{"id":77263,"date":"2024-06-27T09:06:24","date_gmt":"2024-06-27T07:06:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77263"},"modified":"2024-06-27T09:15:34","modified_gmt":"2024-06-27T07:15:34","slug":"sindrome-de-evans-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-evans-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Evans: Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica\u00a0"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Evans: Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Isela Guadalupe Mora Bogantes<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 12; 369<\/p>\n

Evans` Syndrome: A bibliographic review\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 369<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Isela Guadalupe Mora Bogantes, autora principal, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. 1<\/sup> ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0006-6877-9948<\/a><\/p>\n

Dr. Jorge Luis Badilla Balma, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.2<\/sup> ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-1219-5294<\/a><\/p>\n

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.3<\/sup> ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5937<\/a><\/p>\n

Dr. Felipe Garc\u00eda Zeuner, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.4<\/sup> ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4578-3788<\/a><\/p>\n

1,2,3,4<\/sup> M\u00e9dico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

RESUMEN\u00a0<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Evans es una enfermedad autoinmune rara, que implica la presencia de dos o m\u00e1s citopenias generalmente anemia hemol\u00edtica autoinmune y trombocitopenia autoinmune, con o sin presencia de neutropenia autoinmune. La incidencia a nivel mundial no est\u00e1 bien documentada, sin embargo, se cree que los casos han incrementado en los \u00faltimos a\u00f1os. Actualmente, la etiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda no est\u00e1n claras, no obstante se han propuesto teor\u00edas como la deficiencia de CTLA-4 (CD152) y LRBA, TPP2, disminuci\u00f3n de la relaci\u00f3n CD4\/CD8. El s\u00edndrome de Evans se clasifica como primario o idiop\u00e1tico cuando se excluyen previamente causas secundarias de este s\u00edndrome como trastornos autoinmunes, inmunodeficiencias primarias y malignidades hematol\u00f3gicas. El tratamiento del s\u00edndrome de evans primario consiste principalmente en el uso de corticosteroides, no obstante, se han implementado otras terapias como el uso de rituximab, inmunosupresores y la realizaci\u00f3n de esplenectom\u00eda. El pron\u00f3stico depende del grado de afectaci\u00f3n al momento del diagn\u00f3stico, las reca\u00eddas suelen ser frecuentes y sus principales causas de muertes son hemorragias, trombosis e infecciones.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>s\u00edndrome de evans, s\u00edndrome de evans fisher, anemia hemol\u00edtica autoinmune, citopenia autoinmune, trombocitopenia inmune.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Evans syndrome is a rare autoimmune disease characterized by the presence of two or more cytopenias, typically autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia, with or without autoimmune neutropenia. Its global incidence is not well documented, but there is a belief that cases have increased in recent years. Currently, its etiology and pathophysiology are not fully understood; however, theories have been proposed, such as the deficiency of CTLA-4 (CD152) and LRBA, TPP2, and a decrease in the CD4\/CD8 ratio. Evans syndrome is classified as primary or idiopathic when previously ruled out secondary causes, such as autoimmune disorders, primary immunodeficiency, and hematologic malignancies. The treatment of primary Evans syndrome mainly involves corticosteroid therapy; however, other therapies have been implemented, including the use of rituximab, immunosuppressants, and splenectomy. Prognosis depends on the extent of organ involvement at the time of diagnosis; relapses are frequent, and the leading causes of death are hemorrhage, thrombosis and infections.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>evans syndrome, evans-fisher syndrome, autoinmune haemolytic anaemia, autoinmune cytopenias, immune thrombocytopenia.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N\u00a0<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Evans (SE) se dio a conocer por primera vez en 1951 en una publicaci\u00f3n realizada por Robert Evans y colegas titulada \u201cP\u00farpura trombocitop\u00e9nica primaria y anemia hemol\u00edtica adquirida: evidencia de una etiolog\u00eda com\u00fan\u201d. 1<\/sup> A partir de este momento, se describe el s\u00edndrome de Evans como una condici\u00f3n autoinmune que se presenta con dos o m\u00e1s citopenias, com\u00fanmente incluye anemia hemol\u00edtica autoinmune (AHAI) y trombocitopenia inmune (ITP), con o sin neutropenia autoinmune (15% en adultos y 20% ni\u00f1os). Se ha demostrado que predomina principalmente en la infancia, debido a inmunodeficiencias primarias o s\u00edndromes autoinmunes linfoproliferativos. 2<\/sup><\/p>\n

El tipo de AHAI que se presenta en el s\u00edndrome de Evans es AIHA caliente, en el que los anticuerpos IgG reaccionan contra los ant\u00edgenos de superficie de los gl\u00f3bulos rojos a temperatura corporal, a diferencia del AHAI fr\u00edo. Mientras que en la PTI, el sistema inmunitario se dirige contra la GPIIb\/IIIa de las plaquetas. 3<\/sup><\/p>\n

Se ha clasificado el SE como primario o bien idiop\u00e1tico y secundario relacionado a otras enfermedades subyacentes. El SE secundario se ha asociado con la presencia de Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico (LES), s\u00edndrome linfoproliferativo autoinmune, Linfoma No-Hodgkin (NHL), Leucemia Linfoc\u00edtica Cr\u00f3nica (LLC), infecciones virales (VIH, hepatitis C), despu\u00e9s de un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas, entre otros. Identificar SE secundario es importante ya que difieren las opciones de tratamiento y adem\u00e1s, se ha observado que las citopenias son m\u00e1s graves cuando se presenta con el s\u00edndrome de Evans en comparaci\u00f3n con AHAI aislado o PTI aislado.2,3<\/sup><\/p>\n

Esta condici\u00f3n se presenta en un curso cr\u00f3nico, donde el 80% de los casos se presenta con un tiempo de afectaci\u00f3n mayor a un a\u00f1o, con m\u00faltiples reca\u00eddas. El principal predictor de mortalidad en adultos es la gravedad de la AHAI al momento del diagn\u00f3stico. Por otro lado, la mortalidad por SE se estima que es del 20-24%, siendo las principales causas de muerte: infecciones, eventos tromboemb\u00f3licos y hemorr\u00e1gicos.\u00a03<\/sup><\/p>\n

METODOLOG\u00cdA\u00a0<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se tomaron en cuenta los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: art\u00edculos con fecha de publicaci\u00f3n entre 2010 y 2023, en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, relacionadas con revistas de ciencias de la salud, hematolog\u00eda y medicina interna. Se utilizaron bases de datos como PubMed, Scielo,\u00a0 Clinical\u00a0 key, Google Acad\u00e9mico y Elsevier, empleando t\u00e9rminos de b\u00fasqueda como \u201cs\u00edndrome de Evans\u201d, \u201ctrombocitopenia\u201d, \u201canemia hemol\u00edtica autoinmune\u201d combinados con etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, clasificaci\u00f3n y tratamiento. Posteriormente se filtraron los art\u00edculos de mayor relevancia cient\u00edfica para un total de 18 art\u00edculos los cuales se revisaron detalladamente y se recopil\u00f3 informaci\u00f3n para la redacci\u00f3n de este art\u00edculo.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N Y EPIDEMIOLOG\u00cdA\u00a0<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Evans se considera una enfermedad autoinmune rara definida como la presencia concomitante o secuencial de trombocitopenia inmune (PTI) y anemia hemol\u00edtica autoinmune caliente (wAHAI) con o sin neutropenia autoinmune (NAI). Las citopenias autoinmunes (CAI) pueden ocurrir simult\u00e1neamente en 30% a 50% de los casos o secuencialmente o con un retraso medio entre ambas citopenias de 3 a\u00f1os, sin embargo, esto es muy variable. 3,4<\/sup><\/p>\n

Es una condici\u00f3n que suele afectar a cualquier grupo etario y raza, incluidos ni\u00f1os, adultos y mujeres embarazadas. No obstante, se ha documentado una mayor prevalencia en ni\u00f1os afectando principalmente al g\u00e9nero masculino. La edad promedio de diagn\u00f3stico en adultos es de 52 a\u00f1os, siendo m\u00e1s prevalente en mujeres con una relaci\u00f3n 3:2 mujeres a hombres en este grupo etario. Hasta el momento no se han identificado genes asociados a esta condici\u00f3n.5\u00a0<\/sup><\/p>\n

Un reciente estudio realizado en Dinamarca donde muestran 242 pacientes atendidos durante los \u00faltimos 40 a\u00f1os (1977- 2017), se demostr\u00f3 que usualmente el diagn\u00f3stico fue identificado entre los 50-60 a\u00f1os y con un ligero predominio en mujeres. 4 <\/sup>Adem\u00e1s, en un 27-50% de los casos en adultos se ha asociado a otras enfermedades, particularmente malignidades hematol\u00f3gicas y LES.4,5<\/sup><\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA Y FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Varios autores han propuesto diferentes teor\u00edas que explican su posible fisiopatolog\u00eda, las cuales se resumen en la desregulaci\u00f3n inmune con anticuerpos contra eritrocitos, plaquetas y\/o granulocitos. Sin embargo, se desconoce la causa exacta de esta condici\u00f3n, por lo que generalmente se considera idiop\u00e1tica. Las teor\u00edas moleculares propuestas incluyen deficiencias de CTLA-4, LRBA y TPP2. Adem\u00e1s de una relaci\u00f3n CD4:CD8 disminuida. 6<\/sup><\/p>\n

Deficiencia de CTLA-4 (CD152) y LRBA<\/em><\/p>\n

Defectos en las c\u00e9lulas CTLA-4 y LRBA llevan a deficiencias en los puntos de control inmunol\u00f3gicos, ya que, estos son importantes reguladores negativos de la respuesta inmune. 7\u00a0 <\/sup>El CTLA-4 o el CD152 son receptores transmembrana inhibitorios en la superficie de las c\u00e9lulas T reguladoras que se unen con alta afinidad a mol\u00e9culas CD80\/CD86 en las c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgeno, ocasionado endocitosis y regulaci\u00f3n a la baja que contribuyen a homeostasis inmune. Esta deficiencia se ha relacionado con SE.8<\/sup> Por otro lado, la LRBA es una prote\u00edna intracelular que se une a la fracci\u00f3n citoplasm\u00e1tica de CTLA-4 en las c\u00e9lulas T reguladoras conduciendo a su endocitosis y evitando su degradaci\u00f3n. La deficiencia de CTLA-4 como causa de alteraci\u00f3n en la homeostasis de las c\u00e9lulas T se ha documentado en modelos animales. La mutaci\u00f3n del gen La en las prote\u00ednas LRBA y CTLA-4 se ha relacionado con pacientes con SE. 6<\/sup><\/p>\n

D\u00e9ficit de TPP2<\/em><\/p>\n

La tripeptidil peptidasa 2 (TPP2) es una mol\u00e9cula con un papel importante en el envejecimiento, autoinmunidad y oncog\u00e9nesis. Su d\u00e9ficit est\u00e1 relacionado, en la mayor\u00eda de ocasiones, con la presencia de anticuerpos antinucleolar, anticitoplasma, antinucleares y un aumento en el nivel de c\u00e9lulas B asociadas a la edad (ABC), CD11c, CD11b, con una mayor expresi\u00f3n de mol\u00e9culas del complejo mayor de histocompatibilidad.9<\/sup> La presencia de c\u00e9lulas ABC y deficiencia de TPP2 proporciona un potencial v\u00ednculo con enfermedades mediadas por autoanticuerpos. Las ABC suelen estar presentes en los ancianos y se han demostrado en pacientes con LES, Artritis Reumatoide (AR) y esclerosis sist\u00e9mica.6<\/sup><\/p>\n

Disminuci\u00f3n de la relaci\u00f3n CD4\/CD8<\/em><\/p>\n

En comparaci\u00f3n con individuos sanos, se han demostrado anomal\u00edas de la regulaci\u00f3n inmunitaria en pacientes con SE present\u00e1ndose con un nivel de c\u00e9lulas T helper reducido y un aumento en las c\u00e9lulas T citot\u00f3xicas con una proporci\u00f3n baja de CD4:CD8. Como se observa en la inmunodeficiencia com\u00fan variable, se cree que la producci\u00f3n excesiva de linfocitos T citot\u00f3xicos o una actividad disminuida de c\u00e9lulas T helper podr\u00edan evitar la producci\u00f3n de inmunoglobulinas M y\/o G. Adem\u00e1s, se demostr\u00f3 in vitro que posterior a la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas T CD8 + se presentaron niveles elevados de interfer\u00f3n gamma que consecuentemente llevan a una estimulaci\u00f3n de c\u00e9lulas B contra eritrocitos y plaquetas.\u00a06<\/sup><\/p>\n

EVALUACI\u00d3N Y DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Lo primero que se debe realizar es una historia cl\u00ednica exhaustiva donde se obtengan posibles factores de riesgo para desarrollar SE as\u00ed como infecciones, neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes, vacunas recientes, f\u00e1rmacos o antecedentes familiares de trastornos inmunitarios. Por otro lado, el examen f\u00edsico debe centrarse en buscar signos de anemia y\/o trombocitopenia.10<\/sup><\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas del s\u00edndrome de Evans son variables, ya que cada uno depende del tipo de l\u00ednea celular sangu\u00ednea afectada. En presencia de AHAI, las manifestaciones cl\u00ednicas suelen ser fatiga, palidez, mareos, ictericia, disnea esfuerzo y limitaci\u00f3n de la actividad f\u00edsica mientras que al examen f\u00edsico un tercio de los pacientes al inicio presentan esplenomegalia, especialmente en el casos de wAHAI activa.3,11<\/sup> As\u00ed mismo los pacientes con PTI pueden presentarse con manifestaciones hemorr\u00e1gicas que incluyen petequias, hematomas o sangrado f\u00e1cil en lesiones menores y\/o mucosas. Adem\u00e1s, se ha visto asociado la presencia de infecciones recurrentes en personas con neutropenia. 3,5<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en documentar la existencia de dos o m\u00e1s citopenias autoinmunitarias, AHAI y PTI, con o sin neutropenia autoinmune.6 <\/sup>Para ello, es importante realizar diversos ex\u00e1menes de laboratorios para descartar SE como hemograma completo, conteo de reticulocitos, frotis sangu\u00edneo, haptoglobina, DHL, bilirrubina indirecta, prueba de antiglobulina directa para IgG.4<\/sup><\/p>\n

Se debe sospechar de AHAI en caso de anemia (hemoglobina <11 g\/dL en mujeres y <12 g\/dL en hombres) asociado a reticulocitosis y marcadores de hem\u00f3lisis como lo son aumento de la bilirrubina indirecta, aumento del HDL, disminuci\u00f3n de la haptoglobina asociado a una prueba de antiglobulina directa positiva (DAT) para IgG con o sin complemento (C3d).4,12<\/sup> La PTI cabe recordar que es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n por lo que previamente se deben descartar otras causas de trombocitopenia, sin embargo, se debe sospechar en caso de trombocitopenia aislada (conteo plaquetario <100 x109<\/sup>\/L) la cu\u00e1l suele ser de aparici\u00f3n r\u00e1pida en pacientes sin antecedentes de enfermedades hep\u00e1ticas ni deficiencias medulares, pacientes no oncol\u00f3gicos y sin sospecha de trombocitopenia hereditaria. Actualmente, no se recomienda la realizaci\u00f3n y detecci\u00f3n de anticuerpos antiplaquetarios debido a su baja sensibilidad y especificidad.3,4,13<\/sup><\/p>\n

En caso de neutropenia (conteo < 1.5g\/L), se debe excluir inicialmente la presencia de patolog\u00edas infecciosas como citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (VEB), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico o leucemias, ya que a que no se cuenta con una prueba espec\u00edfica para su diagn\u00f3stico.4<\/sup> El uso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de anticuerpos antineutr\u00f3filos es bastante dif\u00edcil de determinar debido a que las pruebas a\u00fan no se han estandarizado y en el SE no se ha establecido un consenso de su utilidad. 3,14<\/sup><\/p>\n

En presencia concomitante de PTI y AHAI el primer paso para el diagn\u00f3stico es comparar la funci\u00f3n renal y el frotis de sangre perif\u00e9rica. En casos t\u00edpicos de SE, la funci\u00f3n renal se conserva mientras que en el frotis se puede haber o no muy pocos esquistocitos. Cuando los esquistocitos est\u00e1n inicialmente ausentes o presentes en un bajo n\u00famero y el diagn\u00f3stico SE no es claro, la evaluaci\u00f3n de los esquistocitos en el frotis de sangre debe repetirse en pocos d\u00edas. Adem\u00e1s, se debe sospechar de p\u00farpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica (PTT) y microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica (MAT) en casos de esquistocitosis > 10% de los gl\u00f3bulos rojos. Tambi\u00e9n, es com\u00fan encontrar la presencia en el frotis sangu\u00edneo poiquilocitosis. El siguiente paso en el diagn\u00f3stico consiste en el resultado del DAT, en el 85% de los caso de acuerdo con wAHAI, es positivo en su mayor\u00eda con un patr\u00f3n IgG o IgG + C3d.3,4,16<\/sup><\/p>\n

Se ha demostrado que la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre y un DAT fuertemente positivo en un paciente que no ha recibido una transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos recientemente hace que el diagn\u00f3stico de SE sea muy probable. No se considera necesario realizar sistem\u00e1ticamente un aspirado de m\u00e9dula (\u00b1cariotipo) o una biopsia para confirmar SE cuando se presentan PTI y wAHAI concomitantemente con caracter\u00edsticas t\u00edpicas de hem\u00f3lisis y reticulocitosis. Sin embargo, en casos de SE presente s\u00f3lo con PTI y NAI o algunas caracter\u00edsticas at\u00edpicas en frotis como linfocitos at\u00edpicos y un s\u00edndrome linfoproliferativo con sospecha de s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico, se considera importante una valoraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea.3<\/sup><\/p>\n

En la mayor\u00eda de ocasiones, cuando PTI y wAHAI ocurren concomitantemente con caracter\u00edsticas t\u00edpicas de hem\u00f3lisis y reticulocitosis (recuento de reticulocitos >120 X109<\/sup>\/L), no es necesario realizar sistem\u00e1ticamente un aspirado de m\u00e9dula (\u00b1cariotipo) o una biopsia para confirmar SE. Sin embargo, cuando se presenta SE s\u00f3lo con PTI y NAI o algunas caracter\u00edsticas at\u00edpicas en el frotis (como linfocitos at\u00edpicos, anomal\u00edas pseudo-Pelger-Huet.) y un s\u00edndrome linfoproliferativo con una afectaci\u00f3n concomitante de la m\u00e9dula \u00f3sea o se sospecha un s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico, es importante realizar una valoraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea.3,4<\/sup><\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Evans se clasifica en primario o secundario. No obstante, el s\u00edndrome de Evans primario se considera un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n por lo que primeramente se deben descartar causas secundarias del mismo.4,6<\/sup> El s\u00edndrome de Evans secundario, se encuentra asociado a una enfermedad subyacente y corresponde aproximadamente al 20-50% de los casos, es importante identificar estas patolog\u00edas al momento del diagn\u00f3sticos ya que se ha demostrado una mayor mortalidad en los SE secundarios en comparaci\u00f3n con los primarios. Este \u00faltimo, se ve principalmente asociado a trastornos autoinmunes, inmunodeficiencias primarias, procesos infecciosos y malignidades principalmente hematol\u00f3gicas.3,6<\/sup><\/p>\n

Los trastornos autoinmunes se han asociado con el 18.2% de los pacientes con SE. Estudios han demostrado que el SE es una manifestaci\u00f3n rara en pacientes con Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico (LES), presente en 1.7 \u2013 2.7 % de los casos y aproximadamente un 3 -15% de los pacientes con SE desarrollan LES durante el seguimiento.6,16 <\/sup>En este grupo se observan con frecuencia manifestaciones hemorr\u00e1gicas, como petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, hemorragia gastrointestinal y hematuria. En caso de sospecha, al diagn\u00f3stico de SE se recomienda medir anticuerpos anti-dsDNA para no pasar por alto LES o enfermedad de Sj\u00f6gren (anticuerpos anti-SSA o SSB), otras pruebas como anticoagulante l\u00fapico y los anticuerpos antifosfol\u00edpidos deben considerarse en caso de antecedentes de trombosis o morbilidad obst\u00e9trica sugestiva de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido.4<\/sup> En el caso de la hepatitis autoinmune, se ha visto relacionada con SE en pocas ocasiones, sus principales manifestaciones cl\u00ednicas son palidez, fatiga y esplenomegalia. Su diagn\u00f3stico se confirma mediante la elevaci\u00f3n de transaminasas, ANA, anticuerpo anti-m\u00fasculo liso, DAT, PA-IgG asociado al resultado de la biopsia hep\u00e1tica. 6<\/sup><\/p>\n

Las inmunodeficiencias primarias asociadas a SE, se diagnostican con mayor frecuencia durante la ni\u00f1ez y debe sospecharse en adultos cuando la historia cl\u00ednica sea sugestiva de consanguinidad, infecciones recurrentes, antecedentes heredofamiliares de citopenias autoinmunes (CAI), linfoma, hipogammaglobulinemia etc. En caso de presentar SE durante la infancia, se deben estudiar por inmunodeficiencias primarias, siendo inmunodeficiencia com\u00fan variable (CVID) y, en menor medida, el s\u00edndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS) las m\u00e1s frecuentemente asociada con CAI.4<\/sup> El ALPS o s\u00edndrome de Canale-Smith se debe a la mutaci\u00f3n del gen Fas que altera las v\u00edas apopt\u00f3ticas de las c\u00e9lulas T lo que causa un linfoproliferaci\u00f3n. Est\u00e1 usualmente se manifiesta con hepatomegalia y\/o esplenomegalia, linfadenopat\u00edas, riesgo aumentado de linfoma Hodgkin; su diagn\u00f3stico requiere la evaluaci\u00f3n gen\u00e9tica. Por otro lado, la CVID \u00fanicamente se ha documentado en ni\u00f1os. 6,8<\/sup><\/p>\n

Se ha evidenciado SE secundario a diversas infecciones virales como virus de hepatitis C, Epstein Barr virus, citomegalovirus, varicela-zoster virus y SARS-CoV-2 los mismas se deben tomar en cuenta seg\u00fan las manifestaciones cl\u00ednicas. Por otro lado, las malignidades hematol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes asociadas a SE destacan la Leucemia Linfoc\u00edtica Cr\u00f3nica (LLC), Linfoma No Hodgkin (LNH), Linfoma de c\u00e9lulas T y Linfoma de c\u00e9lulas B. Sin embargo, actualmente no hay un consenso sobre los estudios diagn\u00f3sticos que se deben realizar para buscar causas subyacentes en pacientes que se sospecha de s\u00edndrome de Evans secundario. 4<\/sup><\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El manejo sigue siendo un desaf\u00edo, ya que existen muchos factores que se deben tomar en cuenta previamente como es el grado de afectaci\u00f3n al momento del diagn\u00f3stico, los signos y s\u00edntomas del paciente as\u00ed como sus comorbilidades. Hasta el momento, no existe un r\u00e9gimen terap\u00e9utico claro as\u00ed que su manejo se basa en las gu\u00edas del manejo de PTI y wAHAI aisladas. 3,4,6<\/sup><\/p>\n

La primera l\u00ednea de tratamiento consiste en el uso de corticosteroides, dosis diaria inicial de prednisona o prednisolona 1 mg\/kg durante un periodo de 3 semanas posterior a esto se da un descenso progresivo de al menos 3 meses como recomendado en casos de wAHAI. 3,17\u00a0 <\/sup>En pacientes que no respondan a esta dosis inicial, se puede aumentar uso de prednisolona hasta 2 mg\/kg m\u00e1ximo, sin embargo no se ha demostrado su eficacia y debido a los efectos secundarios de los corticosteroides no debe ser usado por m\u00e1s de 3-4 semanas, en este caso se debe considerar uso de otras terapias.4<\/sup> La mayor\u00eda de los pacientes aproximadamente el 80% presenta una respuesta inicial adecuada, sin embargo, el tiempo de respuesta y magnitud puede variar y suelen recaer con frecuencia. 3<\/sup><\/p>\n

En presencia de PTI, en pacientes con conteo plaquetario < 30 G\/L asociado a signos y s\u00edntomas de hemorragia importante, se recomienda el uso de IgIV a 1-2 mg\/kg en combinaci\u00f3n con corticosteroides. Cabe resaltar que \u00fanicamente se considera terapia de primera l\u00ednea el uso de IgIV en casos de contraindicaci\u00f3n a corticoesteroides o uso ineficiente. No se recomienda la transfusi\u00f3n de plaquetas en PTI aislada o por trombocitopenia en SE ya que no se ha demostrado una mejor\u00eda posterior a su uso; solo se debe considerar en casos de hemorragias potencialmente mortales en conjunto con con f\u00e1rmacos inmunomoduladores, corticoesteroides e IgIV. Por otro lado, no se debe retrasar la transfusiones de gl\u00f3bulos rojos en casos de wAHAI grave.3,4<\/sup><\/p>\n

Se debe considerar el uso de la segunda l\u00ednea de tratamiento en ausencia de una respuesta inicial o en caso de una respuesta parcial con uso de prednisolona\/prednisona con una dosis mayor a 10 mg (conteo plaquetario > 30×109<\/sup>\/L y una duplicaci\u00f3n del conteo inicial, adem\u00e1s de una hemoglobina > 10 g\/L\u00a0 con un aumento de 2 g desde el inicio).3<\/sup> El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n es el rituximab, su eficacia y buen perf\u00edl se ha demostrado en m\u00faltiples estudios. La dosis corresponde a 1000 mg en el d\u00eda uno y luego repetir dosis en el d\u00eda 15 o bien 375 mg\/m2<\/sup>\/semana por 4 semanas. En general, el 60-76% de los adultos con SE requieren una segunda l\u00ednea de tratamiento. 6,3<\/sup><\/p>\n

En caso de pacientes que no respondan al uso de rituximab y\/o corticosteroides, se recomienda el uso de medicamentos de tercera l\u00ednea como lo son los inmunosupresores ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, mofetil micofenolato o realizaci\u00f3n de esplenectom\u00eda. 3<\/sup> Tanto la esplenectom\u00eda como el uso de inmunosupresores no se deben usar en pacientes concomitantes de SE con ALPS, ya que esto aumentar\u00eda el riesgo de complicaciones por infecciones, a su vez tampoco se recomienda la esplenectom\u00eda en pacientes con LES.3,4 <\/sup>El manejo de pacientes con SE secundario debe tomar en cuenta la naturaleza y actividad del trastorno asociado. Cuando el SE es multi-refractario, como \u00faltima l\u00ednea, el uso de bortezomib combinado con dexametasona o daratumumab puede ser una buena opci\u00f3n. 3<\/sup><\/p>\n

PRON\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Las respuestas al tratamiento pueden ser variables y las reca\u00eddas son comunes, sobre todo en los pacientes propensos a desarrollar otros trastornos autoinmunitarios como el LES. Seg\u00fan un estudio de seguimiento de casos realizado en pacientes con SE, solo el 32 % estaba en remisi\u00f3n sin tratamiento en una mediana de seguimiento de 4,8 a\u00f1os.2<\/sup> Las principales causas de muerte en SE se deben a hemorragias, trombosis e infecciones. Principalmente, durante el primer a\u00f1o incrementa significativamente el riesgo de muerte por hemorragias y el mayor predictor de mortalidad es la severidad de wAHAI al momento del diagn\u00f3stico.3,18<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Evans es una enfermedad autoinmune rara que implica una desregulaci\u00f3n del sistema inmune, afectando dos o m\u00e1s l\u00edneas celulares sangu\u00edneas. Esta patolog\u00eda puede poner en peligro la vida con una tasa de mortalidad general cercana al 20% y se asocia con una alta tasa de infecciones graves, hemorragia y trombosis. Su diagn\u00f3stico suele ser dif\u00edcil ya que requiere descartar inicialmente otras causas de citopenias y actualmente no se cuenta con un grupo de estudios estandarizados para su diagn\u00f3stico, por lo que se basa principalmente en la sospecha cl\u00ednica. Cabe resaltar, la importancia de descartar causas subyacentes al s\u00edndrome de evans debido a que el manejo suele variar as\u00ed como su pron\u00f3stico.<\/p>\n

El tratamiento del s\u00edndrome de evans primario se basa en el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n de PTI y wAHAI siendo los corticosteroides la primera l\u00ednea de tratamiento tambi\u00e9n el uso de IgIV y transfusiones sangu\u00edneas en caso necesario. Se puede considerar el uso de Rituximab y la esplenectom\u00eda como manejo de segunda l\u00ednea. En casos refractarios a tratamientos previamente descritos, se debe considerar el uso de inmunosupresores. Para el manejo del s\u00edndrome de evans secundario, es importante conocer la naturaleza de la enfermedad subyacente y su gravedad. Las enfermedades que usualmente se asocian con mayor frecuencia son LES, LNH y LLC. Su fisiopatolog\u00eda hasta el momento no est\u00e1 clara, por lo que se requiere de mayor estudio en un futuro para as\u00ed mejorar la respuesta al tratamiento y su evoluci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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