colelitiasis (el da\u00f1o hep\u00e1tico preestablecido duplica el riesgo), gestaci\u00f3n m\u00faltiple (hasta 22% de embarazos gemelares y 43% de trillizos), embarazo en edad avanzada (>35 a\u00f1os), antecedente de CIE en embarazos previos (en historia personal o familiar), embarazos durante el invierno (por deficiencia de vitamina D), y la deficiencia de selenio (importante antioxidante). (1,3,4,7)<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda y cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se considera que, como muchas otras enfermedades, la CIE es de causa multifactorial, pues es provocada por factores hormonales, ambientales y gen\u00e9ticos. (7,9) A continuaci\u00f3n se explican los principales aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la enfermedad:<\/p>\n

        \n
      • Factores hormonales: <\/strong>Primero, hay que recordar que hacia el tercer trimestre el estr\u00f3geno y la progesterona alcanzan sus m\u00e1ximos valores, lo que coincide con la edad gestacional en la que se puede presentar la CIE, lo que ya hace pensar en una posible correlaci\u00f3n; as\u00ed como la mayor concentraci\u00f3n de ambas hormonas en casos de embarazo m\u00faltiple. (6,7,9)<\/li>\n
      • Progesterona:<\/strong> Los metabolitos sulfatados de la progesterona son capaces de saturar ciertos transportadores hep\u00e1ticos encargados de la movilizaic\u00f3n de los \u00e1cidos biliares, ejerciendo inhibici\u00f3n competitiva sobre la prote\u00edna cotransportadora de sodio-taurocolato (NTCP) encargada de introducir las sales biliares al hepatocito y la prote\u00edna transportadora de \u00e1cidos biliares (BSEP) encargada de exportar \u00e1cidos biliares, lo que provoca que estos se acumulen. (2,3,6,9)<\/li>\n<\/ul>\n

        Adem\u00e1s, espec\u00edficamente la epialopregnenolona sulfato ha demostrado ser agonista parcial para el receptor X fernesoide (FXR), el cual es un receptor nuclear que regula la homeostasis de los \u00e1cidos biliares y se encarga de la expresi\u00f3n de prote\u00ednas como la BSEP; en este caso, la hormona act\u00faa reduciendo su activaci\u00f3n, resultando en un incremento de intracelular de estas sales, las cuales tienen un efecto oxidativo en los hepatocitos, provocando inflamaci\u00f3n e incluso apoptosis. (3,6)<\/p>\n

          \n
        • Estr\u00f3genos:<\/strong> Se ha visto que el estradiol E2 puede activar el receptor de estr\u00f3genos \u03b1, el cual es capaz de interactuar con el FXR, regulando a la baja la expresi\u00f3n de BSEP; y tambi\u00e9n lleva a un menor reclutamiento del receptor coactivador proliferado activado de peroxisoma 1 (PGC-1) y un aumento del receptor nuclear corepresor (NcoR), v\u00edas que tambi\u00e9n reducen la expresi\u00f3n de BSEP. (3,9)<\/li>\n
        • Factores gen\u00e9ticos: <\/strong>La predisposici\u00f3n gen\u00e9tica depende de variaciones \u00e9tnicas y geogr\u00e1ficas en cuando a mutaciones en genes que codifican para prote\u00ednas de transporte hepatobiliar. (9)<\/li>\n
        • BSEP:<\/strong> Es un gen com\u00fanmente afectado por una mutaci\u00f3n que sustituye un amino\u00e1cido 444, reduciendo la cantidad de esta prote\u00ecna en la membrana celular, lo que disminuye la excreci\u00f3n de \u00e1cidos biliares a los conductos, elevando la concentraci\u00f3n intracelular de las sales biliares. (7,7)<\/li>\n
        • FIC 1:<\/strong> La fosfatidilserina flipasa es una prote\u00edna de transporte presente en los conductos biliares, encargada de la captaci\u00f3n de fosfatidilserina del canal\u00ecculo al hepatocito; su mutaci\u00f3n afecta esta funci\u00f3n y adem\u00e1s funciona regulando a la baja a FXR. (6,9)<\/li>\n
        • MDR3:<\/strong> Es la flipasa de fosfatidilcolina, encargada de la eliminaci\u00f3n de fosfol\u00edpidos hacia la v\u00eda biliar, y es posible encontrarla en hasta 16% de todos los casos de CIE. (6,7) Esta mutaci\u00f3n genera un defecto en la fosfatidilcolina flipasa, generando un bajo contenido de fosfol\u00edpidos en la bilis. (9)<\/li>\n
        • MRP2:<\/strong> La prote\u00edna asociada a resistencia multidrogas 2 es la de mayor prevalencia en una problaci\u00f3n de mujeres sudamericanas. (7) Esta afecta el transporte canalicular de sales biliares conjugadas hacia la bilis, por lo que una mutaci\u00f3n provoca que se eleven en suero. (6,9)<\/li>\n
        • FXR:<\/strong> Esta mutaci\u00f3n afecta negativamente la regulaci\u00f3n que ejerce sobre la expresi\u00f3n de BSEP y MDR3, por lo que provoca elevaci\u00f3n de sales biliares en el suero. (9)<\/li>\n<\/ul>\n

          Todas estas diferentes formas de la enfermedad tienen en com\u00fan la regurgitaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares del hepatocito a la sangre, por lo que mientras estos se elevan en sangre, se produce una deficiencia de bilis en el intestino. (6,7) Este cambio en las concentraciones de estas sustancias puede generar alteraciones gastrointestinales como heces p\u00e1lidas (acolia) y grasosas, acompa\u00f1adas de malabsorci\u00f3n, dolor abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. (6,7) La esteatorrea provoca p\u00e9rdida de vitaminas liposolubles, incluida la vitamina K, siendo posible la aparici\u00f3n de tiempos de protrombina prolongados y aumentando el riesgo de sangrados perinatales y del sistema nervioso central fetal. (7)<\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La mayor intensidad de los s\u00edntomas encontrados en la CIE se observa posterior a las 30 semanas. (6,9) Es caracter\u00edstico el prurito severo predominantemente en palmas y plantas, seguido por las extremidades y en menor medida en tronco, el cual es de predominio nocturno y empeora progresivamente con el embarazo, con una resoluci\u00f3n esperable tan solo 48h postparto. (6,7,9) Se ha planteado la posibilidad de que sea la acci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares sobre la piel la que provoca el prurito, sin embargo, no todas las pacientes con valores altos de estos presentan prurito. (5) Se ha propuesto tambi\u00e9n el \u00e1cido lisofosfat\u00eddico s\u00e9rico como causante del prurito, el cual es capaz de estimular un receptor muscar\u00ednico en el sistema nervioso central, y se ha encontrado anormalmente alto en mujeres con CIE. (1,5)<\/p>\n

          La ictericia visible es posible, pero poco com\u00fan; sin embargo, hallazgos en piel como estigmas de rascado hasta n\u00f3dulos pruriginosos severos se pueden encontrar. (6) Es com\u00fan tambi\u00e9n la presencia de orina oscura (coluria). (6) Otros s\u00edntomas pueden ser fatiga, anorexia, insomnio y p\u00e9rdida de peso. (9)<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La definici\u00f3n de la enfermedad para el diagn\u00f3stico se describe en la mayor\u00eda de gu\u00edas como la presencia de prurito materno (como descrito), con aumento de los \u00e1cidos biliares y\/o enzimas hep\u00e1ticas, con la resoluci\u00f3n del prurito entre 24-48h posteriores al parto y normalizaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas entre 1.5-6 semanas postparto. (1,5)<\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto al valor de los \u00e1cidos biliares s\u00e9ricos para el diagn\u00f3stico, la Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts (RCOG) sostiene que el aumento de los \u00e1cidos biliares no es preciso para el diagn\u00f3stico de la CIE; sin embargo, otras entidades como la American College of Gastroenterology (ACG) y la European Association of the Study of the Liver (EASL), entre otras, consideran la CIE con concentraciones >10 \u00b5mol\/L; no as\u00ed, al no existir consenso, se considera el rango entre 10-14 \u03bcmol\/L como corte para el diagn\u00f3stico. (5,7) De esta forma, se puede clasificar su gravedad seg\u00fan las concentraciones de \u00e1cidos biliares seg\u00fan sea de riesgo bajo (10-20\u00b5mol\/L), moderado (20-40\u00b5mol\/L) o alto (>40\u00b5mol\/L). (2,3)<\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La elevaci\u00f3n de las transaminasas hep\u00e1ticas puede considerarse un respaldo diagn\u00f3stico en caso de no ser posible la cuantificaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares totales; siendo as\u00ed que la alanina transaminasa (ALT) es m\u00e1s sensible que la aspartato transaminasa (AST), elevando su valor desde 2-30 veces su valor normal. (1) Por otro lado, la elevaci\u00f3n de la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) sugiere deterioro de la funci\u00f3n hep\u00e1tica, mientras que la fosfatasa alcalina (FA) no se toma en cuenta para el diagn\u00f3stico, puesto que aumenta fisiol\u00f3gicamente con el embarazo. (7,9)<\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como diagn\u00f3stico diferencial se deben considerar varias entidades cl\u00ednicas, como la preeclampsia, s\u00edndrome HELLP, h\u00edgado graso agudo en el embarazo, hepatitis viral y autoinmune, obstrucci\u00f3n del tracto biliar, esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica, entre otras. (9)<\/p>\n

          Manejo<\/strong><\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El objetivo principal del manejo es disminuir las molestias y prevenir las complicaciones. (9) Se ha encontrado asociaci\u00f3n entre el inicio temprano del prurito y la elevaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares con el parto pret\u00e9rmino, por lo que el seguimiento cl\u00ednico y bioqu\u00edmico puede ayudar a predecir esta situaci\u00f3n, y se recomienda un control de transaminasas, \u00e1cidos biliares y coagulaci\u00f3n una vez por semana. (7,9) Otras medidas de manejo incluyen la instauraci\u00f3n de una dieta baja en grasas y rica en selenio y vitamina E; mientras que el ultrasonido abdominal para observar el h\u00edgado de la madre, aunado al monitoreo de movimientos fetales, cardiotocograf\u00eda y ultrasonidos fetales son motivados. (2,7)<\/p>\n

          En general, se ha recomendado la inducci\u00f3n de parto a las 37-38 semanas con el fin de disminuir el riesgo de muerte fetal, sin embargo, no existe consenso. (9)<\/p>\n

            \n
          • \u00c1cido ursodesoxicolico (UDCA):<\/strong> Es el medicamento de elecci\u00f3n para el tratamiento inicial de la CIE, ya que ha demostrado ser seguro para la madre y el feto, a la vez que ayuda a disminuir el prurito, mejora el perfil hep\u00e1tico y el pron\u00f3stico fetal. (7,9) El UDCA aumenta la expresi\u00f3n de los transportadores canaliculares de \u00e1cidos biliares hidrof\u00f3bicos, as\u00ed como la de sus reguladores nucleares, aumentando su secreci\u00f3n por el h\u00edgado; de esta forma cumple tambi\u00e9n una funci\u00f3n protectora de los conductos biliares contra el da\u00f1o producido por estos \u00e1cidos, estabilizando la membrana. (2,3,7,9) Pero, adem\u00e1s, estimula los transportadores encontrados en la placenta, por lo que se reduce la concentraci\u00f3n en sangre materna, como tambi\u00e9n en sangre fetal, l\u00edquido amni\u00f3tico y calostro. (7,9). Se administra en una dosis recomendada de 300mg v\u00eda oral de 2-3 veces por d\u00eda. (7,2)<\/li>\n
          • Rifampicina:<\/strong> Este macr\u00f3lido, aparte de cumplir su funci\u00f3n antibi\u00f3tica inhibiendo la replicaci\u00f3n de ARN bacteriano, inhibe tambi\u00e9n la reabsorci\u00f3n de \u00e1cidos biliares en los hepatocitos y estimula la conjugaci\u00f3n y excreci\u00f3n de bilirrubina. (7,9) En casos de CIE con prurito refractario al UDCA, se puede agregar rifampicina por 3-4 d\u00edas en una dosis de 600mg\/d\u00eda y disminuir gradualmente, suspendi\u00e9ndolo si no hay mejor\u00eda tras una semana. (3,9) Este tambi\u00e9n es seguro durante el embarazo y su funcionamiento sin\u00e9rgico con el UDCA justifica su uso para disminuir efectos adversos. (3,9)<\/li>\n
          • Colesltiramina:<\/strong> Es una resina de intercambio ani\u00f3nico que fija los \u00e1cidos biliares. (7) Su funci\u00f3n es el aumento de la excreci\u00f3n fecal de \u00e1cidos biliares, elimin\u00e1ndolos de la ciruclaci\u00f3n enterohep\u00e1tica, sin embargo, puede disminuir los niveles de vitamina K y no mejora los de \u00e1cidos biliares en sangre. (3,8,9)<\/li>\n
          • S-adenosil-L-metionina:<\/strong> Incrementa la metilaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares, afecta la fluidez de la membrana de los hepatocitos y aumenta la excreci\u00f3n de metabolitos hormonales. (2,3,9) La dosis recomendada es de 900mg\/d. (9)<\/li>\n
          • Vitamina K:<\/strong> En casos en donde hay prologaci\u00f3n de pruebas de coaculaci\u00f3n, esta es \u00fatil para reducir el riesgo de sangrado intra y postparto. (9) La dosis recomendada para este efecto es de 10mg. (7)<\/li>\n
          • Dexametasona, fenobarbital y antihistaminicos:<\/strong> Su uso es meramente sintom\u00e1tico, con efecto en la disminuci\u00f3n del prurito. (3,9) La dexametasona suprime la producci\u00f3n fetal de estr\u00f3genos (lo que reduce la carga biliar) y se recomiendan 12mg\/d; el fenobarbital estimula enzimas hep\u00e1ticas para la reducci\u00f3n de \u00e1cidos biliares y se aplican 2-5mg\/kg\/d; mientras que los antihistam\u00ednicos no tienen efecto sobre enzimas hep\u00e1ticas ni los niveles de \u00e1cidos biliares, y se recomiendan 25-50mg\/d. (3,9)<\/li>\n<\/ul>\n

            Como se menciona anteriormente, la resoluci\u00f3n definitiva de este padecimiento es la finalizaci\u00f3n del embarazo, por lo que hay mucha controversia con respecto a cu\u00e1ntas semanas de gestaci\u00f3n se debe esperar antes de extraer al producto, por lo que cada caso debe ser individualizado. (1,8) En general, una recomendaci\u00f3n es la inducci\u00f3n despu\u00e9s de la semana 36; sin embargo, si existe antecedente de \u00f3bito fetal antes de ese tiempo y\/o concentraci\u00f3n de \u00e1cidos biliares >100\u00b5mol\/L, se recomienda realizarlo entre las semanas 34-36, o casi inmediata posteiror a la aplicaci\u00f3n de dexametasona para la maduraci\u00f3n pulmonar. (2,8) En caso de CIE de leve a moderada, se permite llevar el embarazo a las 38 semanas, mientras que entre 50-99\u00b5mol\/L permite esperar 2 semanas m\u00e1s. (2) Es importante destacar que la CIE no es indicaci\u00f3n de ces\u00e1rea. (9)<\/p>\n

            Complicaciones<\/strong><\/p>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Uno de los principales riesgos de la CIE es el parto pret\u00e9rmino, lo cual puede darse por varias v\u00edas. (2) Los \u00e1cidos biliares sensibilizan el m\u00fasculo liso a la acci\u00f3n de la oxitocina, diminuyendo su umbral de excitabilidad; tambi\u00e9n aumentan el calcio intracelular y la densidad de receptores de oxitocina, a su vez que estimulan las concentaciones de prostaglandinas y modifican la s\u00edntesis de hormonas esteroideas, lo que puede afectar el m\u00fasculo liso uterino y estimular el inicio de la labor de parto. (2,9)<\/p>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La presencia de altas concentraciones de \u00e1cidos biliares hidrof\u00f3bicos en las membranas celulares de los hepatocitos afecta el tranpsorte de sustancias y la permeabilidad de la membrana, y act\u00faan modificando la funci\u00f3n mitocondrial, con un incremento de la oxidaci\u00f3n intracelular y la peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica, resultando en da\u00f1o celular. (2) Los \u00e1cidos biliares tambi\u00e9n pueden activar las c\u00e9lulas de Kupffer, que empeoran el estr\u00e9s oxidativo y da\u00f1an las membranas celulares. (2) Todo esto puede resultar en alteraci\u00f3n de la producci\u00f3n de prote\u00ednas y la coagulaci\u00f3n, y a largo plazo eleva se asocia con riesgo de litiasis biliar, colesistitis pancre\u00e1tica y cirrosis no alcoh\u00f3lica. (2,6)<\/p>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En el feto, la CIE se asocia con mayor riesgo de parto prematuro, sufrimiento fetal y \u00f3bito. (9) Los \u00e1cidos biliares estimulan el peristaltismo intestinal fetal y esto conlleva a la liberaci\u00f3n de meconio, el cual puede provocar vasoconstricci\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos placentarios y el cord\u00f3n umbilical, produciendo acidosis fetal. (2,6,9)\u00a0 Aparte de esto, el meconio implica riesgo de aspiraci\u00f3n del mismo, con consecuente insuficiencia respiratoria y la posibiilidad de requerir cuidados intensivos neonatales. (2)<\/p>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los \u00e1cidos biliares afectan tambi\u00e9n la vasculatura uteroplacentaria, con un efecto de vasoespasmo en los vasos cori\u00f3nicos y la posibilidad de desarrollar necrosis vascular. (2.8) Esto produce una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo placentario y puede afectar la oxigenaci\u00f3n fetal. (2,8) Por otro lado, pueden tener un efecto directo en el miocardio fetal y producir arritmias y asistolia. (2) Todo esto implica un riesgo elevado de muerte fetal. (6)<\/p>\n

            Conclusiones<\/strong><\/p>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo es una afecci\u00f3n hep\u00e1tica relativamente com\u00fan que ha sido ampliamente estudiada, cuyos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos son conocidos y con una cl\u00ednica caracter\u00edstica que puede guiar el diagn\u00f3stico de forma sencilla con una anamnesis apropiada y una pericia que conlleve a solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico. El manejo de la enfermedad para la prevenci\u00f3n de complicaciones y disminuci\u00f3n de las molestias es relativamente sencillo, por lo que es importante conocer el esquema de tratamiento con el fin de mejorar la calidad de vida de la paciente y su futuro hijo. Las complicaciones tanto a corto como a largo plazo son de peso suficiente como para hacer necesario que los esfuerzos preventivos se realicen al pie de la letra para asegurar la integridad de todas las partes involucradas.<\/p>\n

            Referencias<\/strong><\/p>\n

              \n
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            2. Reyna-Villasmil E, Brice\u00f1o-Sanabria L, Brice\u00f1o-P\u00e9rez. C. Diagn\u00f3stico y manejo de la colestasis intrahep\u00e1tica en el embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecolog\u00eda de Venezuela [Internet]. 2023 Apr 30 [cited 2023 Dec 15];83(02):193\u2013200. Available from: https:\/\/www.sogvzla.org\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/10-R-83-2-Diagnostico-y-manejo-de-la-colestasis-intrahepatica-en-el-embarazo.pdf<\/li>\n
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