{"id":77124,"date":"2024-06-10T10:09:35","date_gmt":"2024-06-10T08:09:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77124"},"modified":"2024-06-10T08:41:22","modified_gmt":"2024-06-10T06:41:22","slug":"complicacion-en-paciente-con-anafilaxia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicacion-en-paciente-con-anafilaxia\/","title":{"rendered":"Complicaci\u00f3n en paciente con anafilaxia"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaci\u00f3n en paciente con anafilaxia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 11; 324<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complication in patient with anaphylaxis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/04\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/06\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 324<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Auores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas, Luz Divina Mata Crespo, Marina Garc\u00eda Aivar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anafilaxia es una enfermedad con diagn\u00f3stico cl\u00ednico cuyo diagn\u00f3stico y tratamiento debe ser ampliamente sabido desde Urgencias. La administraci\u00f3n de Adrenalina intramuscular de forma precoz es imprescindible para su tratamiento. Veremos el caso cl\u00ednico de un paciente con reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica a picadura de insecto con una complicaci\u00f3n infrecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave:<\/u><\/strong> anafilaxia, adrenalina, s\u00edndrome coronario agudo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anaphylaxis is a disease with a clinical diagnosis whose diagnosis and treatment must be widely known from the emergency department. The early administration of intramuscular adrenaline is essential for its treatment. We will see the clinical case of a patient with an anaphylactic reaction to an insect bite with an uncommon complication.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Key words:<\/u><\/strong> anaphylaxis, adrenalin, acute coronary syndrome<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Var\u00f3n de 62 a\u00f1os que acude trasladado en ambulancia de Soporte Vital Avanzado tras sospecha cl\u00ednica de shock anafil\u00e1ctico por picadura de avispa (no conocido hasta este momento). Comenta m\u00e9dica de urgencias extrahospitalarias que a su llegada presentaba rash cut\u00e1neo junto con sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares, habla gangosa e hipotensi\u00f3n arterial, motivo por el que se decide pautar Adrenalina 0.5mg Intramuscular, Hidrocortisona 150mg Intravenosa y Dexclorfeniramina Intravenosa con mejor\u00eda inmediata de cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude asintom\u00e1tico a Urgencias hospitalarias, con buen estado general, normotenso y sin disnea ni otra cl\u00ednica concomitante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con factores de riesgo conocidos: Hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento farmacol\u00f3gico (buena adherencia y con buen control) y sobrepeso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A la exploraci\u00f3n del paciente, se objetiva un buen estado general, normohidratado y normocoloreado. Consciente, orientado, receptivo y participativo. Mantiene sus constantes estables (Presi\u00f3n Arterial 129\/64 mmHg, Frecuencia card\u00edaca 69 latidos por minuto, Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno basal 92% y afebril).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Auscultaci\u00f3n card\u00edaca: r\u00edtmico y sin soplos ni extratonos, no roce peric\u00e1rdico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Auscultaci\u00f3n pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patol\u00f3gicos sobrea\u00f1adidos, eupneico en reposo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Peristaltimo conservado.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Faringe: \u00favula centrada y no abombada, pilares far\u00edngeos no abombados.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Solicitamos como pruebas complementarias:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Electrocardiograma: bradicardia sinusal a 54 latidos por minuto con infradesnivelaci\u00f3n del ST &lt;1mm en V4, V5 y V6 (ver imagen 1).<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax posteroanterior y lateral: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas, \u00edndice cardiotor\u00e1cico normal y con senos costofr\u00e9nicos libres.<\/li>\n<li>Gasometr\u00eda arterial basal: pH 7.39, PaO255mmHg, PaCO2 39mmHg, HCO3 23.4mmol\/L, lactato 2.2mmol\/L.<\/li>\n<li>ANAL\u00cdTICA SANGU\u00cdNEA:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Bioqu\u00edmica: glucosa 154 mg\/dL, Cr 1.26 mg\/dL, K 3.1 mmol\/L.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Troponina T hipersensible basal 16ng\/L; a las 3h: 84 ng\/L.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemograma: Hb 16.8 g\/dL; leucocitos 14590 (Neutr\u00f3filos 69%, eosin\u00f3filos sin alteraciones), plaquetas 260000.<\/li>\n<li>Coagulaci\u00f3n sin alteraciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dados hallazgos, por la seriaci\u00f3n enzim\u00e1tica positiva, se decide comentar con Cardiolog\u00eda \u00a0que es quien decide decide ingreso para monitorizaci\u00f3n y control evolutivo, dados hallazgos descritos en el electrocardiograma y sospecha cl\u00ednica de s\u00edndrome de Kounis. Se realiza ecocardiograma de urgencias que pone de manifiesto un ventr\u00edculo izquierdo no dilatado ni hipertr\u00f3fico. Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo global y segmentaria normales. Aur\u00edcula izquierda no dilatada. Cavidades derechas normales, fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho normal. V\u00e1lvula mitral con velos finos, apertura conservada, competente. V\u00e1lvula a\u00f3rtica trivalva, velos finos, competente. Vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio conservado. No derrame peric\u00e1rdico y sin masas. Por tanto, interpretamos el cuadro actual como da\u00f1o mioc\u00e1rdico secundario a shock anafil\u00e1ctico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La anafilaxia es una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave, que sin el tratamiento adecuado puede progresar r\u00e1pidamente, pudiendo llegar a ser mortal, aumentando progresivamente en los \u00faltimos a\u00f1os en Espa\u00f1a <sup>1, 2, 3<\/sup>. Es\u00a0una reacci\u00f3n de hipersensibilidad en la que mediante la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas del sistema inmunol\u00f3gico (mastocitos y bas\u00f3filos fundamentalmente) se liberan mediadores que inducen la aparici\u00f3n de la cl\u00ednica caracter\u00edstica de la anafilaxia. Se trata de una reacci\u00f3n aguda, sistem\u00e1tica y potencialmente grave ya que esta instauraci\u00f3n brusca afecta simult\u00e1neamente diferentes \u00f3rganos y sistemas que pueden conducir en \u00faltimo lugar a un shock distributivo. Las causas m\u00e1s frecuentes de anafilaxia son los alimentos, f\u00e1rmacos y picaduras de insectos (principalmente himen\u00f3pteros) <sup>4<\/sup>. En este caso, el diagn\u00f3stico de anafilaxia era claro ya que nos encontr\u00e1bamos ante sibilantes respiratorios (afectaci\u00f3n respiratoria) junto con hipotensi\u00f3n objetivada por los compa\u00f1eros de urgencias extrahosptialarias (afectaci\u00f3n circulatoria) sin afectaci\u00f3n de ning\u00fan otro sistema. La adrenalina es el f\u00e1rmaco m\u00e1s eficaz para el tratamiento de la anafilaxia.\u00a0Puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Se debe administrar de forma precoz, ya que mejora la supervivencia<u>.<\/u>\u00a0Presenta un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pida y tiene una vida media corta, con un estrecho margen terap\u00e9utico-t\u00f3xico <sup>5, 6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como ante cualquier paciente con sospecha o diagn\u00f3stico de anafilaxia, debe permanecer en observaci\u00f3n ya que no es infrecuente la reacci\u00f3n bif\u00e1sica. M\u00e1s a\u00fan en este caso, objetivamos una infradesnivelaci\u00f3n inferior a 1 mm en cara lateral que nos hace sospechar posible lesi\u00f3n subendoc\u00e1rdica (aunque el paciente ha negado en todo momento dolor tor\u00e1cico o semiolog\u00eda anginosa). Esto nos hizo pensar en la posibilidad de estar ante un s\u00edndrome de Kounis, definido como s\u00edndrome coronario agudo en el contexto de hipersensibilidad causado por liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, etc) <sup>7, 8<\/sup>. Primera vez descrito por Kounis como un s\u00edndrome de angina al\u00e9rgica que pod\u00eda llegar a producir infarto de miocardio secundario a una reacci\u00f3n al\u00e9rgica por penicilina. Existen diferentes patrones a nivel electrocardiogr\u00e1fico, en funci\u00f3n de la arteria afectada e incluso existen descritos tres variantes <sup>9<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tipo I: arterias coronarias normales y sin factores de riesgo cardiovascular, producido por espasmo coronario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tipo II: enfermedad ateroscler\u00f3tica preexistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tipo III: trombosis del stent coronario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sin embargo, es cierto que en este caso el paciente neg\u00f3 en todo momento cl\u00ednica anginosa d\u00edas previos, ni siquiera dolor tor\u00e1cico durante este evento, por lo que desde Cardiolog\u00eda se interpret\u00f3 como S\u00edndrome Coronario Agudo tipo 2 (secundario a hipoperfusi\u00f3n sufrida por shock distributivo &#8211; anafil\u00e1ctico). El espectro cl\u00ednico de los s\u00edndromes coronarios agudos es muy amplio y nos incluye desde la parada card\u00edaca, shock cardiog\u00e9nico, inestabilidad hemodin\u00e1mica e incluso el dolor tor\u00e1cico que ya ha desaparecido cuando el paciente ha llegado al hospital (aqu\u00ed entrar\u00edan las anginas estables o inestables) <sup>10<\/sup>. El s\u00edntoma gu\u00eda en estos pacientes es el dolor tor\u00e1cico que en la gran mayor\u00eda de las ocasiones nos lo describen como dolor anginoso (opresivo, centrotor\u00e1cico, irradiado hacia regi\u00f3n cubital de brazo izquierdo o garganta, desencadenado tras esfuerzo f\u00edsico y que mejora tras reposo o tras tratamiento con nitritos). Es cuando nos basamos en el Electrocardiograma cuando nos podemos encontrar dos tipos de pacientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>S\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del ST: elevaci\u00f3n mayor o igual a 1mm en dos o m\u00e1s derivaciones contiguas, habitualmente con imagen especular. Es la que corresponde a una oclusi\u00f3n completa o subtotal de una arteria coronaria.<\/li>\n<li>S\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST: corresponder\u00eda a este caso donde no se presenta elevaci\u00f3n persistente del ST y s\u00ed que podemos ver inversi\u00f3n de la onda T, ondas T planas, depresi\u00f3n transitoria del segmento ST o incluso electrocardiograma completamente normal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Avanzando tras el electrocardiograma, para establecer la definici\u00f3n de Infarto Agudo de Miocardio nos debemos de remitir a la definici\u00f3n universal del infarto de miocardio. Para entenderlo, en su definici\u00f3n parte del hecho de que se ha producido una necrosis de los cardiomiocitos en un contexto cl\u00ednico relacionado con isquemia mioc\u00e1rdica aguda <sup>11<\/sup>. Para ello es necesario que se cumpla una combinaci\u00f3n de criterios entre los que es fundamental la elevaci\u00f3n o disminuci\u00f3n del un biomarcador card\u00edaco (donde el m\u00e1s sensible se trata de la troponina card\u00edaca de alta sensibilidad \u2013 Tn T hs) con al menos un valor por encima del percentil 99 del l\u00edmite superior de la normalidad junto con s\u00edntomas de isquemia mioc\u00e1rdica, cambios en el electrocardiograma (aparici\u00f3n de ondas Q patol\u00f3gicas, signos de isquemia anteriormente descritos), evidencia de p\u00e9rdida de miocardio viable mediante t\u00e9cnica de imagen (donde incluimos ecocardiograf\u00eda e incluso resonancia magn\u00e9tica nuclear) o la detecci\u00f3n de un trombo coronario mediante angiograf\u00eda o autopsia. Como esta definici\u00f3n puede alcanzarse desde diferentes posibilidades, se identificaron dentro de esta de definici\u00f3n universal de infarto cinco tipos de infartos agudos de miocardio:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infarto de miocardio tipo 1: el infarto de miocardio tipo 1 est\u00e1 caracterizado por la rotura, ulceraci\u00f3n, erosi\u00f3n o fisura de una placa de ateroma que induce la agregaci\u00f3n plaquetaria y, tras ello, la formaci\u00f3n de un trombo intraluminal en una o m\u00e1s de las arterias coronarias, lo que produce una disminuci\u00f3n completa o parcial del flujo coronario que puede llegar al miocardio produciendo una necrosis mioc\u00e1rdica distal al mismo. Hay incluso casos descritos en donde no se objetiva una ateroesclerosis coronaria o existe una ateroesclerosis coronaria no obstructiva (m\u00e1s frecuente en mujeres). <sup>12<\/sup><\/li>\n<li>Infarto de miocardio de tipo 2: corresponder\u00eda a este caso, donde vemos que existe una elevaci\u00f3n de biomarcador card\u00edaco (troponina T hipersensible por encima del percentil 99 del l\u00edmite superior de la normalidad) que est\u00e1 producida por un desajuste entre el aporte del ox\u00edgeno y la demanda mioc\u00e1rdica de \u00f3xigeno. Este desajuste puede ser secundario a la presencia de una placa de ateroma inestable o bien a condiciones entre las que se incluyen la hipotensi\u00f3n, hipertensi\u00f3n, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, hipoxemia e incluso por definici\u00f3n se encontrar\u00eda aqu\u00ed el espasmo coronario (variante Prinzmetal) <sup>13<\/sup>.<\/li>\n<li>Infarto de miocardio de tipos 3-5: en el infarto de miocardio de tipo 3 se incluyen aquellos infartos de miocardio con desenlace mortal cuando se han podido disponer de biomarcadores de da\u00f1o mioc\u00e1rdico y en los tipos 4 y 5 son aquellos que est\u00e1n relacionados con las intervenciones coronarias percut\u00e1neas y con las cirug\u00edas de revascularizaci\u00f3n coronarias (respectivamente).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente fue citado de forma preferente por Alergolog\u00eda donde descubri\u00f3 que, efectivamente era al\u00e9rgico a la picadura de las avispas. A posteriori, se le entregaron los resultados de las pruebas de laboratorio practicadas donde se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que la reacci\u00f3n fue anafil\u00e1ctica. Para ello, se tuvo que obtener los niveles de triptasa total y de histamina. En la actualidad, la prueba m\u00e1s sensible y \u00fatil para su diagn\u00f3stico es la triptasa s\u00e9rica. Se aconseja que se solicite de forma obligada ante la sospecha cl\u00ednica de anafilaxia de forma muy similar a la que solicitamos con la determinaci\u00f3n de las troponinas (es decir, hagamos una seriaci\u00f3n). Se aconseja un m\u00ednimo de tres muestras seriadas <sup>14<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 &#8211; La primera tras la instauraci\u00f3n del tratamiento (llegada a Urgencias).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La tercera a las 24 horas (como podemos comprobar, estas dos \u00faltimas se obtuvieron durante la observaci\u00f3n del paciente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente tiene pautada Adrenalina para, en caso de nueva picadura, poder administr\u00e1rsela de forma intramuscular. Desde consulta se form\u00f3 para ello sin incidencias. No ha presentado nuevos episodios de anafilaxia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Complicacion-en-paciente-con-anafilaxia.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cardona V et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. The Journal of World Allergy Organization (2020), 13(10):100472.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Panesar S et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: A systematic review. Allergy (2013), 68(11):1353-1361<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tejedor MA et al. Incidence of anaphylaxis in the city of Alcorcon (Spain): a populationbased study. Clinical &amp; Experimental Allergy (2012), 42(4):578-589<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Silva et al. Diagnosing, managing and preventing anaphylaxis: Systematic review.Allergy (2021), 76(5):1493-1506<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ronna L et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter.Annals of allergy, asthma &amp; immunology (2014), 113(6):599-608<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Russell A. Appropriate use of epinephrine in anaphylaxis.The American journal of emergency medicine (2004), 22(6):488-490.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G. Kounis.Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome.Clin Ther., 35 (2013), pp. 563-571.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Arora S et al. The atopic heart: a curious case of coronary hypersensitivity.Neth J Med., 74 (2016), pp. 130-132<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Villamil-Mun\u00e9var PA, S\u00e1nchez-Solanilla LF. S\u00edndrome de Kounis o angina al\u00e9rgica. RevColomb2017;24(4):382&#8211;387<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37:267\u2013315.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. ESC Scientific Document Group Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). <em>Eur Heart J. <\/em>2019; 40:237\u2013269.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GB, Feit F, Pena-Sing I, Axel L, Attubato MJ, Yatskar L, Kalhorn RT, Wood DA, Lobach IV, Hochman JS. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. 2011; 124:1414\u20131425.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Neumann JT, Sorensen NA, Rubsamen N, Ojeda F, Renne T, Qaderi V, Teltrop E, Kramer S, Quantius L, Zeller T, Karakas M, Blankenberg S, Westermann D. Discrimination of patients with type 2 myocardial infarction. <em>Eur Heart J. <\/em>2017; 38:3514\u20133520.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sala-Cunill A et al. Usefulness and limitations of sequential serum tryptase for the diagnosis of anaphylaxis in 102 patients. International archives of allergy and immunology (2013), 160(2):192-9<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Complicaci\u00f3n en paciente con anafilaxia Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas Vol. XIX; n\u00ba 11; 324<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[25,119],"tags":[],"class_list":["post-77124","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-alergologia","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Complicaci\u00f3n en paciente con anafilaxia<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Complicaci\u00f3n en paciente con anafilaxia Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas Vol. XIX; n\u00ba 11; 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