{"id":77274,"date":"2024-06-27T09:09:23","date_gmt":"2024-06-27T07:09:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77274"},"modified":"2024-06-27T09:13:30","modified_gmt":"2024-06-27T07:13:30","slug":"aspectos-fundamentales-en-el-abordaje-diagnostico-y-terapeutico-de-la-neumonia-adquirida-en-la-comunidad-nac-en-el-paciente-pediatrico-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aspectos-fundamentales-en-el-abordaje-diagnostico-y-terapeutico-de-la-neumonia-adquirida-en-la-comunidad-nac-en-el-paciente-pediatrico-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Aspectos fundamentales en el abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) en el paciente pedi\u00e1trico. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Aspectos fundamentales en el abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) en el paciente pedi\u00e1trico. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Maximiliano Peralta Irola<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 12; 372<\/p>\n

Fundamental aspects in the diagnostic and therapeutic approach to community-acquired pneumonia (CAP) in pediatric patients. A bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 12; 372\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.1 <\/sup>(principal)<\/strong><\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Miguel Gamboa Alvarado, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.2<\/sup><\/p>\n

Dr. Jean Carlo Bol\u00edvar Z\u00fa\u00f1iga, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica3<\/sup><\/p>\n

Dr. William Casasola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica4<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Me\u0301dico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Ciencias Me\u0301dicas (UCIMED)<\/p>\n

    \n
  1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5937<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    2,3,4 <\/sup>M\u00e9dico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR)<\/p>\n

      \n
    1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0002-8844-6594<\/a><\/li>\n
    2. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-9117-504X<\/a><\/li>\n
    3. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-0407-4224<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen.<\/strong><\/p>\n

      La Neumon\u00eda Adquirida en la Comunidad es uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en los servicios de emergencias de atenci\u00f3n pedi\u00e1trica. Constituye, en gran porcentaje, la patolog\u00eda de causa respiratoria m\u00e1s importante, as\u00ed como de mortalidad infantil en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. Dicha se define como una infecci\u00f3n del tracto respiratorio inferior causada por una gran cantidad de microorganismos adquiridos fuera del hospital que provoca un cuadro inflamatorio a nivel del par\u00e9nquima pulmonar y el espacio alveolar. Existen m\u00faltiples etiolog\u00edas, como lo es la neumon\u00eda bacteriana, que puede ser causada por organismos t\u00edpicos y at\u00edpicos, y por otro lado, la neumon\u00eda viral, de igual importancia, debido que en varios casos pueden superponerse y dificultar la eficacia terape\u00faptica. En relaci\u00f3n con el manejo, fundamentalmente, se basa en la identificaci\u00f3n del origen de la patolog\u00eda, por medio de la cl\u00ednica y epidemiolog\u00eda local, debido a que no en todos los centros de salud se cuenta con un panel respiratorio para poder dilucidar el origen, o ex\u00e1menes de gabinete para poder orientar el tratamiento emp\u00edrico. Y por \u00faltimo, el abordaje terap\u00e9utico consta del uso de antibi\u00f3ticos, principalmente, betalact\u00e1micos y macr\u00f3lidos seg\u00fan sea el agente causal, adem\u00e1s de medidas de soporte y vigilancia en caso de deterioro hemodin\u00e1mico.<\/p>\n

      \u00a0<\/strong><\/p>\n

      Palabras clave: <\/strong>neumon\u00eda adquirida en la comunidad, neumon\u00eda bacteriana,\u00a0 neumon\u00eda viral, agentes causales y antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

      Abstract.<\/strong><\/p>\n

      Community Acquired Pneumonia is one of the most frequent reasons for consultation in pediatric care emergency services. It constitutes, in large percentage, the most important respiratory pathology, as well as infant mortality in developing countries. This is defined as an infection of the lower respiratory tract caused by a large number of microorganisms acquired outside the hospital that causes an inflammatory condition in the lung parenchyma and alveolar space. There are multiple etiologies, such as bacterial pneumonia, which can be caused by typical and atypical organisms, and on the other hand, viral pneumonia, of equal importance, because in several cases they can overlap and hinder therapeutic efficacy. In relation to management, fundamentally, it is based on the identification of the origin of the pathology, through the clinic and local epidemiology, because not all health centers have a respiratory panel to be able to elucidate the origin, or office examinations to guide empirical treatment. And finally, the therapeutic approach consists of the use of antibiotics, mainly beta-lactams and macrolides depending on the causative agent, in addition to support and monitoring measures in case of hemodynamic deterioration.<\/p>\n

      Keywords: <\/strong>community-acquired pneumonia, bacterial pneumonia, viral pneumonia, causative agents and antibiotics.<\/p>\n

      Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

      La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

      El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

      El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

      Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

      Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      Abreviaturas.<\/strong><\/p>\n

      NAC<\/strong>: Neumon\u00eda Adquirida en la Comunidad | SEM<\/strong>: Servicio de Emergencias | TRI<\/strong>: Tracto Respiratorio Inferior | ATS<\/strong>: Sociedad Americana del T\u00f3rax | IDSA<\/strong>: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas | NACS<\/strong>: Neumon\u00eda Asociada a los Cuidados de la Salud | SARM<\/strong>: S. aureus<\/em> resistente a meticilina | IV<\/strong>: intravenoso | NAVM<\/strong>: neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica | PCR<\/strong>: prote\u00edna C reactiva | Hib<\/strong>: Haemophilus influenzae del grupo B | DTPa<\/strong>: difteria, t\u00e9tanos y pertussi acelular\u00a0 | SRP<\/strong>: sarampi\u00f3n, rub\u00e9ola y paperas.<\/p>\n

      Metodolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

      Para la elaboracio\u0301n de esta revisio\u0301n bibliogra\u0301fica, se llevo\u0301 a cabo una bu\u0301squeda de diversas fuentes bibliogra\u0301ficas en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, en las bases de datos de Google Scholar, Elsevier y Pubmed bajo las palabras de \u201cNeumon\u00eda Adquirida en la comunidad\u201d, \u201cantibioticos\u201d, \u201cfactores de riesgo\u201d, \u201cagentes causales\u201d. Se utilizaron un total de 30 bibliografi\u0301as, donde se incluyeron art\u00edculos originales, revisiones de tema y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica acerca de fisiopatolog\u00eda, etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento. Los criterios de inclusi\u00f3n abarcan fechas de publicacio\u0301n desde el an\u0303o 2003 hasta el 2023.<\/p>\n

      Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Las infecciones respiratorias son una de las principales causas de enfermedad y muerte infantil en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo a nivel mundial, que seg\u00fan la OMS, estima aproximadamente un promedio de 700.000 personas muertas al a\u00f1o (1). Las enfermedades del tracto respiratorio son el principal motivo de consulta por patolog\u00eda infecciosa en el SEM pedi\u00e1trico. Alrededor de un 10% de los ni\u00f1os (as) con esta patolog\u00eda tienen afectado el TRI debido a una NAC, que asocia gran connotaci\u00f3n por su incidencia, gravedad potencial y por el abundante consumo de recursos. Por ende, es la segunda causa de hospitalizaci\u00f3n y se reporta como una de las principales causas de ingreso y de estad\u00eda prolongada en las Unidades de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos.(3)<\/p>\n

      La Neumon\u00eda Adquirida en la Comunidad (NAC), engloba un gran porcentaje de las patolog\u00edas respiratorias en la infancia, y por ende es de gran importancia comprender dicha enfermedad para un diagn\u00f3stico temprano y una adecuada orientaci\u00f3n del tratamiento. Se define como una infecci\u00f3n del tracto respiratorio inferior causada por una gran cantidad de microorganismos adquiridos fuera del hospital que provoca un cuadro inflamatorio a nivel del par\u00e9nquima pulmonar y el espacio alveolar. (3)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La\u00a0 Sociedad Americana del T\u00f3rax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en el a\u00f1o 2005 mediante m\u00faltiples investigaciones, definieron el t\u00e9rmino Neumon\u00eda Asociada a los Cuidados de la Salud (NACS), en el cual se incluyen pacientes con NAC, en situaci\u00f3n de riesgo para el desarrollo de infecciones por microorganismos multirresistentes, como P. aeruginosa <\/em>y S. aureus<\/em> resistente a meticilina (SARM), que necesitan modificaci\u00f3n del tratamiento emp\u00edrico, basado en factores de riesgo espec\u00edficos. En esta entidad se incluyen todo los pacientes con neumon\u00eda que cumplan los siguientes criterios: ingreso hospitalario por m\u00e1s de 48 horas en los 90 d\u00edas previos de la infecci\u00f3n, tambi\u00e9n pacientes residentes en centros socio-sanitarios, adem\u00e1s de\u00a0 pacientes oncol\u00f3gicos en tratamiento reciente con quimioterapia (u otras formas de terapia inmunosupresora) o antimicrobianos IV y por \u00faltimo pacientes con cuidados de heridas el mes previo o que acudan al hospital de forma frecuente (hemodi\u00e1lisis).Asimismo, las NACS incluyen la neumon\u00eda intrahospitalaria, cuyo cuadro de inicio es en las 48 horas despu\u00e9s del ingreso\u00a0 sin que estuviese en per\u00edodo de incubaci\u00f3n o despu\u00e9s de los primeros 7 d\u00edas posteriores al egreso, as\u00ed como la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM).\u00a0 (4,16)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es importante mencionar, que la NAC se puede clasificar seg\u00fan cl\u00ednica y agentes etiol\u00f3gicos involucrados, en los cuales predominan bacterias como S.pneumoniae y S. aureus,<\/em> adem\u00e1s de virus como Parainfluenza e Influenza<\/em>, y es importante recalcar que 20-30% de las NAC mixtas con causas predominantemente por el S.pneumoniae<\/em>. Seg\u00fan la OMS, en la neumon\u00eda no grave se estandariza el uso de antibi\u00f3ticos orales para su tratamiento; sin embargo, los virus causan m\u00e1s com\u00fanmente neumon\u00eda no grave, por lo cual puede no ser necesario el uso de antibi\u00f3ticos, para evitar resistencia antibi\u00f3tica y el crecimiento de g\u00e9rmenes multidrogoresistentes. (5)<\/p>\n

      Terminolog\u00eda importante:<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Neumon\u00eda\/bronconeumon\u00eda<\/strong>: es una infecci\u00f3n o inflamaci\u00f3n pulmonar que compromete en grado variable el TRI, especialmente,\u00a0 los alv\u00e9olos pulmonares, el espacio intersticial pulmonar y los bronquiolos. (3)<\/li>\n
      2. Neumon\u00eda bacteriana<\/strong>: es un proceso infeccioso en el cual se documenta la presencia de una bacteria en el pulm\u00f3n, secreci\u00f3n bronquial o en un fluido normalmente est\u00e9ril (sangre, l\u00edquido pleural) o una respuesta inmunol\u00f3gica contra un pat\u00f3geno respiratorio (anticuerpos espec\u00edficos tipo IgM o curva ascendente de IgG). (3)<\/li>\n
      3. Neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC):<\/strong> infecci\u00f3n mediada por las patolog\u00edas prevalentes en la comunidad, lo que excluye a pacientes que han estado internados recientemente, en un per\u00edodo definido, inferior a 60 d\u00edas. (3)<\/li>\n
      4. Neumon\u00eda Neonatal<\/strong>: es una patolog\u00eda que t\u00edpicamente se manifiesta en los primeros tres d\u00edas de vida. Se adquiere por 4 mecanismos, dichos son: aspiraci\u00f3n intrauterina de l\u00edquido amni\u00f3tico infectado, transmisi\u00f3n transplacentaria de organismos de la madre al feto o aspiraci\u00f3n de l\u00edquido amni\u00f3tico infectado durante y despu\u00e9s del nacimiento. (6)<\/li>\n
      5. Neumon\u00eda at\u00edpica:<\/strong> se caracteriza por ser una infecci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar cuya manifestaci\u00f3n cl\u00ednica es insidiosa, no febril, sin alteraci\u00f3n del estado general, adem\u00e1s no responde a la terapia antibi\u00f3tica usual. (6)<\/li>\n
      6. Neumon\u00eda complicada:<\/strong> es la infecci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar asociado a: abscesos, derrame pleural y empiema. (6)<\/li>\n<\/ol>\n

        Epidemiolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La Neumon\u00eda, es y sigue siendo la principal causa de muerte en menores de 5 a\u00f1os de edad. A nivel de epidemiolog\u00eda, es bien conocido que la principal etiolog\u00eda es viral, por lo que la secuencia de estudios se concentra en el periodo de invierno. En los pa\u00edses desarrollados, la incidencia anual es de 3-4 casos por 100 ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, y lo que respecta a la tasa de hospitalizaci\u00f3n es mayor en el grupo de los lactantes, con una estimaci\u00f3n de tasa anual por 10.000 ni\u00f1os de 62 en menores de 2 a\u00f1os, 24 entre 2-4 a\u00f1os, 10 entre 5-9 a\u00f1os y 4 en ni\u00f1os de 10 a 17 a\u00f1os. (7,17,24,27)<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En los Estados Unidos, la incidencia de neumon\u00eda es de 30-40 por 100.000. En ni\u00f1os menores de 2 a\u00f1os la incidencia de empiema se duplic\u00f3 en la \u00faltima d\u00e9cada desde 3,5 por 100.000 en 1996-1998 a 7 por 100.000 en el per\u00edodo 2005 al 2007(5). De igual forma en pacientes de 2 a 4 a\u00f1os la frecuencia se triplic\u00f3 de 3,7 por 100.000 a 10,3 por 100.000 durante ese mismo periodo. Por lo que la mortalidad en ni\u00f1os es mucho menor que en adultos, sin embargo, es un cuadro de dif\u00edcil manejo y morbilidad, que si no se controla adecuadamente se puede complicar. (8,17,24,27)<\/p>\n

        Fisiopatolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico, los pat\u00f3genos se adquieren en su mayor\u00eda por la v\u00eda respiratoria, y llegan al pulm\u00f3n por trayecto descendente desde las v\u00edas respiratorias altas. Una vez en el alveolo, inician su multiplicaci\u00f3n y originan una respuesta inflamatoria. Sin embargo, existen otras rutas de ingreso al aparato respiratorio, tales como: la v\u00eda descendente (asociado a cuadro viral previo) cuyos g\u00e9rmenes asociados son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae<\/em>. Por otro lado, la v\u00eda hem\u00e1tica, relacionado con Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae<\/em>. Tambi\u00e9n por alteraciones anat\u00f3micas, funcionales y\/o inmunol\u00f3gicas como fibrosis qu\u00edstica o tratamientos inmunosupresores. Otro proceso asociado, es por aspiraci\u00f3n que tiene que ver con la mec\u00e1nica de la degluci\u00f3n, reflujo gastroesof\u00e1gico o cuadros agudos de epilepsia. La neumon\u00eda se localiza principalmente en el par\u00e9nquima pulmonar, precisamente en las unidades donde se da el intercambio gaseoso, como lo son: bronquiolos terminales y respiratorios, alv\u00e9olos e intersticio. (6)<\/p>\n

        Factores de Riesgo.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es importante mencionar que existen una serie de factores de riesgo que predisponen a las infecciones respiratorias, en especial a NAC. Como se observa en la Figura 1<\/em><\/strong>, hay de todo tipo, desde patolog\u00eda pulmonar de base como fibrosis qu\u00edstica o asma, d\u00e9ficits nutricionales como el de Vitamina A, anomal\u00edas anat\u00f3micas como f\u00edstulas traqueoesof\u00e1gicas, adem\u00e1s de factores propiamente con el entorno del ni\u00f1o, como hacinamiento o tabaquismo pasivo. Cabe destacar, la importancia de hacer una adecuada documentaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, con todos los antecedentes pre y perinatales porque el hecho de que sea un bebe con bajo peso al nacer, prematuridad o inadecuada nutrici\u00f3n puede predisponer a presentar infecciones respiratorias en general. (9)<\/p>\n

        Etiolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En relaci\u00f3n con la etiolog\u00eda de la NAC pedi\u00e1trica, es bien conocido, que se basa en un n\u00famero limitado de estudios prospectivos, los cuales han identificado microorganismos espec\u00edficos en un 40-80% de los casos. Todos estos estudios dependen de m\u00faltiples factores como: edad, lugar geogr\u00e1fico, severidad de la enfermedad (ambulatorios u hospitalizados), criterios de hospitalizaci\u00f3n, estaci\u00f3n del a\u00f1o y estado de inmunizaci\u00f3n. Fundamentalmente, hay dos etiolog\u00edas que se describen en la literatura, que son la bacteriana y la viral. En ni\u00f1os menores de 2 a\u00f1os, la etiolog\u00eda viral es la m\u00e1s frecuente, mientras que despu\u00e9s de esa edad y en general, el S. pneumoniae<\/em> es el agente etiol\u00f3gico (bacteriano) m\u00e1s frecuente. Como se muestra en la Figura 2<\/em><\/strong>, se describen los m\u00faltiples agentes que var\u00edan seg\u00fan la edad del paciente ya sea en: neonatos, 1 mes-3 meses, 4 meses-5 a\u00f1os o mayores de 5 a\u00f1os. Es importante conocer cu\u00e1les otras opciones existen para as\u00ed poder dirigir el tratamiento dirigido y valorar complicaciones. Cabe destacar, que con menos frecuencia, se describen: \u00a0H. influenzae<\/em> (incluyendo cepas no tipificables), Staphylococcus aureus<\/em>, Streptococcus pyogenes<\/em> y Moraxella catarrhalis<\/em>. Adem\u00e1s de pat\u00f3genos at\u00edpicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae<\/em> (g\u00e9rmenes at\u00edpicos) aumentan su incidencia a partir de los 5 a\u00f1os. (6,10)<\/p>\n

        Manifestaciones cl\u00ednicas.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>En relaci\u00f3n con las manifestaciones cl\u00ednicas, existen cinco elementos que aportan al diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda, que constan de: sintomatolog\u00eda respiratoria alta, baja, fiebre, frecuencia respiratoria y la oximetr\u00eda de pulso. Adem\u00e1s, cabe destacar los signos y s\u00edntomas de la NAC como parte de los aspectos que orientan al diagn\u00f3stico, como se observa en la Figura 3<\/em><\/strong>. Es importante detallarlos, debido a que aporta valiosa informaci\u00f3n a la historia cl\u00ednica para poder ampliar el diagn\u00f3stico diferencial y no encasillar un solo diagn\u00f3stico. Seg\u00fan la OMS, la taquipnea es el signo predictor de neumon\u00eda con una sensibilidad del 50 – 75% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo del 80%. (6)<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existen ciertos estudios y criterios que apoyan al diagn\u00f3stico preciso de una NAC. Todo inicia con una adecuada historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico dirigido a la sospecha inicial. A partir de ah\u00ed, se deben tomar en cuenta criterios cl\u00ednicos cl\u00e1sicos como lo son: (6,7)<\/p>\n