{"id":77317,"date":"2024-07-04T10:33:28","date_gmt":"2024-07-04T08:33:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77317"},"modified":"2024-07-04T09:34:19","modified_gmt":"2024-07-04T07:34:19","slug":"alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado Mora<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 13; 385<\/p>\n

Alternatives to opioids for pain management during the perioperative period, a bibliographical review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/06\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 385<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dra. Mar\u00eda Luisa Alvarado Mora. M\u00e9dico General. Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8624-2437<\/a><\/li>\n
  2. Dr. David Romero Oroc\u00fa. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-6985-842X<\/a><\/li>\n
  3. Dra. Ang\u00e9lica Carvajal M\u00e9ndez. M\u00e9dico General. Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1185-8216<\/a><\/li>\n
  4. Dra. Tamara Garc\u00eda D\u00edaz. M\u00e9dico General. Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-7998-5352<\/a><\/li>\n
  5. Dr. Sebasti\u00e1n Dufner Krieger. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-6847-7372<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong>En la actualidad, m\u00faltiples pa\u00edses se est\u00e1n enfrentando a lo que se conoce como la crisis o la epidemia de los opioides, esto se debe a su alto consumo y su alta tasa de efectos adversos y mortalidad. Estas drogas corresponden a un grupo que tiene m\u00faltiples efectos secundarios, los cuales, a su vez, se asocian con varios factores de riesgo que se pueden presentar en cada persona. La analgesia y la anestesia multimodal han sido dos medidas que van de la mano y que buscan mejorar la situaci\u00f3n actual buscando alternativas adecuadas al uso de los opioides para el manejo del dolor en el perioperatorio. Esto se vuelve especialmente importante porque un gran factor que ha permitido el crecimiento del consumo son los m\u00e9todos de prescripci\u00f3n de opioides indiscriminados. Hay distintas intervenciones que se pueden realizar en cada fase del perioperatorio con el fin de disminuir el consumo y sus efectos no deseados, las cuales, al ser utilizadas en conjunto, tienen un efecto sin\u00e9rgico que potencia la analgesia. Se ha demostrado que no se trata de la eliminaci\u00f3n total de opioides como tal, sino de la individualizaci\u00f3n de casos y del uso adecuado de la escalera analg\u00e9sica, lo que permite utilizar opciones m\u00e1s seguras en pacientes que pueden tener un manejo adecuado sin hacer uso de los opioides.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>opioides, analgesia, analg\u00e9sico, nocicepci\u00f3n, perioperatorio.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong>Currently, there’s multiple countries that have been facing what’s been known as the opioid crisis or epidemic, this is due to their high consumption and high rate of adverse effects and mortality. These drugs have multiple secondary effects, which are also associated with several risk factors that each person may have. Multimodal analgesia and anesthesia have been two measures that go hand in hand and which purpose to improve the current situation by looking for appropriate alternatives to opioids for pain during the perioperative period. This is especially important because a huge factor that has led to the increase in consumption is the indiscriminate opioid prescription methods. There’s several interventions that can be carried out during each phase of the perioperative period to diminish the opioid consumption and its adverse effects; when used combined, these interventions have a synergic effect that helps with enhancing analgesia. It’s been shown that it is not about the complete elimination of opioids, but more about a case by case basis that requires individualization and the adequate use of the analgesic ladder; this allows the use of more secure alternatives in patients that can have an appropriate control without using opioids.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>opioids, analgesia, analgesic, nociception, perioperative.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo y no tenemos conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio, ni ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    Existen diversas fuentes de opioides, desde los provenientes de semillas de amapola hasta los que son semisint\u00e9ticos (como la hero\u00edna, la morfina y la oxicodona) y los sint\u00e9ticos (como la metadona y el fentanilo).1<\/sup> En la actualidad, debido a su facilidad en el mercado y otras razones, diversos pa\u00edses se han enfrentado a la conocida epidemia de los opioides; esto incluye a Estados Unidos, Brasil, Canad\u00e1, M\u00e9xico y varios pa\u00edses europeos, siendo el primero el m\u00e1s afectado. De hecho, uno de los principales responsables de dicha crisis es la prescripci\u00f3n excesiva de opioides, la cual ha generado adicci\u00f3n en muchos pacientes posterior a una cirug\u00eda por su hist\u00f3rico uso para el manejo del dolor en el periodo perioperatorio. Otros desencadenantes relevantes son la influencia farmac\u00e9utica, la regulaci\u00f3n inadecuada y el aumento del uso de drogas ilegales y opioides sint\u00e9ticos.1-5<\/sup> La analgesia basada en opioides ha sido por a\u00f1os el principal componente para el control del dolor postoperatorio, pero posee muchos efectos secundarios y complicaciones.6 <\/sup>Su uso a largo plazo es uno de los responsables de la epidemia actual.7<\/sup><\/p>\n

    Un antecedente importante fue la llamada \u201cd\u00e9cada del control del dolor e investigaci\u00f3n\u201d, esto hace referencia al periodo compuesto por los a\u00f1os desde el 2001 al 2011, cuando fue as\u00ed declarado por el congreso en Estados Unidos. Este periodo result\u00f3 en las pr\u00e1cticas de prescripci\u00f3n de opioides excesivas para el manejo del dolor, ya que luego se descubri\u00f3 que no hubo una correlaci\u00f3n real entre las dosis prescritas y lo que era realmente necesario para un adecuado manejo del dolor; dicha pr\u00e1ctica se mantuvo por mucho tiempo, y actualmente, se est\u00e1 intentando poner un alto.7<\/sup><\/p>\n

    En el a\u00f1o 2014 en Estados Unidos m\u00e1s de 10 millones de personas estaban utilizando opioides que hab\u00edan sido previamente prescritos, pero no para el uso que fueron recetados; por ejemplo, 21-29% los usaban para el manejo de su dolor cr\u00f3nico.8<\/sup> Seg\u00fan los datos del Departamento de salud y servicios humanos de dicho pa\u00eds, entre los a\u00f1os 2016 y 2017 mor\u00edan 130 personas al d\u00eda por sobredosis de opioides y aproximadamente 2.1 millones de habitantes ten\u00edan un problema de consumo, por lo que, en este punto, fue declarado emergencia nacional.9<\/sup> Actualmente, un aproximado de 60 millones de personas tienen alg\u00fan problema relacionado con el consumo de opioides y alrededor de 100 mil personas mueren al a\u00f1o por una sobredosis, muchos de ellos por Fentanilo, el cual compite con la code\u00edna y oxicodona por ser los m\u00e1s prevalentes.1<\/sup><\/p>\n

    Entre las estad\u00edsticas relevantes que se\u00f1alan la problem\u00e1tica actual, se ha evidenciado que 1 de cada 10 pacientes expuestos a los opioides en el postoperatorio experimentan alg\u00fan efecto adverso, ya sean n\u00e1useas y v\u00f3mitos, retenci\u00f3n urinaria, delirio o depresi\u00f3n respiratoria. De acuerdo con los datos documentados, entre un 42-71% de los opioides que se prescriben en el postoperatorio no se utilizan y tampoco tienen un adecuado desecho; adem\u00e1s, menos de la mitad de los pacientes en este periodo tienen un adecuado control del dolor.10<\/sup><\/p>\n

    Entre las medidas que se han intentado tomar para mejorar la situaci\u00f3n se tiene a la analgesia multimodal, asociada al uso de los analg\u00e9sicos diferentes a los opioides. Sin embargo, aunque muchos tienen mejores perfiles de seguridad y menor riesgo de adicci\u00f3n, no son los \u00fanicos que suelen utilizarse de rutina, pues desde hace muchos a\u00f1os son los opioides los que se utilizan como principal analg\u00e9sico en el periodo perioperatorio por su alto potencial para aliviar el dolor som\u00e1tico y visceral.2,11<\/sup><\/p>\n

    El principal componente para salir de esta crisis es la prevenci\u00f3n primaria, enfocada en evitar su consumo desde el inicio y previniendo malas pr\u00e1cticas de prescripci\u00f3n.2 <\/sup>Sin embargo, dado el alto consumo existente (especialmente durante el perioperatorio), su alta prevalencia y la improbabilidad de la eliminaci\u00f3n de los opioides, existen diversas t\u00e9cnicas de prevenci\u00f3n secundaria, como la analgesia multimodal y sus componentes, como la analgesia libre de opioides o las estrategias ahorradoras de opioides.12<\/sup><\/p>\n

    Factores de riesgo del paciente<\/strong><\/p>\n

    Un componente importante que se debe evaluar en la historia cl\u00ednica del paciente en el periodo preoperatorio son sus posibles factores de riesgo para el desarrollo de dependencia o uso persistente de opioides. Entre estos se encuentran el bajo estatus socioecon\u00f3mico, historia de abuso de sustancias, terapia con opioides desde el preoperatorio y el uso de otros medicamentos durante este mismo periodo (sedantes, tratamiento para la ansiedad, entre otros). A su vez, hay algunos procedimientos en espec\u00edfico que se han visto m\u00e1s relacionados con la generaci\u00f3n de dicha dependencia, entre estos se encuentran la cirug\u00eda tor\u00e1cica, abdominal mayor, bari\u00e1trica y reemplazos articulares.13<\/sup> Otro factor predisponente es una historia de dolor cr\u00f3nico previo o dolor neurop\u00e1tico no tratado prequir\u00fargico; a su vez, diversas condiciones psicol\u00f3gicas como historia de ansiedad o depresi\u00f3n, principalmente si no han tenido un manejo adecuado.8<\/sup><\/p>\n

    Efectos secundarios de los opioides<\/strong><\/p>\n

    Una de las razones principales por las que ha sido tan problem\u00e1tica la epidemia de los opioides son sus m\u00faltiples efectos secundarios; entre ellos, el principal es la depresi\u00f3n respiratoria. Otros que tambi\u00e9n se evidencian con frecuencia son la afectaci\u00f3n de la funci\u00f3n gastrointestinal, las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios, el prurito, retenci\u00f3n urinaria, delirio, su alto potencial de adicci\u00f3n, hiperalgesia, sobredosis, coma y muerte.2,3,8,10,11,14<\/sup> De acuerdo con un estudio realizado en el 2013, el 12% de las cirug\u00edas realizadas presentan alg\u00fan tipo de efecto secundario asociado al uso de opioides.12<\/sup><\/p>\n

    \u00a0La depresi\u00f3n respiratoria se observa con mayor prevalencia en pacientes que padecen de apnea obstructiva del sue\u00f1o y en obesos. Por su parte, la afectaci\u00f3n gastrointestinal suele darse m\u00e1s posterior a cirug\u00edas intestinales pues es un factor de riesgo para \u00edleo, lo que puede ocasionar una fuga de la anastomosis; adem\u00e1s, la gastroparesia inducida por opioides genera mayor riesgo de aspiraci\u00f3n ocasionada por anestesia.2 <\/sup>Un efecto adverso que sigue en estudio es la relaci\u00f3n de los opioides con la progresi\u00f3n tumoral, ya que hay algunos estudios que lo asocian con proliferaci\u00f3n celular endotelial, angiog\u00e9nesis y progresi\u00f3n de la enfermedad por su efecto sobre los receptores de opioides mu; sin embargo, no se ha logrado confirmar dicha hip\u00f3tesis y sigue en estudio.12<\/sup><\/p>\n

    Analgesia y anestesia multimodal<\/strong><\/p>\n

    Entre las medidas que se han propuesto para optimizar el manejo del dolor y evitar los efectos secundarios est\u00e1 la analgesia multimodal; este t\u00e9rmino se refiere a la combinaci\u00f3n de distintas medidas analg\u00e9sicas que act\u00faan sin\u00e9rgicamente. Dentro de este concepto, se utilizan m\u00e9todos farmacol\u00f3gicos y no farmacol\u00f3gicos; los f\u00e1rmacos que han sido m\u00e1s estudiados para este tipo de analgesia incluyen el acetaminof\u00e9n, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), los alfa-2-agonistas, anticonvulsivantes (an\u00e1logos del \u00e1cido aminobut\u00edrico), capsaicina, infusi\u00f3n de lidoca\u00edna y los glucocorticoides.3,7,8,9<\/sup><\/p>\n

    Una de las estrategias principales dentro de esta metodolog\u00eda es la ahorradora de opioides, la cual consiste en hacer uso de distintas t\u00e9cnicas con diferentes mecanismos que act\u00faan sobre diversos sitios de acci\u00f3n; esto pretende la disminuci\u00f3n de efectos adversos (tanto por opioides como por los otros analg\u00e9sicos) y la reducci\u00f3n de su consumo. Para su implementaci\u00f3n, se deben considerar los antecedentes personales patol\u00f3gicos, el tipo de cirug\u00eda realizada y los posibles efectos secundarios e interacciones de los distintos medicamentos sobre cada paciente en particular.3,8,10,<\/sup> A su vez, se tiene lo que es la anestesia o analgesia libre de opioides, la cual consiste en una t\u00e9cnica ahorradora de opioides centrada en analgesia balanceada; esta puede ser estricta, en cuyo caso, hace referencia a que se excluyen del todo los opioides (este es menos com\u00fan, por lo general lo que se busca es la disminuci\u00f3n). En estos casos, al hablar de analgesia se refiere al perioperatorio en general, mientras que cuando se refiere a anestesia, se refiere al intraoperatorio.12,13 <\/sup><\/p>\n

    Se ha comprobado mediante diversos estudios que tanto la analgesia como la anestesia libre de opioides son factibles, incluso hablando de t\u00e9rminos estrictos, sin embargo, no todos los autores coinciden en que esta deber\u00eda ser la meta espec\u00edfica. Se ha planteado que el enfoque deber\u00eda ser demostrar cu\u00e1les ser\u00edan las mejores t\u00e9cnicas para disminuir el dolor postoperatorio y los efectos secundarios, garantizando a su vez una recuperaci\u00f3n eficaz; no meramente la eliminaci\u00f3n de opioides como tal. Lo que se busca mediante este concepto es que el manejo no sea arbitrario, sino basado en evidencia.5<\/sup><\/p>\n

    El protocolo ERAS (recuperaci\u00f3n acelerada despu\u00e9s de la cirug\u00eda por sus siglas en ingl\u00e9s) se gu\u00eda por el concepto de medicina basada en evidencia, y es una de las t\u00e9cnicas implementadas para guiar y promover la analgesia multimodal y la reducci\u00f3n de consumo de opioides sin tener un impacto negativo sobre el dolor perioperatorio ni en la recuperaci\u00f3n. Para que este manejo sea \u00f3ptimo, se deben manejar las expectativas del paciente y conocer los perfiles de seguridad de cada medicamento utilizado, as\u00ed como las posibles interacciones entre ellos.12,15<\/sup> Estos lineamientos consisten en m\u00faltiples intervenciones realizadas durante todo el perioperatorio con el fin de optimizar el bienestar del paciente.8 <\/sup>Entre las estrategias utilizadas se encuentran la educaci\u00f3n adecuada del paciente y su familia, estandarizaci\u00f3n de ciertos reg\u00edmenes anest\u00e9sicos, uso de anestesia regional, m\u00e9todos ahorradores de opioides, entre otros.15<\/sup> Se debe tener presente que, aunque se limite el uso de los opioides con estas modalidades, esto no garantiza un postoperatorio no complicado por las posibles interacciones y efectos secundarios de los f\u00e1rmacos alternativos; de aqu\u00ed viene la necesidad de conocer bien los perfiles de cada uno para evitar una combinaci\u00f3n no favorable.6<\/sup><\/p>\n

    La meta de estos programas o protocolos es poder proporcionar analgesia \u00f3ptima y efectiva que garantice el confort del paciente y una adecuada recuperaci\u00f3n con m\u00ednimos efectos secundarios. Hay que dar expectativas adecuadas al pacientes, por lo que hay que dejar en claro que, si bien estos m\u00e9todos tienen muchos efectos positivos, no necesariamente implican ausencia total de dolor, sino que en ciertas ocasiones m\u00e1s bien lo hace tolerable. Lo anterior se refiere a que no sea un dolor que impida el sue\u00f1o ni que impida su recuperaci\u00f3n.6,9<\/sup> El dolor mal controlado en el postoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo de dolor cr\u00f3nico, el cual promueve el uso de opioides y otros analg\u00e9sicos, por lo que su adecuado manejo es de suma importancia.8<\/sup><\/p>\n

    Dentro de las medidas farmacol\u00f3gicas de la analgesia multimodal suele realizarse una divisi\u00f3n entre lo que se consideran analg\u00e9sicos no opioides y los f\u00e1rmacos considerados adyuvantes. Los no opioides incluyen el acetaminof\u00e9n y los AINEs en general, por su parte, los adyuvantes incluyen los antagonistas del receptor NMDA (como ketamina y magnesio), anticonvulsivantes (como los gabapentinoides) y los estabilizadores de membrana (como la lidoca\u00edna y los alfa-2-agonistas que incluyen la clonidina y la dexmedetomidina).3<\/sup><\/p>\n

    El orden en el que suele utilizarse cada analg\u00e9sico para el manejo del dolor ha cambiado con el tiempo, especialmente por la epidemia actual. Anteriormente, se iniciaba con opioides, luego se a\u00f1ad\u00eda paracetamol o m\u00e1s opioides mediante analgesia controlada por el paciente, luego anestesia regional y en \u00faltimo lugar la Dexmedetomidina o la Lidoca\u00edna. En la actualidad, se inicia con m\u00e9todos de anestesia regional, paracetamol, AINES o Dexametasona. En segundo lugar, si lo anterior no funciona, se encuentran la Lidoca\u00edna y el Sulfato de Magnesio; en tercero est\u00e1n la Ketamina y la Dexmedetomidina, y en \u00faltimo lugar de la escalera de analgesia se encuentran los opioides.14<\/sup><\/p>\n

    El Acetaminof\u00e9n por v\u00eda oral es la primera l\u00ednea de tratamiento ante el dolor y se utiliza para dolor leve o moderado.3<\/sup> Por su parte, el Acetaminof\u00e9n IV (intravenoso) es un potente antipir\u00e9tico, que mediante esta v\u00eda de administraci\u00f3n tiene mayor potencia como analg\u00e9sico. Tiene como dosis m\u00e1xima 15 mg\/kg\/h para evitar hepatotoxicidad.2<\/sup> Si se da en combinaci\u00f3n con AINEs, ha tenido resultados de hasta un 20% en cuanto a la reducci\u00f3n de los opioides en ciertos procedimientos.3<\/sup> Si se da como dosis preventiva 10-30 min previo a la inducci\u00f3n, ha tenido resultados sobre la reducci\u00f3n del consumo de opioides y v\u00f3mitos en el postoperatorio.6,8<\/sup><\/p>\n

    Con respecto a los AINEs, estos inhiben la s\u00edntesis de las prostaglandinas mediante la inhibici\u00f3n de la COX (ciclooxigenasa). Permiten la disminuci\u00f3n de los requerimientos de opioides en el postoperatorio especialmente cuando se aplican sus formulaciones intravenosas. De acuerdo con un metaan\u00e1lisis del 2017, al darse en combinaci\u00f3n con el acetaminof\u00e9n tuvo un control superior sobre el dolor postoperatorio en comparaci\u00f3n con la morfina, y permiti\u00f3 la reducci\u00f3n de su consumo.3,14<\/sup> Entre los AINEs estudiados, se encuentran el ketorolaco, el ibuprofeno y el celecoxib.12<\/sup><\/p>\n

    El ketorolaco IV es un AINE que act\u00faa sobre los receptores COX-1.3 <\/sup>Es utilizado para limitar los efectos secundarios generados por los opioides; a su vez, en ocasiones es utilizado como analg\u00e9sico preventivo. Debe ser evitado en asm\u00e1ticos, pues al interferir con las prostaglandinas puede precipitar el broncoespasmo; adem\u00e1s, puede presentar riesgo de sangrado, deficiencias a nivel renal, gastritis o \u00falceras p\u00e9pticas si se mantiene por un periodo prolongado.2<\/sup><\/p>\n

    Los inhibidores de la COX-2 como el celecoxib y el parecoxib dados en el periodo preoperatorio han generado una reducci\u00f3n significativa del dolor, el consumo de otros analg\u00e9sicos y antiem\u00e9ticos en el postoperatorio; adem\u00e1s, han demostrado m\u00e1s satisfacci\u00f3n en los pacientes en comparaci\u00f3n con el placebo. La evidencia todav\u00eda es limitada, pero es importante considerar que hay una posible relaci\u00f3n con fugas de la anastomosis.11<\/sup><\/p>\n

    Por su parte, otro tipo de f\u00e1rmacos que ha captado la atenci\u00f3n para la analgesia multimodal son los antagonistas del receptor NMDA (estos son receptores inotr\u00f3picos cuya sensibilidad aumentada lleva a hiperalgesia y dolor neurop\u00e1tico).3<\/sup><\/p>\n

    La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA; tiene efecto analg\u00e9sico al ser administrado en dosis sub-anest\u00e9sicas. Se ha demostrado que ayuda a la reducci\u00f3n del dolor en el postoperatorio y es efectiva para tratar el dolor neurop\u00e1tico. Entre sus efectos secundarios se encuentran la hiperalgesia y el s\u00edndrome disf\u00f3rico, adem\u00e1s, es altamente adictiva, por lo que no es tan eficaz en t\u00e9rminos de control de abuso de sustancias.2,3,6,14,15 <\/sup>Esta tiene especial beneficio en pacientes tolerantes a los opioides.10<\/sup><\/p>\n

    El dextrometorfano es un antagonista no competitivo del receptor NMDA e is\u00f3mero-D del levorfanol (an\u00e1logo de la code\u00edna) que com\u00fanmente es utilizado como antitusivo. Se ha visto que este ayuda a la reducci\u00f3n del dolor perioperatorio y el consumo de opioides. Entre sus efectos secundarios se encuentran los siguientes: mareo, inestabilidad, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dificultad urinaria.3<\/sup><\/p>\n

    El magnesio es un inhibidor no competitivo del receptor NMDA, cuyo efecto analg\u00e9sico se debe a la regulaci\u00f3n del flujo de calcio. Este es otro analg\u00e9sico que ha permitido la reducci\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico, y que ha tenido efectos positivos sobre el dolor y el uso de opioides en el postoperatorio. Espec\u00edficamente, se ha observado una reducci\u00f3n del consumo de morfina de un 25% a las 24 horas en el postoperatorio. Entre sus efectos secundarios, se encuentran la hipotensi\u00f3n y la bradicardia, las cuales suelen aparecer a dosis altas; adem\u00e1s, potencia otros medicamentos que ocasionan bloqueos neuromusculares y los depresores del SNC (Sistema Nervioso Central).2,3,6,10<\/sup><\/p>\n

    La memantina es otro antagonista del receptor de NMDA que tradicionalmente ha sido utilizado como tratamiento para el Alzheimer y que actualmente se ha utilizado alternativamente como analg\u00e9sico. Es mejor tolerado y tiene menos efectos secundarios que la ketamina; adem\u00e1s, se ha utilizado para el dolor neurop\u00e1tico y la fibromialgia, y actualmente est\u00e1 ganando tracci\u00f3n para su uso durante el perioperatorio. De los resultados disponibles, se ha visto que ayuda a la reducci\u00f3n del dolor y el consumo de otros analg\u00e9sicos.6<\/sup><\/p>\n

    Los gabapentinoides son el grupo de los denominados anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina), y estos son derivados del neurotransmisor inhibitorio GABA (\u00e1cido gama-aminobut\u00edrico); tienen especial utilidad para el dolor neurop\u00e1tico. En t\u00e9rminos generales, su uso permite la reducci\u00f3n del uso de opioides, y con ello, de sus efectos secundarios. De acuerdo con los metaan\u00e1lisis, la gabapentina administrada en el perioperatorio ha disminuido en el postoperatorio el consumo de opioides, las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos en pacientes a las que se les realiz\u00f3 una histerectom\u00eda abdominal total. Por su parte la pregabalina en dosis preventiva en colecistectom\u00edas laparosc\u00f3picas ha evidenciado disminuci\u00f3n de consumo de opioides y de dolor en el postoperatorio.3,6<\/sup> Sin embargo, se debe considerar que altas dosis en periodos prolongados pueden llevar a sedaci\u00f3n excesiva, mareos y molestias visuales.2<\/sup><\/p>\n

    Dentro del grupo de los esteroides, los que se han estudiado son del grupo de los glucocorticoides. Los corticoesteroides poseen propiedades tanto antiinflamatorias como inmunosupresoras, las cuales ayudan para el manejo del dolor. Hay evidencia de que 4mg de dexametasona preventivos han ayudado a la reducci\u00f3n de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, mientras que 8mg permiten la reducci\u00f3n de consumo de opioides y ayudan a la recuperaci\u00f3n.3,6<\/sup><\/p>\n

    La clonidina es un antihipertensivo alfa-2-agonista que a su vez es utilizado dentro de los reg\u00edmenes de anestesia multimodal. Seg\u00fan estudios, con este se ha evidenciado reducci\u00f3n en el consumo de opioides y de las n\u00e1useas en el postoperatorio; esto se ha visto principalmente en cirug\u00edas no cardiacas.3<\/sup><\/p>\n

    La dexmedetomidina es un alfa-2-agonista con una afinidad a dicho receptor 7 u 8 veces mayor que la clonidina.3<\/sup> No suele asociarse con depresi\u00f3n respiratoria, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, prurito, constipaci\u00f3n, \u00edleo ni delirio; adem\u00e1s, tiene menor potencial adictivo que los opioides. En teor\u00eda, al administrarse en el intraoperatorio puede lograr la reducci\u00f3n del uso de opioides postoperatorios; funciona como ahorrador de opioides. Su mayor efecto secundario es la bradicardia, la cual tiene buena respuesta a atropina.2,3<\/sup> De acuerdo con algunos estudios, no han demostrado presentar un descenso significativo del dolor en comparaci\u00f3n con los opioides.6<\/sup> Sin embargo, hay otros metaan\u00e1lisis que indican que s\u00ed se ha observado una reducci\u00f3n del dolor en el postoperatorio, as\u00ed como menos efectos secundarios en comparaci\u00f3n con el Remifentanilo.8,11<\/sup><\/p>\n

    La lidoca\u00edna IV es un anest\u00e9sico local que tiene un efecto analg\u00e9sico profundo. Este ha tenido resultados significativos en cuanto a la reducci\u00f3n de requerimientos de opioides (considerada ahorradora) y sobre sus efectos secundarios, as\u00ed como disminuci\u00f3n del dolor en el postoperatorio agudo.3,10<\/sup> Tiene una eficacia similar a la administraci\u00f3n epidural de un anest\u00e9sico local. En cirug\u00edas abdominales ha resultado en reducci\u00f3n de casos de \u00edleo, v\u00f3mitos y n\u00e1useas; por otro lado, es efectiva para el dolor neurop\u00e1tico. Entre sus efectos secundarios se encuentran parestesias periorales, tinnitus y convulsiones. Requiere ajuste de dosis para pacientes con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida para prevenir toxicidad, la cual se asocia con bradicardia y prolongamiento del QRS.2,6<\/sup><\/p>\n

    En ocasiones, los mismos opioides se utilizan como ahorradores de opioides; por ejemplo, el tapentadol. Este tiene un mecanismo dual pues act\u00faa en receptores de opioides mu y es inhibidor de la recaptura de noradrenalina. Es utilizado principalmente en casos de dolor moderado a severo. Este presenta menos efectos secundarios y casi no presenta s\u00edntomas de abstinencia en comparaci\u00f3n con otros opioides.3<\/sup><\/p>\n

    Otros opioides que son considerados \u201copioides especiales\u201d son el tramadol y la metadona. Seg\u00fan estudios, en comparaci\u00f3n con otros opioides el Tramadol requiri\u00f3 menos analgesia de rescate; adem\u00e1s, se present\u00f3 menos dolor en estos pacientes en comparaci\u00f3n con otros opioides.6,10<\/sup> Sin embargo, tiene caracter\u00edsticas que no lo hacen deseable como tratamiento analg\u00e9sico de primera l\u00ednea, por ejemplo, que no tiene una respuesta predecible en cada paciente dado a m\u00faltiples polimorfismos relacionados con su metabolismo.15<\/sup> Con respecto a la metadona, tiene acci\u00f3n prolongada, por lo que disminuye consumo de otros opioides en el postoperatorio y tiene mejores resultados en cuanto al manejo del dolor; adem\u00e1s, reduce el riesgo de hiperalgesia.6,10<\/sup><\/p>\n

    Por otro lado, otra t\u00e9cnica que es parte del componente farmacol\u00f3gico de la analgesia multimodal es la infiltraci\u00f3n del sitio quir\u00fargico. Funciona como ahorradora de opioides, ya que reduce su necesidad de consumo y, por ende, de sus efectos secundarios. Se utilizan anest\u00e9sicos locales de acci\u00f3n prolongada, lo que permite a su vez prolongar el efecto anest\u00e9sico; entre los utilizados se encuentran la bupivaca\u00edna liposomal y los parches de lidoca\u00edna.3<\/sup> Por su parte, se ha visto que utilizar adyuvantes como dexametasona, epinefrina u opioides puede prolongar el tiempo de efecto.6<\/sup><\/p>\n

    Con respecto a la bupivaca\u00edna liposomal, los estudios de cohorte han reportado reducci\u00f3n del consumo de opioides, sus efectos secundarios y de la estad\u00eda hospitalaria en casos de colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica en comparaci\u00f3n con la analgesia controlada por el paciente (con morfina e hidromorfona). Por su parte, los parches de lidoca\u00edna transd\u00e9rmicos mostraron evidencia limitada en cuanto al control del dolor agudo en el postoperatorio.3,8<\/sup><\/p>\n

    Los bloqueos regionales ayudan a la reducci\u00f3n de los opioides perioperatorios, esta se divide en neuroaxial y bloqueos de nervios perif\u00e9ricos. Entre estos se encuentran las t\u00e9cnicas regionales perineurales como los bloqueos paravertebrales y los pectorales. En cirug\u00edas abdominales y tor\u00e1cicas los bloqueos del transverso abdominal y el erector espinal optimizan la analgesia y reducen la necesidad de los opioides.2,9,15<\/sup><\/p>\n

    La anestesia regional incluye bloqueos de extremidades superiores, inferiores y de tronco; estos han mostrado ser eficaces en disminuir el uso de opioides en el perioperatorio. Por su parte, los bloqueos de plexo braquial han tenido resultados beneficiosos sobre el consumo de opioides y el dolor en cirug\u00edas de hombro, brazo y mano. Los bloqueos de extremidad inferior se llevan a cabo para cirug\u00edas de rodilla, cadera o pie, y han tenido los mismos efectos positivos que los bloqueos antes mencionados, pero en sus respectivos sitios anat\u00f3micos.12<\/sup><\/p>\n

    Como parte de la anestesia neuroaxial, se incluye la analgesia epidural tor\u00e1cica, la cual ha tenido mejores resultados sobre el manejo del dolor en comparaci\u00f3n con los opioides parenterales, especialmente al ser utilizada de manera continua. Se ha mostrado principalmente beneficiosa en pacientes con enfermedad pulmonar o historia de dolor cr\u00f3nico. En este mismo grupo se encuentran los opioides intratecales que se administran como inyecci\u00f3n \u00fanica (morfina o hidromorfona), los cuales a su vez son ahorradores de opioides y se utilizan para analgesia visceral y los bloqueos de tronco.6,8<\/sup> Sin embargo, dentro de la anestesia regional los bloqueos de nervio perif\u00e9rico est\u00e1n reemplazando los neuroaxiales, pues estos \u00faltimos presentan mayores contraindicaciones que los primeros.15<\/sup><\/p>\n

    Por su parte, entre las medidas no farmacol\u00f3gicas se tienen la educaci\u00f3n preoperatoria, la terapia cognitiva, la Estimulaci\u00f3n Nerviosa Transcut\u00e1nea (TENS), la acupuntura, terapia musical, terapia l\u00e1ser y la hipnosis cl\u00ednica. De estas, la principal es la educaci\u00f3n preoperatoria, lo que a su vez incluye el manejo de expectativas y el planeamiento del manejo del dolor perioperatorio. Se ha demostrado que esto no solo reduce ansiedad en el paciente, si no que reduce el consumo de opioides y sedantes. Las otras que han mostrado efectos positivos, pero que requieren mayor investigaci\u00f3n, son el TENS, la terapia musical y la hipnosis cl\u00ednica, el resto a\u00fan tienen recomendaciones d\u00e9biles.3,9,10,15 <\/sup>Las modalidades psicol\u00f3gicas que forman parte de estas terapias se pueden dividir en cuatro grupos: provisi\u00f3n adecuada de informaci\u00f3n, reducci\u00f3n de estr\u00e9s, estrategias para la adecuada atenci\u00f3n e intervenciones dirigidas hacia el comportamiento y la cognici\u00f3n.7<\/sup><\/p>\n

    Conceptos relevantes en la anestesia multimodal<\/strong><\/p>\n

    La anestesia general balanceada tiene como funci\u00f3n la triada de antinocicepci\u00f3n, inconsciencia e inmovilidad. Esto lo realiza mediante el uso de sedantes, simpaticomim\u00e9ticos y relajantes musculares. La anestesia general balanceada conforma una parte importante de la anestesia multimodal. Al igual que en el concepto de la analgesia, esta se basa en que la combinaci\u00f3n de distintas drogas con diferentes mecanismos de acci\u00f3n sobre diferentes puntos del sistema nociceptivo, lo que permite administrar menores dosis de cada una y disminuye efectos no deseados. Requiere de personalizaci\u00f3n o individualizaci\u00f3n para cada paciente, y esto inicia desde el periodo preoperatorio.14<\/sup><\/p>\n

    Los opioides han sido utilizados como el antinociceptivo principal y, adem\u00e1s, permiten conseguir el estado de inconsciencia al actuar en receptores en niveles distintos. Por su parte, cuando son utilizados como adyuvantes, disminuyen la necesidad de hipn\u00f3ticos y sedantes; adem\u00e1s, han sido beneficiosos tanto para la inducci\u00f3n como para el mantenimiento de la anestesia, sin embargo, sus m\u00faltiples efectos secundarios han hecho que se busquen alternativas mediante la anestesia multimodal. Inicialmente, lo que se buscaba mediante las t\u00e9cnicas ahorradoras de opioides era el control del dolor en el postoperatorio con otros analg\u00e9sicos, pero, en la actualidad, la meta se ha extendido a buscar el control en todo el perioperatorio (incluyendo la fase intraoperatoria). En dicho periodo intraoperatorio, es importante considerar la analgesia multimodal previamente comentada, incluyendo los bloqueos.7<\/sup><\/p>\n

    Se ha visto en varios metaan\u00e1lisis, que hacer uso de anestesia libre de opioides no solo genera menos efectos secundarios en el periodo postoperatorio, sino que tambi\u00e9n disminuye el consumo de opioides posterior. En un estudio realizado en el 2021, la mayor\u00eda de los reg\u00edmenes valorados utilizaron la dexmedetomidina tanto para inducci\u00f3n como para mantenimiento, aunado a otros adyuvantes (principalmente propofol); este en particular fue basado en anestesia libre de opioides estricta y obtuvo resultados positivos en cuanto al manejo del dolor.11<\/sup><\/p>\n

    El dise\u00f1o del r\u00e9gimen anest\u00e9sico debe tomar en cuenta la historia cl\u00ednica del paciente, sus comorbilidades, uso de antipsic\u00f3ticos, alcoholismo, ansiedad y dolor; adem\u00e1s de esto, es de suma importancia la educaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n con el paciente. Por su parte, para el correcto desarrollo se deben conocer las diferentes opciones de anest\u00e9sicos y cu\u00e1les son sus funciones espec\u00edficas, que pueden ser primarias o secundarias (dentro de la triada de funciones previamente mencionadas).14<\/sup> La elecci\u00f3n farmacol\u00f3gica debe realizarse tomando en consideraci\u00f3n la potencia intr\u00ednseca del analg\u00e9sico, su potencial como m\u00e9todo ahorrador de opioides y sus posibles efectos secundarios. Cabe recalcar que no todos los f\u00e1rmacos van a tener el mismo potencial para cada escenario en distintos tipos de cirug\u00edas.7<\/sup><\/p>\n

    Los que tienen efecto primario de antinocicepci\u00f3n son la ketamina, el remifentanilo (agonista opioide), la dexmedetomidina, la clonidina, el magnesio, la lidoca\u00edna y los AINEs. Los que tienen amnesia como efecto primario son el propofol (utilizado para inducci\u00f3n y mantenimiento) y el sevoflurano. Los que tienen como uso primario conseguir la inmovilidad son el cisatracurio, el rocuronio y la succinilcolina. Varios de estos tambi\u00e9n pueden tener una funci\u00f3n secundaria, por ejemplo, los antinociceptivos son el propofol y el sevoflurano; los amn\u00e9sicos son la ketamina, el remifentanilo, la dexmedetomidina y el magnesio. Finalmente, los que tienen la inmovilidad como funci\u00f3n secundaria son el magnesio, el propofol y el sevoflurano.14<\/sup><\/p>\n

    Analgesia Multimodal aplicada en especialidades espec\u00edficas<\/strong><\/p>\n

    En un ambiente perioperatorio, lo usual es que se siga un mismo r\u00e9gimen para todos los pacientes, sin embargo, se ha visto que una terapia personalizada otorga m\u00e1s beneficios; esta individualizaci\u00f3n permite una mejor predicci\u00f3n de la respuesta de la enfermedad a distintas terapias en particular, ya que considera las condiciones ambientales, fisiol\u00f3gicas, moleculares y de comportamiento de cada paciente. Otro punto relevante, es que cada tipo de cirug\u00eda requiere un manejo perioperatorio distinto.14<\/sup><\/p>\n

    Por ejemplo, se ha visto que los pacientes que van a someterse a una cirug\u00eda bari\u00e1trica tienen mayor riesgo de efectos secundarios ocasionados por opioides, especialmente afectaci\u00f3n ventilatoria o depresi\u00f3n respiratoria. Es por lo anterior que se recomienda evitar f\u00e1rmacos que puedan potenciar estos efectos, especialmente en personas que padecen de apnea obstructiva del sue\u00f1o. Las estrategias ahorradoras de opioides permiten disminuir dichos problemas; esto incluye el uso de alfa-2 agonistas, los cuales permiten una reducci\u00f3n en las dosis de opioides, lo que disminuye el riesgo.14<\/sup><\/p>\n

    Por otro lado, los pacientes oncol\u00f3gicos son otro grupo particularmente afectado, ya que su propia condici\u00f3n les genera suficiente sintomatolog\u00eda como para a\u00f1adir otros efectos secundarios; adem\u00e1s, como se mencion\u00f3 previamente, hay varios estudios que sugieren una posible relaci\u00f3n entre los opioides y la inmunosupresi\u00f3n. Las hip\u00f3tesis planteadas refieren que pueden influir sobre la recurrencia del c\u00e1ncer y el crecimiento tumoral; tambi\u00e9n, tienen un efecto negativo sobre ciertas c\u00e9lulas inmunes. Por lo antes planteado, las estrategias ahorradoras o libres de opioides suelen ser altamente recomendadas en estos casos, incluso si es un tema que sigue en estudio.12,14<\/sup><\/p>\n

    Manejo del dolor y gesti\u00f3n de opioides por fases en el perioperatorio<\/strong><\/p>\n

    Todo el periodo perioperatorio se puede dividir en distintas fases, donde en cada una hay que llevar a cabo ciertos lineamientos espec\u00edficos con el fin de poder brindar la mejor atenci\u00f3n posible y gestionar adecuadamente la analgesia multimodal. Las fases son las siguientes: preadmisi\u00f3n, postoperatorio, intraoperatorio, recuperaci\u00f3n, postoperatorio, egreso y seguimiento.10<\/sup><\/p>\n

    La preadmisi\u00f3n inicia el d\u00eda previo a la cirug\u00eda y tiene varias intervenciones que deben realizarse que se centran en una adecuada historia cl\u00ednica y un adecuado examen f\u00edsico. Entre estas est\u00e1n las siguientes: evaluaci\u00f3n e historia del dolor del paciente, brindar educaci\u00f3n para \u00e9l y sus familiares, identificar factores de riesgo para efectos secundarios de los opioides u otra medicaci\u00f3n y averiguar sobre tratamientos cr\u00f3nicos para el dolor o terapias para abuso de sustancias, as\u00ed como otros medicamentos que puedan actuar sin\u00e9rgicamente. Por otro lado, tambi\u00e9n se debe ahondar en la exposici\u00f3n previa a los opioides y estratificar el riesgo.10<\/sup> Otro punto relevante es identificar los factores de riesgo para mal control del dolor en el postoperatorio, a su vez, definir cu\u00e1les son factores modificables y plantear las debidas intervenciones.15<\/sup><\/p>\n

    En esta misma fase de planeaci\u00f3n est\u00e1 la valoraci\u00f3n del uso de medicamentos de alto riesgo, por ejemplo, los agonistas puros de receptores mu de acci\u00f3n prolongada (como la oxicodona), la metadona, la buprenorfina y los agonistas puros de opioides (como la naltrexona). Entre sus recomendaciones espec\u00edficas, est\u00e1n mantener la metadona y buprenorfina y suspender la naltrexona. A su vez, es importante en este punto anticipar posibles s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia.10<\/sup><\/p>\n

    La fase preoperatoria empieza el d\u00eda del procedimiento, en este punto se brinda educaci\u00f3n con respecto al manejo de expectativas; adem\u00e1s, se da analgesia preventiva aproximadamente 1 o 2 horas antes de la operaci\u00f3n, lo que permite atenuar los procesos nociceptivos desencadenados desde la incisi\u00f3n. Entre los medicamentos recomendados est\u00e1n el acetaminof\u00e9n y el celecoxib; por su parte, los gabapentinoides son controversiales y otros AINES no se recomiendan. A su vez, tampoco es recomendado dar opioides preventivos.10<\/sup><\/p>\n

    Con respecto a la fase intraoperatoria, los anestesi\u00f3logos son clave para su adecuada gesti\u00f3n. Entre las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas est\u00e1n la general, la regional y la local; actualmente, es mucho m\u00e1s balanceada, lo que incluye agentes multimodales y permite una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida. La anestesia regional permite disminuir los anest\u00e9sicos generales y disminuye efectos adversos; se puede extender su uso a\u00f1adiendo ciertos adyuvantes (dexametasona, dexmedetomidina, epinefrina o clonidina) o mediante cat\u00e9teres continuos. La mayor limitaci\u00f3n de la anestesia local es su tiempo de acci\u00f3n. La elecci\u00f3n del m\u00e9todo (local, regional perif\u00e9rico o regional neuroaxial) depende del tipo de cirug\u00eda y factores de riesgo del paciente. Dentro de la anestesia regional neuroaxial las opciones son intratecales, infusiones epidurales o bloqueos paravertebrales; con respecto a la anestesia regional perif\u00e9rica, se tienen los bloqueos de plexo, bloqueos de nervio perif\u00e9rico, bloqueos de plano fascial y bloqueos intravenosos. Por \u00faltimo, para la anestesia local se tienen la infiltraci\u00f3n de herida, inyecciones periarticulares y la opci\u00f3n t\u00f3pica. Las opciones de analg\u00e9sicos multimodales sist\u00e9micos utilizados en el intraoperatorio son de los mismos f\u00e1rmacos previamente comentados (lidoca\u00edna, ketamina, magnesio, dexmedetomidina, dexametasona, metadona y esmolol).10<\/sup><\/p>\n

    Sobre la recuperaci\u00f3n, si durante el intraoperatorio se realizan bloqueos nerviosos, se presentan menos efectos secundarios y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s sencilla y pronta. A su vez, en este periodo se debe continuar con las estrategias multimodales y en caso de requerir opioides, se prefiere darlos v\u00eda oral mientras no haya contraindicaci\u00f3n.10<\/sup><\/p>\n

    En el postoperatorio, se individualiza el manejo del dolor despu\u00e9s de caracterizarlo. Se utilizan las t\u00e9cnicas del manejo multimodal previamente comentadas (tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas) tomando en cuenta que se debe planificar muy bien la analgesia del paciente. Si es un paciente que requiere opioides a corto plazo, hay que considerar que hay que individualizar cada caso antes de recetarlos. Se prefiere la v\u00eda oral mientras sea factible, y las primeras opciones que se deben considerar son la oxicodona, la hidrocodona y la hidromorfona; la morfina, tramadol y la code\u00edna se dejan como una siguiente l\u00ednea dado que tienen mayor riesgo de efectos secundarios. Aunque se minimicen los opioides, se deben anticipar y mitigar sus posibles efectos secundarios. Otra consideraci\u00f3n importante es que, en pacientes con consumo cr\u00f3nico de opioides, estos deben continuarse.10<\/sup><\/p>\n

    Para anticipar y mitigar los efectos m\u00e1s predominantes se utilizan ciertos m\u00e9todos y f\u00e1rmacos tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. En el caso de las n\u00e1useas, previo a la cirug\u00eda se puede dar Ondansetr\u00f3n y fluidos (ambos v\u00eda IV), y para el postoperatorio, se mantiene el medicamento o se puede dar prometazina. Con respecto al dolor, preoperatoriamente se pueden utilizar AINEs o bloqueos regionales, y posterior a la cirug\u00eda existen las mismas opciones, adem\u00e1s, infiltraci\u00f3n local o gabapentinoides. En el caso del estr\u00e9s se dan ansiol\u00edticos para ambas fases. Por \u00faltimo, en el caso del \u00edleo, se recomienda una deambulaci\u00f3n temprana en el postoperatorio.9<\/sup><\/p>\n

    En el caso de un paciente en condici\u00f3n de egreso, se recomienda evitar que los opioides sean el medicamento que cumple con la funci\u00f3n de analgesia para el hogar; en primer lugar, se consideran los analg\u00e9sicos no opioides, los adyuvantes y otras estrategias ahorradoras. Las decisiones que se tomen deben ser individualizadas y considerar las necesidades del paciente, el tipo de cirug\u00eda y el dolor esperable.10<\/sup><\/p>\n

    Por \u00faltimo, la fase de seguimiento deber\u00eda incluir un primer control a los 5 d\u00edas del alta. Se eval\u00faa la trayectoria del dolor, se verifica que el paciente se est\u00e9 tomando las dosis programadas y se brinda consejer\u00eda. En pacientes que est\u00e9n consumiendo opioides, se debe intentar ir disminuyendo las dosis y evitar prescripciones extras que no sean necesarias. En caso de que ya el paciente no los requiera y aun le quede medicamento, se recomienda su desecho; esta es una medida para disminuir la epidemia, pues este es un gran contribuidor.10<\/sup><\/p>\n

    Control del dolor sub\u00f3ptimo dentro de las t\u00e9cnicas de analgesia multimodal<\/strong><\/p>\n

    Al evaluar un paciente, hay diversos pasos que se deben llevar a cabo siempre que no haya un adecuado manejo del dolor. Lo primero es siempre individualizar el paciente, definir cu\u00e1l era el basal de dolor en el preoperatorio y qu\u00e9 m\u00e9todos analg\u00e9sicos fueron utilizados. Luego, realizar un examen f\u00edsico adecuado que permita determinar la ubicaci\u00f3n y posibles etiolog\u00edas del dolor.6<\/sup><\/p>\n

    Una vez que ya se tiene la ubicaci\u00f3n, se debe evaluar la severidad, duraci\u00f3n y factores agravantes. Se debe valorar tambi\u00e9n si hay alguna actividad que sea limitada por el dolor (comer, movilizarse, dormir) y si ha ocurrido alg\u00fan efecto adverso por la medicaci\u00f3n que se est\u00e1 consumiendo al momento de la valoraci\u00f3n.6<\/sup><\/p>\n

    El tercer paso consiste en definir cu\u00e1l es el tipo de dolor, es decir, si es neurop\u00e1tico, inflamatorio, visceral o som\u00e1tico. Siempre debe considerarse la posibilidad de que sea causado por una combinaci\u00f3n de m\u00faltiples factores y se deben excluir complicaciones existentes desde antes del inicio de la medicaci\u00f3n.6<\/sup><\/p>\n

    El cuarto y \u00faltimo paso es la confirmaci\u00f3n de que los f\u00e1rmacos no opioides y sus adjuntos se est\u00e1n tomando adecuadamente. Una vez que se tiene certeza de lo anterior y el paciente a\u00fan se mantiene con un dolor no tolerable, se debe a\u00f1adir un opioide (hidrocodona, oxicodona, morfina o hidromorfona); este ser\u00e1 administrado v\u00eda oral en caso de ser tolerado e IV si tuviera alguna contraindicaci\u00f3n.6<\/sup><\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    El uso perioperatorio de los opioides ha sido uno de los principales precipitantes de la epidemia de prescripci\u00f3n y adicci\u00f3n a los opioides, lo que ha llevado a un gran n\u00famero de sobredosis. El principal componente para mejorar la situaci\u00f3n es la prevenci\u00f3n primaria, cuyo prop\u00f3sito es limitar su administraci\u00f3n durante la hospitalizaci\u00f3n y brindar educaci\u00f3n sobre su consumo, sin embargo, la prevenci\u00f3n secundaria tambi\u00e9n es importante en la actualidad.<\/p>\n

    La analgesia multimodal es de suma importancia para el manejo del dolor y minimizaci\u00f3n de los efectos adversos ocasionados por los opioides. Su enfoque principal debe ser conseguir dicha disminuci\u00f3n haciendo uso de medicamentos alternativos y estrategias seguras, posibles e individualizadas que permitan adem\u00e1s una \u00f3ptima recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

    El manejo perioperatorio del dolor necesita de un enfoque multifac\u00e9tico que inicia desde antes del ingreso del paciente y se debe continuar con citas control posterior al egreso. Se deben maximizar las terapias no farmacol\u00f3gicas y utilizar como primera l\u00ednea medicamentos no opioides; adem\u00e1s, ser lo m\u00e1s juicioso posible a la hora de prescribir opioides.<\/p>\n

    La epidemia de opioides ha llevado a que la investigaci\u00f3n se enfoque en el estudio de diferentes reg\u00edmenes analg\u00e9sicos que disminuyan la dependencia que existe hacia los opioides para el manejo del dolor postoperatorio. Estos a\u00fan juegan un papel importante, sin embargo, se ha intentado que su uso se limite a la analgesia multimodal y su acci\u00f3n sin\u00e9rgica con otros adyuvantes o analg\u00e9sicos.<\/p>\n

    Referencias bibliogr\u00e1ficas:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. The Lancet Regional Health \u2013 Americas. Opioid crisis: Addiction, overprescription, and insufficient primary prevention. The Lancet Regional Health – Americas [Internet]. 2023. Disponible en: https:\/\/www.thelancet.com\/journals\/lanam\/article\/PIIS2667-193X(23)00131-X\/fulltext doi:10.1016\/j.lana.2023.100557<\/li>\n
    2. Bohringer C, Astorga C, Liu H. The benefits of opioid free anesthesia and the precautions necessary when employing it. Translational Perioperative and Pain Medicine [Internet]. 2020;7(1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC6844148\/pdf\/nihms-1056523.pdf doi:10.31480\/2330-4871\/104<\/li>\n
    3. Jafra A, Ghai B, Bhatia N, Chanana N, Bansal D, Mehta V. Opioid sparing strategies for perioperative pain management other than regional anaesthesia: A narrative review. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology [Internet]. 2022;38(1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC9191794\/pdf\/JOACP-38-3.pdf doi:10.4103\/joacp.joacp_362_19<\/li>\n
    4. Allan LD, Coyne C, Byrnes CM, Galet C, Skeete DA. Tackling the opioid epidemic: Reducing opioid prescribing while maintaining patient satisfaction with pain management after outpatient surgery. The American Journal of Surgery [Internet]. 2020; 220(4). Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0002961020302105 doi:10.1016\/j.amjsurg.2020.04.006<\/li>\n
    5. Kharasch ED, Avram MJ, Clark JD. Rational perioperative opioid management in the era of the opioid crisis. Anesthesiology [Internet]. 2020. 1;132(4):603\u20135. Disponible en: https:\/\/pubs.asahq.org\/anesthesiology\/article\/132\/4\/603\/108877\/Rational-Perioperative-Opioid-Management-in-the doi:10.1097\/aln.0000000000003166<\/li>\n
    6. McEvoy MD, Raymond BL, Krige A. Opioid-sparing perioperative analgesia within enhanced recovery programs. Anesthesiology Clinics [Internet]. 2022; 40(1):35\u201358. Disponible en: https:\/\/www.binasss.sa.cr\/abr22\/8.pdf doi:10.1016\/j.anclin.2021.11.001<\/li>\n
    7. Shanthanna H, Ladha KS, Kehlet H, Joshi GP. Perioperative Opioid Administration: A Critical Review of Opioid-free versus Opioid-sparing Approaches. Anesthesiology [Internet]. 2020;134(4). Disponible en: https:\/\/pubs.asahq.org\/anesthesiology\/article\/134\/4\/645\/110740\/Perioperative-Opioid-AdministrationA-Critical doi:10.1097\/aln.0000000000003572<\/li>\n
    8. Echeverria-Villalobos M, Stoicea N, Todeschini AB, Fiorda-Diaz J, Uribe AA, Weaver T, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS). The Clinical Journal of Pain [Internet]. 2020; 36(3). Disponible en: https:\/\/journals.lww.com\/clinicalpain\/fulltext\/2020\/03000\/Enhanced_Recovery_After_Surgery__ERAS___A.11.aspx\/1000 doi:10.1097\/ajp.0000000000000792<\/li>\n
    9. Everson M, McLain N, Collins MJ, Rayborn M. Perioperative Pain Management Strategies in the age of an opioid epidemic. Journal of PeriAnesthesia Nursing [Internet]. 2020; 35(4):347\u201352. Recuperado de: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S1089947220300022 doi:10.1016\/j.jopan.2020.01.001<\/li>\n
    10. Hyland SJ, Brockhaus KK, Vincent WR, Spence NZ, Lucki MM, Howkins MJ, et al. Perioperative Pain Management and Opioid Stewardship: A practical guide. Healthcare [Internet]. 2021; 16;9(3). Disponible en: https:\/\/www.mdpi.com\/2227-9032\/9\/3\/333 doi:10.3390\/healthcare9030333<\/li>\n
    11. Olausson A, Svensson CJ, Andr\u00e9ll P, Jildenst\u00e5l P, Th\u00f6rn S, Wolf A. Total opioid\u2010free general anaesthesia can improve postoperative outcomes after surgery, without evidence of adverse effects on patient safety and pain management: A systematic review and meta\u2010analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [Internet]. 2021; 11;66(2):170\u201385. Disponible en: https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/full\/10.1111\/aas.13994 doi:10.1111\/aas.13994<\/li>\n
    12. Chia PA, Cannesson M, Bui CC. Opioid free anesthesia: Feasible? Current Opinion in Anaesthesiology [Internet]. 2020; 8;33(4):512\u20137. Disponible en: https:\/\/med.seu.edu.cn\/_upload\/article\/files\/0a\/90\/79f404c84427abe043ecec04474d\/46e724bc-426b-4918-969f-90c00cfcfc7a.pdf doi:10.1097\/aco.0000000000000878<\/li>\n
    13. Egan TD. Are opioids indispensable for general anaesthesia? British Journal of Anaesthesia [Internet]. 2019; 122(6). Disponible en: https:\/\/www.bjanaesthesia.org\/article\/S0007-0912(19)30131-X\/pdf doi:10.1016\/j.bja.2019.02.018<\/li>\n
    14. Goff J, Hina M, Malik N, McLardy H, Reilly F, Robertson M, et al. Can opioid-free anaesthesia be personalised? A narrative review. Journal of Personalized Medicine [Internet]. 2023; 10;13(3):500. Disponible en: https:\/\/www.mdpi.com\/2075-4426\/13\/3\/500 doi:10.3390\/jpm13030500<\/li>\n
    15. Nicholas TA, Robinson R. Multimodal analgesia in the era of the Opioid epidemic. Surgical Clinics of North America [Internet]. 2022; 102(1):105\u201315. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0039610921001171 doi:10.1016\/j.suc.2021.09.003<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado Mora Vol. XIX; n\u00ba 13; 385<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-77317","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAlternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"34 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"datePublished\":\"2024-07-04T08:33:28+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\"},\"wordCount\":7879,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\",\"name\":\"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2024-07-04T08:33:28+00:00\",\"description\":\"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\/\/x.com\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","description":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"34 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","datePublished":"2024-07-04T08:33:28+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/"},"wordCount":7879,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/","name":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2024-07-04T08:33:28+00:00","description":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda Luisa Alvarado","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alternativas-a-los-opioides-para-el-manejo-del-dolor-durante-el-periodo-perioperatorio-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":853,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77317","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=77317"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77317\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":77319,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77317\/revisions\/77319"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=77317"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=77317"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=77317"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}