{"id":77232,"date":"2024-06-25T09:13:29","date_gmt":"2024-06-25T07:13:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77232"},"modified":"2024-06-24T09:01:07","modified_gmt":"2024-06-24T07:01:07","slug":"manejo-del-sangrado-digestivo-alto-en-adultos-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-sangrado-digestivo-alto-en-adultos-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Fernanda C\u00e9spedes Morales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 12; 358<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: a literature review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/05\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/06\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 358<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Fernanda C\u00e9spedes Morales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico General. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctor de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Evelio Vega Monge<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico General. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctor de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Noilyn Nicolle Angulo Pichardo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico General. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctor de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Camila Franceschi Calder\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico General. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctor de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gabriel Mu\u00f1oz Hern\u00e1ndez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico General. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, con t\u00edtulo profesional de Doctor de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El aumento de los pacientes que asisten a los servicios de emergencias de los centros m\u00e9dicos por un sangrado digestivo aumenta d\u00eda con d\u00eda, por lo que este tipo de padecimientos debe ser tomado en cuenta a la hora de priorizar su estudio para determinar causa, factores de riesgo, abordaje y seguimiento.\u00a0 Es por lo anterior que los m\u00e9todos tanto diagn\u00f3sticos como de manejo crecen y se desarrollan continuamente. La aproximaci\u00f3n del sangrado digestivo alto depende del sitio de la hemorragia y de la intensidad de la hemorragia. As\u00ed, el ligamento de Treitz (en la cuarta porci\u00f3n del duodeno) define los l\u00edmites para dividir el sangrado digestivo en alto o bajo. Es f\u00e1cilmente reconocible con la hematemesis y la melena, o puede esconderse bajo presentaciones m\u00e1s sutiles como el mareo, la debilidad y el s\u00edncope. La resucitaci\u00f3n y el tratamiento tempranos de la causa del sangrado son indispensables para una buena evoluci\u00f3n en los pacientes con sangrado digestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hematemesis, Ulcera p\u00e9ptica, \u00dalcera g\u00e1strica, Hemorragia Gastrointestinal, Humano, AINES, Endoscopia, Tracto Gastrointestinal Superior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The number of patients attending the emergency services of medical centers for gastrointestinal bleeding is increasing day by day, so this type of condition should be considered when prioritizing its study to determine the cause, risk factors, approach and follow-up.\u00a0 It is for this reason that diagnostic and management methods are continuously growing and developing. The approach to upper gastrointestinal (GI) bleeding depends on the site of the hemorrhage and the intensity of the bleeding. Thus, the ligament of Treitz (in the fourth portion of the duodenum) defines the boundaries for dividing GI bleeding into upper or lower GI bleeding. It is easily recognizable with hematemesis and melena, or it may hide under more subtle presentations such as dizziness, weakness, and syncope. Early resuscitation and treatment of the cause of the bleeding is essential for a good outcome in patients with GI bleeding.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hematemesis, Peptic Ulcer, Gastric Ulcer, Gastrointestinal Bleeding, Human, NSAIDs, Endoscopy, Upper Gastrointestinal Tract.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraciones <\/strong>Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>INTRODUCCI\u00d3N<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo alto se presenta a nivel de es\u00f3fago, est\u00f3mago y\/o duodeno, siendo causado principalmente por causas no variceales, siendo la principal la ulcera p\u00e9ptica representa del 40 al 50% de los casos. De ellos, la mayor\u00eda es secundaria a \u00falceras duodenales (30%)<sup>19<\/sup>, pero tambi\u00e9n puede presentarse por causas de varices como la ruptura de varices esof\u00e1gicas secundarias a hipertensi\u00f3n portal. Entre los factores de riesgos de producir este tipo de sangrado est\u00e1n: la infecci\u00f3n por Helicobacter pylori, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES) as\u00ed como el uso de medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Representa una emergencia m\u00e9dica muy frecuente en la actualidad, raz\u00f3n por la cual el abordaje inicial consiste en valorar y estabilizar el estado hemodin\u00e1mico y realizar endoscopia para identificar el origen del sangrado digestivo. El tratamiento definitivo va dirigido a corregir la causa.<strong><br \/>\n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>DEFINICI\u00d3N<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sangrado Digestivo Alto: Es la p\u00e9rdida sangu\u00ednea situada por encima del ligamento de Treitz; es decir, en la divisi\u00f3n anat\u00f3mica entre el duodeno y el yeyuno.\u00a0 Cl\u00ednicamente se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en \u00abposo de caf\u00e9\u00bb, de melena o, con menor frecuencia, como hematoquezia.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>EPIDEMIOLOGIA <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo alto (SDA) tiene una incidencia aproximada de 100 a 150 cada 100.000 habitantes\/a\u00f1o, presenta una mortalidad del 3,5% al 10,0%, y de 33,0% en los pacientes hospitalizados por otra raz\u00f3n La hemorragia digestiva aguda constituye un problema m\u00e9dico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia es m\u00e1s alta en el sexo masculino que en el sexo femenino y en edad pedi\u00e1trica la incidencia es de menos del 20% de todos los casos de sangrado gastrointestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen: la edad avanzada, inestabilidad hemodin\u00e1mica al ingreso hospitalario y presencia de comorbilidades. Sin embargo, la morbimortalidad ha ido descendiendo a nivel mundial con la erradicaci\u00f3n de H. pylori y la prevenci\u00f3n en el uso de AINES.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las causas m\u00e1s comunes se incluyen las siguientes, seg\u00fan lo mencionado por Rockey<sup>3<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00dalceras g\u00e1stricas y\/o duodenales (55%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>Varices esofagog\u00e1stricas (10-20%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>Gastritis\/duodenitis grave o erosiva (5-20%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>S\u00edndrome de Mallory-Weiss (5-10%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>Angiodisplasia (tambi\u00e9n conocida como ectasia vascular) (6%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>Lesiones masivas (p\u00f3lipos\/c\u00e1nceres) (2-5%<sup>16<\/sup>)<\/li>\n<li>Esofagitis grave o erosiva<\/li>\n<li>Gastropat\u00eda hipertensiva portal<\/li>\n<li>No se identifica lesi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>MANIFESTACIONES CLINICAS <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes de una hemorragia digestiva alta son melena (heces negras, alquitranadas) y hematemesis. Seg\u00fan lo mencionado por Costable y Greenwald<sup>5<\/sup> la melena se produce cuando el hierro ferroso (Fe21) de la hemoglobina se oxida a la forma f\u00e9rrica (Fe31), que es donde la melena adquiere su color distintivo. Sugiere que la sangre ha pasado t\u00edpicamente m\u00e1s de 4 a 6 horas en el tracto gastrointestinal e implica una fuente de hemorragia m\u00e1s proximal. Alrededor del 90% de los casos de melena causados por una hemorragia digestiva proximal al ligamento de Treitz, aunque tambi\u00e9n puede originarse nasofaringe, intestino delgado o colon derecho, dependiendo del tiempo de tr\u00e1nsito intestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La hemorragia digestiva alta de gran volumen tambi\u00e9n puede presentarse como hematoquecia (sangre roja brillante por el recto) causada por el tr\u00e1nsito m\u00e1s r\u00e1pido de la sangre y una menor oxidaci\u00f3n del hierro, y suele acompa\u00f1arse de inseguridad hemodin\u00e1mica.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hematemesis se refiere a la presencia de sangre roja brillante en el material vomitado. El material de color hemat\u00ednico en el v\u00f3mito a veces se denomina emesis de caf\u00e9 molido por su parecido con el caf\u00e9 molido. La emesis de caf\u00e9 molido generalmente implica que el \u00e1cido ha actuado sobre la sangre del est\u00f3mago a lo largo del tiempo, mientras que la hematemesis puede sugerir una hemorragia de mayor volumen. Otros s\u00edntomas menos espec\u00edficos de una hemorragia digestiva alta que pueden estar presentes incluyen n\u00e1useas, dolor abdominal (principalmente epig\u00e1strico), mareo, s\u00edncope, disnea y fatiga.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un tacto rectal puede ayudar a dilucidar el tipo o la gravedad de la hemorragia. Por ejemplo, la hematoquecia sugiere un sangrado digestivo bajo, mientras que la melena suele indicar un origen gastrointestinal superior. Las hemorroides o las fisuras anales pueden ser evidentes en el tacto rectal. Las hemorragias por fisuras rara vez son graves y a menudo se asocian a molestias al defecar.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>EVALUACION INICIAL<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La medici\u00f3n de la frecuencia cardiaca y de la presi\u00f3n arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con Sangrado Digestivo Alto. Las hemorragias de alcance cl\u00ednico modifican esas constantes al cambiar de postura al paciente; despu\u00e9s se podr\u00eda presentar taquicardia y, por \u00faltimo, hipotensi\u00f3n, incluso con el sujeto en dec\u00fabito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, \u201clas personas pierden sangre entera\u201d). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia profusa la hemoglobina es normal o la disminuci\u00f3n es m\u00ednima.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como lo menciona Saltzman<sup>8<\/sup> la evaluaci\u00f3n inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda cl\u00ednicamente significativa incluye anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas de laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de la evaluaci\u00f3n es evaluar la gravedad de la hemorragia, identificar las posibles fuentes de la hemorragia y determinar si existen condiciones que puedan afectar al tratamiento posterior. La informaci\u00f3n obtenida como parte de la evaluaci\u00f3n inicial se utiliza para orientar las decisiones relativas al triaje, la reanimaci\u00f3n, el tratamiento m\u00e9dico emp\u00edrico y las pruebas diagn\u00f3sticas como se observa en la figura 1 (final del articulo),.\u00a0 Emp\u00edrica y las pruebas diagn\u00f3sticas.<sup>8 <\/sup>Se mencionan los diferentes puntos a evaluar<sup>8<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Manifestaciones hemorr\u00e1gicas<\/strong>: La hematemesis sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz. La mayor parte de la melena se origina proximalmente al ligamento de Treitz (90%), aunque tambi\u00e9n puede originarse en la orofaringe o la nasofaringe, el intestino delgado o el colon. La hematoquecia suele deberse a una hemorragia digestiva baja. Sin embargo, puede asociarse a una hemorragia digestiva alta, que suele asociarse a hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica.<\/li>\n<li><strong>Antecedentes m\u00e9dicos<\/strong>: debe preguntarse a los pacientes sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva alta, ya que hasta el 60% con antecedentes de hemorragia digestiva alta sangran por la misma lesi\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Historial de medicaci\u00f3n<\/strong>: Se debe obtener un historial de medicaci\u00f3n exhaustivo, con especial atenci\u00f3n a los f\u00e1rmacos que: Predisponen a la formaci\u00f3n de \u00falceras p\u00e9pticas, como la aspirina y otros AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2. <u>Los pacientes con hepatopat\u00edas tambi\u00e9n son un grupo importante de pacientes en los que se debe tener especial atenci\u00f3n ya que el manejo de los mismos incluye otros f\u00e1rmacos y an\u00e1lisis (principalmente para disminuir la hipertensi\u00f3n portal).<\/u><\/li>\n<li><strong>Aumentan el riesgo de hemorragia,<\/strong> como los anticoagulantes (incluida la warfarina y los anticoagulantes orales directos) y los antiagregantes. Se han asociado a hemorragias digestivas, como los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS), antagonistas de los canales del calcio y antagonistas de la aldosterona. \u00a0Pueden alterar la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, como el bismuto, el carb\u00f3n vegetal, el regaliz y el hierro, que pueden ennegrecer las heces<\/li>\n<li><strong>Evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas<\/strong>: Se debe preguntar a los pacientes sobre los s\u00edntomas como parte de la evaluaci\u00f3n de la gravedad de la hemorragia y como parte de la evaluaci\u00f3n de posibles fuentes de hemorragia. Los s\u00edntomas que sugieren que la hemorragia es grave incluyen mareo ortost\u00e1tico, confusi\u00f3n, angina de pecho, palpitaciones intensas y extremidades fr\u00edas o sudorosas.<\/li>\n<li><strong>Examen f\u00edsico:<\/strong> La exploraci\u00f3n f\u00edsica es un componente clave de la evaluaci\u00f3n de la estabilidad hemodin\u00e1mica. Los signos de hipovolemia pueden variar seg\u00fan el grado; una hipovolemia de leve a moderada indica &lt;15% del volumen perdido; una taquicardia en reposo indica perdida de al menos un 15%; y la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica se refleja con una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de mas de 20mmHg y\/o un aumento de la frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto al pasar de dec\u00fabito a la bipedestaci\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Ex\u00e1menes de laboratorio:<\/strong> incluyen un hemograma completo, bioqu\u00edmica s\u00e9rica, pruebas hep\u00e1ticas y estudios de coagulaci\u00f3n. Adem\u00e1s, pueden estar indicados electrocardiogramas y enzimas cardiacas seriados riesgo de infarto de miocardio, como los adultos mayores, los pacientes con antecedentes de coronarios o pacientes con s\u00edntomas como dolor tor\u00e1cico o disnea.<\/li>\n<li><strong>Lavado nasog\u00e1strico<\/strong>: No se recomienda la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica (SNG) en pacientes en los que se sospeche una hemorragia digestiva alta, ya que los estudios no han podido demostrar un beneficio.<sup>8,2<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>ESTUDIOS DIAGNOSTICOS<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La endoscopia digestiva alta es la modalidad diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n para la hemorragia digestiva alta aguda.<sup>3 <\/sup>La endoscopia tiene una alta sensibilidad y especificidad para localizar e identificar lesiones hemorr\u00e1gicas en el tracto gastrointestinal superior. Adem\u00e1s, una vez identificada una lesi\u00f3n hemorr\u00e1gica, la endoscopia terap\u00e9utica puede lograr una hemostasia aguda y prevenir hemorragia recurrente en la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda se recomienda una endoscopia precoz (en 24 horas), con hemorragia digestiva alta aguda. Para los pacientes con sospecha de hemorragia variceal, realizamos endoscopia en las 12 horas siguientes a su presentaci\u00f3n.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La endoscopia se debe practicar solo cuando no implica riesgos hacerlo y cuando la informaci\u00f3n obtenida del estudio incidir\u00e1 en la atenci\u00f3n del paciente. Como lo menciona Feldman<sup>9<\/sup> lo ideal es que el paciente se encuentre hemodin\u00e1micamente estable, con una frecuencia card\u00edaca inferior a 100\/min y una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica superior a 100 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un ensayo en el cual evalu\u00f3 las horas de realizaci\u00f3n de endoscopia. En este ensayo, la endoscopia que se realiz\u00f3 6 horas, en lugar de entre 6 y 24 horas despu\u00e9s de la consulta gastroenterol\u00f3gica no redujo la mortalidad entre los pacientes estables hospitalizados por una hemorragia digestiva alta aguda y los que se consideraron alto riesgo de hemorragia adicional y muerte.<sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n endosc\u00f3pica:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las clasificaciones espec\u00edficas sangrado digestivo alto, la esofagitis y las v\u00e1rices esof\u00e1gicas permiten describir estas lesiones y evaluar su gravedad. La m\u00e1s importante es la clasificaci\u00f3n de Forrest como se observa en la tabla 1 que identifica las ulceras gastro duodenales con alto riesgo de recidiva hemorr\u00e1gica en ausencia de intervenci\u00f3n (Ia-Ib: 55%; IIa: 43%; IIb: 22%) y las de bajo riesgo (IIc: 10%; III: 5%) <sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>MANEJO GENERAL<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez determinada la situaci\u00f3n del paciente se realiza el abordaje respectivo a saber, en un paciente hemodin\u00e1micamente inestables se menciona:<sup>8,17<\/sup><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Acceso IV:<\/strong> Debe conseguirse un acceso perif\u00e9rico adecuado con dos cat\u00e9teres intravenosos de calibre 18o superior y\/o un cord\u00f3n central de gran calibre y luz \u00fanica.<\/li>\n<li><strong>Reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos<\/strong>: La reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos debe comenzar inmediatamente y no debe retrasarse hasta el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos. Pacientes con signos de compromiso hemodin\u00e1mico inminente (taquicardia, hipotensi\u00f3n, estado mental disminuido) deben recibir l\u00edquidos cristaloides r\u00e1pidamente, con el objetivo de administrar 2L en los primeros 30 minutos. <sup>8,6<\/sup><\/li>\n<li><strong>Transfusi\u00f3n<\/strong>: En pacientes con hemorragia activa\/de riesgo e hipovolemia, la transfusi\u00f3n debe guiarse por par\u00e1metros hemodin\u00e1micos como se observa en la tabla 2 (p. ej., pulso y presi\u00f3n arterial), el ritmo de la hemorragia, la p\u00e9rdida de sangre estimada y la capacidad de detener la hemorragia, m\u00e1s que por mediciones seriadas de hemoglobina. Si el nivel inicial de hemoglobina es bajo (&lt;7 g\/dl) la transfusi\u00f3n se debe de indicar.<\/li>\n<li><strong>Medicamentos y endoscopia<\/strong>: El enfoque de los medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones) y la endoscopia son similares para los pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica en comparaci\u00f3n con los pacientes hemodin\u00e1micamente estables<\/li>\n<li><strong>Triaje<\/strong>: Todos los pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica o hemorragia activa (manifestada por hematemesis, sangre roja brillante por sonda nasog\u00e1strica, o hematoquecia) deben ser ingresados en unidad de cuidados intensivos para reanimaci\u00f3n y observaci\u00f3n minuciosa con monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica y oximetr\u00eda de pulso.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Soporte general <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Los pacientes deben recibir ox\u00edgeno suplementario por c\u00e1nula nasal y no pueden recibir nada v\u00eda oral.<sup>3<\/sup> \u00a0La intubaci\u00f3n endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis continua o alteraci\u00f3n del estado respiratorio o mental puede facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiraci\u00f3n. Sin embargo, en pacientes en estado cr\u00edtico, la intubaci\u00f3n endotraqueal electiva se ha asociado a peores resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Si requieren Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Depende de los medicamentos que se utilicen y de sus indicaciones, de la gravedad de la hemorragia y de la rapidez con que sea necesario revertir la anticoagulaci\u00f3n. En la mayor\u00eda de los pacientes, la endoscopia no debe retrasarse por el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siempre que el paciente est\u00e9 hemodin\u00e1micamente estable, la endoscopia urgente puede realizarse simult\u00e1neamente con el tratamiento antitromb\u00f3tico. Sin embargo, en pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta, esperamos a que el INR sea &lt;2,5 para realizar la endoscopia, si es posible como se indica en la figura 2.<sup>8,11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Medicamentos <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Supresi\u00f3n de la acidez<\/strong>: suelen ser tratados con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). El enfoque \u00f3ptimo para la administraci\u00f3n de IBP antes de la endoscopia no est\u00e1 claro. Las opciones incluyen administrar un IBP intravenoso cada 12 horas o iniciar una infusi\u00f3n continua. Nuestro enfoque consiste en administrar un bolo de dosis alta (p. ej., esomeprazol 80 mg) a pacientes con signos de hemorragia activa (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodin\u00e1mica). Por lo general, intentamos realizar una endoscopia en pacientes con sospecha de hemorragia activa en curso despu\u00e9s de la reanimaci\u00f3n en un plazo de 12 horas. Si la endoscopia se realiza despu\u00e9s de 12 horas, debe administrarse una segunda dosis de un IBP intravenoso 12 horas m\u00e1s tarde (p. ej., esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que puedan haber dejado de sangrar (p. ej., pacientes hemodin\u00e1micamente estables con melena), administramos un IBP IV cada 12 horas (p. ej., esomeprazol 40 mg). La dosificaci\u00f3n posterior depender\u00e1 entonces de los hallazgos endosc\u00f3picos. Las f\u00f3rmulas orales (p. ej., esomeprazol 40 mg por v\u00eda oral dos veces al d\u00eda) son una alternativa razonable si las f\u00f3rmulas IV no son eficaces.<sup>8,14<\/sup><\/li>\n<li><strong>Procin\u00e9ticos:<\/strong> El objetivo de utilizar un agente procin\u00e9tico es mejorar la visualizaci\u00f3n g\u00e1strica en el momento de la endoscopia limpiando el est\u00f3mago de sangre, co\u00e1gulos y restos de comida. Sugerimos que la eritromicina se utilice antes de la endoscopia. Una dosis razonable es de 250 mg por v\u00eda intravenosa durante 20 a 30 minutos. La endoscopia se realiza entre 20 y 90 minutos despu\u00e9s de finalizar la infusi\u00f3n de eritromicina. Los pacientes que reciben eritromicina deben ser vigilados por prolongaci\u00f3n del QTc. Adem\u00e1s, deben evaluarse las interacciones medicamentosas antes de administrar eritromicina, ya que es un inhibidor del citocromo P450 3A. <sup>8<\/sup><\/li>\n<li><strong>Medicamentos vasoactivos<\/strong>: La somatostatina, su an\u00e1logo octreotida y la terlipresina se utilizan en tratamiento de la hemorragia variceal y tambi\u00e9n pueden reducir el riesgo de hemorragia por causas no variceales. En pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, la octreotida se administra en forma de bolo intravenoso de 50 mcg, seguido de una segunda dosis de 50 mcg por hora.<sup>8<\/sup><\/li>\n<li><strong>Antibi\u00f3ticos para pacientes con cirrosis<\/strong>: Hasta un 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragias gastrointestinales presentan infecciones bacterianas y un 50% adicional desarrolla una infecci\u00f3n durante su hospitalizaci\u00f3n.<sup>8<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pacientes adultos mayores <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento en la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica presenta desaf\u00edos \u00fanicos. El m\u00e9dico debe ser consciente de la mayor frecuencia de comorbilidades m\u00e9dicas y medicaci\u00f3n que predisponen a estos pacientes a la hemorragia.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reanimaci\u00f3n y el tratamiento anticoagulante deben individualizarse antes de la endoscopia. Aunque una puntuaci\u00f3n de EGB \u22641 identifica a los pacientes con un riesgo muy bajo de resangrado que hospitalizaci\u00f3n, el sistema de puntuaci\u00f3n AIMS-65 proporciona una puntuaci\u00f3n m\u00e1s ajustada a la edad y puede ser una adici\u00f3n \u00fatil a la de estratificaci\u00f3n del riesgo en esta poblaci\u00f3n. La reanimaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica inmediatas son la regla de oro, independientemente de la edad. Un enfoque terap\u00e9utico combinado debe consistir en la inyecci\u00f3n de epinefrina diluida o soluci\u00f3n salina normal y termocoagulaci\u00f3n o colocaci\u00f3n de un clip hemost\u00e1tico.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>TRATAMIENTO DEFINITIVO <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con una hemorragia digestiva aguda e inestabilidad hemodin\u00e1mica justifican consulta precoz. Los pacientes con una hemorragia digestiva con un gastroenter\u00f3logo para considerar una endoscopia. Los pacientes con estables que toleran una preparaci\u00f3n intestinal adecuada pueden beneficiarse pueden beneficiarse de una consulta gastroenterol\u00f3gica urgente, pero no emergente, para una colonoscopia. Para los pacientes con un sangrado en\u00e9rgico, recomendamos una consulta urgente con un radi\u00f3logo intervencionista para considerar una endoscopia para una posible embolizaci\u00f3n selectiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n recomendamos la consulta simult\u00e1nea con cirug\u00eda. Si la fuente de la hemorragia no se identifica f\u00e1cilmente con TAC, los pacientes inestables con una hemorragia r\u00e1pida pueden requerir una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomienda la terapia endosc\u00f3pica, la cual puede realizarse mediante tres modalidades:<sup>15<\/sup><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inyecci\u00f3n de medicamentos como epinefrina, agentes esclerosantes y fibrina. Se ha evidenciado una disminuci\u00f3n en el resangrado y en la cirug\u00eda de emergencia cuando se combina epinefrina con otro agente, pero no se ha disminuido la mortalidad comparada con la monoterapia con epinefrina.<\/li>\n<li>La terapia t\u00e9rmica por electrocoagulaci\u00f3n ha demostrado ser efectiva en alcanzar la hemostasia primaria, reducir la recurrencia del sangrado, la necesidad de cirug\u00eda urgente y la mortalidad.<\/li>\n<li>La terapia mec\u00e1nica con clips tambi\u00e9n ha demostrado reducir el resangrado, pero no se ha evidenciado una mejor\u00eda en la hemostasia de los pacientes.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con sangrado activo, la Asociaci\u00f3n Europea recomienda combinar la inyecci\u00f3n de epinefrina con terapia t\u00e9rmica, mec\u00e1nica o inyecci\u00f3n de un agente esclerosante. <sup>15<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>ESTRATIFICACI\u00d3N DE RIESGO <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores asociados con el resangrado identificados en un meta an\u00e1lisis realizado incluyeron: <sup>8<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inestabilidad hemodin\u00e1mica (presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto)<\/li>\n<li>Hemoglobina inferior a 10 g\/L<\/li>\n<li>Hemorragia activa en el momento de la endoscopia<\/li>\n<li>Gran tama\u00f1o de la \u00falcera (m\u00e1s de 1 a 3 cm en varios estudios)<\/li>\n<li>Localizaci\u00f3n de la \u00falcera (bulbo duodenal posterior o curvatura g\u00e1strica menor alta)<\/li>\n<li>Un aumento del nivel de nitr\u00f3geno ureico en sangre (BUN) a las 24 horas en comparaci\u00f3n con el valor basal puede ser otro factor predictivo de malos resultados<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las puntuaciones de riesgo, se mencionan dos sistemas de puntuaci\u00f3n com\u00fanmente utilizados; son la puntuaci\u00f3n Rockall y la puntuaci\u00f3n Blatchford ver tabla 3 . El Grupo Internacional de Consenso sugiere utilizar una puntuaci\u00f3n de Glasgow Blatchford (GBS) de \u22641 para identificar a los pacientes que presentan un riesgo muy bajo de resangrado o mortalidad y que pueden ser pacientes ambulatorios. <sup>8,16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>SEGUIMIENTO Y PREVENCION <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que se detiene el sangrado, es crucial identificar y tratar la causa subyacente para prevenir futuros episodios. En algunos casos, puede ser necesario el seguimiento a largo plazo con medicamentos o cambios en el estilo de vida. El enfoque espec\u00edfico del tratamiento puede variar seg\u00fan la causa exacta de la hemorragia. Las \u00falceras p\u00e9pticas, las v\u00e1rices esof\u00e1gicas, los tumores, las lesiones, entre otros, pueden ser causas subyacentes y requieren estrategias diferentes. <sup>20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que presentan ascitis (es decir, ya descompensados) pero que nunca han sangrado por varices, debe realizarse una endoscopia digestiva alta para determinar la presencia de varices de alto riesgo.. Si la ascitis es recurrente (&gt;3 paracentesis de gran volumen en 1 a\u00f1o), debe considerarse la colocaci\u00f3n de un Derivaci\u00f3n portosist\u00e9mica intrahep\u00e1tica transyugular (DPIT).<sup>21<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>CONCLUSIONES<\/em><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad el sangrado digestivo alto representa un alto porcentaje de las visitas a emergencias en los diferentes centros hospitalarios, visitas que por su evaluaci\u00f3n y atenci\u00f3n representan un alto costo, adem\u00e1s, que hace que la ocupaci\u00f3n de estas salas aumente.\u00a0 Por lo anterior es que el estudio de las causas y la b\u00fasqueda de un mejor abordaje se ha convertido en el objetivo de diferentes investigaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como resultado de dichos estudios se tienen identificadas las causas de tal forma que se pueden prevenir y adem\u00e1s, se pueden establecer procedimientos est\u00e1ndares de atenci\u00f3n dependiendo de las mismas, como por ejemplo se puede afirmar que la resucitaci\u00f3n y el tratamiento tempranos de la causa del sangrado son indispensables para una buena evoluci\u00f3n en los pacientes con sangrado digestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Manejo-del-Sangrado-Digestivo-Alto-en-Adultos.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>REFERENCIAS<\/em><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Guzman J, Davila E. 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Disponible en: https:\/\/doi.org\/10.1177\/17562848221101712<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Fernanda C\u00e9spedes Morales Vol. XIX; n\u00ba 12; 358<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96,119],"tags":[],"class_list":["post-77232","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Fernanda C\u00e9spedes Morales Vol. XIX; 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