{"id":77145,"date":"2024-06-13T09:08:02","date_gmt":"2024-06-13T07:08:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77145"},"modified":"2024-06-11T08:36:18","modified_gmt":"2024-06-11T06:36:18","slug":"dolor-postoperatorio-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-postoperatorio-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Dolor postoperatorio: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Dolor postoperatorio: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Sof\u00eda Alp\u00edzar Ram\u00edrez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 331<\/p>\n

Postoperative pain: bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 331<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Sof\u00eda Alp\u00edzar Ram\u00edrez, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica1<\/sup><\/p>\n

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica2<\/sup><\/p>\n

Dr. Christopher Mairena, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica 3<\/sup><\/p>\n

Dra. Astrid Fiorella Mart\u00ed Frech, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica 4<\/sup><\/p>\n

Dra. Ana Elena Matamoros Rojas, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica 5<\/sup><\/p>\n

1,2,3,4,5\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

    \n
  1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5937<\/a><\/li>\n
  2. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-2832-7182<\/a><\/li>\n
  3. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-5561?lang=en<\/a><\/li>\n
  4. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1341-0872<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El dolor postoperatorio es el dolor agudo causado por da\u00f1o tisular durante la cirug\u00eda que desencadena respuestas inflamatorias y nerviosas provocando sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica y central que como resultado, amplifican la transmisi\u00f3n del dolor. El dolor postoperatorio es una reacci\u00f3n fisiol\u00f3gica que se divide en emocional y sensorial, este \u00faltimo clasific\u00e1ndose en nociceptivo y neurop\u00e1tico, cada uno con un abordaje distinto. El personal de salud es el responsable de identificar factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que un paciente tenga dificultades con el manejo del dolor. El abordaje del dolor corresponde a un manejo individualizado dependiendo de sus factores de riesgo y multidimensional, influenciado por aspectos psicol\u00f3gicos, f\u00edsicos y sociales. Un manejo adecuado del dolor postoperatorio reduce complicaciones, promueve la movilizaci\u00f3n temprana y evita la progresi\u00f3n al dolor cr\u00f3nico, que es aquel que permanece m\u00e1s de los 3 meses. La comunicaci\u00f3n adecuada entre m\u00e9dico y paciente es crucial para una evoluci\u00f3n y manejo postoperatorio efectivo.\u00a0 A pesar de los avances en el conocimiento sobre el mecanismo del dolor postoperatorio, gu\u00edas cl\u00ednicas y recursos terap\u00e9uticos, el manejo del dolor postoperatorio sigue siendo un desaf\u00edo en el \u00e1rea de la salud, debido a que afecta alrededor de un 30-80% de los pacientes siendo una de las principales causas de retraso en el alta hospitalaria y de readmisi\u00f3n. El objetivo de este trabajo es realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada sobre el dolor postoperatorio, abordando aspectos como su fisiopatolog\u00eda, prevalencia, factores de riesgo, su evaluaci\u00f3n y opciones de tratamiento para evaluar medidas para disminuir su incidencia.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>dolor postoperatorio, analgesia, opioides, dolor nociceptivo<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Postoperative pain is the acute pain caused by tissue damage during surgery, triggering inflammatory and nervous responses that lead to peripheral and central sensitization, consequently amplifying pain transmission. Postoperative pain is a physiological response categorized into emotional and sensory components, and the sensory component classified into nociceptive and neuropathic, each response requiring a different approach. Healthcare professionals are responsible to identify risk factors that increase the chances of patients encountering challenges in pain management. Pain management involves individualized care based on risk factors and a multidimensional approach, influenced by psychological, physical, and social aspects. Effective postoperative pain management reduces complications, promotes early mobilization, and prevents progression to chronic pain, defined as the pain lasting beyond 3 months.\u00a0 Productive communication between healthcare personnel and patients is vital to achieve positive outcomes in postoperative recovery and care. Despite progress in understanding the mechanism of postoperative pain, the availability of clinical guidelines and several therapeutic options, managing postoperative pain remains a challenge in healthcare, affecting approximately 30-80% of patients and being a leading cause of delayed hospital discharge and readmission. The purpose of this work is to provide an updated literature review on postoperative pain, its pathophysiology, prevalence, risk factors, examination of pain assessment and treatment options available to evaluate measures to reduce its prevalence.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>postoperative pain, analgesia, opioids, nociceptive pain<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El dolor postquir\u00fargico es uno de los desaf\u00edos a los que se enfrentan los m\u00e9dicos y los pacientes d\u00eda a d\u00eda. Este se considera como un dolor agudo causado por injuria directa o indirecta a los tejidos durante el procedimiento quir\u00fargico. Los mecanismos implicados en la producci\u00f3n del dolor son la lesi\u00f3n de las fibras nerviosas en las estructuras afectadas y la liberaci\u00f3n de sustancias, como las prostaglandinas y la histamina, que sensibilizan los nociceptores. 1<\/sup><\/p>\n

    A pesar de los avances en farmacoterapia, t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas, mayor conocimiento acerca de la fisiopatolog\u00eda del dolor y el advenimiento de diversas estructuras organizativas, el dolor postoperatorio sigue siendo altamente prevalente a nivel global. Aproximadamente, un 30-80% de los pacientes experimentan\u00a0 dolor moderado-intenso tras las 24 horas de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. 2, 3 <\/sup>Debido a esto, es necesario reconocer cuales son los procedimientos con mayor \u00edndice de dolor as\u00ed como identificar factores que predisponen a sufrir mayor dolor postoperatorio como lo son el sexo femenino, tabaquismo y alto \u00edndice de masa corporal, para hacer una correcta planificaci\u00f3n de la analgesia. 4, 5<\/sup><\/p>\n

    El dolor se puede dividir en dos componentes, el emocional y el sensorial. Este \u00faltimo, a su vez se divide en nociceptivo y neurop\u00e1tico. El primero es provocado por un da\u00f1o al tejido no nervioso debido a la activaci\u00f3n de nociceptores y el neurop\u00e1tico es causado por una lesi\u00f3n al sistema nervioso somatosensorial, traduci\u00e9ndose en una funci\u00f3n nerviosa anormal. 6,7<\/sup> Al conocer las diferentes v\u00edas por las cuales se produce el dolor y los f\u00e1rmacos y t\u00e9cnicas disponibles para tratarlo, es posible dar un manejo integral al mismo para el beneficio del paciente.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un adecuado manejo del dolor en el periodo postoperatorio disminuye la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Esto se logra ya que genera beneficios como reducir complicaciones postoperatorias, promueve la movilizaci\u00f3n temprana de los pacientes, evita estancias hospitalarias prolongadas,\u00a0 entre muchas otras.8<\/sup> Adem\u00e1s, un \u00f3ptimo manejo del dolor postoperatorio evita la progresi\u00f3n a dolor cr\u00f3nico, que se define como dolor que persiste por m\u00e1s de 3 meses.2<\/sup><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El control del dolor es un componente fundamental en la recuperaci\u00f3n funcional posterior a una cirug\u00eda y es parte b\u00e1sica de una buena pr\u00e1ctica m\u00e9dica.8<\/sup> Es un esfuerzo conjunto entre m\u00e9dicos, personal de enfermer\u00eda y el paciente, por lo tanto una adecuada formaci\u00f3n en el tema y educaci\u00f3n al paciente son indispensables para lograrlo. El objetivo de este trabajo es una revisi\u00f3n de literatura actualizada sobre el dolor postoperatorio, tanto fisiopatolog\u00eda, prevalencia y factores de riesgo, as\u00ed como una adecuada evaluaci\u00f3n del dolor y las distintas opciones, farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas, disponibles para el tratamiento del mismo y ciertas propuestas de mejora para disminuir la prevalencia de esta afecci\u00f3n.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

    Para este art\u00edculo tipo revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el dolor postoperatorio y los componentes descritos en el objetivo de este trabajo. Se revisaron 17 art\u00edculos publicados entre los a\u00f1os 2018 y 2024, tanto en idioma ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol. Se utiliz\u00f3 Google Scholar, Elsevier, Pubmed y Scielo como bases de datos. La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 bajo los t\u00e9rminos \u201cdolor postoperatorio\u201d, \u201cmanejo dolor\u201d, \u201cpostoperative management\u201d, \u201cacute pain\u201d, \u201canalgesia postoperatoria\u201d.<\/p>\n

    Dolor postoperatorio<\/strong><\/p>\n

    El dolor se puede definir como una \u201cexperiencia sensorial desagradable, asociada a da\u00f1o tisular real o potencial\u201d. 2<\/sup> Es una experiencia multidimensional e individualizada para cada paciente ya que influyen aspectos como el psicol\u00f3gico, f\u00edsico y contexto social. El dolor postoperatorio es agudo, predecible y es una reacci\u00f3n fisiol\u00f3gica a la injuria tisular, el cual deber\u00eda resolver durante el periodo de recuperaci\u00f3n. 2, 9<\/sup> Este periodo es aproximadamente de 3 meses, ya que posterior a esto se considera dolor cr\u00f3nico o persistente. 2<\/sup><\/p>\n

    El manejo del dolor postoperatorio inicia desde la valoraci\u00f3n preoperatoria, esto porque en esta se logran identificar factores de riesgo, de los cuales se expondr\u00e1 m\u00e1s adelante, que predisponen al paciente a sufrir m\u00e1s dolor y se logra educar al paciente y aclarar dudas respecto al periodo postoperatorio, donde el dolor es de suma importancia y gran preocupaci\u00f3n para los pacientes. 2, 9<\/sup>. Posterior a la cirug\u00eda, la valoraci\u00f3n del dolor debe ser constante y debe ser de forma integral con el fin de mejorar la funcionalidad y promover una recuperaci\u00f3n adecuada. Un inadecuado manejo del dolor puede afectar en la recuperaci\u00f3n del paciente ya se que requiera nuevas intervenciones, complicaciones mayores, prolongaci\u00f3n de la estancia hospitalaria y por tanto postergando la reincorporaci\u00f3n del paciente a sus actividades habituales. 2<\/sup><\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La lesi\u00f3n al tejido desencadena respuestas inflamatorias y nerviosas que provocan primeramente una sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica que al mantenerse en el tiempo amplifica la transmisi\u00f3n de est\u00edmulos hasta la sensibilizaci\u00f3n central. Esto provoca una liberaci\u00f3n de catecolaminas, consumo de ox\u00edgeno e hiperactividad del sistema neuroendocrino. 8<\/sup><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existen 2 mecanismos implicados en la producci\u00f3n del dolor. El primero corresponde a la lesi\u00f3n directa de las fibras nerviosas de los tejidos afectados durante el acto quir\u00fargico. El segundo mecanismo, se basa en la liberaci\u00f3n de sustancias como prostaglandinas, potasio, histamina y muchos otros que accionan y hipersensibilizan los nociceptores. 8<\/sup> En el primer caso, las fibras nerviosas A-delta y C se activan m\u00e1s r\u00e1pidamente, ocasionando hiperalgesia. Adem\u00e1s, una disminuci\u00f3n en el pH y aumento en lactato generan cambios similares a los que suceden durante la isquemia que amplifica la sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica y el dolor espont\u00e1neo. Las c\u00e9lulas inflamatorios juegan un rol importante, ya que los neutr\u00f3filos que contienen endorfinas y sustancias proinflamatorias como los leucotrienos migran a la zona afectada y aumentan su concentraci\u00f3n, lo cual es parte del mecanismo de la hiperalgesia.8<\/sup><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El segundo mecanismo implicado en el dolor, como se mencion\u00f3 anteriormente, interviene a nivel central y perif\u00e9rico. A nivel central, la fosforilaci\u00f3n del receptor AMPA (\u03b1-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropi\u00f3nico) ocasiona un aumento en la actividad neuronal y en la perpetuaci\u00f3n del dolor posterior a la incisi\u00f3n. Otro receptor como el NMDA ( N-metil-D-aspartato) tiene un rol importante en la sensibilizaci\u00f3n central del dolor. Este y muchos otros receptores y sustancias involucradas reflejan la complejidad de este sistema que a\u00fan no se conoce del todo. 10<\/sup><\/p>\n

    Los analgesicos funcionan al inhibir las v\u00edas ascendentes del dolor y al interferir en la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales o producci\u00f3n de sustancias proinflamatorios, de forma central y\/o perif\u00e9rica, favoreciendo las v\u00edas inhibitorias descendentes, disminuyendo as\u00ed la transmisi\u00f3n nociceptiva de las se\u00f1ales dolorosas. 2, 9<\/sup><\/p>\n

    Prevalencia.<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En t\u00e9rminos de prevalencia del dolor postquir\u00fargico, dicha sigue siendo muy alta, a pesar de tener mayor conocimiento acerca de la fisiopatolog\u00eda del dolor tanto agudo, como cr\u00f3nico, y el advenimiento de diversas estructuras organizativas y una gran variedad de recursos terap\u00e9uticos, sigue siendo todo un reto terap\u00e9utico. En relaci\u00f3n con los nuevos recursos para mejorar el manejo se encuentran las Unidades de Dolor Agudo (UDA) y los programas de gesti\u00f3n del dolor postoperatorio. Aproximadamente, un 30-80% de los pacientes experimentan\u00a0 dolor moderado-intenso tras las 24 horas de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Por ende, toma importancia que la prevenci\u00f3n y el alivio del dolor son responsabilidades del personal de salud, pero, una vez establecido el tipo de dolor, se debe realizar un abordaje individual. 2, 3<\/sup><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cabe destacar, que este es un tema muy controversial y complicado, ya que en ocasiones es dif\u00edcil comprender c\u00f3mo no han podido reducirse las tasas de dolor en mayor porcentaje. Por lo que programas de gesti\u00f3n del dolor han dispuesto la mayor parte de recursos a los procedimientos quir\u00fargicos considerados m\u00e1s dolorosos por ejemplo: pr\u00f3tesis total de rodilla, toracotom\u00eda o nefrectom\u00eda, mientras que procedimientos menos dolorosos y de recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida como amigdalectom\u00eda o hemorroidectom\u00eda han sido excluidos en parte de los programas para poder optimizar recursos. En consecuencia a lo mencionado, se ha logrado conseguir un control m\u00e1s efectivo de las patolog\u00edas m\u00e1s dolorosas, sin embargo, con la de menor dolor, a\u00fan sigue en deuda, y como resultado es lo planteado al inicio, que todav\u00eda no hay mejor\u00eda considerable con la prevalencia del dolor. 2, 3<\/sup><\/p>\n

    Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es importante mencionar que existe una alta variabilidad de resultados postoperatorios, que no siempre guarda relaci\u00f3n con la eficacia de los tratamientos analg\u00e9sicos utilizados. En general, existe un grupo poblacional que presenta un riesgo alto de experimentar mayores intensidades de dolor, interferencia funcional y\/o efectos secundarios en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general tras los procedimientos quir\u00fargicos. La relaci\u00f3n entre intensidad del dolor y extensi\u00f3n de lesi\u00f3n quir\u00fargica, a\u00fan no tiene la suficiente evidencia para probar su veracidad, tal es as\u00ed, que cirug\u00edas de poca extensi\u00f3n por ejemplo; apendicectom\u00eda, revascularizaci\u00f3n coronaria o tonsilectom\u00eda han reportado intensidad de dolor mayor. Cabe destacar, que los procedimientos que se han descrito como m\u00e1s dolorosos son: ortop\u00e9dicos de extremidades y columna vertebral, y los obst\u00e9tricos como la ces\u00e1rea o la histerectom\u00eda. 4, 5, 6<\/sup><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Entre los factores de riesgo principales, como se indica en la Tabla 1, <\/em>seg\u00fan m\u00faltiples estudios e investigaciones, destacan: edad joven, g\u00e9nero femenino, \u00edndice de masa corporal elevado (sobrepeso\/obesidad), tabaquismo, presencia de dolor preoperatorio y tambi\u00e9n el uso de analgesia preoperatoria. Y como factor pron\u00f3stico m\u00e1s negativo fue tener antecedente de dificultades para conciliar el sue\u00f1o y los trastornos psiqui\u00e1tricos. Adem\u00e1s, un estudio reciente determin\u00f3, que la intensidad del dolor postoperatorio se increment\u00f3 0,14 puntos por cada aumento de la escala num\u00e9rica en el dolor cr\u00f3nico preoperatorio. Cabe destacar, que debe existir una adecuada comunicaci\u00f3n entre el m\u00e9dico y el paciente, para que el mismo exprese su condici\u00f3n y se pueda realizar una adecuada evaluaci\u00f3n y manejo del dolor. 4, 5, 6, 7<\/sup><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
    Factores de Riesgo en el Dolor Postoperatorio<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Edad y sexo<\/td>\n\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Poblaci\u00f3n joven y femenina, presenta un dolor m\u00e1s intenso, sin embargo con r\u00e1pida resoluci\u00f3n<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Poblaci\u00f3n anciana y masculinos, tienen dolor menos intenso pero con lenta resoluci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n

    Previo uso de opioides<\/td>\n\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pacientes con tratamiento cr\u00f3nico con opioides, son un reto, hay que ajustar la dosis para un alivio sintom\u00e1tico efectivo.<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 NOTA<\/em><\/strong>: es imprescindible realizar tamizaje de factores de riesgo para abuso de opioides.<\/td>\n<\/tr>\n

    Trastornos psiqui\u00e1tricos<\/td>\n\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trastorno Depresivo Mayor<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trastorno de Ansiedad Generalizada<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Correlacionan con: catastrofizaci\u00f3n, hipervigilancia e inflexibilidad por parte del paciente a su enfermedad.<\/td>\n<\/tr>\n

    \n
      \n
    1. Comorbilidades<\/li>\n<\/ol>\n<\/td>\n
    		\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Obesidad<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Apena Obstructiva del Sue\u00f1o<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Asma<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diabetes Mellitus<\/p>\n

    \u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trastorno de estr\u00e9s post-traum\u00e1tico<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla 1.<\/em><\/strong> Aspectos importantes acerca de los factores de riesgo en el manejo del dolor postoperatorio. (Elaboraci\u00f3n propia) 4, 5<\/sup><\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n del dolor <\/strong><\/p>\n

    La evaluaci\u00f3n del dolor postoperatorio es fundamental para mejorar los resultados del paciente y garantizar un manejo adecuado. Adem\u00e1s de considerar la intensidad del dolor, es crucial evaluar los factores mentales y conductuales que influyen en la experiencia del paciente. Se han desarrollado varias herramientas para esta evaluaci\u00f3n, incluido el \u00cdndice Breve de Dolor (Brief Pain Inventory), que permite caracterizar la experiencia de dolor perioperatorio y evaluar su impacto en la calidad de vida del paciente. 2, 10<\/sup><\/p>\n

    Aunque la evaluaci\u00f3n del dolor es fundamental, sigue siendo un desaf\u00edo en la medicina del dolor. La extrapolaci\u00f3n de datos de estudios en animales a humanos debe hacerse con precauci\u00f3n, ya que la sensibilidad al dolor puede variar considerablemente entre individuos. 4<\/sup> Se ha encontrado que la evaluaci\u00f3n subjetiva del dolor utilizando cuestionarios multidimensionales es una herramienta eficaz para recopilar informaci\u00f3n detallada sobre la percepci\u00f3n del dolor agudo del paciente y sus factores relacionados. 4, 11<\/sup> Sin embargo, estos cuestionarios pueden ser extensos y requerir tiempo para su cumplimentaci\u00f3n, lo que puede plantear dificultades de comprensi\u00f3n para algunos pacientes.<\/p>\n

    La valoraci\u00f3n y el registro del dolor postoperatorio tambi\u00e9n son aspectos cr\u00edticos para mejorar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Los datos obtenidos de la valoraci\u00f3n y el registro del dolor informan mejor sobre el manejo del dolor y los resultados de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria que los ensayos cl\u00ednicos, ya que no est\u00e1n limitados por estrictos criterios de inclusi\u00f3n o exclusi\u00f3n de pacientes. 4<\/sup> Es importante destacar que la falta de estandarizaci\u00f3n en los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n del dolor dificulta la comparaci\u00f3n entre diferentes estudios y pa\u00edses. Sin embargo, existen algunos registros, como CHOIR en EE. UU. y ePPOC en Australia y Nueva Zelanda, que se centran en el dolor cr\u00f3nico y proporcionan datos valiosos para mejorar la comprensi\u00f3n y el manejo del dolor postoperatorio. 4<\/sup><\/p>\n

    En conclusi\u00f3n, la evaluaci\u00f3n del dolor postoperatorio debe ser integral y considerar tanto la intensidad del dolor como los factores mentales y conductuales que influyen en la experiencia del paciente. La valoraci\u00f3n y el registro adecuado del dolor son fundamentales para mejorar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y optimizar los resultados del paciente.<\/p>\n

    T\u00e9cnicas analg\u00e9sicas y f\u00e1rmacos disponibles <\/strong><\/p>\n

    Como se indic\u00f3 previamente, la analgesia debe ser individualizada, tomando en cuenta las caracter\u00edsticas de los pacientes y, claramente, del tipo de procedimiento quir\u00fargico a realizarse. Existen ciertos protocolos para procedimientos espec\u00edficos, sin embargo, se considera que no hay intervenciones estandarizadas que se puedan aplicar a todos los pacientes. 12, 13<\/sup><\/p>\n

    El tratamiento del dolor postoperatorio se debe basar en terapia tanto farmacol\u00f3gica como no farmacol\u00f3gica. La analgesia postoperatoria es parte de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery o en espa\u00f1ol, Recuperaci\u00f3n Acelerada Despu\u00e9s de Cirug\u00eda) los cuales est\u00e1n enfocados en mejorar el resultado de los pacientes. En estos protocolos, se fomenta el uso de analgesia multimodal y t\u00e9cnicas que disminuyen el uso de opioides al utilizar distintos f\u00e1rmacos que act\u00faan en las diferentes v\u00edas del dolor. Al actuar de forma sin\u00e9rgica, permiten disminuir las dosis de f\u00e1rmacos y los efectos secundarios de los mismos. 10, 13, 14<\/sup><\/p>\n

    La analgesia multimodal es de las estrategias mejor aceptadas y la efectividad de esta radica en implementar una terapia antinociceptiva previo a la cirug\u00eda para minimizar el dolor en el periodo postoperatorio. 14<\/sup> Esta consiste en el uso de analg\u00e9sicos no opioides como el acetaminof\u00e9n, los AINEs o los inhibidores de la COX-2, en conjunto con un analgesico adyuvante como un antiepileptico, agonistas alfa-2 o ketamina, seg\u00fan el perfil del paciente. Adem\u00e1s, promueve el uso de otras t\u00e9cnicas como los bloqueos regionales e infiltraci\u00f3n de heridas cuando sea posible as\u00ed como intervenciones no farmacol\u00f3gicas que ayudan con el tratamiento del dolor. Por otra parte, los opioides deben ser utilizados como medicamentos de rescate y cuando el manejo del dolor no se logre a pesar de distintos m\u00e9todos aplicados. 13, 14<\/sup><\/p>\n

    Para poder tratar el dolor, se debe conocer sus componentes e identificar de cual de estos se origina. El dolor se puede dividir en dos componentes, el emocional y el sensorial. Este \u00faltimo, a su vez se divide en nociceptivo y neurop\u00e1tico. El dolor nociceptivo se subdivide en som\u00e1tico y visceral, y es provocado por un da\u00f1o al tejido no nervioso debido a la activaci\u00f3n de nociceptores. Por otra parte, el dolor neurop\u00e1tico es causado por una lesi\u00f3n al sistema nervioso somatosensorial, traduci\u00e9ndose en una funci\u00f3n anormal y la clasificaci\u00f3n de este se basa en si los s\u00edntomas son positivos o negativos. Los principales s\u00edntomas negativos son anormalidades en el tacto, la vibraci\u00f3n, dolor agudo y temperatura. Los positivos se dividen si son espont\u00e1neos (parestesia, disestesia, paroxismos, ardor y dolor profundo en articulaciones o m\u00fasculos) o provocados (hiperalgesia provocada por distintos est\u00edmulos). 8, 9<\/sup><\/p>\n

    El dolor nociceptivo som\u00e1tico tiene una buena respuesta a los AINEs, al acetaminof\u00e9n, esteroides y al \u00e1cido acetilsalic\u00edlico. En cambio, el dolor visceral suele responder adecuadamente a los opioides. En el caso del acetaminof\u00e9n, este est\u00e1 indicado para tratar dolor de leve a moderada intensidad. 13<\/sup> Tiene efectos analg\u00e9sicos y antipir\u00e9ticos al interferir en la producci\u00f3n de prostaglandinas por la enzima ciclooxigenasa, sin embargo no reduce la inflamaci\u00f3n y por tanto no se considera un AINE. 8, 14<\/sup> Adem\u00e1s, se cree que act\u00faa sobre la v\u00eda serotonin\u00e9rgica descendente del dolor e interact\u00faa con diversos sistemas como el opioide y eicosanoide. 8<\/sup> Al administrarse v\u00eda intravenosa de forma profil\u00e1ctica se ha asociado a disminuci\u00f3n de n\u00e1useas y v\u00f3mitos en el periodo postoperatorio en conjunto con mejor\u00eda del dolor. 10 <\/sup>Tambi\u00e9n se ha asociado a disminuci\u00f3n en tiempo de extubaci\u00f3n y de estancia hospitalaria y\u00a0 Si es usa como parte de una estrategia analgesica multimodal, permite disminuir la dosis de opioides. 10, 14<\/sup><\/p>\n

    El \u00e1cido acetilsalic\u00edlico en dosis bajas se usa para disminuir el riesgo de infarto y eventos cerebrovasculares. Este act\u00faa al unirse e inactivar de forma irreversible tanto a la COX-1 como a la COX-2. La primera se encuentra en las plaquetas maduras donde transforma el \u00e1cido araquid\u00f3nico en TXA2, por tanto la inhibici\u00f3n de este proceso explica la propiedades antitromb\u00f3ticas de este f\u00e1rmaco. 8<\/sup> Por su parte, los AINEs act\u00faan inhibiendo a la ciclooxigenasa y sus isoformas por lo que reducen el dolor y la inflamaci\u00f3n e incluso la fiebre. 8<\/sup> Los AINEs, al usarse como parte de la estrategia de analgesia multimodal, reducen el consumo de opioides v\u00eda IVPCA (intravenous patient-controlled analgesia o analgesia intravenosa controlada por el paciente). 10<\/sup> Se debe tener precauci\u00f3n con los efectos adversos asociados como lo son el da\u00f1o a la mucosa g\u00e1strica por disminuci\u00f3n de prostaglandina E2, problemas renales causados por la retenci\u00f3n de sodio y agua y su efecto antiplaquetario al disminuir de tromboxano A2, aumentando as\u00ed la probabilidad de sangrado. 8<\/sup> Otros f\u00e1rmacos de importancia son los inhibidores selectivos de la COX-2, los cuales tienen una vida media larga y menos efectos adversos a nivel gastrointestinal sin embargo aumentan el riesgo aterotromb\u00f3tico. 13<\/sup> Se ha demostrado que pacientes sometidos a cirug\u00eda de columna que usan estos f\u00e1rmacos tienen menores estancias hospitalarias y una normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n gastrointestinal m\u00e1s veloz. 14<\/sup> Relacionado a esto, los esteroides son medicamentos adyuvantes ampliamente utilizados por sus efectos antiinflamatorios ya que inhiben la COX y la lipooxigenasa, disminuyendo las prostaglandinas y leucotrienos, los cuales son mediadores inflamatorios que estimulan la degranulaci\u00f3n, quimiotaxis, contracci\u00f3n del m\u00fasculo liso en la v\u00eda a\u00e9rea, entre otras. 8<\/sup><\/p>\n

    Los opioides son principalmente utilizados para el tratamiento del dolor moderado a severo y son efectivos en el tratamiento del dolor som\u00e1tico y visceral. 8, 10 <\/sup>Estos act\u00faan en los receptores opioides mu, kappa y delta. Seg\u00fan el receptor donde act\u00faen, los opioides se pueden clasificar en agonistas, antagonistas y parciales. Estos activan dos se\u00f1ales intracelulares, la primera es mediante activaci\u00f3n de la prote\u00edna G la cual causa los efectos analg\u00e9sicos. La segunda v\u00eda, de la beta arrestina, es la causante de los efectos secundarios como lo\u00a0 son las n\u00e1useas, los v\u00f3mitos, la depresi\u00f3n respiratoria, delirio, constipaci\u00f3n, entre muchos otros. 8, 15 <\/sup>Opioides d\u00e9biles, como el tramadol y la code\u00edna, se utilizan cuando no se logra tratar el dolor con paracetamol y AINEs. Se debe indicar dosis bajas y titular seg\u00fan sea necesario. Los opioides fuertes se usan en casos de dolor moderado a severo o pacientes a los cuales no se les logra controlar el dolor. Se debe valorar de forma constante el riesgo y beneficio de su uso, adem\u00e1s de los efectos secundarios. 13<\/sup> Es importante considerar que el uso de opioides previo a la cirug\u00eda aumenta el riesgo de depresi\u00f3n respiratoria, sedaci\u00f3n y dif\u00edcil control del dolor adem\u00e1s de que se debe tener precauci\u00f3n al administrarse en pacientes j\u00f3venes con patolog\u00edas no cr\u00f3nicas y los pacientes que se recuperan de c\u00e1ncer podr\u00edan desarrollar adicci\u00f3n. 8, 10<\/sup><\/p>\n

    Varios f\u00e1rmacos se han asociado a la disminuci\u00f3n en el uso de opioides tales como la ketamina que es un antagonista del receptor NMDA y disminuye la excitabilidad central y modula de cierta forma los receptores de opioides. Gracias a su mecanismo, se logra disminuir el uso de opioides postoperatorios y tiene el potencial de disminuir los niveles de dolor de semanas a meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda. 14<\/sup> La ketamina presenta efectos secundarios como hipersalivaci\u00f3n, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y efectos simpaticomim\u00e9ticos que son dosis dependiente. 10<\/sup> Adem\u00e1s de la ketamina, la metadona tambi\u00e9n inhibe receptores NMDA pero tambi\u00e9n inhibe la recaptura de serotonina y norepinefrina, lo que puede inhibir la tolerancia a los opioides y mejorar el \u00e1nimo. Este se usa desde hace d\u00e9cadas en el tratamiento de la adicci\u00f3n a los opioides. 8, 14<\/sup> Por \u00faltimo, los alfa-2 agonistas como la clonidina y dexmedetomidina, tambi\u00e9n se asocian a la disminuci\u00f3n en el uso de opi\u00e1ceos sin embargo sus beneficios contrarrestados porque provocan hipotensi\u00f3n y sedaci\u00f3n. 9, 16<\/sup><\/p>\n

    Para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) se consideran agentes de primera l\u00ednea a excepci\u00f3n de la neuralgia del trig\u00e9mino. Estos act\u00faan en la parte nociceptiva y afectiva del dolor ya que en respuesta al trauma quir\u00fargico, hay una retroalimentaci\u00f3n positiva a estos canales de calcio voltaje dependiente en los ganglios de la ra\u00edz dorsal y m\u00e9dula espinal.\u00a0 Estos f\u00e1rmacos se unen a estos canales presin\u00e1pticos, reduciendo el flujo intracelular de calcio y por tanto disminuyendo la liberaci\u00f3n de neurotransmisores. Este mecanismo logra aminorar la sensibilizaci\u00f3n central y el dolor postoperatorio. Su efecto analg\u00e9sico se ve mejorado al combinarse con un relajante muscular. 8, 10, 14<\/sup> En el caso de neuralgia del trig\u00e9mino la carbamazepina se considera el tratamiento de elecci\u00f3n. Este funciona al\u00a0 bloquear las corrientes de sodio dependientes de voltaje disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal. Para un uso seguro, debe usarse como monoterapia de ser posible, con adecuados ajustes de dosis y monitorizaci\u00f3n de niveles en plasma y se recomienda estudios de gabinete de rutina. 8<\/sup><\/p>\n

    Otras estrategias para el manejo del dolor como la lidoca\u00edna intravenosa se ha demostrado que mejora el dolor postoperatorio y disminuye efectos secundarios.\u00a0 La anestesia regional reduce el riesgo de dolor postquir\u00fargico persistente, esta consiste en la administraci\u00f3n de medicamentos analg\u00e9sicos directamente sobre los nervios perif\u00e9ricos. Existen diferentes t\u00e9cnicas como lo son la epidural, intratecal, bloqueo de troncos perif\u00e9ricos, paravertebral e infiltraci\u00f3n de herida, cada una cuenta con beneficios y desventajas que no ser\u00e1n detalladas en este trabajo. 9, 15<\/sup><\/p>\n

    Existen muchas otras t\u00e9cnicas y f\u00e1rmacos disponibles en el mercado para el tratamiento del dolor y sus componentes. Del punto de vista emocional, f\u00e1rmacos como los antipsic\u00f3ticos, ansiol\u00edticos y las t\u00e9cnicas no farmacol\u00f3gicas son aliados para el tratamiento integral del dolor. Estas \u00faltimas son t\u00e9cnicas baratas y f\u00e1ciles de incorporar que han demostrado ser de mayor ayuda en pacientes con ansiedad. La educaci\u00f3n al paciente e intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica as\u00ed como t\u00e9cnicas de distracci\u00f3n como la m\u00fasica y aromaterapia son algunos ejemplos de esta estrategia. 9, 15<\/sup><\/p>\n

    Repercusiones <\/strong><\/p>\n

    El dolor postoperatorio tiene un impacto significativo, siendo una de las principales causas de retraso en el alta hospitalaria y de readmisi\u00f3n, lo que resulta en mayores costos para el sistema de salud y los pacientes. En Latinoam\u00e9rica, la falta de pol\u00edticas claras y formaci\u00f3n adecuada contribuye a un control inadecuado del dolor postoperatorio, con una prevalencia de dolor moderado\/severo superior al 40%. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para comprender mejor la prevalencia y los efectos del dolor postoperatorio no controlado. 17<\/sup><\/p>\n

    A nivel mundial, el dolor postoperatorio afecta a millones de pacientes cada a\u00f1o y est\u00e1 definido como la sensaci\u00f3n presente debido a la enfermedad o el procedimiento quir\u00fargico. A pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos del dolor postoperatorio y las recomendaciones de gu\u00edas cl\u00ednicas, su control inadecuado persiste como un problema de salud no resuelto. Se requiere una mejora urgente en su tratamiento, comenzando por comprender su prevalencia y su impacto en los pacientes. 17<\/sup><\/p>\n

    En Latinoam\u00e9rica, los centros sanitarios enfrentan desaf\u00edos en el control del dolor postoperatorio debido a la falta de entrenamiento adecuado del personal de salud y la carencia de pol\u00edticas claras para su evaluaci\u00f3n y tratamiento. A pesar de los esfuerzos por implementar unidades especializadas en dolor y seguir protocolos como el ERAS, persisten problemas en el manejo del dolor postoperatorio. Se necesitan programas de formaci\u00f3n continuada y una mejor implementaci\u00f3n de gu\u00edas y protocolos para mejorar el control del dolor en esta regi\u00f3n . 17<\/sup><\/p>\n

    Propuestas de mejora<\/strong><\/p>\n

    Como se mencion\u00f3 previamente, el dolor postoperatorio contin\u00faa siendo un gran desaf\u00edo en los hospitales a nivel mundial. Muchos factores involucrados dificultan el control del dolor tal como la variabilidad en la percepci\u00f3n del dolor entre todos los pacientes, fallos en la comunicaci\u00f3n entre pacientes, m\u00e9dicos, enfermer\u00eda y cuidadores, falta de recursos en los centros de salud, desconocimiento sobre las distintas t\u00e9cnicas y\/o medicamentos disponibles, entre muchas otras. Por tanto, es indispensable poner en pr\u00e1ctica ciertas acciones que ayuden a reducir las cifras de pacientes que sufren dolor en el periodo postoperatorio y ayudarlos en su recuperaci\u00f3n. 4<\/sup><\/p>\n

    Como primero, se propone involucrar al paciente en la toma de decisiones con los profesionales de salud. Esto ha demostrado mejorar los resultados postoperatorios y la satisfacci\u00f3n de los pacientes adem\u00e1s de promover una mejor relaci\u00f3n entre el paciente y el personal. Seguidamente, es fundamental una educaci\u00f3n y entrenamiento adecuado a los profesionales de salud sobre las nuevas estrategias y f\u00e1rmacos disponibles, valoraci\u00f3n constante del dolor y aclarar actitudes y creencias sobre temas controversiales como la adicci\u00f3n a los opioides. Otro punto de mejora es la optimizaci\u00f3n de los tratamiento analgesicos. Se deben usar t\u00e9cnicas de analgesia que logren un adecuado manejo del dolor con disminuci\u00f3n en el uso de ciertos f\u00e1rmacos y propicien una recuperaci\u00f3n adecuada como lo es la analgesia multimodal. Por \u00faltimo, se plantea la realizaci\u00f3n de protocolos o gu\u00edas cl\u00ednicas basados en evidencia para los distintos procedimientos quir\u00fargicos que faciliten la toma de decisiones con respecto a la analgesia y adem\u00e1s promuevan la adherencia por parte de los profesionales de salud involucrados para un adecuado y optimizado manejo del dolor. 4<\/sup><\/p>\n

    Conclusiones <\/strong><\/p>\n

    El manejo del dolor postoperatorio efectivo ha demostrado ser una tarea dif\u00edcil en el \u00e1rea de salud y este es un aspecto importante en el cuidado del paciente y su recuperaci\u00f3n. Aunque se conoce su fisiopatolog\u00eda y sus predominantes causas, todav\u00eda es un reto para el sistema de salud estos tratamientos\u00a0 por lo que es importante tomar en cuenta los factores de riesgo como la edad y sexo, el previo uso de opioides, los antecedentes psiqui\u00e1tricos y respectivas comorbilidadades. Existen factores mentales y conductuales que pueden influir en c\u00f3mo se experimenta el dolor por lo cual su evaluaci\u00f3n se puede dificultar, todav\u00eda se encuentran herramientas en desarrollo para mejorar este aspecto.<\/p>\n

    A trav\u00e9s de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se documentan varias estrategias e intervenciones para el manejo del dolor postoperatorio. Es evidente que la analgesia multimodal es la estrategia m\u00e1s efectiva y mejor aceptada. Es importante recalcar los dos componentes del dolor, el emocional y el sensorial, el sensorial luego se subdivide en nociceptivo y neurop\u00e1tico. Este \u00faltimo se puede subdividir en som\u00e1tico y visceral y es a partir de estas que se conoce que f\u00e1rmacos responden de mejor manera lo cual implica un gran avance en el tratamiento de esto. Por ejemplo, el dolor som\u00e1tico tiene una buena respuesta a los AINEs, el acetaminof\u00e9n, a los esteroides y al \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y por otro lado, el dolor visceral responde de mejor manera a los opioides.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n continua por parte de equipos de investigaci\u00f3n y personal de salud es esencial para combatir los desaf\u00edos que presenta el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes. Al integrar los avances que se describen en esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se podr\u00e1 alcanzar el objetivo de prevenir y minimizar el dolor postoperatorio para una recuperaci\u00f3n m\u00e1s eficaz y con mejor resultado.<\/p>\n

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