{"id":77158,"date":"2024-06-14T09:28:31","date_gmt":"2024-06-14T07:28:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77158"},"modified":"2024-06-11T09:14:22","modified_gmt":"2024-06-11T07:14:22","slug":"penfigoide-gestacional-reporte-de-caso-y-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/penfigoide-gestacional-reporte-de-caso-y-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Penfigoide gestacional: reporte de caso y revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

Penfigoide gestacional: reporte de caso y revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dyann Sof\u00eda Ag\u00fcero Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 11; 335<\/p>\n

Pemphigoid gestationis: clinical case and literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 11; 335<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Dra. Dyann Sof\u00eda Ag\u00fcero Gonz\u00e1lez, m\u00e9dica general independiente.<\/p>\n

Dra. Marcela V\u00edquez V\u00edquez, Residente de Ginecolog\u00eda en Hospital San Juan De Dios, CCSS.<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Andr\u00e9s Montero Acu\u00f1a, m\u00e9dico general independiente.<\/p>\n

Dra. Valeria D\u00edaz Cruz, m\u00e9dico general independiente.<\/p>\n

Dra. Mariana Fonseca Fallas, m\u00e9dico general independiente.<\/p>\n

Dr. Luis Ignacio G\u00f3mez Barrantes, m\u00e9dico general independiente.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El penfigoide gestacional es una dermatosis del embarazo poco com\u00fan que se manifiesta entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, o en los primeros meses del posparto. Es producto del desarrollo de autoanticuerpos IgG contra el ant\u00edgeno BP180, el cual se expresa en las c\u00e9lulas de la placenta y de la membrana amni\u00f3tica y producen una reacci\u00f3n cruzada con dicho ant\u00edgeno BP180 ubicado tambi\u00e9n en la piel de la paciente. El penfigoide gestacional es una erupci\u00f3n polim\u00f3rfica, caracterizada por placas urticariformes usualmente precedidas con prurito intenso generalizado. El diagn\u00f3stico del penfigoide gestacional es cl\u00ednico, histopatol\u00f3gico y con inmunofluorescencia directa. El tratamiento no se encuentra estandarizado, pero se basa en el uso de corticoesteroides, iniciando en casos leves con uso t\u00f3pico y, escalonando hacia el uso sist\u00e9mico seg\u00fan la actividad de la enfermedad. Si esta es refractaria al uso de esteroides, se desplaza hacia el uso de inmunosupresores sist\u00e9micos. Las complicaciones del penfigoide gestacional suelen asociarse principalmente a la madre, con periodos recurrentes de la erupci\u00f3n de lesiones en embarazos posteriores, o tambi\u00e9n se ha identificado el oligohidramnios o restricci\u00f3n del crecimiento como posibles complicaciones fetales.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE <\/strong>(p\u00e9nfigo gestacional, dermatosis, embarazo, enfermedad autoinmune, inmunosupresores)<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Pemphigoid gestationis is a rare pregnancy dermatosis that manifests between the second and third trimester of pregnancy, or in the first months of postpartum. It is a product of the development of IgG autoantibodies against the BP180 antigen, which is expressed in the cells of the placenta and amniotic membrane and produces a cross-reaction with said BP180 antigen also located on the patient’s skin. Pemphigoid gestationis is a polymorphic eruption, characterized by urticarial plaques usually preceded by intense generalized itching. The diagnosis of pemphigoid gestationis is clinical, histopathological and with direct immunofluorescence. Treatment is not standardized, but is based on the use of corticosteroids, starting in mild cases with topical use and escalating to systemic use depending on the activity of the disease. If this is refractory to the use of steroids, it moves towards the use of systemic immunosuppressants. Complications of pemphigoid gestationis are usually associated primarily with the mother, with recurrent periods of lesions erupting in subsequent pregnancies, or oligohydramnios or growth restriction have also been identified as possible fetal complications.<\/p>\n

KEYWORDS <\/strong>(pemphigoid gestationis, dermatoses, pregnancy, autoimmune disease, immunosuppressive agents)<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/em><\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/em><\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/em><\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/em><\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/em><\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/em><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Durante el embarazo o en el periodo posparto inmediato se pueden presentar una serie de dermatosis patol\u00f3gicas espec\u00edficas, estas se clasifican en erupci\u00f3n polim\u00f3rfica del embarazo, colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo, erupci\u00f3n at\u00f3pica del embarazo, psoriasis pustulosa del embarazo y el penfigoide gestacional. Estas dermatosis se deben diferenciar de los cambios fisiol\u00f3gicos en la piel durante el embarazo, o de las dermatosis que ocurren en personas no embarazadas y se exacerban durante el embarazo (1,2).<\/p>\n

Cualquier lesi\u00f3n cut\u00e1nea de nueva aparici\u00f3n durante el periodo de embarazo requiere de una evaluaci\u00f3n inmediata, de preferencia por el servicio de dermatolog\u00eda, dado que un diagn\u00f3stico tard\u00edo o err\u00f3neo puede significar un riesgo para el feto.\u00a0 Por lo tanto, la evaluaci\u00f3n exhaustiva requiere tanto de historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico, como de biopsia de la piel y pruebas de laboratorio complementarias. Se sospecha de una dermatosis del embarazo seg\u00fan la historia cl\u00ednica y la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las lesiones, adem\u00e1s de su distribuci\u00f3n y topograf\u00eda en el cuerpo de la paciente. El penfigoide gestacional se caracteriza por lesiones tipo urticaria y vesiculares con distribuci\u00f3n en abdomen y espalda principalmente, respetando las membranas mucosas (1,2).<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un consentimiento informado verbal hacia la paciente donde se especific\u00f3 de forma concreta y clara la intenci\u00f3n acad\u00e9mica de la publicaci\u00f3n del caso cl\u00ednico, se explic\u00f3 que se har\u00eda de forma an\u00f3nima y que no hay intereses m\u00e1s all\u00e1 de la academia en dicha publicaci\u00f3n. La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 en bases de datos como PubMed, UpToDate, ScienceDirect, con un rango de b\u00fasqueda de publicaci\u00f3n entre los a\u00f1os 2010-2024 de los art\u00edculos de referencia.<\/p>\n

RESULTADOS – CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente femenina de 36 a\u00f1os, vecina de Escaz\u00fa, sin antecedentes personales patol\u00f3gicos conocidos, sin alergias conocidas, primigesta, acude al servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, Costa Rica, con embarazo de 26.6 semanas seg\u00fan fecha de \u00faltima regla acorde a ultrasonido del ll trimestre. Es referida desde medicina privada con historia de dermatosis generalizada, la paciente aquejaba prurito y dolor ardoroso en los sitios de las lesiones de la piel.\u00a0 A la exploraci\u00f3n, se documentan placas con m\u00e1culas eritematosas acompa\u00f1adas de ves\u00edculas y ampollas hialinas de distintos tama\u00f1os, de bordes regulares, con tendencia a confluir de predominio en palmas de las manos y plantas de los pies, pero tambi\u00e9n diseminadas en miembros inferiores y superiores, abdomen, t\u00f3rax y dorso (ver figuras 1,2,3 y 4 en anexo).<\/p>\n

Se decide hospitalizar a la paciente para ser valorada por servicio de dermatolog\u00eda y adem\u00e1s se cubre con esteroides sist\u00e9micos, utilizando prednisolona 40mg IV c\/d. Se documenta oligohidramnios en ultrasonido obst\u00e9trico control, por lo cual se decide realizar esquema de maduraci\u00f3n pulmonar con dexametasona 6 mg cada 12h por 2 d\u00edas y mantener una hidrataci\u00f3n adecuada; no se identific\u00f3 causa fetal ni materna en ese momento, no obstante, el oligohidramnios resolvi\u00f3 al d\u00e9cimo d\u00eda de manejo oportuno.<\/p>\n

Es valorada por dermatolog\u00eda quienes brindan el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de penfigoide bulloso gestacional e inician prednisolona 1mg\/kg al d\u00eda en 2 dosis. Se realiza toma de biopsia de las lesiones, la cual se reporta como \u201campolla subd\u00e9rmica con escaso contenido neutrof\u00edlico, la epidermis adyacente muestra atrofia y vacuolizaci\u00f3n de la capa basal, hay infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo mixto, con presencia de abundantes eosin\u00f3filos. Los preparados de inmunofluorescencia muestran dep\u00f3sito lineal de IGG, C3, C1Q y fibrin\u00f3geno, en la uni\u00f3n dermoepid\u00e9rmica\u201d, lo cual confirm\u00f3 la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica inicial de penfigoide gestacional.<\/p>\n

Posteriormente, la paciente es valorada por servicio de inmunolog\u00eda quienes, debido a las complicaciones potenciales asociadas al uso de esteroides en altas dosis durante el embarazo, modifican esquema de\u00a0 tratamiento e indican dosis altas de inmunoglobulina intravenosa a 2g\/kg con el prop\u00f3sito de provocar inmunomodulaci\u00f3n en la paciente, adem\u00e1s agregan TMP-SMX como profilaxis ante la exposici\u00f3n a esteroides. Paciente completa 5 dosis de IGIV y se mantiene con prednisona 40 mg\/d\u00eda por 2 semanas, con el plan de realizar desescalonamiento a partir de la tercera semana.<\/p>\n

Ante mejor\u00eda cl\u00ednica, con resoluci\u00f3n de la mayor\u00eda de sus lesiones en piel es valorada nuevamente por el servicio de inmunolog\u00eda quien brinda visto bueno para egreso, tras 20 d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n. La paciente se egresa con seguimiento en consulta externa y con un esquema de desescalonamiento paulatino de prednisona para el hogar. No obstante, en la tercera semana de modificaci\u00f3n de la dosis de esteroide, la paciente presenta una reca\u00edda de su enfermedad por lo que el servicio de dermatolog\u00eda decide aumentar las dosis nuevamente, no obstante, en la pr\u00e1ctica privada, donde tiene seguimiento de su embarazo, le diagnosticaron restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino y se decide interrumpir el embarazo a las 35.6 semanas.<\/p>\n

La paciente, 1 mes despu\u00e9s de ces\u00e1rea programada, continua con lesiones activas, por lo cual se decide iniciar azatioprina 150 mg VO cada d\u00eda como inmunomodulador, acompa\u00f1ado de un segundo ciclo de IGIV 30 g IV cada d\u00eda por 5 d\u00edas. Adem\u00e1s, con un nuevo esquema de desescalonamiento de esteroides.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Generalidades y Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

El penfigoide gestacional es una dermatosis del embarazo que se considera poco com\u00fan, pues tiene una incidencia baja, donde se reporta un caso cada 2 000 \u2013 60 000 embarazos (3). Usualmente se desarrolla entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, aunque se puede presentar en los primeros 2 meses posparto, y con mayor probabilidad en pacientes mult\u00edparas que en primigr\u00e1vidas (3,4).<\/p>\n

El penfigoide gestacional es producto del desarrollo de autoanticuerpos IgG contra el ant\u00edgeno BP180, el cual, adem\u00e1s de estar presentes en la piel, se expresan en las c\u00e9lulas de la placenta y de la membrana amni\u00f3tica. En el periodo de embarazo, se cree que dichos ant\u00edgenos ubicados en la placenta y membrana amni\u00f3tica pueden ser el sitio de origen de la dermatosis, esto debido a una p\u00e9rdida de tolerancia e inducci\u00f3n a la producci\u00f3n de anticuerpos maternos, los cuales desarrollan una reacci\u00f3n cruzada con el ant\u00edgeno BP180 ubicado en la piel de la paciente (1,3).<\/p>\n

Cl\u00ednica y evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica <\/strong><\/p>\n

El penfigoide gestacional es una erupci\u00f3n polim\u00f3rfica, caracterizada por placas urticariformes y p\u00e1pulas que evolucionan a ves\u00edculas y ampollas. Usualmente, dichas lesiones son precedidas con prurito intenso generalizado, con posterior aparici\u00f3n de las mismas, inicialmente en regi\u00f3n abdominal, \u00e1rea periumbilical, y posteriormente se extienden hacia dorso y extremidades superiores e inferiores, incluyendo palmas y plantas, pero respetando la regi\u00f3n facial y membranas mucosas (1, 3, 4, 5).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del penfigoide gestacional es cl\u00ednico, histopatol\u00f3gico y con inmunofluorescencia directa. La patolog\u00eda puede documentar lesiones urticariformes con infiltraci\u00f3n de eosin\u00f3filos linfohistioc\u00edticos perivasculares superficiales y profundos, tal como se describe en la biopsia de la paciente del caso cl\u00ednico descrito, donde se reporta la vacuolizaci\u00f3n con inflamaci\u00f3n perivascular en compa\u00f1\u00eda de abundantes eosin\u00f3filos. Por otro lado, la inmunofluorescencia directa puede mostrar una disposici\u00f3n lineal de IgG y complemento C3 en la membrana basal; no obstante, el complemento C3 suele estar en el 100% de los casos, mientras que el IgG s\u00f3lo del 25-50%. De igual forma, la paciente del caso cl\u00ednico reportado mostr\u00f3 dep\u00f3sitos lineales de IGG, complemento C3, C1Q y fibrin\u00f3geno en la uni\u00f3n dermoepid\u00e9rmica (3, 6).<\/p>\n

Manejo y Complicaciones <\/strong><\/p>\n

En cuanto al tratamiento, este no se encuentra estandarizado, pues al ser una enfermedad poco com\u00fan, la evidencia deriva de reportes de caso o estudios peque\u00f1os. No obstante, este se basa en el uso de corticoesteroides. En algunos casos de enfermedad leve, se pueden utilizar esteroides t\u00f3picos clase III o IV; sin embargo, en la mayor\u00eda de casos se inicia con corticosteroides orales a una dosis diaria de 0.5mg\/kg, utilizando en mayor medida la prednisona, que se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento que se decide seg\u00fan el curso y actividad de la enfermedad. Si la enfermedad es refractaria al uso de esteroides, se desplaza hacia el uso de inmunosupresores sist\u00e9micos, dentro de los cuales se encuentran como opci\u00f3n la ciclosporina A, la dapsona, la azatioprina o el metotrexate (en el posparto), o el uso de inmunoglobulina intravenosa (6, 7).<\/p>\n

La inmunoglobulina intravenosa act\u00faa al bloquear el receptor Fc en la superficie de los macr\u00f3fagos, de modo que se inhibe la producci\u00f3n de autoanticuerpos. Se ha comprobado en estudios experimentales que esta no provoca aumento en el riesgo de infecci\u00f3n, y por otro lado reduce el riesgo de p\u00e9nfigo neonatal, pues impide la transferencia placentaria de autoanticuerpos (7).<\/p>\n

Las complicaciones del penfigoide gestacional suelen asociarse principalmente a la madre, con periodos recurrentes de la erupci\u00f3n en embarazos posteriores en una frecuencia del 50-70%, con una presentaci\u00f3n m\u00e1s temprana y m\u00e1s severa.<\/p>\n

Por otro lado, a nivel fetal, las complicaciones son poco frecuentes, sin embargo, puede asociarse con nacimientos prematuros (1,2); tambi\u00e9n, pueden observarse erupciones eritematosas o ampollosas del 2-10% de los reci\u00e9n nacidos en la primera semana del periodo neonatal debido a un paso transplacentario de anticuerpos maternos hacia la circulaci\u00f3n fetal, no obstante, en la mayor\u00eda de los casos no se requiere de tratamiento (8).<\/p>\n

A pesar de que en la literatura se menciona que las complicaciones fetales son poco probables, en el presente caso cl\u00ednico, se document\u00f3 el desarrollo de oligohidramnios al tercer d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n de la paciente, y tras descartar causas de origen fetal, como anomal\u00edas anat\u00f3micas, y causas maternas, como ruptura de membranas, en ausencia de otras causas identificables, se considera que podr\u00eda existir una relaci\u00f3n entre la presencia del penfigoide gestacional y su actividad inmunol\u00f3gica, con el desarrollo del oligohidramnios. En la revista JAMA Dermatology (9) en el a\u00f1o 2018, se realiz\u00f3 el reporte de dos casos cl\u00ednicos donde se describe el anhidramnios como complicaci\u00f3n en dos pacientes embarazadas que desarrollaron penfigoide gestacional, en quienes tambi\u00e9n de descartaron otras posibles causas de oligohidramnios, y se propone la insuficiencia placentaria por alteraci\u00f3n de los hemidesmosomas de la membrana basal de la placenta como posible origen de tal complicaci\u00f3n, adem\u00e1s mencionan que esta podr\u00eda ser monitorizada y prevenirse con el uso del ultrasonido doppler en la arteria umbilical. Otra de las complicaciones fetales que tambi\u00e9n se identific\u00f3 en el presente caso cl\u00ednico fue la restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino, raz\u00f3n principal por la que se decidi\u00f3 interrumpir el embarazo de forma prematura, y lo cual se considera que puede estar asociado a la insuficiencia placentaria desarrollada por los anticuerpos contra el ant\u00edgeno BP180, de igual forma que el oligohidramnios.\u00a0 En otro estudio, realizado por Cordel, et al <\/em>(10), publicado en el a\u00f1o 2023, se estableci\u00f3 una relaci\u00f3n entre la presencia de ampollas en la paciente y los niveles elevados de anticuerpos anti-BP180 con el desarrollo de resultados adversos en el embarazo, dentro de ellos la restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino, donde documentaron que la presencia de ambos factores representaba un riesgo 2.4 veces mayor de desarrollar complicaciones, principalmente las ampollas asociadas a niveles mayores de 150 UI de anticuerpos con el desarrollo de restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino. Si bien no se cuenta con la cuantificaci\u00f3n de anticuerpos en la paciente del presente caso cl\u00ednico, s\u00ed est\u00e1 claro que la presencia de ampollas refleja una gravedad de gran importancia, que se relaciona de forma estrecha con las complicaciones fetales desarrolladas.<\/p>\n

El tratamiento del penfigoide gestacional en el postparto y la lactancia tiene diferentes opciones. Los esteroides t\u00f3picos y los inhibidores de la calcineurina se pueden aplicar mientras no sea en el \u00e1rea del pez\u00f3n. Los corticoesteroides sist\u00e9micos tambi\u00e9n se pueden utilizar, pero es recomendable administrarlos 4 horas previas a la lactancia. En cuanto a los inmunomoduladores, la azatioprina y la inmunoglobulina intravenosa son aprobadas y consideradas seguras en el periodo de lactancia al igual que durante la gestaci\u00f3n (7).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El penfigoide gestacional es una dermatosis patol\u00f3gica del embarazo poco com\u00fan, y la mayor parte del conocimiento actual ha sido por reportes y an\u00e1lisis de casos cl\u00ednicos. Se caracteriza porque puede manifestarse, m\u00e1s com\u00fanmente, durante el segundo y tercer trimestres de embarazo, o incluso en el periodo postparto, as\u00ed como lo manifest\u00f3 la paciente del presente caso cl\u00ednico.<\/p>\n

En dicho caso, se realiz\u00f3 un abordaje tal y como se expone en la literatura, con confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica y con inmunofluorescencia. Adem\u00e1s, el abordaje terap\u00e9utico se inici\u00f3 con la primera l\u00ednea de abordaje descrita en la literatura y ante la refractariedad, se decidi\u00f3 escalar hasta el uso de inmunosupresores, los cuales tuvieron una respuesta exitosa. No obstante, al conocer las posibles complicaciones, y que la probabilidad de presentaci\u00f3n y severidad de la enfermedad es mayor en una nueva gestaci\u00f3n, es importante el estudio del tratamiento a largo plazo y el abordaje preventivo ante un eventual nuevo embarazo. De igual forma, a nivel fetal, la prevenci\u00f3n de la insuficiencia placentaria con el uso del ultrasonido doppler podr\u00eda prevenir el desarrollo de oligohidramnios o restricci\u00f3n del crecimiento, adem\u00e1s de que el uso de algunos predictores cl\u00ednicos de resultados adversos en el embarazo durante la presencia del penfigoide gestacional, tales como las ampollas o niveles muy elevados de anticuerpos antiBP180 tambi\u00e9n podr\u00edan ser de utilidad cl\u00ednica para el desarrollo de estrategias de prevenci\u00f3n y vigilancia.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

REFERENCIAS <\/strong><\/p>\n

    \n
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