{"id":77376,"date":"2024-07-10T09:46:59","date_gmt":"2024-07-10T07:46:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77376"},"modified":"2024-07-08T09:25:08","modified_gmt":"2024-07-08T07:25:08","slug":"fluidoterapia-en-la-reanimacion-inicial-de-pacientes-quemados-adultos-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fluidoterapia-en-la-reanimacion-inicial-de-pacientes-quemados-adultos-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Fluidoterapia en la reanimaci\u00f3n inicial de pacientes quemados adultos: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Fluidoterapia en la reanimaci\u00f3n inicial de pacientes quemados adultos: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alexa Watson Obando<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 13; 403<\/p>\n

Initial fluid resuscitation in burned adult patients: A literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 403<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alexa Watson Obando1<\/sup>, Jennifer Montero Hern\u00e1ndez1<\/sup>, Valeria Arce Cascante1<\/sup>, Luis Adolfo Ortega Guevara1<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, San Jos\u00e9 – Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

Las quemaduras son lesiones en la piel generadas por la transmisi\u00f3n de calor, las cuales constituyen una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. La fluidoterapia es uno de los pilares fundamentales de su manejo; ya que aumenta la supervivencia en estos pacientes. Los pacientes quemados requieren de altos vol\u00famenes de fluidos con el fin de mantener la homeostasis y evitar la falla multiorg\u00e1nica. Esto se debe llevar a cabo de tal manera en que se evite la sub resucitaci\u00f3n y la sobre resucitaci\u00f3n, ya que ambas se asocian a un aumento en la mortalidad y complicaciones. Existen diversos abordajes para guiar la fluidoterapia; que incluyen utilizar \u00fanicamente f\u00f3rmulas, titular las f\u00f3rmulas de acuerdo con par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos meta o individualizar los vol\u00famenes de acuerdo con los par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> quemadura, adultos, fluidoterapia, resucitaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Burns are skin injuries caused by the transmission of energy and are a leading cause of death and disability worldwide. Fluid resuscitation is one of the cornerstones of treatment that improves survival rates. Burned patients require high volumes of fluid to maintain homeostasis and prevent multiple organ failure. To effectively resuscitate these patients, it is crucial to avoid both under and over resuscitation, as both are associated with increased mortality and complications. Different approaches to fluid management in burned patients include using specific formulas, titrating these formulas based on established goals for physiological parameters, or individualizing the volumes according to physiological parameters.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> burns, fluid management, resuscitation, adult<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Las quemaduras son lesiones en la piel generadas por la transmisi\u00f3n de calor. Este calor puede originarse a partir de energ\u00eda t\u00e9rmica, fricci\u00f3n, energ\u00eda el\u00e9ctrica, qu\u00edmicos o radiaci\u00f3n. En Estados Unidos, 41% de las quemaduras son por fuego directo, 31% son por escaldadura con l\u00edquidos calientes o grasa, 3.6% son quemaduras el\u00e9ctricas y 3.5% son quemaduras qu\u00edmicas. (1) Adem\u00e1s de clasificarse por su etiolog\u00eda, las quemaduras se pueden clasificar de acuerdo con su profundidad y extensi\u00f3n. (2)<\/p>\n

En relaci\u00f3n con la profundidad de las quemaduras, se clasifican seg\u00fan las capas de la piel afectadas en: quemaduras superficiales, de espesor parcial superficial, de espesor parcial profundo y de espesor total. Las quemaduras superficiales afectan solamente la epidermis, son dolorosas, eritematosas y no producen cicatriz. Las quemaduras de espesor parcial superficial afectan tanto la epidermis como la dermis papilar; las cuales se caracterizan por ser dolorosas, eritematosas y formar ampollas. Por otro lado, las quemaduras de espesor parcial profundo afectan la epidermis, la dermis papilar y la dermis reticular; estas suelen ser menos dolorosas, blanquecinas y no blanquean a la digitopresi\u00f3n. Por \u00faltimo, las quemaduras de espesor total involucran la epidermis, dermis, y, se extienden hasta la grasa subcut\u00e1nea. Estas quemaduras no suelen ser dolorosas y no blanquean a la digitopresi\u00f3n. Cabe destacar que una quemadura, en toda su extensi\u00f3n, puede tener distintas profundidades. (2, 3)<\/p>\n

Con respecto a la extensi\u00f3n de la quemadura en pacientes adultos, existen varios m\u00e9todos que permiten estimar el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). La estrategia m\u00e1s utilizada es la \u201cregla de los 9\u201d; la cual consiste en dividir el cuerpo por \u00e1reas, donde cada una equivale al 9% de la superficie corporal total (SCT). Otro m\u00e9todo para estimar la SCQ consiste en considerar que el \u00e1rea de la mano del paciente (incluyendo palma y dedos extendidos) equivale al 1% de la SCT. (2)<\/p>\n

La severidad de la quemadura depende del tama\u00f1o, localizaci\u00f3n, enfermedades subyacentes, edad y profundidad. (2,4) Una quemadura menor es aquella que compromete menos del 10% de la SCT y la mayor\u00eda de las quemaduras son de espesor superficial. En cambio, una quemadura mayor es aquella que compromete m\u00e1s del 10% de la SCT en adultos mayores o m\u00e1s del 20% de la SCT en adultos. (1)<\/p>\n

Es importante destacar que aquellas quemaduras que comprenden m\u00e1s del 20% de la SCT y, que no sean solamente de espesor superficial, desencadenan una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica que es proporcional a la superficie corporal quemada y el espesor de la quemadura. (4) De forma aguda, la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica aumenta la permeabilidad capilar; lo que produce extravasaci\u00f3n de fluidos al intersticio. Esto provoca edema perif\u00e9rico e hipotensi\u00f3n por disminuci\u00f3n en el volumen circulante efectivo (VCE). Adem\u00e1s, la presi\u00f3n onc\u00f3tica aumenta en el intersticio y el tejido conectivo; lo que genera un flujo de l\u00edquido intravascular hacia el intersticio y, en consecuencia, colapso circulatorio. Cabe destacar que se produce mayor edema en la zona de la quemadura, ya que esta posee una menor presi\u00f3n hidrost\u00e1tica intersticial. (2) Adem\u00e1s, en la zona de la quemadura hay p\u00e9rdida de prote\u00ednas y electrolitos hacia el intersticio; mientras que, en las dem\u00e1s zonas solamente hay p\u00e9rdida de electrolitos. (5) Ante estos cambios y, de manera compensatoria, se da un aumento en el tono simp\u00e1tico que incrementa la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares perif\u00e9ricas (RVP), lo cual lleva a una vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica y espl\u00e1cnica que puede comprometer la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos internos. (4)<\/p>\n

En el contexto de una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica severa, se puede desencadenar un estado de shock. El shock por quemadura se caracteriza por tener depresi\u00f3n de la actividad mioc\u00e1rdica, debido a mediadores inflamatorios como la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (FNT),\u00a0 que se secretan al ocurrir la lesi\u00f3n. Adem\u00e1s, presenta aumento de la permeabilidad vascular, que produce una disminuci\u00f3n en la perfusi\u00f3n y reduce el VCE. Ante esto, se requiere de una adecuada fluidoterapia para mantener el gasto cardiaco. Sin embargo, el estado de shock permanece, aunque se corrija la hipovolemia. (1, 4)<\/p>\n

A nivel respiratorio, el aumento en la agregaci\u00f3n plaquetaria genera un aumento en la producci\u00f3n de aminas vasoactivas; lo que genera broncoconstricci\u00f3n. (2) Esto aumenta el trabajo respiratorio y se produce taquipnea; produciendo un aumento en la demanda metab\u00f3lica. El metabolismo basal posterior a la lesi\u00f3n aumenta y puede llegar a ser hasta el doble del normal; provocando un estado hipermetab\u00f3lico posterior a la quemadura. Adem\u00e1s, se liberan catecolaminas que producen aumento de la frecuencia cardiaca, presi\u00f3n arterial y temperatura corporal. Este estado hipermetab\u00f3lico aumenta los niveles de glucocorticoides; los cuales inducen un estado catab\u00f3lico que produce sarcopenia a largo plazo. (4)<\/p>\n

A nivel renal, hay disminuci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo renal y en la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG). Esto puede ser mitigado con la resucitaci\u00f3n. A nivel inmunol\u00f3gico, hay una depresi\u00f3n de la funci\u00f3n celular; lo que predispone a sepsis, infecciones virales o f\u00fangicas y neumon\u00eda. (2)<\/p>\n

Las quemaduras son una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. Millones de personas sufren este tipo de lesiones mundialmente y, durante el 2019, m\u00e1s de 9 millones de personas requirieron hospitalizaci\u00f3n debido a las quemaduras. Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), 180 000 personas mueren al a\u00f1o a causa de este tipo de lesiones. (4) En Estados Unidos, generan alrededor de 500.000 consultas por a\u00f1o; donde, solo 9% requieren hospitalizaci\u00f3n y 0.8% mueren al a\u00f1o.\u00a0 (6)<\/p>\n

La mortalidad de las quemaduras tiene una distribuci\u00f3n bimodal; en donde las muertes ocurren inmediatamente luego de la quemadura debido al shock por quemadura o, despu\u00e9s de semanas por falla multiorg\u00e1nica. (2) Sin embargo, avances recientes en la fisiopatolog\u00eda del shock por quemadura han reconocido la importancia de la reanimaci\u00f3n inicial con fluidoterapia para mejorar la supervivencia.<\/p>\n

Los avances recientes en la fisiopatolog\u00eda de este tipo de lesiones han reducido la mortalidad y discapacidad que estas producen. (4) El manejo de las quemaduras severas se basa en 4 fases: evaluaci\u00f3n inicial y triage, resucitaci\u00f3n, cuidados de la lesi\u00f3n y manejo cr\u00edtico, y rehabilitaci\u00f3n.\u00a0 (6) En relaci\u00f3n con la segunda fase, la fluidoterapia es una de las intervenciones iniciales m\u00e1s importantes para reducir la mortalidad. Esta resucitaci\u00f3n se realiza utilizando diversas f\u00f3rmulas preestablecidas que, tomando en cuenta el porcentaje de \u00e1rea corporal total afectada, permiten calcular los requerimientos de fluidos en 24 horas.<\/p>\n

A pesar de que existen distintas f\u00f3rmulas para la resucitaci\u00f3n inicial, lograr una resucitaci\u00f3n adecuada sigue siendo un reto y el shock por quemadura contin\u00faa siendo una de las principales causas de muerte en estos pacientes. La \u201csobre resucitaci\u00f3n\u201d puede ocasionar edema pulmonar, s\u00edndrome compartimental y edema cerebral. Por otro lado, una resucitaci\u00f3n inadecuada puede provocar shock, hipovolemia y falla multiorg\u00e1nica. (1, 5, 7) Ante esto, el objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es proporcionar evidencia reciente, publicada en los \u00faltimos 5 a\u00f1os, sobre el manejo de la fluidoterapia en la reanimaci\u00f3n inicial de pacientes quemados adultos.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica utilizando la base de datos Pubmed y GoogleScholar. Se utilizaron las siguientes palabras clave: \u201cquemadura\u201d, \u201cfluidoterapia\u201d, \u201cresucitaci\u00f3n\u201d. Adem\u00e1s, se utilizaron los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: a) publicaciones de los \u00faltimos 5 a\u00f1os; b) en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol; c) enfocados en el manejo inicial con fluidoterapia de pacientes adultos; c) art\u00edculos que sean metaan\u00e1lisis, ensayos cl\u00ednicos, revisiones y revisiones sistem\u00e1ticas. De acuerdo con los criterios expuestos anteriormente, se seleccionaron 14 art\u00edculos.<\/p>\n

Uso de cristaloides en la reanimaci\u00f3n inicial del paciente quemado<\/strong><\/p>\n

Existen diversas maneras de clasificar las soluciones disponibles para la reanimaci\u00f3n. De acuerdo con su tonicidad, las soluciones se clasifican en: hipert\u00f3nicas, isot\u00f3nicas e hipot\u00f3nicas. Si la soluci\u00f3n tiene una tonicidad mayor a 290 mOsm\/L, se clasifica como hipert\u00f3nica. Si la tonicidad es igual a 290 mOsm\/L, se clasifica como isot\u00f3nica y, si es menor a 290 mOsm\/L, se clasifica como hipot\u00f3nica. Por otro lado, de acuerdo con su composici\u00f3n, las soluciones se pueden clasificar en cristaloides y coloides. (8) Los cristaloides son soluciones i\u00f3nicas que traspasan la membrana capilar y se distribuyen en los compartimentos\u00a0 intravascular y extravascular. (9) Entre ellas se encuentran: el lactato de Ringer, Plasmalyte, suero salino al 0.9%, entre otros. (8)<\/p>\n

El lactato de Ringer es una soluci\u00f3n balanceada hipoosmolar que contiene 130 mEq\/L de sodio, 4 mEq\/L de potasio, 109 mEq\/L de cloruro, 2.7 mEq\/L de calcio y 28 mEq\/L de lactato. En el h\u00edgado, el lactato s\u00f3dico es metabolizado a bicarbonato; por lo que tiene efecto alcalinizador. El lactato de Ringer no produce acidosis metab\u00f3lica ni la empeora. Adem\u00e1s, no produce ni empeora la hipercalemia. Por otro lado, la soluci\u00f3n salina contiene 154 mEq\/L de sodio y 154 mEq\/L de cloruro. La asociaci\u00f3n de estos iones puede ocasionar acidosis hiperclor\u00e9mica. Por \u00faltimo, el Plasmalyte contiene 140 mEq\/L de sodio, 5 mEq\/L de potasio, 98 mEq\/L de cloruro, 23 mmol\/L de gluconato y 27 mmol\/L de acetato. (10) En un estudio controlado aleatorizado, el Plasmalyte no asoci\u00f3 diferencias en el pH y no impact\u00f3 significativamente el exceso de base. Sin embargo, produce hipocalcemia debido a que esta soluci\u00f3n no contiene calcio y el gluconato tiene efecto quelante con el calcio; por lo que se recomienda monitorizar el calcio en pacientes en los que se utiliza Plasmalyte. (11)<\/p>\n

En pacientes quemados, no existe un consenso sobre el cristaloide a utilizar en la reanimaci\u00f3n inicial. (10) En muchas ocasiones, el fluido de elecci\u00f3n en las primeras 24 horas es el lactato de Ringer o Plasmalyte, ya que los pacientes quemados suelen presentar acidemia y el uso de suero salino al 0,9% se asocia a acidosis hiperclor\u00e9mica. (10, 12, 13) Sin embargo, el lactato de Ringer puede provocar aumento en la demanda aer\u00f3bica, alcalosis y activaci\u00f3n de neutr\u00f3filos. Por este motivo, se ha recomendado el uso de Ringer acetato, ya que este genera una menor demanda de ox\u00edgeno, es un ani\u00f3n m\u00e1s inerte y tiene menor peso molecular. (8) Cabe destacar que la soluci\u00f3n salina al 3% ha demostrado reducir los requerimientos de fluidos en algunos estudios; sin embargo, otros estudios no son concluyentes. Algunos estudios han asociado el uso de esta soluci\u00f3n con hipernatremia, falla renal y aumento en la mortalidad; por esto, no se recomienda su uso y se recomienda que las soluciones utilizadas no sobrepasen los 160 mEq\/L de sodio.\u00a0 (10, 14)<\/p>\n

Uso de coloides en la reanimaci\u00f3n inicial del paciente quemado<\/strong><\/p>\n

Los coloides son soluciones que contienen prote\u00ednas de mayor peso molecular que no traspasan la membrana capilar; por lo que se mantienen en el espacio intravascular. (8, 9) Estos pueden ser naturales, como la alb\u00famina y el plasma fresco congelado, o sint\u00e9ticos, como el hidroxietilalmidon y las gelatinas. Cabe destacar que el hidroxietilalmidon, en pacientes quemados, produce lesi\u00f3n renal aguda y un aumento en la mortalidad; por lo que, no se utiliza. Adem\u00e1s, las gelatinas no tienen evidencia en su uso en quemados. (12) El plasma humano era de los coloides recomendados en las f\u00f3rmulas para calcular la fluidoterapia. Actualmente, el plasma humano se utiliza para la prevenci\u00f3n y tratamientos de coagulopat\u00edas. Este no tiene indicaci\u00f3n para su uso como expansor de volumen y no existen gu\u00edas para su uso en pacientes quemados. La resucitaci\u00f3n con plasma produce un aumento en la presi\u00f3n onc\u00f3tica de tejido sano; lo que disminuye el edema. Sin embargo, en comparaci\u00f3n con la alb\u00famina, este tiene un mayor costo, puede provocar lesi\u00f3n pulmonar, tiene m\u00e1s riesgo de transmisi\u00f3n de pat\u00f3genos y requiere de compatibilidad ABO. Adem\u00e1s, no hay muchos estudios con grandes muestras que comparen el uso de este coloide con los cristaloides en los pacientes quemados. (15, 16)<\/p>\n

El uso de coloides en las primeras 24 horas desde la lesi\u00f3n es controversial debido a la fisiopatolog\u00eda de las quemaduras. En las quemaduras existe un aumento en la permeabilidad vascular por disfunci\u00f3n en el glicoc\u00e1lix endotelial vascular que se mantiene en las primeras 48 horas; esto provoca\u00a0 que los coloides se extravasen al espacio extravascular y empeoren el edema por aumento en la presi\u00f3n onc\u00f3tica intersticial. (9, 10, 12, 14, 17, 18) No obstante, algunos estudios han demostrado que los capilares regresan a su permeabilidad normal en 5 a 8 horas desde el momento de la injuria; y que, por lo tanto, se puede usar coloides despu\u00e9s de este periodo.<\/p>\n

Un estudio prospectivo aleatorizado demostr\u00f3 que el uso concomitante de cristaloides y plasma fresco congelado, en comparaci\u00f3n con el uso \u00fanicamente de cristaloides, provoca una reducci\u00f3n del 50% del volumen utilizado de cristaloides, mejora de manera m\u00e1s eficaz el gasto cardiaco, reduce la presi\u00f3n intraabdominal y mejora el d\u00e9ficit de base. Adem\u00e1s, el plasma contiene otro tipo de prote\u00ednas como la fibronectina; la cual ha demostrado en modelos animales, reducir el aumento en la permeabilidad vascular y mejorar la funci\u00f3n del glicoc\u00e1lix. (10,15) Sin embargo, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Cochrane concluy\u00f3 que el uso de coloides en la resucitaci\u00f3n de paciente quemado gravemente enfermo, no mejora la mortalidad. (10)<\/p>\n

Ante las diferentes evidencias, su uso depende del m\u00e9dico tratante y este debe tomar en cuenta beneficios y riesgos acorde a las caracter\u00edsticas individuales del paciente. Se ha demostrado que los pacientes que m\u00e1s se benefician del uso de coloides son los pacientes con quemaduras extensas, inadecuada respuesta a cristaloides, de mayor edad y con signos tempranos de fallo multiorg\u00e1nico. En pacientes con quemaduras extensas se utilizan vol\u00famenes muy altos de cristaloides, lo que produce diluci\u00f3n de la alb\u00famina y un desbalance entre la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica y onc\u00f3tica. Esto a su vez provoca disminuci\u00f3n en el volumen intravascular y aumento en los requerimientos de vol\u00famenes de resucitaci\u00f3n. Esto ocurre en pacientes con alb\u00famina menor a 1.5-1.2 g\/dL, los cuales se pueden ver beneficiados del uso de coloides en etapas tempranas de la resucitaci\u00f3n. (10) Tambi\u00e9n, se debe considerar la infusi\u00f3n de alb\u00famina al 5% en pacientes con requerimientos mayores a 250 mL\/kg de cristaloides durante las primeras 24 horas o con una infusi\u00f3n de cristaloides mayor a 1.5L\/h. Es importante mencionar que no se recomienda administrar bolos de fluidos, ya que estos fomentan la generaci\u00f3n de edema; solo se utilizan en caso de hipotensi\u00f3n. (13)<\/p>\n

C\u00e1lculo de los requerimientos de fluidos<\/strong><\/p>\n

Los pacientes con un porcentaje de SCQ mayor al 20% requieren la infusi\u00f3n de grandes vol\u00famenes de fluidos con el fin de mantener una perfusi\u00f3n adecuada, mantener el equilibrio hidroelectrol\u00edtico y prevenir la falla multiorg\u00e1nica. No obstante, algunos pacientes con condiciones m\u00e9dicas preexistentes pueden requerir de fluidoterapia con porcentajes de SCQ mayor al 10%. (8, 13, 18, 19) En 1968, Baxter y Shires estudiaron la p\u00e9rdida de fluidos que ocurre en las quemaduras utilizando modelos animales. Mediante este estudio, determinaron la manera en que se deben reponer los fluidos y el tiempo en que se debe realizar; de esta manera, desarrollaron la f\u00f3rmula de Parkland. (19) De acuerdo con esta f\u00f3rmula, se debe administrar 3,5-4,5 mL\/kg\/%SCQ de lactato de Ringer distribuido en las primeras 24 horas. En las primeras 8 horas, se administra la mitad de este volumen. Luego, la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas. (9, 12, 19) En la pr\u00e1ctica actual, se suele utilizar 4 mL\/kg\/%SCQ. (19)<\/p>\n

Existen otras f\u00f3rmulas que permiten calcular el volumen de fluidos a administrar en pacientes quemados.\u00a0 Una de ellas es la f\u00f3rmula de Evans, que establece que se debe administrar 1 mL de coloide\/kg\/%SCQ en conjunto con lactato de Ringer en la misma cantidad y 2L de glucosado al 5%\/m2<\/sup> de SCQ. Se administra la primera mitad en las primeras 8 horas y el restante en las siguientes 16 horas. (14) Otra f\u00f3rmula es la de Brooke, la cual establece que se deben de colocar 0,5 mL de coloide\/kg\/%SCQ y 1.5mL de lactato de Ringer\/kg\/%SCQ, asociado a 2L de glucosado al 5%. (14, 16) Otra manera de calcular los requerimientos de fluidoterapia es utilizando la regla de los diez. Esta consiste en redondear el porcentaje de SCQ al m\u00faltiplo del 10 m\u00e1s cercano. Luego, este porcentaje se multiplica por 10 para obtener los mililitros por hora. Este solamente se puede utilizar en pacientes cuyo peso se encuentra entre los 40 a 70 kg. En pacientes que pesen m\u00e1s de 70 kg, se debe aumentar 100 mL por cada 10 kg que sobrepase los 70 kg. (9, 13) Es importante mencionar que no existen estudios que demuestren la superioridad de alguna de las f\u00f3rmulas. (19) Adem\u00e1s, el uso de las f\u00f3rmulas para calcular el volumen es subjetivo ya que la estimaci\u00f3n del porcentaje de SCQ depende del examinador y la experiencia de este. (8)<\/p>\n

En los \u00faltimos 50 a\u00f1os, no ha mejorado la mortalidad por shock por quemaduras. (17) La fluidoterapia en el quemado es un balance entre corregir la hipovolemia y evitar el aumento del l\u00edquido intersticial o extravascular; evitando as\u00ed la sub resucitaci\u00f3n y la sobre resucitaci\u00f3n. (8) La sobre resucitaci\u00f3n se conoce como \u201cfluid creep\u201d. Esta ocurre cuando se administran fluidos intravenosos en mayores cantidades de las previstas por la f\u00f3rmula. Se estima que hasta un 90% de los pacientes con un SCQ mayor o igual al 10% sufren de este fen\u00f3meno. Esto se asocia a s\u00edndrome compartimental, neumon\u00eda, infecci\u00f3n, falla multiorg\u00e1nica y muerte. Algunos factores que pueden contribuir al \u201cfluid creep\u201d son: una sobre estimaci\u00f3n del \u00e1rea quemada, inexperiencia, la no administraci\u00f3n de coloides, inatenci\u00f3n durante la resucitaci\u00f3n, entre otros. (16)<\/p>\n

Abordajes para la resucitaci\u00f3n inicial <\/strong><\/p>\n

Existen diversos abordajes para guiar la resucitaci\u00f3n inicial con fluidoterapia. Uno de ellos es utilizando solamente f\u00f3rmulas. Sin embargo, estudios han demostrado que la f\u00f3rmula de Brooke y la f\u00f3rmula de Parkland generan sobre resucitaci\u00f3n en 50 a 100% de los pacientes quemados. La f\u00f3rmula de Parkland no predice adecuadamente los valores de fluidoterapia. Un estudio compar\u00f3 los vol\u00famenes administrados en pacientes quemados en 1970 con los vol\u00famenes administrados en el a\u00f1o 2000 y demostr\u00f3 que los pacientes del a\u00f1o 2000 recibieron m\u00e1s del doble del valor predicho por la f\u00f3rmula. Otro estudio demostr\u00f3 que los pacientes reciben 6,3mL\/kg\/%SCQ en comparaci\u00f3n con los 4 mL\/kg\/%SCQ que predice la f\u00f3rmula de Parkland. (16) Adem\u00e1s, en pacientes con SCQ mayor al 60%, los requerimientos de fluidoterapia aumentan; por lo que, la f\u00f3rmula de Parkland resulta menos efectiva. Adem\u00e1s, algunos estudios han demostrado que pacientes con SCT mayor a 80% pueden requerir de 6 mL\/kg\/%SCQ de fluidoterapia. (19)<\/p>\n

La evidencia ha demostrado que se obtienen mejores resultados si se monitoriza cada par\u00e1metro y no se gu\u00eda solamente por f\u00f3rmulas. Una de las medidas no invasivas es mediante el gasto urinario, ya que es un indicador de la perfusi\u00f3n renal y, por ende, del gasto cardiaco y el volumen intravascular. (10) Usualmente en este abordaje, se utiliza una f\u00f3rmula para iniciar la reanimaci\u00f3n y, luego, se titulan los requerimientos de acuerdo con el gasto urinario. El objetivo es mantener la diuresis entre 30 a 50 mL\/h. La fluidoterapia se aumenta en un 10% si el gasto urinario no es el adecuado en la \u00faltima hora. Si el gasto urinario es adecuado, se debe ir titulando 10% a la baja. Despu\u00e9s de las 24 horas, se reduce la fluidoterapia un 10% cada hora, hasta llegar a los niveles de mantenimiento basados en el peso. (20)<\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Americana de Quemaduras recomienda el uso del gasto urinario para guiar la reanimaci\u00f3n. Sin embargo, la anuria y oliguria pueden ser causadas por otras patolog\u00edas que no sean hipovolemia. Por ejemplo, puede haber oliguria producto del aumento en la presi\u00f3n intraabdominal causada por el edema intraabdominal, como consecuencia de la hipervolemia generada por la sobre resucitaci\u00f3n. Por esto, la oliguria no debe ser el \u00fanico par\u00e1metro por utilizar. Adem\u00e1s, hay estudios que han demostrado que se detecta el aumento en la diuresis hasta 12 horas posteriores a la administraci\u00f3n de los fluidos; por lo que es un par\u00e1metro que cambia tard\u00edamente y podr\u00eda propiciar la sobre resucitaci\u00f3n. (19)<\/p>\n

Los signos vitales, como la frecuencia cardiaca, la presi\u00f3n arterial y la presi\u00f3n arterial media, son un buen complemento para guiar la resucitaci\u00f3n junto con la diuresis. Las metas son: gasto urinario mayor a 0.5-1 mL\/kg\/h, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mayor a 90 mmHg, d\u00e9ficit de base menor a\u00a0 2, palpaci\u00f3n de pulsos perif\u00e9ricos y sin alteraci\u00f3n del estado de conciencia. (16, 21) Sin embargo, el edema tisular y la presencia de quemaduras en las extremidades puede dificultar la toma de signos vitales y llevar a datos imprecisos. (10)<\/p>\n

Otro de los par\u00e1metros que se pueden utilizar para confirmar una resucitaci\u00f3n adecuada son el lactato s\u00e9rico y el d\u00e9ficit de base en los gases arteriales; ya que estos son marcadores de perfusi\u00f3n tisular y una correcci\u00f3n r\u00e1pida de estos valores puede aumentar la supervivencia. (10, 19) Estudios han demostrado que el \u00edndice cardiaco (IC = Gasto cardiaco (GC) \/Superficie corporal total (SCT)), es el mejor par\u00e1metro para la resucitaci\u00f3n guiada por objetivos en comparaci\u00f3n con la diuresis o la precarga. El objetivo es mantener el IC de, al menos, 2.5L\/min\/m2<\/sup>. Otros datos que se pueden utilizar son la presi\u00f3n venosa central, la presi\u00f3n arterial media, y\u00a0 la variaci\u00f3n en la presi\u00f3n de pulso. Se puede obtener un mejor panorama\u00a0 del sistema cardiovascular y de la perfusi\u00f3n con el uso de un cat\u00e9ter en la arteria pulmonar para medir par\u00e1metros hemodin\u00e1micos como la presi\u00f3n de enclavamiento pulmonar, gasto cardiaco, \u00edndice cardiaco, presi\u00f3n de las arterias pulmonares, resistencias vasculares sist\u00e9micas y consumo de ox\u00edgeno. En pacientes quemados, la presi\u00f3n de enclavamiento pulmonar es mejor que la presi\u00f3n venosa central para guiar la resucitaci\u00f3n, ya que la presi\u00f3n venosa central se ve influenciada por presiones externas e intraabdominales. El uso del gasto card\u00edaco para guiar la resucitaci\u00f3n ha mejorado la mortalidad, al igual que la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter en la arteria pulmonar. (10)<\/p>\n

Otra forma de abordar la fluidoterapia es mediante el abordaje individualizado, a partir de par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos que permitan predecir la respuesta a la fluidoterapia. En esta, se eval\u00faa la respuesta en el gasto cardiaco ante la administraci\u00f3n de fluidos. No obstante, esto no es \u00fatil en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, ya que puede no existir respuesta.\u00a0 Ante esto, resulta fundamental evaluar la funci\u00f3n cardiaca y la respuesta a fluidoterapia en cada paciente. Otro m\u00e9todo que se puede utilizar es la termodiluci\u00f3n transpulmonar y el an\u00e1lisis de la curva del pulso. Estas muestran la hipovolemia, los par\u00e1metros de precarga y predicen la respuesta a fluidoterapia. (10, 19) Sin embargo, estudios han demostrado que la termodiluci\u00f3n transpulmonar, al igual que la f\u00f3rmula de Parkland, puede sobre estimar la necesidad de fluidos. (8) Por otro lado, el uso del an\u00e1lisis de la curva del pulso a\u00fan es controversial. Estudios han demostrado que podr\u00eda ser \u00fatil para guiar la resucitaci\u00f3n; sin embargo, no se puede utilizar como par\u00e1metro \u00fanico, ya que su uso no es superior al de los otros m\u00e9todos debido a que se ve impactado por condiciones m\u00e9dicas preexistentes y no se cuenta con valores estandarizados que permitan guiar la toma de decisiones. Ante lo expuesto anteriormente, a\u00fan se requiere de m\u00e1s evidencia para el uso de estos par\u00e1metros para guiar la resucitaci\u00f3n. Por \u00faltimo, tambi\u00e9n, se puede utilizar el volumen sangu\u00edneo intrator\u00e1cico para guiar la resucitaci\u00f3n. Sin embargo, estudios han demostrado que el uso de estos vol\u00famenes puede provocar un aumento en el uso de fluidoterapia y empeorar el edema. (10)<\/p>\n

El Ultrasonido en Punto de Atenci\u00f3n (point of care ultrasound, POCUS<\/em>) puede utilizarse para determinar el edema pulmonar y tomarlo como un signo para reducir la fluidoterapia utilizando la variabilidad del di\u00e1metro de la vena cava inferior; donde valores por encima de 12% puede ser predictivos para una adecuada respuesta fluidoterapia. No obstante, este puede sufrir variaciones o verse influenciado por la respiraci\u00f3n, ya sea espont\u00e1nea o mec\u00e1nica. El ecocardiograma puede ayudar a determinar la hipovolemia y permite una valoraci\u00f3n en tiempo real de par\u00e1metros hemodin\u00e1micos como el gasto cardiaco y las resistencias vasculares perif\u00e9ricas, con la salvedad de que es un procedimiento operador dependiente. (19) Estudios han demostrado que este es \u00fatil para valorar cambios hemodin\u00e1micos en tiempo real, especialmente en pacientes con condiciones cardiacas preexistentes, pero no reemplaza los par\u00e1metros tradicionales. Por \u00faltimo, existen softwares capaces de guiar la resucitaci\u00f3n, los cuales calculan, rastrean y modifican la fluidoterapia. (10)<\/p>\n

Independientemente del abordaje elegido para guiar la resucitaci\u00f3n, es fundamental el reconocimiento temprano de una resucitaci\u00f3n fallida para evitar el shock refractario. Algunos signos de resucitaci\u00f3n fallida son: hipotensi\u00f3n a pesar de fluidoterapia, aumento en los requerimientos de fluidoterapia, empeoramiento de la acidosis, oliguria persistente. Por \u00faltimo, es importante considerar que los requerimientos que sobrepasan el \u00edndice de IVY (>250 ml\/kg), se asocian con un aumento en la mortalidad. (20)<\/p>\n

Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

Existen m\u00faltiples abordajes para guiar la resucitaci\u00f3n inicial en pacientes quemados. Se recomienda un abordaje individualizado dirigido con par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos que permitan predecir la respuesta del paciente a la fluidoterapia; de manera que se evite la sobre resucitaci\u00f3n y la sub-resucitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se requiere de m\u00e1s estudios para generar gu\u00edas estandarizadas orientadas al abordaje de este tipo de pacientes.<\/p>\n

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