{"id":77142,"date":"2024-06-12T09:56:15","date_gmt":"2024-06-12T07:56:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77142"},"modified":"2024-06-11T08:29:03","modified_gmt":"2024-06-11T06:29:03","slug":"tromboembolismo-pulmonar-en-mujer-en-edad-fertil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-en-mujer-en-edad-fertil\/","title":{"rendered":"Tromboembolismo pulmonar en mujer en edad f\u00e9rtil"},"content":{"rendered":"

Tromboembolismo pulmonar en mujer en edad f\u00e9rtil<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 330<\/p>\n

Pulmonary thromboembolism in a woman of childbearing age<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/04\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 330<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas, Luz Divina Mata Crespo, Marina Garc\u00eda Aivar<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar supone un reto diagn\u00f3stico al ser una enfermedad con una sintomatolog\u00eda completamente inespec\u00edfica. No existe ninguna escala que permita diagnosticarlo pero s\u00ed escalas \u00fatiles en su utilizaci\u00f3n en pacientes seleccionados. Es importante conocer los factores de riesgo y obtener esta informaci\u00f3n durante la anamnesis del paciente. La prueba gold standar para su diagn\u00f3stico es la angio Tomograf\u00eda computarizada. El tratamiento de un paciente estable hemodin\u00e1micamente es la anticoagulaci\u00f3n a dosis terap\u00e9utica con una duraci\u00f3n en funci\u00f3n de sus factores de riesgo. Presentaremos el caso de una mujer joven, sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s, con un tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: anticonceptivos, dolor tor\u00e1cico, tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Pulmonary thromboembolism represents a diagnostic challenge as it is a disease with completely non-specific symptoms. There is no scale that allows it to be diagnosed, but there are useful scales to use in selected patients. It is important to know the risk factors and obtain this information during the patient’s history. The gold standard test for diagnosis is computed tomography angiography. The treatment of a hemodynamically stable patient is anticoagulation at a therapeutic dose with a duration depending on their risk factors. We will present the case of a young woman, with no medical history of interest, with pulmonary thromboembolism.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: contraceptives, chest pain, pulmonary thromboembolism.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mujer de 25 a\u00f1os, asm\u00e1tica parcialmente controlada en tratamiento con broncodilatador de acci\u00f3n larga junto con dosis baja de corticoides inhalados y sin otros antecedentes de inter\u00e9s,\u00a0 acude al Servicio de urgencias por medios propios porque desde hace dos d\u00edas comienza con sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica no termometr\u00eda y, en las \u00faltimas horas, dolor precordial de intensidad importante que empeora con en dec\u00fabito supino y lateral izquierdo as\u00ed como con la inspiraci\u00f3n mejorando con la flexi\u00f3n del tronco anterior. Asimismo refiere disnea de moderados esfuerzos. No palpitaciones. No sincope. No edemas en miembros inferiores. No otra cl\u00ednica acompa\u00f1ante. No refiere antecedentes de muerte s\u00fabita, no refiere episodios personales ni familiares de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Usuaria de anticonceptivos orales combinados desde hace a\u00f1os, fumadora social, no inmovilizaciones recientes ni cirug\u00edas mayores. No abortos previos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estable hemodin\u00e1micamente (tensi\u00f3n arterial 138\/82 mmHg, frecuencia card\u00edaca 101 latidos por minuto), febril (temperatura axilar 36,7\u00baC) y eupneica en reposo (Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno aire ambiente 96%), aunque con dolor en inspiraci\u00f3n forzada. No impresiona de gravedad, buen estado general, normohidratada y normocoloreada. La auscultaci\u00f3n cardiopulmonar es completamente anodina, no ingurgitaci\u00f3n yugular, si signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores y sin dolor a la palpaci\u00f3n abdominal. A la exploraci\u00f3n del t\u00f3rax, simplemente se objetiva dolor a la palpaci\u00f3n de articulaciones esternocostales inferiores izquierdas, sin crepitaci\u00f3n, deformidad ni hundimiento y sin hematomas a nivel cut\u00e1neo ni enfisema subcut\u00e1neo. La paciente precisa analgesia endovenosa por dolor descrito (seg\u00fan ella misma, en Escala Visual una puntuaci\u00f3n de 6 sobre 10) por lo que se administra inicialmente un antiinflamatorio endovenoso solicitando posteriormente rescate con Meperidina por lo que decidimos pasar a sala de observaci\u00f3n pendiente de resultados. Dada cl\u00ednica, as\u00ed como dolor tor\u00e1cico descrito y paciente con sobrepeso-obesidad junto con el tratamiento cr\u00f3nico con anticonceptivos orales combinados, decidimos utilizar escalas validadas de Ginebra modificada (4 puntos – riesgo intermedio) y escala de Wells (1,5 puntos – riesgo bajo) decidiendo solicitar D\u00edmero D para intentar utilizar su valor predictivo negativo que nos ayude en el diagn\u00f3stico de este posible dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En cuanto a las pruebas complementarias, solicitamos:<\/p>\n

    \n
  1. Electrocardiograma:ritmo sinusal a 102 latidos por minuto, intervalo PR normal, QRS estrecho y sin alteraciones en la repolarizaci\u00f3n ni signos indirectos de sobrecarga ventricular.<\/li>\n
  2. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax posteroanterior y lateral: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas con \u00edndice cardiotor\u00e1cico normal y con senos costofr\u00e9nicos libres.<\/li>\n
  3. Anal\u00edtica sangu\u00ednea que incluye:
    \n– Gasometr\u00eda arterial:pH 7,46, PaCO2 31 mmHg, PaO2 83 mmHg, HCO3 23mmol\/L, \u00e1cido l\u00e1ctico 0,6 mmol\/L.
    \n– Bioqu\u00edmica:Glucosa 94 mg\/dL, urea 11 mg\/dL, creatinina 0,69 mg\/dL, Prote\u00edna C Reactiva 64 mg\/L, ionograma sin alteraciones, troponina T hipersensible basal 3,15 ng\/L, NT-pro BNP 134ng\/L
    \n– Hemograma:Hb 13 g\/dL, Hto 38 %,leucocitos 13670(Neutr\u00f3filos 77%,Linf 13%), plaquetas 295000 – – – Hemostasia:fibrin\u00f3geno 665mg\/dL, D\u00edmero-d 1693 ng\/mL.
    \n– Prueba de embarazo negativa.<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dados resultados de coagulaci\u00f3n as\u00ed como la escala predictiva pretest, debemos solicitar TAC de t\u00f3rax con contraste ante posibilidad de tromboembolismo pulmonar dentro del diagn\u00f3stico diferencial con el siguiente resultado (imagen 1 y 2):<\/p>\n

    – Defectos de repleci\u00f3n en arteria pulmonar izquierda que se extienden a ramas segmentarias de l\u00f3bulo superior e inferior izquierdo en el contexto de TEP agudo.<\/p>\n

    – Aumentos de densidad en vidrio deslustrado en base pulmonar izquierda en relaci\u00f3n con infartos pulmonares.<\/p>\n

    – No derrame pleural ni peric\u00e1rdico. No adenomegalias axilares, hiliares ni mediast\u00ednicas.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conclusi\u00f3n: TEP agudo izquierdo con \u00e1reas de infarto en base pulmonar.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Confirmado el diagn\u00f3stico, monitorizamos a paciente (se mantiene estable hemodin\u00e1micamente y sin alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas), realizamos escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) donde obtenemos 25 puntos (riesgo muy bajo), sin signos de disfunci\u00f3n de ventr\u00edculo derecho, lo que nos hace encontrarnos en un riesgo bajo. Es en este punto donde reevaluamos a paciente de cara a decidir destino decidiendo finalmente ingreso hospitalario con monitorizaci\u00f3n continua debido a la imposibilidad de alta domiciliaria con anticoagulaci\u00f3n a dosis terap\u00e9uticas por el dolor tor\u00e1cico comentado. Iniciamos de acuerdo con Medicina Interna y Neumolog\u00eda heparina de bajo peso molecular a dosis terap\u00e9uticas.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Durante el ingreso se mantiene estable hemodin\u00e1micamente y febril, se realiza ecocardiograma con funci\u00f3n de ventr\u00edculo derecho completamente normal y sin datos de hipertensi\u00f3n pulmonar. Se realiza durante ingreso estudio de trombofilia, anticoagulante l\u00fadico y anticardiolipina recomendado desde Hematolog\u00eda siendo todos ellos negativos, atribuyendo el tromboembolismo pulmonar a los factores de riesgo ya descritos inicialmente (obesidad, tabaquismo, anticonceptivos orales, sexo femenino).<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa incluye el tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda. Forma parte del tercer s\u00edndrome cardiovascular m\u00e1s frecuente, precedido tan solo del infarto agudo de miocardio y el ictus [1]. Existen estudios epidemiol\u00f3gicos donde las tasas de incidencia son de 39-115 cada 100,000 habitantes [2]. Lo llamativo del caso es que a pesar que hay datos que respaldan la incidencia creciente del tromboembolismo pulmonar y de la trombosis venosa profunda en personas ancianas [3] se trata de una mujer joven y sana aunque con factores de riesgo conocidos [2]. A pesar de que la incidencia aumenta (posiblemente tambi\u00e9n influenciada por la mayor concienciaci\u00f3n del personal sanitario acerca del diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda), las tasas de letalidad de tromboembolismo pulmonar tambi\u00e9n est\u00e1n disminuyendo [3].<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existe un muy amplio n\u00famero de factores ambientales tanto gen\u00e9ticos predisponentes a la enfermedad trombomb\u00f3lica venosa. Consideramos que esta enfermedad es consecuencia tanto de la interacci\u00f3n de factores de riesgo relacionados con el paciente (permanentes) junto con factores de riesgo relacionados con el entorno (temporales). Su categorizaci\u00f3n es importante para valorar el riesgo de recurrencia y para la toma de decisiones respecto a la anticoagulaci\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En esta paciente, llama la atenci\u00f3n el uso de anticonceptivos orales con estr\u00f3genos, asociados a un riesgo alto de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, convirti\u00e9ndose en el factor de riesgo m\u00e1s frecuente en mujeres en edad f\u00e9rtil [4]; espec\u00edficamente, los anticonceptivos que contienen estr\u00f3geno y progest\u00e1genos se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa de entre 2 y 6 veces con respecto al basal [5]. Sin embargo, dispositivos intrauterinos o anticonceptivos exclusivamente de progest\u00e1genos no se asocian con un riesgo significativo por lo que son de elecci\u00f3n en mujeres con antecedentes familiares o personales de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa [6].<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La presentaci\u00f3n cl\u00ednica del tromboembolismo pulmonar es muy inespec\u00edfica, de ah\u00ed la dificultad en su diagn\u00f3stico. La gran mayor\u00eda de casos se presentar\u00e1n como disnea, dolor tor\u00e1cico, hemoptisis o incluso asintom\u00e1ticos; su presentaci\u00f3n como inestabilidad hemodin\u00e1mica es mucho m\u00e1s infrecuente [7]. En este caso, el dolor tor\u00e1cico es de tipo pleur\u00edtico debido a la irritaci\u00f3n pleural secundaria a \u00e9mbolos distales que causan infarto pulmonar.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una vez conozcamos los s\u00edntomas y hallazgos cl\u00ednicos, debemos clasificar a los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar en\u00a0 probabilidades cl\u00ednicas o probabilidades pretest. Como el juicio cl\u00ednico es subjetivo y carece de estandarizaci\u00f3n, utilizamos las escales de predicci\u00f3n cl\u00ednica validadas, en este caso disponemos de la escala Ginebra y la escala Wells. En este caso, al obtener probabilidad baja-intermedia nos deberemos valer del valor del d\u00edmero D para decidir estrategia a seguir.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La concentraci\u00f3n del d\u00edmero D en plasma est\u00e1 elevada en presencia de trombosis aguda, fibrinolisis y en activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n. El valor predictivo positivo es muy bajo, por lo que su positividad no nos sirve para confirmar el tromboembolismo pulmonar pero s\u00ed su valor predictivo negativo en probabilidades pretest bajas-intermedias. Saber que puede estar falsamente elevado en pacientes oncol\u00f3gicos, embarazadas, enfermedades infecciosas o pacientes hospitalizados por lo que su utilizaci\u00f3n en estos casos no es recomendable [8]. Por norma general, se estima normal un valor est\u00e1ndar inferior a 500ug\/L, aunque existe ajuste en funci\u00f3n de la edad [9] y de otras variables (inferior a 1000ug\/L siguiendo el protocolo YEARS: ausencia de cualquiera de las tres – signos de Trombosis Venosa profunda, hemoptisis y Tromboembolismo pulmonar m\u00e1s probable que otro diagn\u00f3stico [10]).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una vez diagnosticada la enfermedad, es de vital importancia estratificar su riesgo de muerte precoz (hospitalaria y a 30 d\u00edas) mediante la escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI). En caso de ausencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica, proporciona una perspectiva general de los par\u00e1metros cl\u00ednicos, de imagen y de laboratorio. Esta escala es la m\u00e1s ampliamente validada y utilizada, integrando indicadores basales de gravedad junto con agr\u00e1vantes o comorbilidades (biomarcadores card\u00edacos, estabilidad hemodin\u00e1mica\u2026).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En su terap\u00e9utica, se prefiere la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux sobre la Heparina no fraccionada ya que conllevan menor riesgo de hemorragia mayor y trombocitopenia inducida por heparina [11], siendo adem\u00e1s ventajoso en cuanto a su monitorizaci\u00f3n ya que con la \u00faltima s\u00ed que requiere de monitorizac\u00edon de la concentraci\u00f3n de anti-Xa. En este caso se decidi\u00f3 iniciar heparina de bajo peso molecular junto con acenocumarol por la financiaci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Todos los pacientes con tromboembolismo pulmonar deben recibir tratamiento con anticoagulaci\u00f3n durante 3 meses [12]. Despu\u00e9s de este periodo, el balance entre riesgo y beneficio de sangrado y los factores de riesgo concomitantes hacen decidir la estrategia a seguir. En este caso, se retir\u00f3 el m\u00e9todo anticonceptivo sustituy\u00e9ndolo por otro, se recomend\u00f3 p\u00e9rdida ponderal mediante medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas y se suspendi\u00f3 la anticoagulaci\u00f3n pasado este tiempo. La paciente permanece asintom\u00e1tica y sin repercusiones.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Raskob GE et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:23632371.<\/li>\n
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    3. Agarwal S, Clark III D, Sud K, Jaber WA, Cho L, Menon V. Gender disparities in outcomes and resource utilization for acute pulmonary embolism hospitalizations in the United States. Am J Cardiol. 2015;116:12701276.<\/li>\n
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    12. Boutitie F et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment:analysis of individual participants\u2019 data from seven trials. BMJ. 2011;342:d3036.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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