{"id":77118,"date":"2024-06-10T09:29:40","date_gmt":"2024-06-10T07:29:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77118"},"modified":"2024-06-10T08:29:57","modified_gmt":"2024-06-10T06:29:57","slug":"actualizacion-sobre-rickettsiosis-rickettsia-rickettsii-rickettsia-felis-y-rickettsia-typhi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-rickettsiosis-rickettsia-rickettsii-rickettsia-felis-y-rickettsia-typhi\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre Rickettsiosis: Rickettsia rickettsii, Rickettsia felis y Rickettsia typhi"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n sobre Rickettsiosis: Rickettsia rickettsii, Rickettsia felis y Rickettsia typhi<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ashley Melania Ure\u00f1a Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 322<\/p>\n

Update on Rickettsiosis: Rickettsia rickettsii, Rickettsia felis and Rickettsia typhi<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 322<\/p>\n

Autora:<\/strong> Ashley Melania Ure\u00f1a Fern\u00e1ndez1<\/sup><\/p>\n

1 Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

C\u00f3digo ORCID: 009-0007-4246-0792<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/u><\/p>\n

La autora de este manuscrito declara que:<\/p>\n

Ha participado en su elaboraci\u00f3n y no tiene conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHa obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHa preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La aparici\u00f3n de la enfermedad de las 17 de las Monta\u00f1as Rocosas y las posteriores investigaciones del pat\u00f3logo estadounidense Howard T. Ricketts. Constituyen elemento de gran importancia en la definici\u00f3n de la rickettsiosis como una enfermedad de origen zoon\u00f3tico.<\/p>\n

Posteriores estudios han logrado determinar la coexistencia y participaci\u00f3n de diferentes especies bacterianas en el desarrollo de la rickettsiosis, esto ha permitido establecer diferentes subtipos dentro la enfermedad, de inter\u00e9s para el presente art\u00edculo los relacionados con la rickettsia rickettsii, rickettsia felis, rickettsis typhi.<\/p>\n

Si bien los diferentes pat\u00f3genos de la rickettsiosis pueden presentar algunas diferencias en cuanto a su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, incluso en cuanto a la mortalidad asociada, no existe en la literatura una forma de establecer de forma temprana un diagn\u00f3stico certero, ya sea a trav\u00e9s de los signos, s\u00edntomas o estudios de laboratorio.<\/p>\n

Con relaci\u00f3n a los signos y s\u00edntomas relacionados con la rickettsiosis, estos pueden confundirse con facilidad con otras enfermedades zoon\u00f3ticas, virales e incluso autoinmunes. Si bien existen algunos signos o s\u00edntomas patognom\u00f3nicos como el rash maculopapular, este no aparece en la totalidad de los casos. En relaci\u00f3n con los estudios de laboratorio, si bien algunos son definidos como Gold Standard, la carga viral puede llevar a un falso negativo en su resultado.<\/p>\n

Lo anterior conduce a que el elemento de mayor importancia en el diagn\u00f3stico de esta enfermedad es la sospecha, lo cual puede complementarse con las alertas generadas por las autoridades de salud, identificando zonas con alta incidencia.<\/p>\n

La capacitaci\u00f3n del personal m\u00e9dico, por parte de las autoridades de salud p\u00fablica, permite la inclusi\u00f3n de la rickettsiosis dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales asociados a los signos y s\u00edntomas caracter\u00edsticos. Esto es fundamental, ya que el inicio del tratamiento de forma temprana est\u00e1 relacionado con un mejor pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>rickettsiosis, enfermedad zoon\u00f3tica, rickettsia rickettsii, rickettsia felis, rickettsis typhi<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The emergence of the Rocky Mountain spotted fever disease and the subsequent investigations of the American pathologist Howard T. Ricketts. Ricketts. are a very important element in the definition of rickettsiosis as a disease of zoonotic origin.<\/p>\n

Subsequent studies have been able to determine the coexistence and participation of different bacterial species in the development of rickettsiosis, this has allowed the establishment of different subtypes within the disease, of interest for the present article those related to rickettsia rickettsii, rickettsia felis, rickettsis typhi.<\/p>\n

Although the different rickettsial pathogens may have some differences in clinical presentation, including associated mortality, there is no way in the literature to establish an accurate diagnosis early on, either through signs, symptoms or laboratory studies.<\/p>\n

Signs and symptoms related to rickettsiosis can easily be confused with other zoonotic, viral and even autoimmune diseases. Although there are some pathognomonic signs or symptoms such as maculopapular rash, this does not occur in all cases. In relation to laboratory studies, although some are defined as Gold Standard, the viral load can lead to a false negative result.<\/p>\n

This means that the most important element in the diagnosis of this disease is suspicion, which can be complemented by the alerts generated by the health authorities, identifying areas with a high incidence.<\/p>\n

The training of medical personnel by public health authorities allows the inclusion of rickettsiosis within the differential diagnoses associated with the characteristic signs and symptoms. This is essential, as early initiation of treatment is associated with a better prognosis for the patient.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>rickettsiosis, zoonotic disease, rickettsia rickettsii, rickettsia felis, rickettsis typhi<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

En esencia la rickettsiosis est\u00e1 conformada por un grupo de enfermedades de origen bacteriano, son infecciosas y de gran importancia m\u00e9dica. Son de tipo zoon\u00f3tico, generalmente son transmitidas por artr\u00f3podos, formando reservorios en estos vectores de transmisi\u00f3n y en mam\u00edferos peque\u00f1os (venados, ganado, perros, gatos, roedores, conejos, mapaches, entre otros); siendo el hombre un hu\u00e9sped accidental, el mismo se ve afectado por la inoculaci\u00f3n bacteriana a trav\u00e9s de picaduras de garrapatas, pulgas, \u00e1caros, piojos o por el contacto de lesiones cut\u00e1neas o mucosas con las heces de estos organismos. Esto le confiere a la rickettsiosis un car\u00e1cter emergente y re-emergente, generalmente relacionada con focos de pobreza, hacinamiento o falta de higiene. (1,2,3,4)<\/p>\n

El punto de partida de las investigaciones relacionadas con la rickettsiosis tiene su origen en la detecci\u00f3n de la enfermedad denominada Fiebre Manchada de las Monta\u00f1as Rocosas y los esfuerzos realizados por el pat\u00f3logo Howard T. Ricketts, quien logra determinar las caracter\u00edsticas del agente causal. Sin embargo, debe establecerse que ha sido en a\u00f1os recientes cuando se ha dado un gran empuje al conocimiento de estas infecciones debido a la incorporaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de biolog\u00eda molecular y medios de cultivo celular. (1)<\/p>\n

En virtud de lo anterior ha sido posible determinar la existencia de diferentes especies bacterianas de Rickettsia pertenecientes a la familia Rickettsiaceae, las cuales son bacterias intracelulares obligadas peque\u00f1as (0.3\u20130.5 \u00d7 0.8\u20132.0 \u03bcm) con pared celular gram negativa, de los g\u00e9neros Rickettsia y Orientia; las mismas pueden causar enfermedades tanto leves como graves en animales y en seres humanos. (2,3,5)<\/p>\n

De las especies de Rickettsia, aproximadamente 20 de ellas son pat\u00f3genas, incluidos los agentes causantes de la fiebre maculosa de las Monta\u00f1as Rocosas, tambi\u00e9n conocida como fiebre manchada de las Monta\u00f1as Rocosas y las enfermedades mortales de tifus epid\u00e9mico o exant\u00e9mico. (1,2,3)<\/p>\n

Si bien existen diversas clasificaciones basadas en an\u00e1lisis filogen\u00e9ticos, no es del inter\u00e9s del presente art\u00edculo abarcar todo el espectro bacteriano, sino de enfocarse en lo que respecta a R. rickettsii, R. felis y R. typhi. (3,4,6)<\/p>\n

Las infecciones se manifiestan cl\u00ednicamente en sus fases iniciales con cuadros febriles agudos e inespec\u00edficos, a menudo indistinguibles de otras etiolog\u00edas infecciosas y no infecciosas. La gravedad puede variar seg\u00fan la especie bacteriana, el hu\u00e9sped y la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas. (6)<\/p>\n

Hablando del continente americano, se ha determinado que la rickettsiosis no solamente es ocasionada por la especie bacteriana Rickettsia rickettsii, ya que la bacteria Rickettsia parkeri ha sido implicada como agente causal de las fiebres manchadas en Am\u00e9rica; lo anterior ha aumentado el conocimiento sobre la existencia de otros agentes pat\u00f3genos de la Rickettsia, lo cual conlleva la necesidad de ampliar estudios para tenerlas presentes ante posibles casos. (1)<\/p>\n

En el Caribe y Latinoam\u00e9rica, existen 4 especies implicadas como vectores potenciales de rickettsias, los cuales est\u00e1n incluidos dentro de los Amblyomma, Rhipicephalus, Haemaphysalis y Dermacentor, pertenecientes a la familia Ixodidae. Con respecto a las rickettsiosis humanas, las especies de garrapatas implicadas como vectores de estas enfermedades son Amblyomma cajennense (uno de los principales vectores de Rickettsia rickettsii en Latinoam\u00e9rica), Amblyomma triste, Amblyomma ovale, Amblyomma aureolatum y Rhipicephalus sanguineus. (1)<\/p>\n

En Costa Rica, en el a\u00f1o 1952, por primera vez se reportan casos posibles de rickettsiosis mediante muestras de sueros recolectados en el pa\u00eds y procesados en Estados Unidos. (7)<\/p>\n

En 1971, Peacock,M, et al. reportaron serolog\u00eda positiva en muestras de suero recolectados en Costa Rica y en 1974 Campbell et al. reportaron un brote sospechoso de una enfermedad letal similar a rickettiosis en la zona este de Costa Rica. (7)<\/p>\n

En el a\u00f1o 1975, en una zona llamada Cedral en el cant\u00f3n de San Carlos de Alajuela se documentaron los primeros dos casos, confirmados por medio de inmunofluorescencia en el Laboratorio de las Monta\u00f1as Rocosas en Montana, Estados Unidos y se trataba de una infecci\u00f3n por una bacteria del grupo de las fiebres manchadas con la identidad del agente infeccioso conocido como Rickettsia rickettsii. Uno de los pacientes falleci\u00f3 y el otro paciente sobrevivi\u00f3 con un adecuado tratamiento, pero present\u00f3 secuelas como par\u00e1lisis fl\u00e1cida de la pierna izquierda y amnesia parcial. (7)<\/p>\n

En las Am\u00e9ricas, especialmente en Centroam\u00e9rica y Suram\u00e9rica existen otras enfermedades zoon\u00f3ticas que comparten caracter\u00edsticas cl\u00ednicas con la Rickettsiosis, como por ejemplo el dengue, lo cual avala la importancia de que tanto el profesional en salud y la poblaci\u00f3n en general tengan conocimiento de esta enfermedad y que el m\u00e9dico incremente la sospecha de esta enfermedad ante posibles casos de brote en un pueblo, ciudad o pa\u00eds ya que de no ser tratada oportunamente puede ser letal. (1,7)<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

El presente trabajo consiste en un an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de literatura disponible en relaci\u00f3n con la enfermedad rickettsiosis, con la finalidad de establecer la tem\u00e1tica relevante en torno a su diagn\u00f3stico temprano, tratamiento oportuno y la evoluci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n literaria exhaustiva utilizando los buscadores electr\u00f3nicos Elsevier, PubMed \u00ae, Redalyc UAEMEX, Scientific Electronic Library Online y las p\u00e1ginas web oficiales del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Ministerio de Salud de Costa Rica y del Instituto Costarricense de Investigaci\u00f3n y Ense\u00f1anza en Nutrici\u00f3n y Salud (INCIENSA), seleccionando un total de 23 documentos en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol del a\u00f1o 2005 al 2023.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Rickettsia rickettsii<\/strong><\/p>\n

En el a\u00f1o de 1899, en Norte Am\u00e9rica, fue reconocida por vez primera la enfermedad denominada Fiebre Manchada de las Monta\u00f1as Rocosas. Estudios realizados por Howard Ricketts en 1906 demostraron que esta enfermedad era transmitida a trav\u00e9s de sangre infectada, siendo el vector las garrapatas, las cuales realizaban transmisi\u00f3n transov\u00e1rica. (8).<\/p>\n

En Latinoam\u00e9rica, el principal vector de R. rickettsi es Amblyomma cajennense, notificado en M\u00e9xico, Costa Rica, Argentina, Panam\u00e1, Brasil y Colombia. Tambi\u00e9n se han reportado casos con A. aurelatum en Brasil, Haemaphysalis leporispalustris en Costa Rica, Dermacentor nitens en Panam\u00e1, Amblyomma imitator y Rhipicephalus sanguineus en M\u00e9xico. Document\u00e1ndose casos humanos de Rickettsia rickettsii, producidos como brotes familiares o en zonas geogr\u00e1ficas pr\u00f3ximas a las reportadas. (9)<\/p>\n

Rickettsia <\/strong>felis<\/strong><\/p>\n

Sobre R. felis, perteneciente al grupo transicional, el \u00fanico vector reconocido actualmente es la pulga del gato, Ctenocephalides felis, aunque se han encontrado otras especies de artr\u00f3podos como las garrapatas, los piojos de los libros del orden de los psoc\u00f3pteros (Psocoptera) y mosquitos. Las pulgas de los gatos dom\u00e9sticos, callejeros y de los perros son una fuente de infecci\u00f3n altamente contagiosa. (10)<\/p>\n

Esta especie ha causado enfermedades en Europa, \u00c1frica, Asia, Nueva Zelanda, Australia y en Am\u00e9rica donde se han reportado casos en M\u00e9xico y Brasil. (9)<\/p>\n

Rickettsia typhi<\/strong><\/p>\n

Respecto al tifus murino, es una enfermedad zoon\u00f3tica causada por la bacteria Rickettsia typhi, end\u00e9mica en todo el mundo. (11)<\/em><\/p>\n

En 1913, Paullin, realiz\u00f3 la primera descripci\u00f3n cl\u00ednica del tifus murino en Atlanta. Posteriormente Neill estudi\u00f3 la enfermedad en cobayos quienes posterior a una inyecci\u00f3n intraperitoneal de sangre infectada por tifus desarrollaban signos cl\u00ednicos. (8)<\/p>\n

La misma se transmite al ser humano por medio del contacto con pulgas infectadas como la pulga del gato (Ctenocephalides felis) <\/em>y <\/em>la pulga de la rata oriental (<\/em>Xenopsylla cheopys).<\/em> (8,11)<\/em><\/p>\n

Esta enfermedad se ha notificado en varios pa\u00edses de Asia, \u00c1frica, Centroam\u00e9rica, Suram\u00e9rica, el sur de Europa, el Oriente Medio y en Estados Unidos. \u00daltimamente, en Estados Unidos los casos de dicha enfermedad han ido en aumento, consider\u00e1ndose as\u00ed una enfermedad infecciosa reemergente. (12)<\/p>\n

ENFERMEDAD EN COSTA RICA<\/strong><\/p>\n

En Costa Rica se tiene conocimiento por primera vez de la Rickettsiosis en la d\u00e9cada de 1970, document\u00e1ndose los primeros casos sospechosos y el primer reporte de la enfermedad de Fiebre Manchada de las Monta\u00f1as Rocosas. (5,7).<\/p>\n

Seg\u00fan los \u00faltimos informes del Ministerio de Salud de Costa Rica, en sus boletines epidemiol\u00f3gicos n\u00famero 35 y 36, al 20 de setiembre del 2023 se reportan 14 casos sospechosos y cuatro defunciones relacionadas con el diagn\u00f3stico de Rickettsiosis. Se trat\u00f3 de tres hombres con edades de 43, 53 y 70 y una mujer de 81 a\u00f1os, tres de ellos vecinos de Aserr\u00ed y un caso de Pavas. (bolet\u00edn 35,36) Adem\u00e1s, entre el bolet\u00edn epidemiol\u00f3gico n\u00famero 36 y 38, se registra un aumento de 2 casos sospechosos, es decir, al 03 de octubre del 2023 se reportan un total de 16 casos sospechosos por Rickettsiosis, siendo que la mayor\u00eda de los casos son notificados en la Regi\u00f3n Central Sur. (13,14,15).<\/p>\n

PATOGENIA <\/strong><\/p>\n

La rickettsiosis es una enfermedad zoon\u00f3tica accidental en el ser humano, la cual es transmitida por artr\u00f3podos, el agente causal de esta enfermedad est\u00e1 conformado por microorganismos intracelulares obligados Gram negativos. (16)<\/p>\n

Estas bacterias conforman com\u00fanmente reservorios en artr\u00f3podos, exhiben dos tipos de transmisi\u00f3n (transov\u00e1rica y horizontal), la cual puede incidir sobre los mam\u00edferos hospederos, incluyendo la especie humana. (17).<\/p>\n

Las especies pat\u00f3genas de Rickettsia se introducen en la piel ya sea por la picadura de artr\u00f3podos, contaminaci\u00f3n de heridas con heces infectadas, autoinoculaci\u00f3n al rascarse la piel, la mucosa oral y las conjuntivas, adem\u00e1s la literatura establece la posibilidad de infectarse a trav\u00e9s de la inhalaci\u00f3n de excreciones contaminadas. Al traspasar la barrera protectora de la piel infectan a las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas cut\u00e1neas, siendo sus c\u00e9lulas blanco las que constituyen el endotelio y las inmunitarias. Forman redes de c\u00e9lulas endoteliales infectadas en la microcirculaci\u00f3n de la dermis, se transportan hacia los ganglios linf\u00e1ticos a trav\u00e9s de los vasos del sistema, all\u00ed se replican e ingresan al torrente sangu\u00edneo, disemin\u00e1ndose v\u00eda hemat\u00f3gena e infectando las c\u00e9lulas endoteliales microvasculares de la dermis, cerebro, pulmones, coraz\u00f3n, ri\u00f1ones, h\u00edgado, test\u00edculos, bazo y m\u00fasculo, incluyendo la infiltraci\u00f3n perivascular de c\u00e9lulas T y macr\u00f3fagos. Iniciando as\u00ed eventos pat\u00f3genos como el aumento de la permeabilidad vascular, erupci\u00f3n cut\u00e1nea caracter\u00edstica, inflamaci\u00f3n tisular de leucocitos, trombosis, neumon\u00eda intersticial con edema pulmonar no cardiog\u00e9nico, s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda, meningoencefalitis y fallo multiorg\u00e1nico. (5,6,12,16,17)<\/p>\n

El grupo de bacterias relacionadas con la rickettsiosis son Gram negativas pleom\u00f3rficas que exhiben un tama\u00f1o de 0.3-0.5 x 0.8-2.0 \u03bcm, rodeadas generalmente de un halo similar al de los neumococos, tienen una pared celular que contiene lipopolisac\u00e1ridos, peptidoglucanos, prote\u00ednas de membrana OmpB de 190 kDa, OmpA de 135kDa y una lipoprote\u00edna de 17kDa. Su divisi\u00f3n celular se realiza fisi\u00f3n binaria en el citoplasma y el n\u00facleo de las c\u00e9lulas infectadas. (5,17)<\/p>\n

La especificidad de las especies est\u00e1 determinada por diferencias en los elementos que las conforman, particularmente las relacionadas a las prote\u00ednas presentes en su membrana celular. Diferentes pruebas inmunol\u00f3gicas directas e indirectas pueden ser utilizadas para determinar la especie. (8,18,19)<\/p>\n

Si bien se ha tratado de establecer el grado de virulencia en relaci\u00f3n con las diferencias estructurales, lo cierto del caso es que no ha sido posible confirmar esta hip\u00f3tesis. (17)<\/p>\n

\u00a0CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

La enfermedad se caracteriza por signos y s\u00edntomas que no son patognom\u00f3nicos, por lo tanto, no es posible realizar una relaci\u00f3n directa entre estos y las especies bacterianas relacionadas con la rickettsiosis, pero es a\u00fan de mayor importancia tener claro que la cl\u00ednica de esta enfermedad puede confundirse con otras infecciones virales y bacterianas, lo que impone la necesidad de utilizar m\u00e9todos diagn\u00f3sticos de laboratorio para establecer con claridad el agente pat\u00f3geno. (5)<\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas normalmente inician de 6 a 10 d\u00edas posteriores a la picadura o exposici\u00f3n al artr\u00f3podo vector. Si bien dentro de ellos se incluyen: cefalea, fiebre, malestar general, mialgias, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, diferentes lesiones cut\u00e1neas como un exantema maculopapular o papulovesicular leve (manos y plantas), pueden aparecer cuadros petequiales intensos con o sin escara de inoculaci\u00f3n no se pueden asignar a una sola especie bacteriana. (9,19)<\/p>\n

Del grupo de las fiebres manchadas de las monta\u00f1as rocosas y del grupo tifus, son relevantes por la cl\u00ednica las siguientes especies:<\/p>\n

rickettsia<\/strong><\/p>\n

La triada cl\u00e1sica de la R. rickettsii se compone de fiebre, cefalea y exantema; esta se presenta solamente en 3 a 5% en los primeros 3 d\u00edas, aumenta de un 60% a un 70% entre el d\u00eda 7 y el d\u00eda 10 de la enfermedad. (3,9)<\/p>\n

El exantema suele ser maculopapular asociado a petequias, inicia en mu\u00f1ecas y tobillos, se disemina alcanzando palmas, plantas y el tronco; existe un 10% de pacientes como adultos mayores y afrodescendientes que no desarrollan manifestaciones exantem\u00e1ticas. Adem\u00e1s, la presencia de una escara de inoculaci\u00f3n que se describe como una lesi\u00f3n costrosa y necr\u00f3tica con halo eritematoso circundante que determina el sitio de ingreso de las rickettsias, es un hallazgo inusual en conjunto con la linfadenopat\u00eda regional. Adem\u00e1s, se han presentado manifestaciones gastrointestinales en ni\u00f1os como n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dolor abdominal. (3,5,9)<\/p>\n

Tambi\u00e9n se pueden presentar complicaciones graves como insuficiencia respiratoria, choque hipovol\u00e9mico, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, insuficiencia renal, edema pulmonar, compromiso cardiaco, manifestaciones hemorr\u00e1gicas en zonas con necrosis y gangrena en extremidades, meningitis o meningoencefalitis y los casos letales se presentan por insuficiencia respiratoria o falla multiorg\u00e1nica. (3,9)<\/p>\n

felis<\/strong><\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico puede presentar s\u00edntomas como fiebre, estados epil\u00e9pticos inexplicables asociados a la fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, s\u00edntomas respiratorios, abdominales y un exantema maculopapular no petequial que se presenta en menos del 50% de los casos y no se ha reportado escara de inoculaci\u00f3n. El curso de la enfermedad es leve, benigno con una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n con o sin antibi\u00f3ticos, con excepciones como en Am\u00e9rica Latina que se han reportado casos con compromiso del sistema nervioso central, p\u00e9rdida auditiva, meningismo, encefalopat\u00eda y coma. (9,10)<\/p>\n

typhi<\/strong><\/p>\n

Presenta un periodo de incubaci\u00f3n de 1 a 2 semanas antes del inicio de los s\u00edntomas. El cuadro cl\u00ednico puede incluir signos y s\u00edntomas como: brote cut\u00e1neo maculopapuloso que puede aparecer alrededor del quinto d\u00eda, mialgias, artralgias, fiebre, escalofr\u00edos, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, tos, anorexia, hepatoesplenomegalia, dolor estomacal con una duraci\u00f3n aproximada de 9 a 14 d\u00edas. Puede ocasionar da\u00f1o renal, pulmonar, cardiaco, hep\u00e1tico y cerebral. La mortalidad es rara, se ha reportado menos del 1% de los casos. (12,20)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La cl\u00ednica de la rickettsiosis suele confundirse con otras enfermedades zoon\u00f3ticas, virales y bacterianas e incluso con reacciones medicamentosas. Incorporarla como un diagn\u00f3stico diferencial en casos de fiebre de origen desconocido es importante en pacientes que viven en zonas end\u00e9micas. (5)<\/p>\n

Los resultados de los ex\u00e1menes de laboratorio de rutina pueden exhibir trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis, hipoalbuminemia, trastornos hidroelectrol\u00edticos (hiponatremia, hipokalemia), elevaci\u00f3n de las transaminasas hep\u00e1ticas, aumento de los reactantes de fase aguda como la prote\u00edna C reactiva, entre otros, resultados que pueden ser atribuidos a m\u00faltiples enfermedades; debido a lo anterior debe recurrirse a an\u00e1lisis diagn\u00f3sticos de laboratorio, dentro de los que se establecen: aislamiento y cultivo de pat\u00f3genos, detecci\u00f3n molecular, estudios inmunohistoqu\u00edmicos y serolog\u00eda. (5,9)<\/p>\n

T\u00edpicamente el diagn\u00f3stico, confirmaci\u00f3n y tipificaci\u00f3n suele realizarse utilizando PCR en tiempo real, este tipo de estudios presentan una baja sensibilidad cuando la enfermedad exhibe una bacteriemia muy baja. Debido a lo anterior debe complementarse con biopsias cut\u00e1neas cuando el exantema est\u00e1 presente, siendo que este signo no se manifiesta en la totalidad de los casos. (4,5)<\/p>\n

El cultivo y la detecci\u00f3n de anticuerpos en el suero o plasma de pacientes mediante inmunofluorescencia indirecta han sido propuestos como Gold Standard para diagnosticar la rickettsiosis. (1,5)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la rickettsiosis debe ser integral, debe basarse en la cl\u00ednica, la referencia de exposici\u00f3n previa a vectores, el respaldo de estudios de laboratorio y la sospecha que impone la residencia del paciente en zonas end\u00e9micas. (5)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento oportuno es muy importante para la sobrevida de los pacientes infectados por R. rickettsii, R.felis y tifus murino, esto se relaciona con una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida del paciente, idealmente si se administran en los primeros cinco d\u00edas de inicio de la enfermedad. Al saber que es una enfermedad con un diagn\u00f3stico tard\u00edo, ante la sospecha se debe iniciar el tratamiento basados en la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. Los antibi\u00f3ticos al administrarse de forma temprana van a ser m\u00e1s eficaces, nunca hay que esperar hasta que el diagn\u00f3stico est\u00e9 reportado por laboratorio. (5,12,21)<\/p>\n

La Rickettsia rickettsii presenta \u00edndices de letalidad documentadas entre 23 y 85 % en la era preantibi\u00f3tica y del 5 % con un tratamiento antibi\u00f3tico adecuado, lo que recalca la importancia de lo indicado en el p\u00e1rrafo anterior. (3,9,22)<\/p>\n

El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para estas tres especies bacterianas son las tetraciclinas, siendo la doxiciclina el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n, pudiendo utilizarse en pacientes de todas las edades. Se puede utilizar acetaminof\u00e9n como analg\u00e9sico. (5,8,12,20)<\/p>\n

La dosis de la doxiciclina en adultos es la siguiente: 100 mg dos veces al d\u00eda durante cinco a siete d\u00edas; debe continuarse por hasta tres d\u00edas hasta que el paciente permanezca afebril. Se debe considerar una dosis de carga de 200 mg cada 12 horas por tres d\u00edas para pacientes en estado cr\u00edtico. (5,10,20)<\/p>\n

En ni\u00f1os la dosis de doxiciclina es de 2.2 mg\/kg cada 12 horas para ni\u00f1os con un peso menor a 45 kg o dosis de adulto para ni\u00f1os con un peso mayor a los 45kg por 5 a 10 d\u00edas. (8,23)<\/p>\n

Como alternativa se maneja el uso de Fluoroquinolonas y Claritromicina pero su efecto es controvertido, se deben continuar con m\u00e1s estudios que puedan avalar el uso de estos antibi\u00f3tico como otras alternativas. (8)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La rickettsiosis es una enfermedad dif\u00edcil de diagnosticar, esto debido a que sus s\u00edntomas no se diferencian de otras enfermedades zoon\u00f3ticas y virales. Es de r\u00e1pida evoluci\u00f3n por lo que iniciar el tratamiento por una simple sospecha incidir\u00e1 directamente en el pron\u00f3stico de recuperaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

La sola existencia de brotes o casos reportados en \u00e1reas geogr\u00e1ficas impone la inclusi\u00f3n de esta enfermedad en el espectro de diagn\u00f3sticos diferenciales asociados con su sintomatolog\u00eda. Esto es de vital importancia, debido a la posibilidad de desarrollar r\u00e1pidamente cuadros letales si el diagn\u00f3stico y tratamiento no son oportunos.<\/p>\n

Es importante tener presente que ante la sospecha cl\u00ednica debe iniciarse el tratamiento de inmediato, no se debe esperar a la aparici\u00f3n de los rasgos cl\u00ednicos t\u00edpicos, ya que algunos no se presentan en todos los casos (exantema maculopapular) o esperar la confirmaci\u00f3n de estudios cl\u00ednicos, ya que una carga viral baja podr\u00eda conducir a un falso negativo en algunos estudios (PCR).<\/p>\n

En el mismo orden de ideas, es importante que la poblaci\u00f3n adopte medidas de prevenci\u00f3n como mejorar la higiene, evitar hacinamiento, utilizar repelentes, disminuir criaderos de roedores y otros animales en las casas, utilizar ropa protectora m\u00e1s a\u00fan en zonas end\u00e9micas.<\/p>\n

Los boletines epidemiol\u00f3gicos del Ministerio de Salud de Costa Rica son contundentes en demostrar la existencia de la enfermedad en determinadas zonas geogr\u00e1ficas de Costa Rica. La divulgaci\u00f3n de la informaci\u00f3n es importante, tanto para el personal m\u00e9dico como para la poblaci\u00f3n de estas localidades, ya que un elemento de suma importancia es la sospecha cl\u00ednica ante la aparici\u00f3n de signos o s\u00edntomas que pueden relacionarse con la enfermedad.<\/p>\n

La capacitaci\u00f3n del personal m\u00e9dico de las zonas end\u00e9micas de esta enfermedad es un elemento b\u00e1sico para un diagn\u00f3stico temprano y un tratamiento oportuno.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

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