{"id":77088,"date":"2024-06-05T09:11:17","date_gmt":"2024-06-05T07:11:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77088"},"modified":"2024-06-04T09:31:44","modified_gmt":"2024-06-04T07:31:44","slug":"alteraciones-en-electrocardiograma-memoria-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alteraciones-en-electrocardiograma-memoria-cardiaca\/","title":{"rendered":"Alteraciones en electrocardiograma: memoria card\u00edaca"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alteraciones en electrocardiograma: memoria card\u00edaca<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 11; 312<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alterations in electrocardiogram: cardiac memory<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/04\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/05\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 312<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas, Marina Garc\u00eda Aivar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El traumatismo craneal leve es uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de consulta en un servicio de Urgencias. Se recomienda hacer una anamnesis exhaustiva junto con pruebas complementarias indicadas en cada caso, as\u00ed como una observaci\u00f3n prudente para evitar complicaciones neuroquir\u00fargicas agudas. Son de especial inter\u00e9s los pacientes con tratamiento anticoagulante. Hablaremos del hallazgo incidental en las pruebas complementarias de una paciente con traumatismo craneal leve.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <strong>Palabras clave:<\/strong> traumatismo craneal, acenocumarol, electrocardiograf\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Minor head injury is one of the most frequent reasons for consultation in an Emergency Department. A thorough anamnesis is recommended along with complementary tests indicated in each case, as well as prudent observation to avoid acute neurosurgical complications. Patients on anticoagulant treatment are of special interest. We will talk about the incidental finding in the complementary tests of a patient with minor head injury.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <strong>Keywords:<\/strong> Head injury, acenocumarol, electrocardiography.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se trata de una mujer de 79 a\u00f1os, anticoagulada con Acenocumarol por Fibrilaci\u00f3n Auricular permanente (junto con dilataci\u00f3n severa Al) y portadora de pr\u00f3tesis mitral biol\u00f3gica desde 2016 (revisiones con Cardiolog\u00eda peri\u00f3dicas con ecocardiogramas reglados sin cambios significativos). Acude en ambulancia de Soporte Vital B\u00e1sico tras sufrir traumatismo craneal tras ca\u00edda desde su propia altura cuando se encontraba en el ba\u00f1o de su domicilio al resbalar mientras deambulaba, sufriendo traumatismo craneal en regi\u00f3n occipital sin p\u00e9rdida de conciencia, con dudosa amnesia anter\u00f3grada\u00a0 que asegura es menor a 5 minutos de duraci\u00f3n, sin n\u00e1useas ni v\u00f3mitos y sin otra cl\u00ednica de alarma. Acude acompa\u00f1ada por hija que corrobora cl\u00ednica y no aporta m\u00e1s datos de inter\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Niega dolor tor\u00e1cico, no palpitaciones, no disnea ni empeoramiento de clase funcional ni otra cl\u00ednica concomitante en anamnesis por aparatos. Resto de anamnesis anodina. No cambios recientes en su medicaci\u00f3n habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Iniciamos la Exploraci\u00f3n F\u00edsica con toma de constantes dentro de los par\u00e1metros de la normalidad (Tensi\u00f3n Arterial 134\/62 mmHg, Frecuencia Cardiaca 72 latidos por minuto, Saturaci\u00f3n de Oxigeno 100%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Impresiona de buen estado general, normohidratada y normocoloreada. Habla fluida y coherente, Glasgow 15. No impresiona de gravedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica, las pupilas son isoc\u00f3ricas y normorrreactivas, sin diplopia, agudeza visual conservada y ausencia de nistagmus. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y tono conservada en las cuatro extremidades (5 sobre 5), no alteraciones en sensibilidad, no dismetrias. Romberg negativo y capaz de deambular sin alteraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se objetivan ojos de mapache, no hematomas retroauriculares. No restos hem\u00e1ticos en CAE. Cefalohematoma en regi\u00f3n occipital sin herida que sugiera sutura y sin crepitaci\u00f3n a la palpaci\u00f3n ni hundimiento de b\u00f3veda craneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La auscultaci\u00f3n cardiopulmonares r\u00edtmica y sin soplos audibles, no extratonos ni roce peric\u00e1rdico; murmullo vesicular conservado sin ruidos sobrea\u00f1adidos. No ingurgitaci\u00f3n yugular.Abdomen anodino. No edemas en extremidades inferiores ni signos de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, buen trofismo distal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Decidimos pedir pruebas complementarias dados antecedentes de la paciente con los siguientes resultados:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Electrocardiograma (imagen 1, disponible en anexo): ritmo sinusal a 67 latidos por minuto, QRS estrecho, onda T invertida en derivaciones inferiores y laterales<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax postero-anterior y lateral sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas con \u00edndice cardiotor\u00e1cico ligeramente aumentado (cardiomegalia leve) y con senos costofr\u00e9nicos libres. Hipercifosis dorsal con signos degenerativos multinivel pero sin patolog\u00eda \u00f3sea aguda visible bajo la sensibilidad de esta t\u00e9cnica.<\/li>\n<li>TC CEREBRO SIN CONTRASTE:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linea media normo centrada.Dilataci\u00f3n del sistema ventricular y leve prominencia de surcos y cisuras enrelaci\u00f3n con atrofia cerebral corticosubcortical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hipodensidad parcheada de sustancia blanca en relaci\u00f3n con leucoencefalopat\u00eda multiinfarto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No sangrado en espacio intra ni extraaxial. No efectos de masa. Cisternas de la base visibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aumento de partes blandas extracraneal parietal posterior derecho en relaci\u00f3n con hematoma subgaleal, sin asociar fracturas y lesionespor contragolpe.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conclusi\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No signos radiol\u00f3gicos de patolog\u00eda neuro quir\u00fargica urgente.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>ANALITICA SANGUINEA:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bioqu\u00edmica: glucosa 135 mg\/dL, Cr 0.84 mg\/dL, iones sin alteraciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Troponina T hipersensible 9 ng\/L (a las 3 horas: 9.4 ng\/L).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemograma: Hb 14.2 g\/dL; leucocitos 6380 con f\u00f3rmula normal, plaquetas 144000.<\/li>\n<li>Coagulaci\u00f3n: INR 2.35 (en rango, tratamiento cr\u00f3nico con Acenocumarol), AP 32%.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La paciente permanece estable en observaci\u00f3n (decidimos mantener 24 horas por traumatismo craneal en paciente anticoagulada). Durante la misma, permanece en monitorizaci\u00f3n cont\u00ednua para corroborar ausencia de alteraci\u00f3n del ritmo card\u00edaco. Portadora de marcapasos en modo VVI indicado por Fibrilaci\u00f3n auricular con dif\u00edcil control de respuesta ventricular, sin alteraciones en sensado ni captura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Este caso es motivo del manejo de dos patolog\u00edas, una de ellas el traumatismo craneal en paciente anticoagulado y otra de alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas poco habituales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) leve presenta una elevada incidencia, estimada en alrededor de 220 casos por 100.000 habitantes y a\u00f1o. De \u00e9stos, el 90% va a precisar atenci\u00f3n m\u00e9dica e ingreso hospitalario, y alrededor de 10 personas por 100.000 habitantes y a\u00f1o fallecer\u00e1n a consecuencia del traumatismo <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En los pa\u00edses industrializados, las lesiones traum\u00e1ticas representan la primera causa de muerte por debajo de los 45 a\u00f1os, y el da\u00f1o cerebral contribuye decisivamente en el resultadofatal de estos pacientes en m\u00e1s de la mitad de los casos <sup>1,2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cl\u00e1sicamente se le otorgado menor importancia al trauma craneal leve, pero \u00e9ste representaun problema sanitario de enorme inter\u00e9s debido a que un n\u00famero significativo de enfermos etiquetados inicialmente como leves, desarrollar\u00e1n complicaciones potencialmente mortales, y que requerir\u00e1n actuaciones m\u00e9dicas y neuroquir\u00fargicas urgentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e1s del 75% de los TCE se clasifican como leves, de los cuales m\u00e1s del 75% tienen una puntuaci\u00f3n de la escala de Glasgow (GCS) de 15. Al mismo tiempo, se estima que aproximadamente el 7-10% de los pacientes etiquetados inicialmente de leves presentan hallazgos relevantes en la tomograf\u00eda computarizada (TC) y el 1-4% requieren intervenci\u00f3n neuroquir\u00fargica, aunque la mortalidad resulta excepcional (0,1%) <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una escala que est\u00e1 despertando progresivo inter\u00e9s, como alternativa en pacientes intubados, es la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Esta escala valora cuatro aspectos: apertura ocular, respuesta motora, reflejos pupilares y corneales y patr\u00f3n respiratorio <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Otra escala que pretende clasificar los TCE en leves, moderados y graves, y correlacionarlo con la severidad y pron\u00f3stico neurol\u00f3gico es la escala Rimel <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sin embargo, la escala que mayor utilidad presenta en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y m\u00e1s validada en las gu\u00edas internacionales para la clasificaci\u00f3n inicial de la gravedad de los TCE es la Escala deComa de Glasgow.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cabe recordar que la utilidad de estas escalas en la estimaci\u00f3n de la gravedad y el pron\u00f3stico del traumatismo, se ha comprobado en el TCE grave; sin embargo, existen claras discrepancias referentes a su aplicaci\u00f3n en los TCE leves y moderados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Algunos autores han planteado modificar estar escalas a\u00f1adiendo un punto que valore el grado de orientaci\u00f3n en persona, tiempo y espacio, el estado mental del paciente, e incluyendo a los enfermos con GCS de 14-15 en el grupo de moderados si tienen alteraciones en la TC, quir\u00fargicas o no, si necesitan ingreso hospitalario mayor de 2 d\u00edas (aunque la TC sea normal), o si desarrollan infecci\u00f3n intracraneal <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manejo de traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es muy heterog\u00e9neo y el uso de protocolos para la solicitud de tomograf\u00eda computarizada (TC) es muy variado en los distintos servicios de urgencias\u00a0 <sup>7<\/sup>. Son muy pocos Servicio de Urgencias en los que se est\u00e1n usando biomarcadores de lesi\u00f3n cerebral (TBI), hecho que ha marcado cada vez m\u00e1s publicaciones acerca de este manejo. En los primeros an\u00e1lisis de los hospitales que m\u00e1s experiencia tienen en su uso destacan que disminuyen el tiempo de estancia en las urgencias <sup>8, 9<\/sup>. As\u00ed existen datos presentado por Morell et al <sup>3<\/sup> del Hospital Son Espases en la comunicaci\u00f3n donde comparan la estancia media de los pacientes antes y despu\u00e9s de disponer de marcadores de lesi\u00f3n cerebral y concluyen que el uso de los test de marcardores de lesi\u00f3n cerebral pueden disminuir los tiempos de estancia en los servicios de urgencias en casi un 50%. Es indudable que en un futuro cercano se avanzar\u00e1 hacia este manejo del paciente, en primer lugar para disminuir la realizaci\u00f3n de Tomograf\u00eda Computarizadas de cr\u00e1neo que descarten patolog\u00eda neuroquir\u00fargica urgente y, en segundo lugar, para disminuir el tiempo de observaci\u00f3n de estos pacientes (que en la mayor\u00eda de los casos suelen oscilar las 24 horas). No obstante, no existe todav\u00eda un acuerdo com\u00fan acerca de este manejo por lo que se necesita m\u00e1s evidencia que respalde su uso y su manejo, as\u00ed como las indicaciones de solicitud de biomarcadores de lesi\u00f3n cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A d\u00eda de hoy, en cuanto al paciente con tratamiento anticoagulante, existe incertidumbre acerca del manejo de pacientes que han sufrido un traumatismo craneal y tienen indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n (podr\u00edamos aumentar el riesgo protromb\u00f3tico con su suspensi\u00f3n). En este caso, no se recomienda revertir ni monitorizaci\u00f3n de INR ya que el traumatismo craneal se identificar\u00eda como leve.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es interesante tambi\u00e9n mencionar la alteraci\u00f3n en el electrocardiograma. Esta alteraci\u00f3n visible es muy reconocida por los cardi\u00f3logos pero escasamente reconocida por los m\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria. Lo interesante de la misma es saberla reconocer ya que puede llevar a errores en los que estamos muy entrenados a percibir desde los servicios de Urgencias: evento isqu\u00e9mico, pericarditis\u2026 Hablamos de la memoria card\u00edaca. Se trata de una alteraci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica ya descrita en 1969 pero hasta 1982 no se le dio el nombre que hemos mencionado <sup>7<\/sup>. Su manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la inversi\u00f3n de la onda T que vemos en el electrocardiograma, alteraci\u00f3n que se produce tras la recuperaci\u00f3n progresiva de un patr\u00f3n ventricular normal tras una activaci\u00f3n ventricular an\u00f3mala (en este caso, debida a su marcapasos de estimulaci\u00f3n ventricular). Sin embargo, asumir el origen no isqu\u00e9mico simplemente solo por la caracter\u00edstica electrocardiogr\u00e1fica es arriesgado, de ah\u00ed que tengamos que realizar una anamnesis exhaustiva junto con una exploraci\u00f3n adecuada para elaborar un correcto diagn\u00f3stico diferencial <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/ALTERACIONES-EN-ELECTROCARDIOGRAMA.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBILOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">A Hidalgo Natera, M Salido Mota. Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencef\u00e1lico en pacientes anticoagulados. Revisi\u00f3n y Protocolo de Actuaci\u00f3n.Emergencias 2014; Vol. 26: pags. 210-220.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wiegele Met al. Diagnostic and therapeutic approach in adult patients with traumatic brain injury receiving oral anticoagulant therapy: an Austrian interdisciplinary consensus statement. Crit Care, 2019 Feb 22; 23(1):62. doi: 10.1186\/s13054-019-2352-6. PMID: 30795779; PMCID: PMC6387521.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">M Quintana D\u00ed Traumatismo craneoencef\u00e1lico y anticoagulaci\u00f3n. Aspectos esenciales. Archivo de Medicina Interna. Montevideo 2015; Vol 37 No 3.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Freire-Arag\u00f3n M, Rodriguez, A, Egea-Guerrero JJ. (2017). Actualizaci\u00f3n en el traumatismo craneoencef\u00e1lico leve. Medicina Cl\u00ednica. 12017 49.<br \/>\n1016\/j.medcli.2017.05.002.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">National Institute for Health and Care Excellence (UK): Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.NICEClinicalGuidelines, No.<br \/>\nAvailable from:<a href=\"https:\/\/www.ncbi.nim.nih.gov\/books\/NBK332976\/\">https:\/\/www.ncbi.nim.nih.gov\/books\/NBK332976\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. TheCanadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet.2001; 357:1391-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Temboury Ruiz F, Moya Torrecilla F, Arr\u00e1ez S\u00e1nchez MA, Arribas G\u00f3mez I, Vicente B\u00e1rtulos A, Gallego Espa\u00f1a FJ, et al. Traumatismo craneoencef\u00e1lico leve y biomarcadores de lesi\u00f3n cerebral aguda. Rev Esp Urg Emerg. 2024; 3:31-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morell-Garcia D, Ortega J, Viles M, Santes Berto M, Ballesteros A, Marin M, et al. Implementation of new serum biomarkers of acute brain injury: diagnostic-therapeutic implications in Emergency Department. Wordlab-Euromedlab, Roma, 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guti\u00e9rrez P\u00e9rez E, Galvez L\u00f3pez R, Huertas Vilchez A, Karastosa Valent\u00edn K, Rueda Rodriguez P, Vilchez Campillos P. Uso de rutina de ubiquininaC-terminal Hidrolasa-L1 (UCH-L1) y prote\u00edna \u00e1cida glial fibrilar (GFAP) como biomarcadores de da\u00f1o cerebral en la evaluaci\u00f3n de pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico leve en urgencias hospitalarias. 34 Congreso Nacional SEMES, Madrid, 2023<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rosenbaum MB et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory.Am J Cardiol, 50 (1982), pp. 213-222<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rocha A et al. Anormalidades en la onda T luego de bloqueo completo de rama izquierda transitorio: efecto de memoria cardiaca.Rev Urug Cardiol, 27 (2012), pp. 67-70 .<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carmona Puerta R et al. El fen\u00f3meno de la memoria card\u00edaca: un gran simulador. Presentaci\u00f3n de dos casos.CorSalud, 2 (2010), pp. 179-186.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Alteraciones en electrocardiograma: memoria card\u00edaca Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas Vol. XIX; n\u00ba 11; 312<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43,119],"tags":[],"class_list":["post-77088","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Alteraciones en electrocardiograma: memoria card\u00edaca<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Alteraciones en electrocardiograma: memoria card\u00edaca Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas Vol. XIX; 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