{"id":77176,"date":"2024-06-17T10:11:20","date_gmt":"2024-06-17T08:11:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77176"},"modified":"2024-06-17T09:19:24","modified_gmt":"2024-06-17T07:19:24","slug":"metastasis-vertebrales-como-manifestacion-inicial-de-carcinoma-de-pulmon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metastasis-vertebrales-como-manifestacion-inicial-de-carcinoma-de-pulmon\/","title":{"rendered":"Met\u00e1stasis vertebrales como manifestaci\u00f3n inicial de carcinoma de pulm\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Met\u00e1stasis vertebrales como manifestaci\u00f3n inicial de carcinoma de pulm\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Celia Rodr\u00edguez Cuesta<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 12; 340<\/p>\n

Vertebral metastases as initial manifestation of lung carcinoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 340\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>Celia Rodr\u00edguez Cuesta1<\/sup>, Roc\u00edo del Pilar P\u00e9rez Orozco1<\/sup>, Elena P\u00e9rez Galende1<\/sup>, Eduardo Tom\u00e1s Ortega Mata1<\/sup>, Pedro Roberto Sancho Ortega1<\/sup>, Yasmina Saker Diffalah1<\/sup>, Yolanda Goded Baj\u00e9n1<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Las met\u00e1stasis de la columna vertebral\u00a0 suponen el 70% de las met\u00e1stasis \u00f3seas generadas por tumores malignos y su localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la tor\u00e1cica, seguida de la lumbar y la cervical. El dolor es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s habitual en estos casos, siendo el s\u00edntoma inicial en el 10% de ellos. La evoluci\u00f3n natural de los pacientes con met\u00e1stasis vertebral es hacia un s\u00edndrome de compresi\u00f3n medular con afectaci\u00f3n completa o incompleta de la m\u00e9dula espinal. Este s\u00edndrome es considerado una urgencia m\u00e9dica y en un tercio de los casos es la primera manifestaci\u00f3n del tumor, especialmente en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Se presentan 3 casos de met\u00e1stasis vertebrales secundarias a neoplasia pulmonar no conocida que debutaron con cervicodorsalg\u00eda y posterior lesi\u00f3n medular atraum\u00e1tica. El impacto en la calidad de vida y supervivencia de estos pacientes refleja la importancia de crear algoritmos de actuaci\u00f3n que permitan una detecci\u00f3n temprana y un\u00a0 abordaje multidisciplinar consensuado a fin de minimizar las secuelas neurol\u00f3gicas y mejorar la funcionalidad de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: neoplasia de pulm\u00f3n, met\u00e1stasis, columna vertebral, cervicalg\u00eda, dorsalgia, banderas rojas, compresi\u00f3n medular, lesi\u00f3n medular, ortesis, tratamiento.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Vertebral metastases account for 70% of bone metastases generated by malignant tumors, with their most frequent location being thoracic, followed by lumbar and cervical ones. Pain is the most common manifestation in these cases, being the initial symptom in 10% of them. The natural progression of patients with vertebral metastases is towards a spinal cord compression s\u00edndrome, with complete or incomplete spinal cord injury. This syndrome is considered a medical emergency and in one-third of cases, it is the first manifestation of the tumor, especially in lung cancer. Three cases of vertebral metastases secondary to unknown lung neoplasms are presented, which debuted with cervicodorsalgia and subsequent atraumatic spinal cord injury. The impact on the quality of life and survival of these patients reflects the importance of creating algorithms that allow early detection and a consensus multidisciplinary approach in order to minimize neurological sequelae and improve patient functionality.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: lung neoplasms, neoplasm metastasis, spine, neck pain, back pain, red flags, spinal cord compression, spinal cord Injuries, orthosis, treatment.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer en Espa\u00f1a es la primera causa de muerte en varones (31%) y la segunda en mujeres (22%), siendo los c\u00e1nceres de pulm\u00f3n, mama, pr\u00f3stata y colon los m\u00e1s frecuentes (1).<\/p>\n

El 70-80% de estos tumores malignos generan met\u00e1stasis \u00f3seas, de las cuales el 70% se sit\u00faan a nivel de la columna vertebral. Dentro del raquis, la localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la \u00a0tor\u00e1cica (60-80%), seguida de la lumbar (15-30%) y la cervical. (< 10%) (1).<\/p>\n

El 85% de estas met\u00e1stasis ocurre en el cuerpo de la v\u00e9rtebra, especialmente en la mitad posterior en la zona de uni\u00f3n con el ped\u00edculo (2). Esto se debe a que la principal v\u00eda de diseminaci\u00f3n es hemat\u00f3gena a trav\u00e9s de los plexos venosos (3).<\/p>\n

Adem\u00e1s, estas met\u00e1stasis se presentan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y la edad media se sit\u00faa entre los 53,9 y los 63 a\u00f1os para las de origen pulmonar (2).<\/p>\n

Las met\u00e1stasis vertebrales pueden ser asintom\u00e1ticas durante un largo periodo de tiempo, sin embargo, el dolor es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s habitual. Este est\u00e1 presente en el 80-95% de los pacientes en alg\u00fan momento de la enfermedad y es el s\u00edntoma inicial en el 10% de ellos. Las cervicodorsalgias de origen neopl\u00e1sico representan menos del 2% del total (1).<\/p>\n

Este dolor puede ser de varios tipos: local, relacionado con el crecimiento e inflamaci\u00f3n producido por del propio tumor; mec\u00e1nico, resultado de la inestabilidad de la columna debido a fracturas patol\u00f3gicas; o neurop\u00e1tico, secundario a compresi\u00f3n medular o de ra\u00edces nerviosas. Este \u00faltimo est\u00e1 presente en el 80% de los pacientes con lesiones cervicales y en el 55% de los pacientes con compresi\u00f3n tor\u00e1cica (1).<\/p>\n

Muchas gu\u00edas cl\u00ednicas recomiendan el uso de preguntas dirigidas a detecci\u00f3n de \u201cbanderas rojas\u201d asociadas al dolor de espalda, es decir, de aquellos signos y s\u00edntoma de alarma que se consideran asociados a un mayor riesgo de padecer una patolog\u00eda grave subyacente. Sin embargo, hay poca evidencia sobre su precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y faltan descriptores estandarizados (4).<\/p>\n

La historia natural de la columna vertebral metast\u00e1sica es la lesi\u00f3n parcial o total de la m\u00e9dula espinal conoci\u00e9ndose esto como s\u00edndrome de compresi\u00f3n medular. Un tercio de los casos que presentan este s\u00edndrome son la primera manifestaci\u00f3n del tumor, especialmente en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, con tendencia a metastatizar en un 13% (5).<\/p>\n

La lesi\u00f3n medular est\u00e1 directamente relacionada con la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y con la supervivencia de los pacientes. Su valoraci\u00f3n cl\u00ednica se realiza siguiendo los criterios de la American Spinal Injury Association <\/em>(ASIA), mediante una escala que otorga a cada paciente un grado y un nivel de lesi\u00f3n medular (6). Existen 5 grados (A, B, C, D y E) dependiendo de la afectaci\u00f3n sensitiva y\/o motora; el A es el m\u00e1s grave y corresponde con una afectaci\u00f3n completa y el grado E es el m\u00e1s leve, reflejando una recuperaci\u00f3n total de de los d\u00e9ficits.\u00a0 Por su parte, el nivel neurol\u00f3gico hace referencia segmento medular m\u00e1s caudal con funci\u00f3n motora y sensitiva preservada.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presentan 3 casos de met\u00e1stasis vertebrales secundarias a neoplasia pulmonar no conocida que debutaron con cervicodorsalg\u00eda atraum\u00e1tica refractaria a analgesia.<\/p>\n

Descripci\u00f3n de casos <\/strong><\/p>\n

Mujer de 51 a\u00f1os que acude a Urgencias por cervicalgia de 2 meses de evoluci\u00f3n que sufre reagudizaci\u00f3n del dolor, dificultad para toser y deglutir y apofisalgias C3-C4 sin otra focalidad neurol\u00f3gica ni sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante. Se realiza una radiograf\u00eda simple (Rx), una tomograf\u00eda computarizada (TC) y una resonancia magn\u00e9tica (RM) cervical, que reflejaron fracturas patol\u00f3gicas C3-C4 sugestivas de lesi\u00f3n infiltrativa con colapso del espacio subaracnoideo y estenosis de canal sin signos de mielopat\u00eda. Posteriormente, se realiza un PET-TC que muestra una neoplasia primaria pulmonar en l\u00f3bulo inferior derecho con met\u00e1stasis \u00f3sea cervical, implantes en musculatura paravertebral dorsal y met\u00e1stasis suprarrenales y adenop\u00e1ticas a nivel supraclavicular. Finalmente, fue valorado por el Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n presentando una lesi\u00f3n medular (LM) ASIA D nivel C2. Se decidi\u00f3 tratamiento paliativo con radioterapia adem\u00e1s de ortesis cervicotor\u00e1cica tipo Minerva y tratamiento cinesiter\u00e1pico con el objetivo de tolerar sedestaci\u00f3n.<\/p>\n

Var\u00f3n de 59 a\u00f1os, fumador, con dorsalgia de 3 meses de evoluci\u00f3n refractaria a medicaci\u00f3n analg\u00e9sica que acude al Servicio de Urgencias por paraparesia tras realizar un sobreesfuerzo sin otra cl\u00ednica acompa\u00f1ante. Se realiza una RM dorsal que muestra una lesi\u00f3n neopl\u00e1sica pulmonar apicoposterior izquierda con crecimiento paravertebral y afectaci\u00f3n de arcos costales adem\u00e1s de infiltraci\u00f3n de los cuerpos vertebrales D2-D3-D4 con aplastamiento de D3 del 50% e invasi\u00f3n del canal medular con mielopat\u00eda asociada. Se lleva a cabo una cirug\u00eda de urgencia mediante laminectom\u00eda descompresiva D3-D4, a pesar de la cual el paciente evoluciona cl\u00ednicamente con paraplej\u00eda, presentando una LM ASIA B nivel D1. Se decide entonces comenzar tratamiento radioter\u00e1pico y tratamiento rehabilitador mediante cinesiterapia y uso de cors\u00e9 toracolumbar para control de tronco.<\/p>\n

Var\u00f3n de 59 a\u00f1os con cervicalgia atraum\u00e1tica de 2 meses de evoluci\u00f3n que consulta por empeoramiento del dolor, inicio de cefalea, hipoestesia mandibular y dificultad para la sedestaci\u00f3n. Cl\u00ednicamente destacaban marcada apofisalgia cervical y disfon\u00eda. Tras la realizaci\u00f3n de TC y RM se observ\u00f3 una lesi\u00f3n s\u00f3lida pulmonar asociada a una lesi\u00f3n ocupante de espacio a nivel C2-C3 con infiltraci\u00f3n de partes blandas y estenosis de canal medular. Se intervino por parte de Neurocirug\u00eda mediante ex\u00e9resis parcial de la lesi\u00f3n, fijaci\u00f3n anterior con tornillo odontoideo y fijaci\u00f3n posterior occipito-vertebral. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica por el Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n se clasific\u00f3 de lesi\u00f3n medular incompleta grado D nivel C3 y se paut\u00f3 tratamiento cinesiter\u00e1pico.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El carcinoma de pulm\u00f3n puede llegar a suponer un gran reto para la medicina ya que los s\u00edntomas asociados suelen manifestarse tard\u00edamente y hasta un 80% de los pacientes presentan estadios no resecables en el momento del diagn\u00f3stico (5). Algunos autores afirman que en 1 de cada 10 casos en los que se detectan met\u00e1stasis espinales el paciente a\u00fan no han sido diagnosticado de c\u00e1ncer, lo que implica una alta mortalidad debido al estado avanzado de la enfermedad (7).<\/p>\n

Alrededor de un 10-20% de los pacientes con met\u00e1stasis vertebrales presentar\u00e1n una lesi\u00f3n medular (6). Estas se consideran una urgencia oncol\u00f3gica y neurol\u00f3gica de mal pron\u00f3stico, producidas con mayor frecuencia por una neoplasia pulmonar en un 12-32% (5).<\/p>\n

Es de suma importancia realizar una historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico exhaustivos, buscando alteraciones sensitivas, motoras, vesicales o esfinterianas, para as\u00ed poder relacionar los s\u00edntomas y signos con las pruebas de imagen existente y evaluar posteriormente el grado de compresi\u00f3n medular (3).<\/p>\n

Aunque la mayor\u00eda del dolor de espalda es de naturaleza benigna y no espec\u00edfica, se debe tener en cuenta la existencia de patolog\u00eda grave subyacente y prestar atenci\u00f3n a los signos y s\u00edntomas de alarma. Se estima que entre el 1-4% de dolor de espalada procedente de atenci\u00f3n primaria y hasta casi un 6% de los atendidos en el Servicio de Urgencias de deben finalmente a patolog\u00eda espinal grave, siendo el tiempo medio entre el inicio del dolor y el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis de aproximadamente 4 meses (4,7).<\/p>\n

Se debe sospechar de la presencia de met\u00e1stasis vertebrales ante aquel dolor de car\u00e1cter insidioso, continuo, que empeora con los movimientos y maniobras de valsalva, que no cede en reposo y que se agrava por la noche llegando a ser intenso y debilitante. En el 90-95% de los pacientes se presenta en el arco posterior de la v\u00e9rtebra involucrada (3,5).<\/p>\n

Adem\u00e1s, es t\u00edpico que el dolor preceda al desarrollo de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, los cuales ser\u00e1n principalmente motores debido al compromiso de los cordones anteriores de la m\u00e9dula espinal como consecuencia de la localizaci\u00f3n tumoral en la mitad posterior del cuerpo vertebral (3).<\/p>\n

La confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico se lleva a cabo a trav\u00e9s de pruebas complementarias. Inicialmente se puede realizar una radiograf\u00eda simple en proyecci\u00f3n anteroposterior y lateral, aun as\u00ed, esta t\u00e9cnica requiere una afectaci\u00f3n vertebral del m\u00e1s del 30% para identificar lesiones tumorales (3). La tomograf\u00eda computarizada (TC) es de gran utilidad para determinar el tipo de lesi\u00f3n (l\u00edtica o bl\u00e1stica), cuantificar el grado de afectaci\u00f3n \u00f3sea y planificar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en caso de ser necesaria (3). Por su parte, la resonancia magn\u00e9tica (RM) con administraci\u00f3n de contraste es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para evaluar la extensi\u00f3n tumoral y el grado de compresi\u00f3n medular, ya que proporciona una sensibilidad del 98,5% y especificidad del 98,9% (5). Esta \u00faltima t\u00e9cnica tambi\u00e9n es de gran ayuda en el diagn\u00f3stico diferencial de las fracturas osteopor\u00f3ticas, frecuentes en pacientes oncol\u00f3gicos (6). Se debe tener en cuenta que, en aquellos pacientes sin antecedentes oncol\u00f3gicos es recomendable conformar el diagn\u00f3stico mediante la toma de biopsia (5).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento de las met\u00e1stasis vertebrales, los objetivos son el control del dolor, evitar o mejorar el compromiso neurol\u00f3gico, corregir la inestabilidad espinal generada por el colapso vertebral, reducir la enfermedad en caso de ser posible y mejorar o mantener la calidad de vida del paciente (3).<\/p>\n

Ante la presencia de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, el tratamiento debe realizarse en las primeras 12 a 24 horas, ya que la pronta actuaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n puede proporcionar mejor\u00eda de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y disminuci\u00f3n de la morbilidad (5).<\/p>\n

Entre las opciones disponibles se encuentran los corticoesteroides, que mejorar el compromiso neurol\u00f3gico de instauraci\u00f3n aguda al disminuir el edema peritumoral y ayudan al manejo del dolor. La radioterapia, tambi\u00e9n es efectiva en el tratamiento del dolor, adem\u00e1s de procurar una reducci\u00f3n del volumen tumoral en aquellos pacientes que no presentan inestabilidad espinal. La quimioterapia, por su parte, ha evolucionado en los \u00faltimos tiempos permitiendo un tratamiento m\u00e1s dirigido en funci\u00f3n de las c\u00e9lulas objetivo con resultados prometedores (3).<\/p>\n

A pesar de los tratamientos mencionados, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica es la \u00fanica que logra una estabilidad vertebral inmediata en pacientes con compromiso neurol\u00f3gico y es de elecci\u00f3n en pacientes con mal control de dolor, met\u00e1stasis \u00fanicas y mala respuesta a quimioterapia y radioterapia (3,5).<\/p>\n

Otra posibilidad para la estabilizaci\u00f3n de la columna en relaci\u00f3n a las fracturas es el uso de cors\u00e9s ortop\u00e9dicos que mejoran la capacidad funcional del paciente al proporcionan soporte abdominal, alivio del dolor y control del movimiento y posici\u00f3n corporal. Entre los mecanismos espec\u00edficos que ayudan al control del dolor destacan la restricci\u00f3n del movimiento intersegmentario, la disminuci\u00f3n de la carga vertebral y el aumento de la propiocepci\u00f3n (8).<\/p>\n

Un pilar importante es el tratamiento rehabilitador espec\u00edfico mediante terapias f\u00edsica que ayuda a la recuperaci\u00f3n funcional global del paciente. Estas medidas deben centrarse en la mejora de las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, incluyendo las transferencias y la reeducaci\u00f3n de la marcha. Existe evidencia clara de que el mantenimiento de la deambulaci\u00f3n mejora la supervivencia en pacientes que han sufrido alg\u00fan tipo de lesi\u00f3n medular (6,8).<\/p>\n

El abordaje terap\u00e9utico \u00f3ptimo precisar\u00e1 un enfoque multidisciplinario del que participen m\u00e9dicos onc\u00f3logos, radi\u00f3logos, cirujanos y m\u00e9dicos rehabilitadores entre otros profesionales sanitarios. Generalmente, la combinaci\u00f3n de diferentes t\u00e9cnicas consigue un mejor control de las lesiones, sin embargo, se debe tener presente que en muchos casos la opci\u00f3n m\u00e1s adecuada ser\u00e1 un tratamiento paliativo, ya que cerca del 80% de los paciente fallecen a los 3 meses del diagn\u00f3stico. Todo ello supone un aumento en la dificultad en la toma de decisiones y la falta de algoritmos de consenso en la literatura actual (5,6).<\/p>\n

Conclusiones <\/strong><\/p>\n

Las met\u00e1stasis vertebrales tienen un impacto muy significativo en la calidad de vida y en la supervivencia de los pacientes que las padecen, por lo que la evaluaci\u00f3n del estado funcional general del paciente es de gran importancia.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de compresi\u00f3n medular secundario a met\u00e1stasis vertebral se basa en un diagn\u00f3stico cl\u00ednico y exploraci\u00f3n f\u00edsica exhaustiva, con la posterior confirmaci\u00f3n mediante pruebas de imagen.<\/p>\n

A pesar de que la mayor\u00eda de cervicalgias y dorsalgias son de car\u00e1cter mec\u00e1nico, se debe tener en cuenta la posibilidad de patolog\u00eda grave subyacente. Ser\u00eda conveniente realizar estudios que identificasen de forma m\u00e1s precisa aquellas banderas rojas asociadas a una mayor probabilidad de padecer enfermedades graves, favoreciendo la actuaci\u00f3n de los m\u00e9dicos.<\/p>\n

La detecci\u00f3n temprana y la intervenci\u00f3n apropiada son esenciales para minimizar las secuelas de met\u00e1stasis vertebrales, evitando p\u00e9rdida de la funcionalidad y mejorando la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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