{"id":77219,"date":"2024-06-21T09:28:37","date_gmt":"2024-06-21T07:28:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77219"},"modified":"2024-06-20T09:15:22","modified_gmt":"2024-06-20T07:15:22","slug":"no-todas-las-rinitis-son-alergicas-una-revision-sobre-la-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento-de-la-rinitis-no-alergica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/no-todas-las-rinitis-son-alergicas-una-revision-sobre-la-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento-de-la-rinitis-no-alergica\/","title":{"rendered":"No todas las rinitis son al\u00e9rgicas: una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la rinitis no al\u00e9rgica"},"content":{"rendered":"

No todas las rinitis son al\u00e9rgicas: una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la rinitis no al\u00e9rgica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Noilyn Nicolle Angulo Pichardo<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 12; 354<\/p>\n

Not all rhinitis are allergic: a review on the pathophysiology, diagnosis and treatment of non-allergic rhinitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/05\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 354<\/p>\n

Autores <\/strong><\/p>\n

Nombre: Noilyn Nicolle Angulo Pichardo.<\/em><\/p>\n

M\u00e9dico General. <\/em>Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctora de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. San Jos\u00e9, Costa rica.<\/p>\n

Centro de trabajo actual: Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Investigadora independiente.<\/p>\n

Nombre: Mar\u00eda Fernanda C\u00e9spedes Morales <\/em><\/p>\n

M\u00e9dico General. <\/em>Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctora de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. San Jos\u00e9, Costa rica.<\/p>\n

Centro de trabajo actual: profesional independiente.<\/p>\n

Investigadora independiente.<\/p>\n

Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS).<\/p>\n

Nombre: Camila Franceschi Calder\u00f3n <\/em><\/p>\n

M\u00e9dico General. <\/em>Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctora de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. San Jos\u00e9, Costa rica.<\/p>\n

Centro de trabajo actual: profesional independiente.<\/p>\n

Investigadora independiente.<\/p>\n

Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS).<\/p>\n

Nombre: Gabriel Mu\u00f1oz Hern\u00e1ndez <\/em><\/p>\n

M\u00e9dico General. <\/em>Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctora de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. San Jos\u00e9, Costa rica.<\/p>\n

Centro de trabajo actual: profesional independiente.<\/p>\n

Investigador independiente.<\/p>\n

Nombre: Jorge Evelio Vega Monge <\/em><\/p>\n

M\u00e9dico General. <\/em>Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctora de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. San Jos\u00e9, Costa rica.<\/p>\n

Centro de trabajo actual: profesional independiente.<\/p>\n

Investigador independiente.<\/p>\n

Estudiante investigador certificado por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS).<\/p>\n

Resumen<\/em><\/strong><\/p>\n

La rinitis cr\u00f3nica comprende una patolog\u00eda multifactorial que genera una reacci\u00f3n a nivel nasal en pacientes susceptibles. Entre los principales s\u00edntomas se encuentra la rinorrea, los estornudos y la congesti\u00f3n persistente en el tiempo. Actualmente, la rinitis se clasifica en al\u00e9rgica y no al\u00e9rgica. El diagn\u00f3stico de la rinitis no al\u00e9rgica se realiza con la historia cl\u00ednica y hallazgos a la exploraci\u00f3n sugestivos con pruebas cut\u00e1neas y serol\u00f3gicas que no muestren sensibilizaci\u00f3n a al\u00e9rgenos, en un paciente que no presentan mejor\u00eda con tratamiento convencional.\u00a0 Su comportamiento puede ser perenne o estacional, persistente o intermitente, esto depender\u00e1 de los fenotipos y los desencadenantes implicados.\u00a0 La rinitis idiop\u00e1tica es el fenotipo m\u00e1s prevalente de la rinitis no al\u00e9rgica. El tratamiento comprende el uso de esteroides intranasales, antihistam\u00ednicos nasales, anticolin\u00e9rgicos y la prevenci\u00f3n de exposici\u00f3n a posibles sustancias irritantes. Nuevas alternativas terap\u00e9uticas como el uso de capsaicina y la crioablaci\u00f3n del tejido nasal est\u00e1 siendo estudiadas.<\/p>\n

Palabras clave:<\/em> rinitis cr\u00f3nica, esteroides intranasales, rinitis idiop\u00e1tica, crioablaci\u00f3n, hiperreactividad nasal.<\/p>\n

Abstract<\/em><\/strong><\/p>\n

Chronic rhinitis comprises a multifactorial pathology that generates a nasal reaction in susceptible patients. Among the main symptoms are rhinorrhea, sneezing and persistent congestion over time. Currently, rhinitis is classified as allergic and non-allergic. The diagnosis of non-allergic rhinitis is made with the clinical history and suggestive examination findings with skin and serological tests that do not show sensitization to allergens, in a patient who does not show improvement with conventional treatment. Its behavior can be perennial or seasonal, persistent or intermittent, this will depend on the phenotypes and triggers involved. Idiopathic rhinitis is the most prevalent phenotype of nonallergic rhinitis. Treatment includes the use of intranasal steroids, nasal antihistamines and anticholinergics, and prevention of exposure to possible irritating substances. New therapeutic alternatives such as the use of capsaicin and cryoablation of nasal tissue are being studied.<\/p>\n

Keywords:<\/em> chronic rhinitis, intranasal steroids, idiopathic rhinitis, cryoablation, nasal hyperreactivity.\u00a0<\/em><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/em><\/strong><\/p>\n

La rinitis se define como una reacci\u00f3n nasal a un est\u00edmulo ex\u00f3geno o end\u00f3geno. Los mecanismos que inician esta reacci\u00f3n pueden ser de origen al\u00e9rgico, infeccioso o no al\u00e9rgico y pueden tener un comportamiento cr\u00f3nico persistente o intermitente seg\u00fan el n\u00famero de d\u00edas que presenta s\u00edntomas, perenne o estacional seg\u00fan si se presenta durante todo el a\u00f1o o en algunas estaciones (1). Esta reacci\u00f3n nasal se manifiesta con s\u00edntomas muy caracter\u00edsticos y conocidos como la rinorrea, los estornudos frecuentes y en forma de r\u00e1fagas, la congesti\u00f3n nasal, inyecci\u00f3n conjuntival, lagrimeo y s\u00edntomas at\u00f3picos sist\u00e9micos asociados a la muy conocida, rinitis al\u00e9rgica.<\/p>\n

Basado en el conocimiento de los mecanismos involucrados en la rinitis, se ha logrado descubrir un grupo de heterog\u00e9neo de pacientes con rinitis cr\u00f3nica con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica distinta a la rinitis al\u00e9rgica, esta comprende diferentes fenotipos y endotipos que pueden responder de forma sub\u00f3ptima al tratamiento convencional de la rinitis cr\u00f3nica al\u00e9rgica (2). Este grupo es englobado dentro del concepto de rinitis no al\u00e9rgica (RNA) que se estima afecta a 200 millones de personas en el mundo (3) \u00a0y se diagn\u00f3stica en un paciente con\u00a0 s\u00edntomas nasales: obstrucci\u00f3n, rinorrea, estornudos y \/o picaz\u00f3n, sin evidencia cl\u00ednica de infecci\u00f3n y sin signos sist\u00e9micos de sensibilizaci\u00f3n a alergenos inhalados con un comportamiento cr\u00f3nico intermitente o perenne\u201d (4).<\/p>\n

Finalmente, no existen a\u00fan un consenso en cuanto a la clasificaci\u00f3n de los diferentes fenotipos, sin embargo, seg\u00fan la revisi\u00f3n que se realiz\u00f3 se encontr\u00f3 una descripci\u00f3n de varios fenotipos que comprende a la rinitis idiop\u00e1tica (conocida como vasomotora), rinitis inducida por medicamentos, que engloba a la rinitis medicamentosa, la irritativa, la rinitis gustativa, la hormonal, la inducida por enfermedades cr\u00f3nicas, la ocupacional, la asociada al fr\u00edo y m\u00e1s recientemente descritas, la rinitis al\u00e9rgica local (LAR) y rinitis no al\u00e9rgica asociada a eosin\u00f3filos (NARES) las cuales no se definen como parte de la rinitis al\u00e9rgica debido a que no se asocian a evidencia serol\u00f3gica de atopia sist\u00e9mica.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/em><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/em><\/strong><\/p>\n

Se estima que la rinitis no al\u00e9rgica (RNA) afecta a 200 millones de personas en el mundo (3). Este padecimiento inicia de forma m\u00e1s frecuente en edades adultas. Tiene una afecci\u00f3n predominante en mujeres. As\u00ed mismo, este padecimiento afecta hasta 40% de la personas de pa\u00edses industrializados, se estima que puede representar hasta 52% de todos los casos de rinitis en adultos (5).<\/p>\n

El fenotipo m\u00e1s frecuente de RNA es la de tipo idiop\u00e1tica (RI). Esto se demostr\u00f3 en un peque\u00f1o estudio transversal con participantes elegidos de forma aleatoria de una comunidad holandesa. La RI afectaba a un 39% de la poblaci\u00f3n. En este estudio el segundo fenotipo m\u00e1s com\u00fan fue la rinitis medicamentosa, representado por un 17% de los pacientes con RNA. Finalmente, el comportamiento de la RNA puede ser persistente o asociado a estaciones, la \u00e9poca con m\u00e1s exacerbaci\u00f3n descrita es durante el invierno. Contrario a la rinitis al\u00e9rgica (RA) que es m\u00e1s frecuente durante la \u00e9poca del polen (2), sin embargo la RNA puede tener un comportamiento persistente sin mecanismos causantes conocidos.<\/p>\n

Definiciones<\/em><\/strong><\/p>\n

Previo a desarrollar el tema principal de esta revisi\u00f3n es necesario establecer la definici\u00f3n de rinitis no al\u00e9rgica, rinitis al\u00e9rgica, rinitis mixta, rinitis infecciosa y rinosinusitis.<\/p>\n

La rinitis no al\u00e9rgica se define como \u201cinflamaci\u00f3n sintom\u00e1tica de la mucosa con presencia de al menos dos s\u00edntomas nasales: obstrucci\u00f3n, rinorrea, estornudos y \/o picaz\u00f3n, sin evidencia cl\u00ednica de infecci\u00f3n y sin signos sist\u00e9micos de sensibilizaci\u00f3n a alergenos inhalados y con un \u00a0comportamiento cr\u00f3nico intermitente o perenne\u201d (4). Por otra parte, la rinitis al\u00e9rgica se define cuando hay pruebas en piel positivas por alergenos o Inmunoglobulina E (IgE) espec\u00edfica en sangre asociado a s\u00edntomas y hallazgos cl\u00ednicos cl\u00e1sicos. Se ha descrito que algunos pacientes pueden presentar rinitis al\u00e9rgica y rinitis no al\u00e9rgica, a esto se le ha definido rinitis mixta.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, la rinitis infecciosa es un cuadro de corta duraci\u00f3n, asociado al resfr\u00edo pero que se desencadena en algunas ocasiones por condiciones como tabiques perforados o manipulaci\u00f3n inadecuada de la nariz, esto puede inducir secreciones y formaci\u00f3n de costras (4) prolongando los s\u00edntomas nasales m\u00e1s all\u00e1 de los d\u00edas que usualmente dura una infecci\u00f3n viral.<\/p>\n

Finalmente, la rinosinusitis se caracteriza en que, la inflamaci\u00f3n abarca m\u00e1s all\u00e1 de cavidad nasal (inflamaci\u00f3n de las cavidades sino-nasales), esta definici\u00f3n no se incluye dentro del espectro de la RNA.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la rinitis no al\u00e9rgica<\/em><\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la RNA no se comprende a\u00fan de forma completa, sin embargo, se han definido teor\u00edas sobre los mecanismos y las v\u00edas que participan. Se ha definido dos endotipos para explicar estos mecanismos, una v\u00eda inflamatoria y una neurog\u00e9nica o no inflamtoria, ambos pueden estar implicados en m\u00e1s de un fenotipo, o ser exclusivo de un solo fenotipo, como ejemplo, en la rinitis idiop\u00e1tica y la rinitis gustativa, el mecanismo implicado es el neurog\u00e9nico, en la rinitis ocupacional, los mecanismos asociados son tanto inflamatorios como neurog\u00e9nicos (2) y en la rinitis no al\u00e9rgica con s\u00edndrome de eosinofilia nasal (NARES) y en la rinitis al\u00e9rgica local (LAR) el mecanismo es el inflamatorio (6).<\/p>\n

Definir el endotipo asociado a cada fenotipo permitir\u00e1 dirigir la terap\u00e9utica para adecuada para un mejor control de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Como es de conocimiento, el tejido nasal est\u00e1 compuesto por una mucosa que reviste toda la cavidad nasal incluyendo a unas estructuras llamadas cornetes, los cuales, revestidos de epitelio pseudoestratificado, de gl\u00e1ndulas submucosas, y gl\u00e1ndulas caliciformes, transportan sustancias y reabsorben fluidos gracias a la red compleja de microvascularizaci\u00f3n en la l\u00e1mina propia de la mucosa (5). Estos elementos componen la primera l\u00ednea de defensa en esta zona, al cumplir con tres papeles: humificaci\u00f3n del aire inhalado, calentamiento de este y zona de reclutamiento de componentes del sistema inmunol\u00f3gico.<\/p>\n

Los s\u00edntomas rinol\u00f3gicos inician cuando se pierde la homeostasis entre estos componentes, debido a un est\u00edmulo infeccioso, al\u00e9rgico o no al\u00e9rgico, lo que genera activaci\u00f3n del sistema inmunitario provocando s\u00edntomas rinol\u00f3gicos que incluye rinorrea, estornudos, congesti\u00f3n nasal y obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

A nivel microsc\u00f3pico se pueden observar los cambios epiteliales que ocurren como consecuencia de estos est\u00edmulos, por ejemplo, puede ocurrir un engrosamiento de la membrana basal, acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas como eosin\u00f3filos, neutr\u00f3filos, mastocitos, aumento de la actividad de las c\u00e9lulas caliciformes, metaplasia y fibrosis en la submucosa. Lo anterior desencadena un proceso de remodelaci\u00f3n que podr\u00eda culminar en una hipertrofia de los cornetes.<\/p>\n

Estos cambios histopatol\u00f3gicos pueden diferir seg\u00fan el tipo de rinitis y entre sus fenotipos. Este punto se demostr\u00f3 en un estudio cuyo objetivo fue demostrar los cambios histol\u00f3gicos que se presentaban en la rinitis al\u00e9rgica y la no al\u00e9rgica. Se analizaron 120 muestras de la mucosa nasal de 120 pacientes con rinitis al\u00e9rgica y no al\u00e9rgica, de los cuales, 75% ten\u00edan rinitis al\u00e9rgica. Finalmente se observ\u00f3 que en la variante al\u00e9rgica predominaban los cambios epiteliales que se mencionaron anteriormente mientras que la variante no al\u00e9rgica el cambio m\u00e1s caracter\u00edstico fue la fibrosis (1).<\/p>\n

Lo anterior nos ayuda a comprender que los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos entre la rinitis no al\u00e9rgica y la rinitis al\u00e9rgica difieren significativamente y por lo tanto es importante el reconocimiento y diferenciaci\u00f3n oportuna de cada grupo.<\/p>\n

\u00a0El componente neurog\u00e9nico, caracter\u00edstico de la RNA<\/em><\/p>\n

Las fosas nasales est\u00e1n inervadas por un componente aferente (sensitivo), y un componente aut\u00f3nomo (eferente) simp\u00e1tico y parasimp\u00e1tico. \u00a0Las gl\u00e1ndulas submucosas, los vasos arteriales y venosos est\u00e1n inervados por ramas del nervio nasal posterior el cual libera acetilcolina y p\u00e9ptido intestinal vasoactivo (VIP) (5). Un predominio en las funciones parasimp\u00e1ticas provoca dilataci\u00f3n de la mucosa, provocando rinorrea y congesti\u00f3n nasal. Por otro lado, las funciones de vasoconstricci\u00f3n y disminuci\u00f3n de las secreciones nasales est\u00e1n a cargo de la v\u00eda simp\u00e1tica, de la que se encarga el nervio vidiano, el petroso profundo y el nasal posterior con la liberaci\u00f3n de noradrenalina y neurop\u00e9ptido Y. Este sistema, el simp\u00e1tico, es el que predomina en condiciones fisiol\u00f3gicas (5).<\/p>\n

Otro componente importante que participa en la homeostasis de la mucosa nasal, es la funci\u00f3n sensitiva, que est\u00e1 representada por fibras tipo C no mielinizadas (fibras lentas) y A-delta mielinizadas (fibras r\u00e1pidas). Estas fibras transmiten informaci\u00f3n hacia el sistema nervioso central (transmisi\u00f3n ortodr\u00f3mica), este mecanismo puede ser activado por irritantes qu\u00edmicos, t\u00e9rmicos o t\u00f3xicos desencadenando una respuesta antidr\u00f3mica o ax\u00f3nica que genera liberaci\u00f3n de neuromediadores (sustancia P) y neurop\u00e9ptidos (neurocinina A, prote\u00ednas reguladas por la glucosa y calcio) sobre las gl\u00e1ndulas y el sistema arteriovenoso. Este mecanismo explica la respuesta r\u00e1pida con s\u00edntomas rinol\u00f3gicos posterior a la exposici\u00f3n a irritantes que, de hecho, en algunos casos tiene receptores espec\u00edficos en las fibras tipo C, por ejemplo, la capsaicina, el isotiacianato (aceite de mostaza), eucalipto y mentol. Un contacto con alguno de estos en sujetos susceptibles puede provocar s\u00edntomas rinol\u00f3gicos.<\/p>\n

Esto explica el mecanismo de algunas rinitis no al\u00e9rgicas debido a que los mediadores inflamatorios de origen no al\u00e9rgico pueden estimular las fibras sensitivas para que se liberen factores de crecimiento y neurop\u00e9ptidos, como sustancia P, neurocinina A, B y E sobre las gl\u00e1ndulas y la microvasculatura, provocando vasodilataci\u00f3n, aumento de secreciones, estornudos y congesti\u00f3n (5).<\/p>\n

La hiperreactividad nasal, componente caracter\u00edstico de la rinitis cr\u00f3nica<\/em><\/p>\n

La hiperreactividad se define como una respuesta exagerada a un est\u00edmulo, que en un sujeto sin susceptibilidad provocar\u00eda una reacci\u00f3n de tipo funcional leve y transitoria con el objetivo de preservar la homeostasis, pero que en el contexto de un sujeto susceptible, la respuesta es de moderada a grave y de car\u00e1cter repetitivo (5).<\/p>\n

El mecanismo de la hiperreactividad nasal se explica por la liberaci\u00f3n de neurop\u00e9ptidos desde las fibras sensitivas, que alteran la homeostasis por la inducci\u00f3n de inflamaci\u00f3n repetitiva, ante un est\u00edmulo que generalmente no genera esa reacci\u00f3n.\u00a0 Para el diagn\u00f3stico de hiperreactividad nasal se pueden realizar pruebas de provocaci\u00f3n con aire fr\u00edo que demuestren hiperreactividad en un paciente en estudio. Esta prueba parecer tener especificidad y sensibilidad altas, sin embargo son de mayor utilizadad en el contexto de investigaci\u00f3n cl\u00ednica (5).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se explicar\u00e1 los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos descritos hasta el momento, as\u00ed como elementos cl\u00ednicos distintivos de cada fenotipo.<\/p>\n

Rinitis idiop\u00e1tica<\/em><\/p>\n

Conocida anteriormente como vasomotora. Se caracteriza por congesti\u00f3n perenne con rinorrea y estornudos sin causas identificables. El mecanismo fisiopatol\u00f3gico implicado es el neurog\u00e9nico; existe un desequilibrio que resulta en un sistema parasimp\u00e1tico m\u00e1s activo, adem\u00e1s de esto, se ha propuesto la hiperreactividad a est\u00edmulos qu\u00edmicos, mec\u00e1nicos o t\u00e9rmicos. Este sistema activa fibras nerviosas tipo C que contiene VIP, SP, p\u00e9ptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) por estimulantes como nicotina, humo de cigarro, formaldeh\u00eddo y capsaicina (5).<\/p>\n

Finalmente, se propone otro mecanismo de origen central, que considera que hay hiperestesia del SNC debido a circulo vicioso irritante que desemboca en un mecanismo protector de rinorrea, congesti\u00f3n vascular y estornudos (5).<\/p>\n

Se puede excluir la RI cuando se demuestra alergia a un componente, o bajo el contexto de tabaquismo, sinusitis cr\u00f3nica con o sin p\u00f3lipo, anomal\u00edas anat\u00f3micas significativas o se sospecha que la rinitis tiene un origen hormonal patol\u00f3gico o fisiol\u00f3gico (gestaci\u00f3n, lactancia) (5).<\/p>\n

Rinitis no al\u00e9rgica por eosin\u00f3filos (NARES) y rinitis al\u00e9rgica local<\/em> (LAR)<\/em><\/p>\n

Pese que NARES y LAR no se asocian a atopia sist\u00e9mica, ambas se asocian a aumento en el riesgo de desarrollar\u00a0 sensibilidad a la aspirina, apnea obstructiva del sue\u00f1o, asma no mediado por Inmunoglobulina E (IgE) y poliposis nasosinusal (6).<\/p>\n

NARES se caracteriza por s\u00edntomas m\u00e1s severos y m\u00e1s riesgo de comorbilidades, la fisiopatolog\u00eda a\u00fan no se entiende por completo pero se ha propuesto un mecanismo inducido por la v\u00eda de inflamaci\u00f3n tipo dos (2).<\/p>\n

Descrito por primera vez en pacientes que presentaban s\u00edntomas perennes similares a rinitis asociado a aumento de eosin\u00f3filos en secreciones nasales pero sin predisposici\u00f3n al\u00e9rgica demostrada (test para alergias negativos) (5).<\/p>\n

En cuanto a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de este fenotipo se presenta con rinorrea acuosa, obstrucci\u00f3n nasal y estornudos, de forma perenne o en \u00e9pocas espec\u00edficas del a\u00f1o. El paciente aqueja crisis repetidas de r\u00e1fagas de estornudo, por est\u00edmulos no espec\u00edficos. Adem\u00e1s de esto, reportan obstrucci\u00f3n nasal persistente, afectaci\u00f3n en el olfato y el sue\u00f1o. Las biopsias nasales de estos pacientes presentan aumento de eosin\u00f3filos, mastocitos y desgranulaci\u00f3n (7), por lo que el m\u00e9todo diagn\u00f3stico m\u00e1s aceptado es el conteo de eosin\u00f3filos en frotis nasal. Bajo el conocimiento de que los eosin\u00f3filos no son normales en la mucosa nasal y se considera raro que formen parte de la diversidad celular en la nariz, la presencia de eosin\u00f3filos indica atipia localizada. Una prueba con conteo de eosin\u00f3filos en frotis nasal >20% tiene alta sensibilidad y especificidad (8).<\/p>\n

Seguidamente, LAR es una nueva entidad propuesta, que no tiene sensibilizaci\u00f3n sist\u00e9mica, pero s\u00ed la presencia de inflamaci\u00f3n de tipo dos mediada por IgE. Se ha evaluado la posibilidad de que la producci\u00f3n local de IgE espec\u00edfica de al\u00e9rgeno sea un precursor del desarrollo de la producci\u00f3n sist\u00e9mica de estos anticuerpos. Por lo que se realiz\u00f3 un estudio prospectivo por 10 a\u00f1os con 194 pacientes con rinitis al\u00e9rgica local y 130 controles (9). Luego de 10 a\u00f1os se volvieron a evaluar a estos pacientes. La evaluaci\u00f3n con IgE s\u00e9rica espec\u00edfica y las pruebas cut\u00e1neas espec\u00edficas resultaron positivas solo en el 9.7% de los pacientes con LAR y en el 7,8 de los controles (9). De esta forma se puede concluir que LAR no es una estado previo a la rinitis al\u00e9rgica, sino, una patolog\u00eda independiente.<\/p>\n

El test de provocaci\u00f3n nasal (TPN) es el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico sin embargo carece de practicidad en la consulta. Se ha considerado la medici\u00f3n de IgE nasal para predecir los resultados del TPN e identificar el alergeno que podr\u00eda provocar los s\u00edntomas en el paciente de forma oportuna. Es de conocimiento que los \u00e1caros de casa son la causa m\u00e1s frecuente de sensibilizaci\u00f3n de IgE. Espec\u00edficamente los Dematopahafoides spp explican 80-90% de la RA en pa\u00edses tropicales y parece ser la principal fuente de LAR (10). \u00a0Sin embargo en un estudio transversal, anal\u00edtico, observacional donde se evalu\u00f3 la especificidad de la IgE para reemplazar a la TPN \u00a0s\u00f3lo 3 de los 12 pacientes con IgE nasal tuvieron un TPN positivo, por lo que se concluy\u00f3 en que la presencia de IgE \u00a0nasal en el moco nasal no es suficiente para predecir los resultados de una TPN, por lo que se requieren m\u00e1s investigaci\u00f3n en esta \u00e1rea para definir el mejor m\u00e9todo diagn\u00f3stico (10).<\/p>\n

Rinitis hormonal (RH)<\/em><\/p>\n

Los mecanismos de la RH a\u00fan no se comprenden. Se ha asociado a niveles de estr\u00f3genos, progesterona y otras hormonas, presentando su debut en etapas espec\u00edficas de la vida como ciclo menstrual, pubertad, embarazo, lactancia, y tambi\u00e9n asociado a enfermedades endocrinas como hipotiroidismo, acromegalia.<\/p>\n

Se ha propuesto que los estr\u00f3genos favorecen la congesti\u00f3n vascular en la nariz provocando obstrucci\u00f3n e hipersecreci\u00f3n. Se cree que la progesterona y el B-estradiol induce migraci\u00f3n de eosin\u00f3filos y desgranulaci\u00f3n (4).<\/p>\n

La rinitis del embarazo se caracteriza por congesti\u00f3n nasal de inicio en los \u00faltimos dos meses del embarazo sin signos de infecci\u00f3n o causa al\u00e9rgica conocida, que desaparece dentro de las dos semanas posteriores al parto (11).<\/p>\n

Rinitis inducida por medicamentos y medicamentosa<\/em><\/p>\n

La rinitis medicamentosa, que se considera un subtipo de la rinitis inducida por medicamentos, es provocada por el uso no controlado de vasoconstrictores de la mucosa nasal (m\u00e1s de 10 d\u00edas). La vasoconstricci\u00f3n prolongada provoca hipoxia del tejido e induce la liberaci\u00f3n de vasodilatadores, adem\u00e1s se modifica la proporci\u00f3n de receptores alfa y beta. Su interrupci\u00f3n genera un efecto rebote inducido por desequilibrio entre el sistema nervioso simp\u00e1tico y parasimp\u00e1tico, que requiere la administraci\u00f3n del mismo para aliviar los s\u00edntomas, lo que lleva a un c\u00edrculo vicioso (11).<\/p>\n

La rinitis inducida por medicamentos comprende la desencadenada por medicamentos usados para otros padecimientos. Estos medicamentos incluyen antinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), hidralazina, metildopa, betabloqueadores y antagonistas de receptores alfa, entre otros.<\/p>\n

Los mecanismos involucrados se relacionan a una reacci\u00f3n inflamatoria local y exacerbaci\u00f3n de mecanismo neur\u00f3genos. M\u00e1s espec\u00edficamente los AINES, como el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, inducen reacci\u00f3n inflamatoria local por inhibici\u00f3n de ciclooxigenasa que produce disminuci\u00f3n de la s\u00edntesis de prostaglandinas F2, E1 y E2 protectoras, aumento en la s\u00edntesis de leucotrienos T2, D4, E4 llevando a vasodilataci\u00f3n, hipersecreci\u00f3n y activaci\u00f3n eosin\u00f3filos. As\u00ed mismo, los antihipertensivos, antagonistas alfa y beta generan una reacci\u00f3n neur\u00f3gena por efecto vasoactivo y la metildopa disminuye el tono simp\u00e1tico lo que favorece la vasodilataci\u00f3n y secreciones en la mucosa nasal (5).<\/p>\n

Adicionalmente, se ha descrito la rinitis asociada a uso de dispositivos de presi\u00f3n positiva para tratamiento de la apnea obstructiva del sue\u00f1o. Esta se manifiesta con sequedad nasal, formaci\u00f3n de costras y obstrucci\u00f3n nasal. Se puede observar una mucosa eritematosa y seca por la exposici\u00f3n al aire frio y seco bajo presi\u00f3n (11).<\/p>\n

Rinitis gustativa, por irritantes, y aire fr\u00edo<\/em><\/p>\n

El mecanismo fisiopatol\u00f3gico asociado con estos fenotipos indica un desequilibrio entre sistema simp\u00e1tico y parasimp\u00e1tico y adem\u00e1s la inflamaci\u00f3n neur\u00f3gena (5).<\/p>\n

La cl\u00ednica de la rinitis gustativa se caracteriza por rinorrea, estornudos y\/o congesti\u00f3n nasal despu\u00e9s de consumir alimentos calientes o picantes en un individuo sensible (7).Por otro lado, la rinitis por irritantes se desencadena en un individuo sin patolog\u00eda rinol\u00f3gica de base que se expone a humo de cigarro, fragancias y olores fuertes (7).<\/p>\n

Tambi\u00e9n se conoce la rinitis asociada con la exposici\u00f3n a la luz o con la variaci\u00f3n de temperatura. Este fenotipo puede mejorar al evitar la exposici\u00f3n y con la aplicaci\u00f3n de bromuro de ipratropio durante los episodios sintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Relacionada con la edad<\/em><\/p>\n

Los s\u00edntomas se caracterizan por el predominio de rinorrea anterior secundaria a disfunci\u00f3n entre los sistemas aut\u00f3nomos. Los s\u00edntomas pueden empeorar con la exposici\u00f3n a alimentos, humedad y cambios de temperatura (5).<\/p>\n

Relacionada a enfermedades sist\u00e9micas<\/em><\/p>\n

Se ha descrito manifestaciones rinol\u00f3gicas asociadas a enfermedades sist\u00e9micas, entre ellas enfermedad de Wegener, sarcoidosis y enfermedades autoinmunes. El alivio de los s\u00edntomas en este contexto depende de control adecuado de su patolog\u00eda de fondo.<\/p>\n

Rinitis ocupacional<\/em><\/p>\n

La incidencia de la rinitis ocupacional en la poblaci\u00f3n general a\u00fan es desconocida sin embargo diversos estudios asocian mayor frecuencia de esta variante en panaderos, trabajadores de animales, fabricantes de productos electr\u00f3nicos y constructores de barcos.<\/p>\n

Espec\u00edficamente \u201cLa rinitis ocupacional es causada por factores que pueden atribuirse a un entorno laborar particular y no est\u00e1 asociada con factores que ocurren fuera del lugar de trabajo\u201d(12)<\/p>\n

Es necesario tomar en cuenta que la rinitis ocupacional describe una forma de rinitis causada por la exposici\u00f3n a determinadas sustancias en el entorno laboral, sin embargo, puede existir el escenario cl\u00ednico de que una persona con rinitis cr\u00f3nica de fondo sufra de exacerbaciones en el contexto laboral.<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la rinitis ocupacional comprende una forma al\u00e9rgica, donde ocurre hiperreactividad nasal a sustancias espec\u00edficas usadas en el trabajo y puede desencadenarse por reacciones mediadas por IgE o no mediadas por IgE. La forma no al\u00e9rgica es desencadenada por mecanismos irritativos no mediados por el sistema inmunol\u00f3gico.<\/p>\n

Adem\u00e1s de esta clasificaci\u00f3n, la rinitis ocupacional no al\u00e9rgica se puede presentar de diferentes formas, por ejemplo cuando los s\u00edntomas inician con una sola exposici\u00f3n a una alta concentraci\u00f3n a irritantes se conoce como s\u00edndrome reactivo de disfunci\u00f3n de la v\u00edas respiratorios superiores (RUDS) pero si los s\u00edntomas solo son causados despu\u00e9s de exposiciones m\u00faltiples a sustancias irritantes se le conoce como rinitis ocupacional inducida por irritantes y por \u00faltimo, cuando se presenta ulceraci\u00f3n y hasta perforaci\u00f3n del tabique nasal se le conoce como corrosiva (12).<\/p>\n

Las opciones de tratamiento incluyen el uso de equipo de protecci\u00f3n, reducir el tiempo de exposici\u00f3n o cambiar los materiales usados. Adicionalmente, se recomienda el uso de corticosteroides y antihistam\u00ednicos intranasales y sist\u00e9micos.<\/p>\n

No tratar la RO puede provocar invalidez y carga socioecon\u00f3mica significativa para el paciente y el sistema de atenci\u00f3n sanitaria.(12)<\/p>\n

Generalidades del Abordaje terap\u00e9utico <\/em><\/strong><\/p>\n

Comparado a la RA, la evidencia existente sobre el tratamiento de la RNA es limitada y a\u00fan es tema de investigaci\u00f3n. Se han realizado pruebas terap\u00e9uticas con algunos tratamientos utilizados en la RA, basado en los s\u00edntomas que presenta el paciente y se ha valorado la respuesta a estos seg\u00fan los fenotipos existentes en algunos estudios. Entre las opciones terap\u00e9uticas se considera a los esteroides inhalados, los antihistam\u00ednicos intranasales y sist\u00e9micos, la capsaicina, el bromuro de ipratropio y vasoconstrictoras nasales, estos \u00faltimos, por periodos cortos.<\/p>\n

Los fenotipos donde el mecanismo predominante es la inflamaci\u00f3n; por ejemplo en la inducida por medicamentos el paciente se puede beneficiar de evitar el factor inductor y adem\u00e1s podr\u00eda mejorar los s\u00edntomas con el uso de antinflamatorio nasal\/ oral combinado o no con antihistam\u00ednicos nasal \/oral, sin embargo en cuanto a los esteroides locales la evidencia no demuestra un beneficio significativo en este fenotipo (4).<\/strong><\/p>\n

Cuando se sospeche de una rinitis medicamentosa se debe considerar la suspensi\u00f3n de f\u00e1rmaco relacionado siempre que los beneficios superen los riesgos e iniciar un ciclo de esteroides inhalados. En casos muy espec\u00edficos se podr\u00eda considerar el tratamiento quir\u00fargico (11)<\/p>\n

Se debe evitar el contacto con el agente irritante en fenotipos como la rinitis ocupacional y la irritativa.<\/p>\n

La rinitis inducida por dispositivos para el tratamiento de apnea obstructiva, responde a irrigaci\u00f3n nasal con soluci\u00f3n salina y con calentamiento y humidificaci\u00f3n del aire presurizado y puede recomendarse la aplicaci\u00f3n de \u00a0vaselina en la mucosa nasal para evitar la resequedad de la misma (11).<\/p>\n

Con respecto a la rinitis idiop\u00e1tica, la forma m\u00e1s com\u00fan de la RNA, se han considerado varias alternativas, entre ellas el uso de la capsaicina. Esta sustancia tiene receptores espec\u00edficos en las fibras tipo C que en principio puede inducir una respuesta irritativa pero que con la estimulaci\u00f3n repetitiva de las fibras podr\u00eda lograrse un estado de no respuesta por prolongaci\u00f3n del periodo refractario, haciendo que este deje de responder al est\u00edmulo y en consecuencia alivio de los s\u00edntomas rinol\u00f3gicos. Varios estudios se han publicado utilizando esta opci\u00f3n terap\u00e9utica en los cuales se ha observado una reducci\u00f3n significativa de los s\u00edntomas. Se valor\u00f3 el efecto de la capsaicina en pacientes con rinitis no al\u00e9rgica usada como monoterapia o en combinaci\u00f3n con, placebo, f\u00e1rmacos t\u00f3picos o sist\u00e9micos, se concluy\u00f3 que es efectiva para aliviar s\u00edntomas nasales sin embargo la evidencia que existe a\u00fan es de baja calidad (13). Adicionalmente, los efectos irritativos a nivel de mucosa podr\u00edan ser un obst\u00e1culo para la aplicaci\u00f3n de este tratamiento (4).<\/strong><\/p>\n

En cuanto a los antihistam\u00ednicos nasales, donde la azelastina en aerosol es el principio activo m\u00e1s estudiado, se ha demostrado eficacia sobre obstrucci\u00f3n nasal y rinorrea en pacientes con rinitis idiop\u00e1tica. A\u00fan, no se conocen los mecanismos por los cuales act\u00faa en este fenotipo, existe la hip\u00f3tesis de que los antihistam\u00ednicos podr\u00edan tener un efecto inhibitorio sobre la inflamaci\u00f3n neurog\u00e9nica y que en el caso de la azelastina puede reducir la concentraci\u00f3n de sustancia P ((3). Su evidencia se analiz\u00f3 en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con 675 participantes donde se compar\u00f3 su uso con placebo para reducir la severidad de los s\u00edntomas en la rinitis idiop\u00e1tica. En los estudios se report\u00f3 mejor\u00eda en los s\u00edntomas y no parece haber diferencia entre los diferentes tipos de antihistam\u00ednicos para lograr este efecto. (3).<\/p>\n

El bromuro de ipratropio es un anticolin\u00e9rgico que ha demostrado ser efectivo para reducir la rinorrea en rinitis cr\u00f3nica, as\u00ed se demostr\u00f3 en un metaan\u00e1lisis donde se compar\u00f3 con placebo (14). Si embargo sus beneficios no son los mismos para aliviar otros s\u00edntomas de rinitis, es por eso por lo que su uso se recomienda cuando la rinorrea es el s\u00edntoma principal, como puede ocurrir en la rinitis idiop\u00e1tica y en la senil.<\/p>\n

Con respecto a la terapia con esteroides nasales se analiz\u00f3 en una revisi\u00f3n de Cochrane donde se evalu\u00f3 la respuesta cl\u00ednica al uso de esteroides por al menos 3 meses. Se evidenci\u00f3 que hay mejor\u00eda a las dos semanas de uso continuo, sin embargo, luego de esto la evidencia sobre su eficacia no es de buena calidad por lo que no se logr\u00f3 definir si es superior al placebo (15). Sin embargo en el contexto de NARES y LAR la evidencia sugiere mejor\u00eda de los s\u00edntomas rinol\u00f3gicos y respiratorios y disminuci\u00f3n de la eosinofilia local (8).<\/p>\n

Finalmente, la toxina botul\u00ednica podr\u00eda ayudar en casos muy espec\u00edficos sin embargo la evidencia es limitada.<\/p>\n

Aparte de manejo m\u00e9dico, es casos muy espec\u00edficos podr\u00eda considerarse el tratamiento quir\u00fargico cuando el tratamiento farmacol\u00f3gico no provoca una reducci\u00f3n significativa de los s\u00edntomas. Entre las opciones se incluye la reducci\u00f3n volum\u00e9trica de cornetes inferiores, la neurectom\u00eda del nervio vidiano, la electrocoagulaci\u00f3n del nervio etmoidal anterior y bloqueo del ganglio esfenopalatino. Sin embargo, estas t\u00e9cnicas se asocian a riesgos elevados, efectos adversos y una respuesta sub\u00f3ptima. Por lo anterior nuevas t\u00e9cnicas se han puesto en pr\u00e1ctica, entre ellas la crioablaci\u00f3n de tejido blando y nervioso de la mucosa nasal. En un metaan\u00e1lisis se analizaron los resultados de la crioablaci\u00f3n para rinitis cr\u00f3nica y compararon su aplicaci\u00f3n en RNA y RA (16). Se demostr\u00f3 que este tratamiento es m\u00e1s beneficioso para aliviar la rinorrea y la congesti\u00f3n en comparaci\u00f3n con otros s\u00edntomas. El estudio demostr\u00f3 que es efectivo tanto para RNA como para RA , tiene beneficios a largo plazo y con menos efectos adversos que las t\u00e9cnicas m\u00e1s antiguas (16).<\/p>\n

Conclusiones<\/em><\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n se elabor\u00f3 con el fin exponer aspectos importantes sobre la rinitis no al\u00e9rgica, una entidad de la que a\u00fan queda mucho por investigar.<\/p>\n

El conocimiento adquirido hasta hoy acerca de su patogenia, los desencadenantes asociados, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y su comportamiento en el tiempo, puede mejorar la toma de decisiones y el abordaje terap\u00e9utico. El conocimiento de los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos y de los fenotipos descritos, permitir\u00e1 al m\u00e9dico tratante identificar de forma oportuna al paciente con rinitis no al\u00e9rgica, y de esta forma derivarlo a un especialista en un tiempo prudencial o realizar pruebas diagn\u00f3sticas que permitan descartar otros padecimientos.<\/p>\n

Pese a que existe investigaci\u00f3n con respecto a pruebas diagn\u00f3sticas y tratamientos, este es un padecimiento que pocas veces se reconoce y se reporta, por lo que la evidencia aun es baja en cuanto a la terapia adecuada para cada caso y en la mayor\u00eda de los casos la toma de decisiones con respecto al tratamiento suele basarse en la experiencia del m\u00e9dico tratante.<\/p>\n

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    No todas las rinitis son al\u00e9rgicas: una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la rinitis no al\u00e9rgica Autora principal: Noilyn Nicolle Angulo Pichardo Vol. XIX; n\u00ba 12; 354<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[180],"tags":[],"class_list":["post-77219","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-otorrinolaringologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nNo todas las rinitis son al\u00e9rgicas: una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la rinitis no al\u00e9rgica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"No todas las rinitis son al\u00e9rgicas: una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la rinitis no al\u00e9rgica Autora 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