{"id":77185,"date":"2024-06-18T09:47:03","date_gmt":"2024-06-18T07:47:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77185"},"modified":"2024-06-17T09:44:31","modified_gmt":"2024-06-17T07:44:31","slug":"cancer-de-endometrio-ganglio-centinela-y-manejo-en-la-practica-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-endometrio-ganglio-centinela-y-manejo-en-la-practica-clinica\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de endometrio: ganglio centinela y manejo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer de endometrio: ganglio centinela y manejo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Yasmina Saker Diffalah<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 12; 343<\/p>\n

Endometrial cancer: sentinellymphnode and management in clinical practice<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 343<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Yasmina Saker Diffalah, Yolanda Goded Baj\u00e9n, Mar\u00eda Calder\u00f3 Torra, Javier S\u00e1nchez Ib\u00e1\u00f1ez, Celia Rodr\u00edguez Cuesta, Roc\u00edo del Pilar P\u00e9rez Orozco, Elena P\u00e9rez Galende.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>: La biopsia de ganglio centinela es una t\u00e9cnica que ha demostrado su eficacia en el manejo oncol\u00f3gico. Objetivo<\/strong>: Evaluar la aplicabilidad y la utilidad de la biopsia selectiva de ganglio centinela en neoplasias uterinas. Analizar los resultados en los casos con biopsia selectiva de ganglio centinela, en comparaci\u00f3n con la realizaci\u00f3n de linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica bilateral y\/o paraa\u00f3rtica. Material y m\u00e9todos<\/strong>: Estudio retrospectivo descriptivo de 77 pacientes intervenidas de c\u00e1ncer de endometrio en estadios prequir\u00fargicos IA, IB y II con biopsia selectiva de ganglio centinela desde\u00a0 abril de 2015 a enero de 2021. Resultados<\/strong>: Se han incluido 77 pacientes. En 10 casos no se realiz\u00f3 linfadenectom\u00eda durante la cirug\u00eda por riesgo quir\u00fargico. La edad media fue de 65,89 a\u00f1os. Los tipos histol\u00f3gicos fueron 56 adenocarcinomas endometrioides, 8 serosos y 3 carcinosarcomas. Estadio prequir\u00fargico, 16 casos de estadio IA (23,88%), 34 estadio IB (50,74%) y 5 en estadio II (7,46%). Grados de diferenciaci\u00f3n histol\u00f3gicos: 21 casos de grado 1 (27.27%), 34 casos grado 2 (44.15%) y 22 casos grado 3 (28.57%). Tasa de detecci\u00f3n gammagr\u00e1fica de 67,16%. Al menos un ganglio centinela en 45 pacientes, 22 tuvieron drenaje bilateral y 23 unilateral. En las pacientes con drenaje unilateral, el resultado de la linfadenectom\u00eda contralateral no modific\u00f3 la estadificaci\u00f3n. En 35 pacientes el ganglio centinela y la linfadenectom\u00eda fueron negativos. En 9 casos el ganglio centinela fue positivo teniendo uno de ellos afectaci\u00f3n ganglionar adicional. Un \u00fanico caso mostr\u00f3 ganglio centinela negativo con afectaci\u00f3n de un ganglio paraa\u00f3rtico. Tasa de detecci\u00f3n quir\u00fargica de 95,55%. Sensibilidad del 90% con un caso falso negativo. El valor predictivo negativo de 97.22%. Conclusi\u00f3n<\/strong>: El ganglio centinela es una t\u00e9cnica \u00fatil en la estadificaci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1ncer de endometrio en estadios iniciales, pudiendo realizar una cirug\u00eda menos invasiva y evitar la morbilidad asociada a la linfadenectom\u00eda.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Endometrio, ganglio centinela, linfadenectom\u00eda, oncolog\u00eda.<\/p>\n

Introduction<\/strong>: Sentinel lymph node biopsy is a technique that has proven effective in oncological management. Objective<\/strong>: To evaluate the applicability and usefulness of selective sentinel lymph node biopsy in uterine neoplasms. To analyze the results in cases with selective sentinel lymph node biopsy, in comparison with bilateral pelvic and\/or para-aortic lymphadenectomy. Material and methods<\/strong>: Retrospective descriptive study of 77 patients undergoing surgery for endometrial cancer in presurgical stages IA, IB and II with selective sentinel lymph node biopsy from April 2015 to January 2021. Results<\/strong>: 77 patients have been included. In 10 cases, lymphadenectomy was not performed during surgery due to surgical risk. The average age was 65.89 years. The histological types were 56 endometrioid adenocarcinomas, 8 serous and 3 carcinosarcomas. Pre-surgical stage, 16 cases were stage IA (23.88%), 34 were stage IB (50.74%) and 5 were stage II (7.46%). Histological differentiation degrees: 21 cases of grade 1 (27.27%), 34 cases of grade 2 (44.15%) and 22 cases of grade 3 (28.57%). Scintigraphic \u00a0detection rate of 67.16%. At least one sentinel node in 45 patients, 22 had bilateral drainage and 23 unilateral. In patients with unilateral drainage, the result of contralateral lymphadenectomy did not modify the staging. In 35 patients, the sentinel lymph node and lymphadenectomy were negative. In 9 cases the sentinel lymph node was positive, with one of them having additional lymph node involvement. A single case showed negative sentinel node with involvement of a para-aortic node. Surgical detection rate of 95.55%. Sensitivity of 90% with one false negative case. The negative predictive value of 97.22%. Conclusion<\/strong>: The sentinel lymph node is a useful technique in the surgical staging of endometrial cancer in early stages, allowing for less invasive surgery and avoiding the morbidity associated with lymphadenectomy.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Endometrium, sentinellymphnode, lymphadenectomy, oncology.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La biopsia de ganglio centinela es una t\u00e9cnica que ha demostrado su eficacia en el manejo quir\u00fargico y cl\u00ednico de numerosos tumores. En el carcinoma de endometrio, no existe en la actualidad consenso sobre las indicaciones ni sobre la posibilidad de evitar la linfadenectom\u00eda en pacientes con ganglio centinela negativo. El concepto de \u00abganglio centinela\u00bb se basa en la progresi\u00f3n organizada de las c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas, siguiendo \u00e9stas un patr\u00f3n ordenado y predecible desde el tumor primario hacia la primera estaci\u00f3n ganglionar en el que se encuentre dicho ganglio. Como consecuencia, cuando la diseminaci\u00f3n tumoral ocurre por v\u00eda linf\u00e1tica, el ganglio que en primer lugar recibe la linfa ser\u00e1 el primero en contener c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas. Se considera, por lo tanto, como ganglio centinela, el primer ganglio linf\u00e1tico que recibe el drenaje linf\u00e1tico de una regi\u00f3n anat\u00f3mica determinada. As\u00ed, el ganglio centinela es el que mayor riesgo tiene de met\u00e1stasis y el que mejor puede predecir el estado ganglionar del paciente.<\/p>\n

El c\u00e1ncer de endometrio es un problema de salud en las mujeres de los pa\u00edses desarrollados. Es la 7\u00aa neoplasia m\u00e1s frecuente en mujeres y la 2\u00ba neoplasia ginecol\u00f3gica tras el c\u00e1ncer de c\u00e9rvix a nivel global1<\/sup>. Se calcula que en 2018 se diagnosticaron unos 382.000 nuevos casos (8.4 casos\/100.000 mujeres) y se registraron casi 90.000 muertes (1.8\/100.000 mujeres). En pa\u00edses desarrollados, como Estados Unidos, es el c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico m\u00e1s frecuente. La tasas de incidencia en estos pa\u00edses representan 14.7 casos\/100.000 mujeres con una mortalidad de 2.3\/100.000 mujeres. En Espa\u00f1a el c\u00e1ncer de endometrio es la 4\u00aa neoplasia m\u00e1s frecuente en mujeres, con 6784 nuevos casos en 2018, con una incidencia aproximada de 13.7 casos\/100.000 mujeres\/a\u00f1o y una mortalidad de 3.6 casos\/ 100.000 mujeres\/ a\u00f1o.La mediana de edad al diagn\u00f3stico es de 63 a\u00f1os, pero m\u00e1s del 90% de los casos se diagnostican en mujeres > 50 a\u00f1os1,2<\/sup>. Un 4% de las pacientes son diagnosticadas antes de los 40 a\u00f1os. La estadificaci\u00f3n de c\u00e1ncer de endometrio es quir\u00fargica, y actualmente se recoge en la versi\u00f3n 2009 de la Clasificaci\u00f3n de la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO). En el 75-80% de los casos, la enfermedad se diagnostica en fases iniciales (estadio I) y tienen un buen pron\u00f3stico, siendo las tasas de supervivencia global a los 5 a\u00f1os de casi el 90% para los estadios precoces. Desafortunadamente la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es m\u00e1s baja cuando existe diseminaci\u00f3n regional (68%) o a distancia (17%).2<\/sup> En base a los datos analizados por la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, aproximadamente el 30% de las mujeres presentan estad\u00edos III o IV, con unas tasas de supervivencia a los 5 a\u00f1os del 60% en las neoplasias de estadio III, y del 20% en neoplasias en estadio IV3<\/sup>.<\/p>\n

En los tumores ginecol\u00f3gicos, la t\u00e9cnica de la biopsia del ganglio centinela se realiza, principalmente, en el c\u00e1ncer de vulva, c\u00e1ncer de c\u00e9rvix y en el c\u00e1ncer de endometrio. En \u00e9ste \u00faltimo, el abordaje quir\u00fargico y aplicaci\u00f3n de ganglio centinela contin\u00faa siendo objeto de debate y controversia. La v\u00eda de diseminaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en neoplasias endometriales es la v\u00eda linf\u00e1tica. El drenaje linf\u00e1tico del \u00fatero se dirige hacia los ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos il\u00edacos externos, espacio obturatriz y ganglios paraa\u00f3rticos inframesent\u00e9ricos e infrarrenales.<\/p>\n

La posibilidad de encontrar met\u00e1stasis en el ganglio centinela es tres veces mayor, por lo que hasta un 15% de las pacientes podr\u00edan haber sido infraestadificadas tras el an\u00e1lisis convencional de los ganglios linf\u00e1ticos. La prevalencia de diseminaci\u00f3n neopl\u00e1sica ganglionar es muy variable seg\u00fan el estadio y grado tumoral, as\u00ed, el riesgo de afectaci\u00f3n ganglionar metast\u00e1sica es del 3-5% en aquellos tumores con un grado de diferenciaci\u00f3n alto, llegando a un 20% en aquellos que presentan una diferenciaci\u00f3n tumoral bajo.3<\/sup><\/p>\n

En la biospiaprequir\u00fargica, alrededor del 10-15% de las pacientes con estadio I de la FIGO, tienen enfermedad ganglionar metast\u00e1sica; por lo tanto, es de vital importancia una correcta estadificaci\u00f3n y actitud terap\u00e9utica para evitar la enfermedad metast\u00e1sica no detectada en la afectaci\u00f3n regional, ya que podr\u00edan reducirse las tasas de supervivencia a los 5 a\u00f1os a un 68%4<\/sup>.<\/p>\n

En base a estas actualizaciones, la linfadenectom\u00eda no se recomienda para todas las pacientes con c\u00e1ncer de endometrio, sino que las indicaciones hacen alusi\u00f3n a aquellos casos en los que exista riesgo de infiltraci\u00f3n ganglionar, como el c\u00e1ncer de endometrio de riesgo intermedio (invasi\u00f3n de miometrio profunda mayor o igual al 50% o grado 3 con invasi\u00f3n miometrial superficial de menos del 50%) o en neoplasias endometriales de alto riesgo (grado 3 con invasi\u00f3n de miometrio profunda mayor o igual al 50%).4,5<\/sup>Seg\u00fan las \u00faltimas actualizaciones, las gu\u00eda cl\u00ednica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en c\u00e1ncer de endometrio establece que, en comparaci\u00f3n con la linfadenectom\u00eda sist\u00e9mica, el mapeo del ganglio centinela con ultraestadificaci\u00f3n puede aumentar la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos, con tasas bajas de falsos negativos, en pacientes con enfermedad aparente confinada al \u00fatero y cuando no haya met\u00e1stasis demostrada en estudios de imagen o no haya presencia de enfermedad extrauterina evidente en la exploraci\u00f3n (nivel IIB)4,6,7<\/sup>.<\/p>\n

La ultraestadificaci\u00f3n es el objetivo \u00faltimo de la biopsia selectiva de ganglio centinela en carcinoma de endometrio, distingui\u00e9ndose tres tipos: ultraestadificaci\u00f3n histol\u00f3gica, ultra estadificaci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica y ultraestadificaci\u00f3n molecular. Estas t\u00e9cnicas permiten un an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico m\u00e1s detallado, aumentando as\u00ed la probabilidad de detectar afectaci\u00f3n ganglionar con respecto a las t\u00e9cnicas convencionales. En la Conferencia de Consenso 2016 de la Sociedad Europea de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (ESGO), Sociedad Europea de Medicina Oncol\u00f3gica (ESMO) y la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncolog\u00eda (ESTRO) no recomiendan actualmente la linfadenectom\u00eda en estos casos.\u00a0 La evidencia reciente indica que el mapeo de ganglio centinela tambi\u00e9n puede usarse en histolog\u00edas de alto riesgo, es decir, en los tipos carcinoma seroso, carcinoma de c\u00e9lulas claras y carcinosarcomas5<\/sup>.<\/p>\n

Para la detecci\u00f3n de los ganglios centinela se han utilizado diferentes trazadores, entre los que se incluyen is\u00f3topos radiocoloides (alb\u00famina humana) marcados con Tecnecio\u201099m, tinciones azules (azul patente o azul de metileno), y tinciones fluorescentes como el verde de indocianina. Estos agentes se pueden utilizar bien por separado, o en combinaci\u00f3n para la detecci\u00f3n del ganglio. La combinaci\u00f3n de tecnecio radiactivo (99mTc) junto con el verde de indocianina, es la t\u00e9cnica que mayor tasa de detecci\u00f3n bilateral presenta en comparaci\u00f3n con la combinaci\u00f3n de Tecnecio-99m y el colorante de azul de metileno, describi\u00e9ndose un 69% frente a un 41%, respectivamente (p=0.012)6<\/sup>. Si se ha utilizado el radiois\u00f3topo como trazador en la t\u00e9cnica, la prueba de imagen con la que se localiza el ganglio centinela es la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico (SPECT-TC). \u00c9ste \u00faltimo consiste en una c\u00e1mara ue capta los rayos gamma que emiten los is\u00f3topos radiactivos, y que gira 360\u00ba en torno a la paciente consiguiendo obtener una imagen anat\u00f3mica de reconstrucci\u00f3n tridimensional de la localizaci\u00f3n de los ganglios centinela. Para incrementar la precisi\u00f3n de la localizaci\u00f3n de estos ganglios, se lleva a cabo de manera intraoperatoria un rastreo con una sonda detectora de radiaci\u00f3n gamma. En cuanto a la v\u00eda de administraci\u00f3n, a diferencia de la mama, en la que todas las v\u00edas de administraci\u00f3n del trazador obtienen resultados satisfactorios de drenaje linf\u00e1tico y permiten la detecci\u00f3n intraoperatoria del ganglio centinela, en el c\u00e1ncer de endometrio existen controversias en relaci\u00f3n con la inyecci\u00f3n del marcador. Se han practicado las v\u00edas de inyecci\u00f3n cervical, miometrial, subserosa y a trav\u00e9s de histeroscopia. \u00c9sta \u00faltima parece prometedora; sin embargo, precisa de un acto quir\u00fargico que va en contra de la disminuci\u00f3n de la morbilidad que debe de proporcionar la t\u00e9cnica de detecci\u00f3n de ganglio centinela. La evidencia reciente sugiere que, en el c\u00e1ncer de endometrio, la inyecci\u00f3n cervical sea la v\u00eda de elecci\u00f3n de administraci\u00f3n del trazador en la actualidad.7,8<\/sup><\/p>\n

OBJETIVO<\/strong>: Analizar los resultados de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con c\u00e1ncer de endometrio realizadas en nuestro hospital.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong>: Se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo incluyendo a 77 pacientes intervenidas en nuestro centro de c\u00e1ncer de endometrio en estadios pre-quir\u00fargicos IA, IB y II. A las pacientes se les realiz\u00f3 un estudio gammagr\u00e1ficode ganglio centinela con tecnecio (99mTc), desde el 30 de abril de 2015 a enero de 2021. En todos los casos se realiz\u00f3 cirug\u00eda por v\u00eda laparosc\u00f3pica e inyecci\u00f3n de colorante verde indocianina o azul de metileno. Se realizaron im\u00e1genes despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n del radiotrazador y estudio en Medicina Nuclear de im\u00e1genes tomogr\u00e1ficas con SPECT-TC p\u00e9lvico.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong>: Se han incluido 67 pacientes. En 10 de los 77 casos se decidi\u00f3 no realizar linfadenectom\u00eda durante la cirug\u00eda por presentar alto riesgo quir\u00fargico.\u00a0 La edad media del estudio fue de 65.89 a\u00f1os. Los tipos histol\u00f3gicos fueron 56 adenocarcinomas endometrioides, 8 serosos y 3 carcinosarcomas. En cuanto al estadio prequir\u00fargico, 16 casos eran estadio IA (23,88%), 34 estadio IB (50,74%) y 5 en estadio II (7,46%). En 24 pacientes el diagn\u00f3stico posquir\u00fargico fue distinto al inicial. De los grados de diferenciaci\u00f3n histol\u00f3gicos, 21 casos fueron grado 1 (27.27%), 34 casos grado 2 (44.15%) y 22 casos grado 3 (28.57%). La tasa de detecci\u00f3n gammagr\u00e1fica fue de 67,53%. Se ha detectado al menos un GC en 45 pacientes, de las que 22 tuvieron drenaje bilateral y 23 unilateral. En las pacientes con drenaje unilateral, el resultado de la linfadenectom\u00eda contralateral no modific\u00f3 la estadificaci\u00f3n. En 35 pacientes el ganglio centinela y la linfadenectom\u00edaresultaron negativos. En 9 casos presentaron ganglio centinela positivo teniendo uno de ellos afectaci\u00f3n ganglionar. Un \u00fanico caso mostr\u00f3 un ganglio centinela negativo con afectaci\u00f3n de un ganglio para-a\u00f3rtico. La tasa de detecci\u00f3n quir\u00fargica, teniendo en cuenta s\u00f3lo los detectados por Medicina Nuclear, fue del 95,55%. La sensibilidad fue del 90% en aquellos casos con ganglio centinela positivo, habiendo un s\u00f3lo caso falso negativo. El valor predictivo negativo fue de un 97.22%.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

En las neoplasias ginecol\u00f3gicas, conocer de manera fidedigna el estado ganglionar es fundamental, ya que constituye uno de los principales factores pron\u00f3sticos y es uno de los fatores determinantes de tratamiento adyuvante. Debido a la tasa de complicaciones tanto a corto como a largo plazo de la t\u00e9cnica est\u00e1ndar en neoplasias endometriales (linfadenectom\u00eda), se propone la validaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de ganglio centinela para su posterior incorporaci\u00f3n en los protocolos. Sabemos que hasta un 20% de pacientes con enfermedad aparentemente confinada al \u00fatero tiene met\u00e1stasis ocultas en la patolog\u00eda final3<\/sup>; desconocer el estatus de los ganglios llevar\u00eda a una determinaci\u00f3n inexacta de la adyuvancia y como consecuencia, se expone a las pacientes tanto a un sobre tratamiento como a tratamientos incompletos que comprometer\u00edan su pron\u00f3stico oncol\u00f3gico.<\/p>\n

La biopsia selectiva de ganglio centinela, actualmente, se realiza en el proceso diagn\u00f3stico en pacientes con c\u00e1ncer de endometrio en estadios I y II, pudiendo ser en un futuro una t\u00e9cnica alternativa a lalinfadenectom\u00eda p\u00e9lvica y paraa\u00f3rtica seg\u00fan los resultados reflejados. La t\u00e9cnica de ganglio centinela nos permite adecuar la cirug\u00eda a la necesidad de la paciente, con una clara disminuci\u00f3n en la incidencia de complicaciones asociadas a la linfadenectom\u00eda. De esta manera podemos lograr una mejor estadificaci\u00f3n (m\u00e1s precisa con la implementaci\u00f3n del ultraestadiaje) en un menor tiempo quir\u00fargico. Casi todos los casos detectados por ultraestadiaje corresponden a enfermedad de peque\u00f1o volumen (micro met\u00e1stasis con di\u00e1metros de 0,2-2 mm y c\u00e9lulas tumorales aisladas menores a 0,2 mm). La limitaci\u00f3n actual con respecto a las micromet\u00e1stasis, radica en que se desconoce cu\u00e1l es la repercusi\u00f3n cl\u00ednica, ya que estudios retrospectivos han demostrado que el riesgo de compromiso del resto de los ganglios, en caso de ganglio centinela positivo, es de hasta un 35% sin llegar a concluir si ocurre lo mismo en casos de enfermedad de peque\u00f1o volumen. 8<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico por ultraestadificaci\u00f3n de las micromet\u00e1stasis en el ganglio centinela podr\u00eda tener repercusi\u00f3n en el tratamiento adyuvante as\u00ed como en la mejor\u00eda de su pron\u00f3stico. Sin embargo, la serie es demasiado corta como para concluir en dicho aspecto. Es necesario ampliar el estudio para definir con mayor precisi\u00f3n la validez de la t\u00e9cnica y la influencia de las distintas variables sobre \u00e9sta.<\/p>\n

El resultado obtenido en la serie de casos se aproxima a los datos informados en estudios previos, sin embargo, hemos de considerarlo mejorable con lo que respecta a la tasa de detecci\u00f3n gammagr\u00e1fica. Entre los aspectos para mejorar la tasa de detecci\u00f3n gammagr\u00e1fica de ganglio centinela, resultar\u00eda interesante considerar aspectos como disminuir el tiempo entre la inyecci\u00f3n del radiof\u00e1rmaco y la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda.<\/p>\n

La linfogammagraf\u00eda se realiza 24 horas antes de la intervenci\u00f3n de modo que, en el momento de la cirug\u00eda, parte de la radiactividad emitida por el f\u00e1rmaco administrado habr\u00eda deca\u00eddo, disminuyendo as\u00ed la intensidad de actividad emitida por el ganglio centinela,dificultando su identificaci\u00f3n. Adem\u00e1s, en ese tiempo, el trazador puede migrar hacia otros ganglios de la cadena linf\u00e1tica m\u00e1s all\u00e1 del ganglio centinela, de modo que pueden aumentar el n\u00famero de ganglios que presenten radioactividad, aumentando consecutivamente en exceso el n\u00famero de ganglios centinela para resecar y biopsiar. Esto \u00faltimo podr\u00eda ser un factor influyente y disminuir\u00eda la precisi\u00f3n de la t\u00e9cnica. Los autores del estudio SENTI-ENDO12<\/sup>en sus conclusiones, tambi\u00e9n hacen referencia a que uno de los factores que podr\u00edan haber limitado la tasa de detecci\u00f3n obtenida, fue el largo tiempo transcurrido entre la inyecci\u00f3n del radiof\u00e1rmaco y la intervenci\u00f3n (22 h de media). Por otro lado, un estudio previo mostr\u00f3, con respecto al intervalo entre la inyecci\u00f3n del trazador y la cirug\u00eda, una mejor tasa de detecci\u00f3n preoperatoria (80%) y un mayor n\u00famero de ganglios centinela detectados intraoperatoriamente cuando la inyecci\u00f3n del radiotrazador se realiza el d\u00eda previo a la cirug\u00eda con un protocolo de 2 d\u00edas en comparaci\u00f3n con un protocolo de un d\u00eda (tasa de detecci\u00f3n de 62%). En nuestro estudio, se inyect\u00f3 el radiotrazador el d\u00eda antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en un protocolo de 2 d\u00edas, seg\u00fan lo recomendado. No obstante, independientemente de la actividad que muestren los ganglios centinela y la tinci\u00f3n con colorante, otro factor que aumentar\u00eda la detecci\u00f3n de los ganglios ser\u00eda biopsiaraquellos ganglios con signos macrosc\u00f3picos sospechosos y sugestivos de malignidad, aunque no hayan captado radiof\u00e1rmaco ni colorante, tal y como recomienda el algoritmo quir\u00fargico estandarizado del Memorial SloanKetteringCancer Center de Nueva York. 11<\/sup><\/p>\n

Por otra parte, en lo referente a la obesidad, \u00e9sta es considerada una limitante de la t\u00e9cnica.\u00a0 Sabemos que las tasas de detecci\u00f3n bilateral disminuyen en pacientes con obesidad importante, esto es debido a dificultades para identificar correctamente los canales linf\u00e1ticos en el tejido adiposo circundante. Se describe en algunos estudios una disminuci\u00f3n importante en las tasas de detecci\u00f3n en \u00edndices de masa corporal mayor a 34, datos que se correlacionan con nuestra muestra en los resultados obtenidos. El verde de indocianina podr\u00eda incrementar la detecci\u00f3n en este subgrupo de pacientes, ya que permite la visualizaci\u00f3n a trav\u00e9s del tejido adiposo, aunque la mayor\u00eda de la tecnolog\u00eda infrarroja utilizada solo permite ver a trav\u00e9s de 1 cm m\u00e1ximo de profundidad.<\/p>\n

En cuanto a la valoraci\u00f3n linf\u00e1tica, una de las mayores controversias en el c\u00e1ncer de endometrio es la valoraci\u00f3n para-a\u00f3rtica. En caso de linfadenectom\u00eda, las gu\u00edas han recomendado que la valoraci\u00f3n de esta regi\u00f3n se someta a criterio del cirujano, y todav\u00eda no est\u00e1 claramente definido si se debe hacer solo un muestreo ganglionar o una linfadenectom\u00eda completa y los l\u00edmites anat\u00f3micos a los que deber\u00eda llegar la disecci\u00f3n.<\/p>\n

Las tasas de detecci\u00f3n de ganglios centinela para-a\u00f3rticos son muy bajas (39% para inyecci\u00f3n peritumoral endometrial, 2% para cervical de rutina y 17% para cervical profunda). 8 <\/sup>Las met\u00e1stasis en ganglios para-a\u00f3rticos est\u00e1n asociadas a la presencia de met\u00e1stasis p\u00e9lvicas. Se calcula que en hasta un 50% de las pacientes con compromiso ganglionar p\u00e9lvico tienen afectaci\u00f3n para-a\u00f3rtica. La presencia de met\u00e1stasis para-a\u00f3rticas aisladas ronda el 2%, pero podr\u00eda llegar a un 16% en caso de caracter\u00edsticas de alto riesgo (alto grado, invasi\u00f3n miometrial profunda e invasi\u00f3n linfovascular). Por esto \u00faltimo, en este grupo espec\u00edfico de pacientes, es en las que se debe considerar la valoraci\u00f3n quir\u00fargica de realizar linfadenectom\u00eda para-a\u00f3rtica si no se ha llegado a identificar el ganglio centinela (se calcula en 0,8% el riesgo de met\u00e1stasis para-a\u00f3rticas en ausencia de compromiso nodal p\u00e9lvico y de invasi\u00f3n miometrial)6,10<\/sup>.<\/p>\n

Actualmente, la gu\u00eda de la NCCN deja la decisi\u00f3n de hacer la linfadenectom\u00eda para-a\u00f3rtica a discreci\u00f3n del cirujano, quien determinar\u00e1si se realiza o no en base alriesgo-beneficio cl\u00ednico de cada paciente.7<\/sup>En el estudio,\u00a0 hubo un s\u00f3lo caso de falso negativo, equiparable a lo descrito en la literatura, y que se puede deber probablemente a un bloqueo linf\u00e1tico, sin poder descartar que, dado que presentaba invasi\u00f3n del miometrio de hasta el 70-75% en fundus uterino, se hubiera producido una diseminaci\u00f3n directa a regi\u00f3n para-a\u00f3rtica, ya que se ha descrito en la literatura una v\u00eda de comunicaci\u00f3n linf\u00e1tica directa con los ganglios para-a\u00f3rticos, sobre todo en aquellas neoplasias endometriales localizadas en el tercio superior del \u00fatero10<\/sup>. Otro aspecto a tener en cuenta, y que fue reflejado por Ballester y cols. en el estudio SENTI-ENDO12<\/sup>, es la bilateralidad obtenida con la t\u00e9cnica gammagr\u00e1fica. El \u00fatero es una estructura de la l\u00ednea media y, por tanto, presenta drenaje linf\u00e1tico bilateral. Por ello, no podemos suponer que el ganglio centinela de un lado de la hemipelvis refleje el estado de la cadena linf\u00e1tica contralateral, por lo que es importante definir la bilateralidad de la t\u00e9cnica. Si \u00e9sta resulta baja, se reduce el valor del procedimiento, ya que en el supuesto de que en uno de los lados no se detectase ganglio centinela, habr\u00eda que realizar necesariamente una linfadenectom\u00eda completa en dicha hemipelvis, independientemente de lo informado en la biopsia del ganglio centinela del lado contrario. En nuestro estudio, se observ\u00f3 un mapa linf\u00e1tico gammagr\u00e1fico bilateral en casi la mitad de los casos, y en aquellos casos en los que se obtuvo drenaje unilateral del ganglio centinela, cabe destacar que el resultado anatomopatol\u00f3gico de la linfadenectom\u00eda contralateral no modific\u00f3 el estadiaje.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La biopsia de ganglio centinela con nanocoloides marcados con tecnecio (Tc-99m) en el c\u00e1ncer de endometrio, tiene una elevada sensibilidad y muy alto valor predictivo negativo en estadios iniciales de la enfermedad, por lo que ser\u00eda una buena alternativa a la linfadenectom\u00eda en aquellas pacientes diagnosticadas de c\u00e1ncer de endometrio en fases iniciales. La t\u00e9cnica permite, adem\u00e1s de realizar una cirug\u00eda menos invasiva, guiar el procedimiento quir\u00fargico. En la serie analizada, el drenaje linf\u00e1tico unilateral del ganglio centinela no subestim\u00f3 la estadificaci\u00f3n si se compara con el resultado anatomopatol\u00f3gico de la linfadenectom\u00eda bilateral. Atendiendo a nuestros resultados, la obesidad parece ser un factor influyente en la detecci\u00f3n del ganglio centinela y la obtenci\u00f3n de un correcto mapa linf\u00e1tico. La tasa de detecci\u00f3n gammagr\u00e1fica de la serie estudiada es similar a la de otras series de casos publicados.<\/p>\n

El ganglio centinela es una t\u00e9cnica que puede ser \u00fatil en la estadificaci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1ncer de endometrio en estadios iniciales, pudiendo realizar una cirug\u00eda menos invasiva, guiar el procedimiento quir\u00fargico y evitar as\u00ed la morbilidad asociada a la linfadenectom\u00eda.<\/p>\n

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