{"id":77085,"date":"2024-06-04T10:13:48","date_gmt":"2024-06-04T08:13:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77085"},"modified":"2024-06-04T09:24:25","modified_gmt":"2024-06-04T07:24:25","slug":"impacto-del-indice-nol-en-el-control-analgesico-de-la-lobectomia-pulmonar-via-vats-y-rats","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/impacto-del-indice-nol-en-el-control-analgesico-de-la-lobectomia-pulmonar-via-vats-y-rats\/","title":{"rendered":"Impacto del \u00edndice NOL en el control analg\u00e9sico de la lobectom\u00eda pulmonar v\u00eda VATS y RATS"},"content":{"rendered":"

Impacto del \u00edndice NOL en el control analg\u00e9sico de la lobectom\u00eda pulmonar v\u00eda VATS y RATS<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 311<\/p>\n

Impact of NOL index in analgesic control for lung lobectomy VATS and RATS<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/04\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/05\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 311<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Manuel de la Hera Madrazo, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez, Sara Mart\u00ednez \u00c1lvarez, Nel Gonz\u00e1lez Arg\u00fcelles, Alejandro Maestro Borbolla, Natalia C\u00e1novas Garc\u00eda, Samuel Mar\u00edn Ru\u00edz.<\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/u><\/strong><\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong> El dolor es la percepci\u00f3n sensorial consciente y desagradable asociada a da\u00f1o tisular real o potencial. Un paciente bajo anestesia general nunca va a sentir dolor, sin embargo, a pesar de la falta de consciencia, la capacidad para percibir los est\u00edmulos dolorosos est\u00e1 preservada. A esto se le conoce como nocicepci\u00f3n y nuestro organismo va a responder mediante distintos mecanismos, vehiculizados por el sistema nervioso simp\u00e1tico, en forma de taquicardia, hipertensi\u00f3n etc.<\/p>\n

Una correcta analgesia es fundamental ya que la nocicepci\u00f3n est\u00e1 asociada a un estr\u00e9s hemodin\u00e1mico, riesgo aumentado de sufrir dolor cr\u00f3nico y puede ser el \u00fanico par\u00e1metro que valore para determinar si le hemos proporcionado una anestesia de calidad. Por otro lado, los opioides en dosis excesivas pueden tener efectos secundarios que causen malestar al paciente o retrasen el alta hospitalaria como son las n\u00e1useas y v\u00f3mitos o la depresi\u00f3n respiratoria. Por todo ello, a lo largo de los a\u00f1os han aparecido varios instrumentos que tratan de cuantificar la magnitud del est\u00edmulo nociceptivo para administrar una dosis proporcional al mismo como son el \u00edndice NOL\u00d4 de Medasense y su monitor PMD 200 1,2,3.<\/p>\n

Se ha realizado un ensayo cl\u00ednico con 17 pacientes sometidos de forma programada a lobectom\u00eda de pulm\u00f3n v\u00eda VATS o RATS en el que fueron aleatorizados a recibir analgesia guiada por NOL o mediante los m\u00e9todos tradicionales. Se evalu\u00f3 las puntuaciones de dolor percibido en el postoperatorio inmediato y la necesidad de rescate analg\u00e9sico y la incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, as\u00ed como otras complicaciones derivadas de los opioides. El grupo NOL present\u00f3 puntuaciones medias globales menores (escala EVN) durante el periodo postoperatorio 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), sin embargo, present\u00f3 mayor necesidad de rescates analg\u00e9sicos 2,78 vs 1,63 (p= 0,200) y mayor incidencia de n\u00e1useas.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong> \u00cdndice NOL, Analgesia, Lobectom\u00eda pulmonar, Nocicepci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/strong> Pain is a conscious and unpleasant perception associated with real or potential tissular harm. A patient under general anesthesia will not feel pain but regardless of the lack of consciousness the ability to respond to painful stimuli is preserved. That is what is called nociception and our body will respond through the sympathetic nervous system with tachycardia, hypertension, etc.<\/p>\n

An appropriate analgesia is key because the nociception response is associated with a hemodynamic stress, increased risk of chronic pain and can be the only thing perceived by the patient to evaluate the quality of the anesthesia care provided. In addition, opioids can have deleterious effects when the dosage is incorrect that can prolong hospital discharge, such us nausea and vomiting or respiratory depression. In the last few years, new tools to evaluate nociception have been developed to help administer the correct dose of opioids such us NOL index\u00d4 by Medasense and PMD 200 monitor1,2,3.<\/p>\n

In this clinical trial,17 patients under programmed lung lobectomy VATS or RATS were randomized to receive NOL index guided analgesia or traditional guided analgesia. Pain in the immediate postoperatory period, pain medication administered and nausea and vomiting was evaluated. NOL index group referred lower punctuations during their stay 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), however, they presented higher needs of opioids to control pain 2,78 vs 1,63 (p= 0,200) recues and higher incidence of nausea.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/strong> NOL index, Analgesia, Lung lobectomy, Nociception.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    \n
  1. INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    La definici\u00f3n del dolor es la percepci\u00f3n sensorial consciente y desagradable asociada a da\u00f1o tisular real o potencial. De acuerdo con esta definici\u00f3n, un paciente bajo anestesia general nunca va a sentir dolor, sin embargo, a pesar de la falta de consciencia, la capacidad para percibir los est\u00edmulos dolorosos est\u00e1 preservada. A esto se le conoce como nocicepci\u00f3n y nuestro organismo va a responder mediante distintos mecanismos, vehiculizados por el sistema nervioso simp\u00e1tico, en forma de taquicardia, hipertensi\u00f3n, sudoraci\u00f3n, midriasis, elevaci\u00f3n de la temperatura corporal etc. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda existente, la respuesta org\u00e1nica al dolor supone un estr\u00e9s desde el punto de vista hemodin\u00e1mico, est\u00e1 asociado a un riesgo aumentado de sufrir dolor cr\u00f3nico, y puede ser lo \u00fanico que el paciente recuerda de la cirug\u00eda o el \u00fanico par\u00e1metro que valore para determinar si le hemos proporcionado una anestesia de calidad. Por otro lado, la medicaci\u00f3n analg\u00e9sica en dosis excesivas puede tener efectos secundarios que causen malestar al paciente o retrasen el alta hospitalaria como son las n\u00e1useas y v\u00f3mitos o la depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

    Por todo ello, a lo largo de los a\u00f1os han aparecido varios instrumentos que tratan de cuantificar la magnitud del est\u00edmulo nociceptivo. El \u00edndice NOL\uf0d4 de Medasense y su monitor PMD 200 registra m\u00faltiples par\u00e1metros de forma no invasiva mediante 4 sensores (fotopletismograf\u00eda, respuesta galv\u00e1nica de la piel RGP, Temperatura, Aceler\u00f3metro) y proporciona una cifra que va de 0 a 100 proporcional a la magnitud del est\u00edmulo. El objetivo terap\u00e9utico es un \u00edndice NOL entre 10 y 251,2,3.<\/sup><\/p>\n

      \n
    1. HIP\u00d3TESIS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El algoritmo NOL permite un mejor control de la analgesia en la cirug\u00eda de Lobectom\u00eda pulmonar en cirug\u00eda tor\u00e1cica asistida por video (VATS) o robot (RATS) comparado con los m\u00e9todos tradicionales en el postoperatorio inmediato.<\/p>\n

        \n
      1. OBJETIVOS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Objetivo 1: Estudiar si los pacientes del grupo NOL refieren mejor control del dolor y precisan menos rescates analg\u00e9sicos en el postoperatorio inmediato.<\/p>\n

        –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Objetivo 2: Estudiar si los pacientes del grupo NOL presentan menos efectos secundarios derivados de la sobredosificaci\u00f3n de opi\u00e1ceos en el postoperatorio inmediato.<\/p>\n

          \n
        1. MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          El presente trabajo de fin de m\u00e1ster se trata de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado y simple ciego donde se compara el control de la analgesia en las primeras cuatro horas de postoperatorio de lobectom\u00eda v\u00eda VATS o RATS. Todos los pacientes, con independencia del grupo de estudio al que pertenecen reciben infiltraci\u00f3n de los nervios intercostales realizado por los cirujanos al inicio de la intervenci\u00f3n, analgesia convencional a criterio por el anestesi\u00f3logo (Paracetamol, Dexketoprofeno o Metamizol o una combinaci\u00f3n de estos), fentanilo en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, Remifentanilo durante el mantenimiento anest\u00e9sico y Cloruro m\u00f3rfico u Oxicodona como opioide de cara al postoperatorio. La principal diferencia respecto al manejo analg\u00e9sico aparece en relaci\u00f3n con la dosis de mantenimiento de remifentanilo durante la cirug\u00eda y la dosis de opioide administrado. El grupo control representa la forma habitual de proceder, fundamentado en la experiencia y criterio del anestesi\u00f3logo y en la monitorizaci\u00f3n tradicional (frecuencia cardiaca y tensi\u00f3n arterial). El grupo intervenci\u00f3n la dosificaci\u00f3n analg\u00e9sica se gu\u00eda de acuerdo con el \u00edndice NOL\uf0d4 de Medasense y su monitor PMD 200 seg\u00fan el protocolo previamente dise\u00f1ado (ver ap\u00e9ndice 1).<\/p>\n

          Se han reclutado 20 pacientes programados para cirug\u00eda de lobectom\u00eda pulmonar v\u00eda VATS o RATS durante el periodo de octubre de 2023 a febrero de 2024, de los cuales 17 fueron incluidos en el estudio de acuerdo con los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n dise\u00f1ados previamente para el presente trabajo (ap\u00e9ndice 2). El motivo por el cual fueron excluidos 3 pacientes fue la necesidad de reconvertir a cirug\u00eda abierta por cuestiones t\u00e9cnicas.<\/p>\n

          Se ha asignado a los pacientes de forma aleatorizada a uno de los brazos a estudio, grupo control o grupo intervenci\u00f3n, sin que conocieran el grupo de estudio al que pertenec\u00edan.<\/p>\n

          Para la consecuci\u00f3n del objetivo n\u00famero 1 que pretende estudiar la efectividad del \u00edndice NOL para controlar el dolor se ha comparado entre los dos grupos la sensaci\u00f3n de dolor percibida durante las cuatro horas de estancia habitual en URPA tras la lobectom\u00eda pulmonar. Se ha empleado la escala verbal num\u00e9rica (EVN), mediante la cual el paciente otorga una puntuaci\u00f3n de 0 a 10 puntos seg\u00fan el dolor percibido. Se recoge la puntuaci\u00f3n EVN del paciente en cuatro momentos distintos; a su llegada a la URPA, a la hora, dos horas y 4 horas de estancia postoperatoria. Adem\u00e1s, se ha recogido el n\u00famero de rescates analg\u00e9sicos precisados y la dosis total de opioide administrada.<\/p>\n

          Para la consecuci\u00f3n del objetivo n\u00famero 2 que pretende estudiar si con el uso del \u00edndice NOL se consigue una menor incidencia de efectos secundarios derivados de la sobredosificaci\u00f3n de opioides, se ha comparado la incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, disminuci\u00f3n del nivel de consciencia (medido mediante la escala Glasgow del coma), depresi\u00f3n respiratoria o necesidad de administraci\u00f3n de naloxona.<\/p>\n

            \n
          1. RESULTADOS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Entre el total de pacientes, 9 pacientes fueron asignados al grupo intervenci\u00f3n y 8 al grupo control. La mediana de edad de los pacientes del grupo control e intervenci\u00f3n es de 70 y 69 a\u00f1os, respectivamente. La mediana de peso del grupo control e intervenci\u00f3n es de 71 y 67 kgs, respectivamente. La mediana del n\u00famero de d\u00edas de ingreso fue de 4 para el grupo control y 5 para el grupo intervenci\u00f3n (p= 0,351). El grupo control est\u00e1 compuesto por 6 mujeres (75%) y 2 hombres (25%), mientras que el grupo intervenci\u00f3n est\u00e1 formado por 5 mujeres (55%) y 4 hombres (44%).\u00a0 Los pacientes del grupo control recibieron una dosis media de Propofol y Fentanilo en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica significativamente menor que los pacientes del grupo intervenci\u00f3n, 136 mg vs 167 mg (p= 0,02) y 118 mcg y 150 mcg (p= 0,02), respectivamente. El grupo intervenci\u00f3n recibi\u00f3 dosis de remifentanilo totales mayores que el grupo control 0,789 mg vs 0,721 mg (p= 0,955) y unas dosis m\u00e1ximas tambi\u00e9n mayores, 0,174 mcg\/kg\/min vs\u00a0\u00a0 0,148 mcg\/kg\/min (p= 0,236). Todos los pacientes recibieron Cloruro m\u00f3rfico como opioide de cara al postoperatorio. El grupo intervenci\u00f3n recibi\u00f3 dosis m\u00e1s bajas de cloruro m\u00f3rfico intraoperatorias que el grupo control, 4,83 vs 5,50 mg (p= 0,321).<\/p>\n

            Todos los pacientes fueron a la sala URPA (Unidad de Recuperaci\u00f3n Post-anest\u00e9sica) durante el postoperatorio inmediato. Para valorar la efectividad del \u00edndice NOL, en el presente estudio se recogi\u00f3 el dolor percibido mediante la EVN a su llegada, a la hora, dos horas y 4 horas postoperatorias. Los pacientes del grupo intervenci\u00f3n obtuvieron puntuaciones medias m\u00e1s bajas en general (media de todas las valoraciones durante las 4 horas) 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), puntuaciones m\u00e1s bajas a la llegada del quir\u00f3fano, 4 vs 4,88 (p= 0,541) y a la hora de la cirug\u00eda 4,44 vs 5,50 (p= 0,370). Ambos grupos refirieron la misma intensidad de dolor pasadas 4 horas desde la cirug\u00eda, 2,88 vs 2,88 (p= 0,959). Sin embargo, los pacientes del grupo intervenci\u00f3n refirieron m\u00e1s dolor en la segunda hora del postoperatorio, 4,44 vs 3,63 (p= 0,277).<\/p>\n

            Los pacientes del grupo intervenci\u00f3n recibieron m\u00e1s rescates de Cloruro m\u00f3rfico (2 mg ev\/rescate) y por lo tanto, m\u00e1s dosis total durante su estancia en la URPA. Los pacientes del grupo control recibieron 1,63 rescates de media vs 2,78 que recibieron los pacientes del grupo intervenci\u00f3n (p= 0,200) y una dosis total media de Cloruro m\u00f3rfico de 3,25 vs 5,56 (p= 0,200).<\/p>\n

            Una de las pacientes del grupo intervenci\u00f3n present\u00f3 como complicaci\u00f3n quir\u00fargica inmediata un hematoma de pared que precis\u00f3 reintervenci\u00f3n quir\u00fargica en la tercera hora de estancia, previamente a ello refiri\u00f3 EVN de 7 puntos en los tres momentos (a su llegada, a la hora y dos horas postoperatorias). No se recogi\u00f3 el EVN a las 4h debido a que requiri\u00f3 reintervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

            En relaci\u00f3n con los efectos secundarios derivados de la sobredosificaci\u00f3n de opioides, no hubo casos en ninguno de los grupos de depresi\u00f3n respiratoria o administraci\u00f3n de naloxona ni disminuci\u00f3n del nivel de consciencia, ya que todos los pacientes mantuvieron puntuaciones de 15 puntos en la escala del coma de Glasgow. En cuanto la incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos o necesidad de administraci\u00f3n de rescate antiem\u00e9tico, no hubo ning\u00fan caso en el grupo control y hubo 2 casos en el grupo intervenci\u00f3n (p= 0,265).<\/p>\n

              \n
            1. DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Los resultados del presente trabajo est\u00e1n limitados por el bajo tama\u00f1o muestral, lo cual reduce la potencia del estudio para alcanzar la significaci\u00f3n estad\u00edstica y arrojar conclusiones consistentes. Adem\u00e1s, al tratarse de pocos pacientes, desviaciones puntuales en las variables objetivo estudiadas en pacientes aislados afectan significativamente la media de los resultados, como ocurre en la valoraci\u00f3n del dolor con la paciente que present\u00f3 un dolor intenso en probable relaci\u00f3n con un hematoma progresivo en la pared tor\u00e1cica. Otro paciente del grupo intervenci\u00f3n, present\u00f3 una complicaci\u00f3n que precis\u00f3 reparaci\u00f3n quir\u00fargica pasadas 24 horas debido a un taponamiento cardiaco, sin embargo, revisando las constantes, las puntuaciones en la escala verbal num\u00e9rica y los recates precisados durante su estancia en URPA, opinamos que pudo haberse desarrollado paulatinamente o bien pasadas las primeras 4 horas de postoperatorio.<\/p>\n

              Por otro lado, en relaci\u00f3n con el objetivo 1 del estudio, es decir, la valoraci\u00f3n de la efectividad del \u00edndice NOL para control de la analgesia postoperatoria, no es posible afirmar que el \u00edndice NOL sea superior a los m\u00e9todos tradicionales. Como coment\u00e1bamos previamente, los pacientes del grupo intervenci\u00f3n reciben una menor dosis de cloruro m\u00f3rfico intraoperatorio. Si se tratase de una dosis analg\u00e9sica insuficiente, lo l\u00f3gico ser\u00eda pensar que estos pacientes presentar\u00edan una peor puntuaci\u00f3n EVN a su llegada y a la hora de estancia, sin embargo, esto no es as\u00ed, ya que \u00fanicamente presentan peores puntuaciones a las dos horas del postoperatorio. Teniendo en cuenta que en todos los casos de ambos grupos se ha empleado cloruro m\u00f3rfico durante el periodo intraoperatorio y que la vida media es de 1,5-2 h, atribuir las peores puntuaciones en la EVN a las 2 horas al empleo del \u00edndice NOL intraoperatoriamente nos parece poco razonable. Adem\u00e1s, llama la atenci\u00f3n que el grupo intervenci\u00f3n ha presentado puntuaciones medias m\u00e1s bajas en la escala EVN durante las 4 horas postoperatorias, especialmente en las dos primeras valoraciones (a su llegada y a la hora de estancia), sin embargo, estos pacientes recibieron mayor n\u00famero de rescates y mayores dosis de cloruro m\u00f3rfico postoperatorias para controlar el dolor (sin alcanzar la significaci\u00f3n estad\u00edstica). Una posible explicaci\u00f3n para este resultado puede derivarse de la dificultad que existe para manifestar el dolor por parte de los pacientes y de las limitaciones que tenemos los facultativos para medir el dolor a pesar del empleo de herramientas como la EVN. Esto puede traducirse en que los pacientes refieran puntuaciones m\u00e1s bajas en la EVN pero por alg\u00fan motivo demanden m\u00e1s medicaci\u00f3n analg\u00e9sica.<\/p>\n

              En relaci\u00f3n con el objetivo 2 del estudio \u00fanicamente ha habido diferencias entre los grupos en la incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos ya que se han producido dos casos en el grupo intervenci\u00f3n, mientras que no hay ning\u00fan caso en el grupo control. La valoraci\u00f3n de las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos o la necesidad de rescate antiem\u00e9tico se recogi\u00f3 como posible variable de inter\u00e9s relacionada con la sobredosificaci\u00f3n de opioides. Las diferencias no son estad\u00edsticamente significativas y, por lo tanto, no podemos determinar que el empleo del \u00edndice NOL entra\u00f1e un riesgo aumentado de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios. La etiolog\u00eda de los v\u00f3mitos postoperatorios es multifactorial, pero si lo relacionamos con la sobredosis de cloruro m\u00f3rfico, una posible justificaci\u00f3n para el hecho de que el grupo intervenci\u00f3n tenga una mayor incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos con una puntuaci\u00f3n media del dolor en la escala EVN durante el postoperatorio m\u00e1s baja y mayor n\u00famero de rescates analg\u00e9sicos podr\u00eda ser que se haya sobredosificado a estos pacientes.<\/p>\n

                \n
              1. CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Son necesarios m\u00e1s estudios con mayor tama\u00f1o muestral para determinar la utilidad del \u00edndice NOL en el control analg\u00e9sico de la lobectom\u00eda pulmonar v\u00eda VATS o RATS.<\/p>\n

                –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes del grupo intervenci\u00f3n refieren puntuaciones medias m\u00e1s bajas de dolor en la EVN y, sin embargo, reciben m\u00e1s rescates analg\u00e9sicos y dosis mayores de cloruro m\u00f3rfico en el postoperatorio. La justificaci\u00f3n para este hecho no est\u00e1 clara, pero podr\u00eda deberse a la dificultad para valorar el dolor de forma correcta, tambi\u00e9n en el periodo postoperatorio.<\/p>\n

                –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes del grupo intervenci\u00f3n presenta una mayor incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Una posible explicaci\u00f3n podr\u00eda ser la sobredosificaci\u00f3n de opioides en el postoperatorio inmediato en este grupo de pacientes.<\/p>\n

                Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

                  \n
                1. BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                    \n
                  1. Fleur S. Meijer, Chris H. Martini, Suzanne Broens, Martijn Boon, Marieke Niesters, Leon Aarts, Erik Olofsen, Monique van Velzen, Albert Dahan; Nociception-guided versus Standard Care during Remifentanil\u2013Propofol Anesthesia: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2019; 130:745\u2013755 doi: https:\/\/doi.org\/10.1097\/ALN.0000000000002634<\/li>\n
                  2. Fuica R, Krochek C, Weissbrod R, Greenman D, Freundlich A, Gozal Y. Reduced postoperative pain in patients receiving nociception monitor guided analgesia during elective major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. J Clin Monit Comput. 2023 Apr;37(2):481-491. doi: 10.1007\/s10877-022-00906-1. Epub 2022 Aug 17. PMID: 35976578; PMCID: PMC9383658.<\/li>\n
                  3. Meijer F, Honing M, Roor T, Toet S, Calis P, Olofsen E, Martini C, van Velzen M, Aarts L, Niesters M, Boon M, Dahan A. Reduced postoperative pain using Nociception Level-guided fentanyl dosing during sevoflurane anaesthesia: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2020 Dec;125(6):1070-1078. doi: 10.1016\/j.bja.2020.07.057. Epub 2020 Sep 17. PMID: 32950246; PMCID: PMC7771114.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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