{"id":77385,"date":"2024-07-11T09:08:43","date_gmt":"2024-07-11T07:08:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77385"},"modified":"2024-07-08T09:40:52","modified_gmt":"2024-07-08T07:40:52","slug":"tromboprofilaxis-en-pacientes-de-cirugia-abdominal-mayor-una-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboprofilaxis-en-pacientes-de-cirugia-abdominal-mayor-una-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Tromboprofilaxis en pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor: una revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Tromboprofilaxis en pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor: una revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Valeria Arce Cascante<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 13; 406<\/p>\n

Thromboprophylaxis in major abdominal surgery patients: a comprehensive review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 406<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Valeria Arce Cascante1<\/sup>, Jennifer Montero Hern\u00e1ndez1<\/sup>, Alexa Watson Obando1<\/sup>, Luis Adolfo Ortega Guevara1<\/sup><\/p>\n

M\u00e9dico General, Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las complicaciones postquir\u00fargicas m\u00e1s frecuentes en cirug\u00eda general. Los pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor tienen un riesgo aumentado de TEV propiciado por un aumento de la actividad procoagulante, disminuci\u00f3n de la fibrin\u00f3lisis, estasis venosa, movilidad reducida, entre otros. La tromboprofilaxis reduce el riesgo de TEV en m\u00e1s de la mitad. Se han implementado diferentes reg\u00edmenes de tromboprofilaxis incluidos m\u00e9todos mec\u00e1nicos, farmacol\u00f3gicos o una combinaci\u00f3n de ambos. Adem\u00e1s, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica existen diferencias en el tiempo de inicio de la terapia profil\u00e1ctica, as\u00ed como de su extensi\u00f3n. Por tanto, al no existir una estandarizaci\u00f3n en la prevenci\u00f3n del TEV, el prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n es demostrar evidencia actualizada sobre la prevenci\u00f3n de eventos tromb\u00f3ticos en pacientes de cirug\u00eda mayor abdominal, de manera que la toma de decisiones se realice de una manera m\u00e1s individualizada, con base en las caracter\u00edsticas y riesgos de cada paciente.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> tromboprofilaxis, cirug\u00eda abdominal, tromboembolismo venoso, quimioprofilaxis, profilaxis mec\u00e1nica.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Venous thromboembolism (VTE) is one of the most common postoperative complications in general surgery. Patients undergoing major abdominal surgery have an increased risk of VTE, caused by increased procoagulant activity, decreased fibrinolysis, venous stasis, and reduced mobility, among others. Thromboprophylaxis is proven to reduce the risk of VTE by more than half. Different thromboprophylaxis regimens have been implemented, including mechanical and pharmacological methods, or a combination of both. Furthermore, there are differences in the clinical practice regarding the timing of initiation of prophylactic therapy, as well as its duration. Therefore, due to the lack of standardization in VTE prevention, the purpose of this review is to demonstrate the most recent evidence on the prevention of thrombotic events in patients undergoing major abdominal surgery, to enable more individualized decision-making based on the characteristics and risks of each patient.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Thromboprophylaxis, abdominal surgery, venous thromboembolism, chemoprophylaxis, mechanical prophylaxis.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones<\/p>\n

Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye trombosis venosa profunda, as\u00ed como tromboembolismo pulmonar, es una de las complicaciones postquir\u00fargicas m\u00e1s frecuentes en cirug\u00eda general.1<\/sup> La incidencia de TEV es de hasta un 25% en pacientes postquir\u00fargicos que no recibieron tromboprofilaxis1<\/sup>, con una mortalidad de aproximadamente 21.1%.2<\/sup> La tromboprofilaxis reduce este riesgo entre un 55-70%3<\/sup>. El aumento de la actividad procoagulante, disminuci\u00f3n de la fibrin\u00f3lisis, estasis venosa y movilidad reducida son algunos de los mecanismos responsables del aumento de este riesgo en pacientes postquir\u00fargicos. 4<\/sup><\/p>\n

Para efectos de esta revisi\u00f3n, se define cirug\u00eda mayor como cualquier procedimiento quir\u00fargico invasivo en el cual se realice una resecci\u00f3n extensiva.5<\/sup> Algunos de los factores de riesgo que predisponen a sufrir un evento tromboemb\u00f3lico en cirug\u00eda abdominal mayor son: edad avanzada, inmovilidad, malignidad, obesidad, sexo femenino, pacientes cr\u00edticamente enfermos, trombofilias, larga estancia hospitalaria, sepsis, inflamaci\u00f3n, entre otros. 1, 6, 7<\/sup><\/p>\n

Existen una serie de herramientas cl\u00ednicas para calcular el riesgo perioperatorio de los pacientes de sufrir un evento tromb\u00f3tico; una de las m\u00e1s utilizadas es el cuestionario de riesgo de Caprini, el cual permite clasificar el riesgo de sufrir un TEV de pacientes perioperatorios en riesgo alto, medio y bajo, lo que permite usar de manera m\u00e1s selectiva los anticoagulantes y evita exponer a pacientes a estos medicamentos de manera innecesaria.8, 9<\/sup> Sin embargo, predecir el riesgo de un TEV y de sangrado contin\u00faa siendo un desaf\u00edo; ya que, a pesar de que estos modelos pron\u00f3sticos son una herramienta \u00fatil, no toman en cuenta muchas de las consideraciones cl\u00ednicas de cada paciente.9<\/sup><\/p>\n

Es importante recalcar que,\u00a0 a pesar de que la incidencia de TEV en pacientes quir\u00fargicos no es despreciable, la evidencia que respalda el uso de tromboprofilaxis es escasa; y la literatura disponible respecto al tema no suele distinguir entre los diferentes tipos de cirug\u00eda.11<\/sup> Por otra parte, muchas de las pr\u00e1cticas actuales podr\u00edan no ser aplicables al modelo de Recuperaci\u00f3n Acelerada Despu\u00e9s de una Cirug\u00eda (ERAS) por el que se rigen hoy en d\u00eda muchos servicios de cirug\u00eda general, las cuales fomentan pr\u00e1cticas como la movilizaci\u00f3n temprana, t\u00e9cnicas de cirug\u00eda m\u00ednimamente invasivas y optimizaci\u00f3n de condiciones m\u00e9dicas predisponentes previo a la cirug\u00eda, lo que permite reducir el riesgo de TEV. 4, 12<\/sup><\/p>\n

El prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n es demostrar evidencia actualizada sobre la prevenci\u00f3n de tromboembolismo venoso en pacientes postquir\u00fargicos de cirug\u00eda mayor abdominal basado en un manejo m\u00e1s individualizado.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en las bases de datos PubMed y Google Scholar de art\u00edculos publicados entre los a\u00f1os 2019 a 2024. Los criterios de inclusi\u00f3n para la escogencia de los art\u00edculos fueron: revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis y estudios cl\u00ednicos randomizados en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol acerca de tromboprofilaxis (mec\u00e1nica y\/o farmacol\u00f3gica) en pacientes post quir\u00fargicos sometidos a cirug\u00eda abdominal mayor. Por otra parte, se excluyeron art\u00edculos enfocados en tromboprofilaxis en cirug\u00edas de trasplante, trauma, hep\u00e1tica, bari\u00e1trica o pancre\u00e1tica, as\u00ed como art\u00edculos enfocados en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, estudios de caso y art\u00edculos con enfoques en otras subespecialidades quir\u00fargicas. Siguiendo estos criterios, se seleccionaron 15 art\u00edculos como base para realizar una revisi\u00f3n actualizada del tema.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Tromboprofilaxis mec\u00e1nica vs. Quimioprofilaxis<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un tema que sigue en debate hasta la actualidad es la escogencia del m\u00e9todo tromboprofil\u00e1ctico a utilizar en los distintos perfiles de pacientes.<\/p>\n

Las gu\u00edas tanto de 2019 como de 2022 de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda (ASH) plantean que, debido a que los pacientes sometidos a cirug\u00edas abdominales mayores est\u00e1n en alto riesgo de desarrollar un TEV, el uso de tromboprofilaxis farmacol\u00f3gica parece ser la mejor opci\u00f3n. Es importante tomar en cuenta que la quimioprofilaxis aumenta el riesgo de sangrado, por tanto, en pacientes con alto riesgo hemorr\u00e1gico, es preferible optar por la profilaxis mec\u00e1nica10,11<\/sup>, cuyo uso result\u00f3 ser m\u00e1s efectivo que el placebo en prevenir TEV, por lo que es una alternativa v\u00e1lida en este grupo de pacientes. 5, 10<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se puede considerar la utilizaci\u00f3n de terapia profil\u00e1ctica dual (mec\u00e1nica y farmacol\u00f3gica), principalmente en pacientes con alto riesgo de trombosis y bajo riesgo de sangrado; aunque el uso de anticoagulantes fue no inferior al uso de terapia profil\u00e1ctica dual en pacientes con moderado-alto riesgo de TEV en varios estudios, por lo que pone en duda si existe alg\u00fan beneficio adicional en utilizar dispositivos mec\u00e1nicos en combinaci\u00f3n con farmacoterapia.5, 13 <\/sup>Sin embargo, esquemas con dos dispositivos de prevenci\u00f3n mec\u00e1nicos (dispositivos de compresi\u00f3n neum\u00e1ticos, (DCN), y medias de compresi\u00f3n) y un anticoagulante, han demostrado una reducci\u00f3n en el n\u00famero de TEV en pacientes de cirug\u00eda abdominal.5<\/sup><\/p>\n

En cuanto a cu\u00e1l dispositivo mec\u00e1nico es el m\u00e1s adecuado, existe debate sobre la superioridad de un m\u00e9todo sobre otro. La ASH recomienda el uso de DCN por encima de medias de compresi\u00f3n en pacientes que se van a someter a alguna cirug\u00eda mayor, aunque reconocen que es posible que la relaci\u00f3n entre ambos mecanismos sea de no inferioridad.10 <\/sup>Lott et al. concluyeron que no hab\u00eda diferencia con respecto a efectividad entre ambos dispositivos.5<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Un grupo importante por considerar son los pacientes con obesidad; ya que se encuentran en mayor riesgo de sufrir un evento tromb\u00f3tico por sus caracter\u00edsticas individuales, tales como poca movilizaci\u00f3n y estado inflamatorio cr\u00f3nico, por lo que se deber\u00eda considerar la terapia dual, e incluso contemplar la administraci\u00f3n del medicamento a mayores dosis.14<\/sup><\/p>\n

Tiempo de inicio y extensi\u00f3n de la profilaxis<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 El tiempo de inicio de la tromboprofilaxis farmacol\u00f3gica var\u00eda seg\u00fan las gu\u00edas que se sigan y entre subespecialidades quir\u00fargicas. Una encuesta revel\u00f3 que aproximadamente un 95% de cirujanos generales inician la tromboprofilaxis intraoperatoriamente.15<\/sup><\/p>\n

Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis que incluy\u00f3 estudios que compararon la incidencia de TEV al iniciar la profilaxis en el periodo preoperatorio vs. en el periodo postoperatorio; as\u00ed como comparaciones entre diferentes tiempos de inicio de manera preoperatoria y postoperatoria, no encontr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas en el porcentaje de TEV entre los diferentes tiempos de inicio de la tromboprofilaxis, ni en el riesgo de sangrado.15<\/sup> Por otro lado, la ASH sugiere que el inicio de la profilaxis sea 12 horas posterior a realizada la cirug\u00eda.10 <\/sup>Debido a una falta de estandarizaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica, queda a criterio del equipo tratante cu\u00e1l modalidad seguir, tomando en cuenta el riesgo individual del paciente.<\/p>\n

Por otra parte, en los \u00faltimos a\u00f1os ha habido una tendencia de brindar quimioprofilaxis extendida (hasta 30 d\u00edas posteriores a la cirug\u00eda) a pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor con riesgo aumentado de TEV, por ejemplo, pacientes oncol\u00f3gicos.17<\/sup> La cirug\u00eda abdominal crea un estado hipercoagulable, que ha sido bien documentado mediante estudios de tromboelastograf\u00eda. Un estudio prospectivo realizado en Reino Unido report\u00f3 que el riesgo de TEV persiste elevado hasta 12 semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, por lo que resulta razonable extender la tromboprofilaxis posterior a finalizada la hospitalizaci\u00f3n del paciente.16<\/sup><\/p>\n

Aunado a lo anterior, tanto la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Cochrane en 2019, como una posterior revisi\u00f3n en 2020 realizada por Knoll et. al en pacientes de alto riesgo de TEV y pacientes de cirug\u00eda oncol\u00f3gica abdominal respectivamente, encontraron una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de TEV con el uso del esquema extendido, sin diferencias en la incidencia de complicaciones hemorr\u00e1gicas.16, 17<\/sup> No obstante, otra revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que analiz\u00f3 la aplicaci\u00f3n de la terapia profil\u00e1ctica extendida posterior a cirug\u00eda abdominop\u00e9lvica por malignidad encontr\u00f3 que no hab\u00eda reducci\u00f3n del riesgo de TEV de manera significativa con la implementaci\u00f3n de una tromboprofilaxis extendida.18<\/sup> Esto lleva a la conclusi\u00f3n de que la decisi\u00f3n de brindar una tromboprofilaxis extendida deber\u00eda tomarse seg\u00fan el riesgo individual del paciente; ya que es necesario realizar estudios a mayor escala y con mejor calidad de evidencia para establecer una estandarizaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica.10, 17, 18<\/sup><\/p>\n

Cabe destacar que no se encontr\u00f3 art\u00edculos que evaluaran la seguridad y eficacia de la tromboprofilaxis extendida con dispositivos mec\u00e1nicos.<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Las drogas m\u00e1s com\u00fanmente utilizadas para la tromboprofilaxis en procedimientos quir\u00fargicos son las heparinas, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular. 19, 20<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 En estudios comparativos entre la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la heparina no fraccionada como profilaxis en pacientes de alto riesgo de TEV, se demostr\u00f3 que con el uso de HBPM el porcentaje de TVP fue de 4.85%, mientras que con el uso de heparina no fraccionada fue de 5.84%. Adem\u00e1s, en otros estudios se evidenci\u00f3 que un aumento en la dosis de HBPM puede aumentar la efectividad de la tromboprofilaxis sin incrementar el riesgo de complicaciones hemorr\u00e1gicas, lo cual es principalmente \u00fatil en pacientes oncol\u00f3gicos cuyo riesgo tromboemb\u00f3lico es mayor.19 <\/sup>La ASH tambi\u00e9n recomienda el uso de HBPM sobre heparina no fraccionada como profilaxis de elecci\u00f3n.10,11<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que compar\u00f3 la seguridad de distintas dosis de enoxaparina profil\u00e1ctica en pacientes de cirug\u00eda general mediante el uso de niveles profil\u00e1cticos de factor anti-Xa (definido en un rango de 0.2 \u2013 0.5 IU\/mL medido despu\u00e9s de 3-5 horas de la tercera dosis profil\u00e1ctica), se report\u00f3 que la dosis m\u00e1s com\u00fanmente utilizada es de 40 mg al d\u00eda. A pesar de esto, el r\u00e9gimen que alcanz\u00f3 un mayor porcentaje de pacientes en rango profil\u00e1ctico fue la dosificaci\u00f3n basada en el \u00edndice de masa corporal del paciente; sin embargo, el metaan\u00e1lisis posterior no encontr\u00f3 una clara asociaci\u00f3n entre los niveles profil\u00e1cticos de anti-Xa y una reducci\u00f3n en TEV. El uso del nivel de anti-Xa como indicador de adecuada tromboprofilaxis es relevante en pacientes con obesidad, debido a que muchas veces la dosis est\u00e1ndar puede no ser la \u00f3ptima en relaci\u00f3n con la distribuci\u00f3n del medicamento seg\u00fan su masa corporal.20<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Aunque cl\u00e1sicamente se han utilizado las heparinas como tromboprofilaxis perioperatoria, varios estudios han evaluado la eficacia de otros anticoagulantes como el fondaparinux, cuyos resultados revelaron que existe una reducci\u00f3n en el riesgo de TEV asociado al uso de fondaparinux en comparaci\u00f3n con las HBPM, principalmente de TVP. No obstante, a pesar de que netamente el fondaparinux demostr\u00f3 tener mayor beneficio cl\u00ednico que las HBPM, se vio que el primero aumenta el riesgo de sangrado masivo, un punto a considerar en aquellos pacientes con riesgo aumentado de hemorragia. Adem\u00e1s, los estudios analizados no incluyeron solamente pacientes de cirug\u00eda abdominal, sino tambi\u00e9n de otras subespecialidades quir\u00fargicas, por lo que puede que haya gran heterogeneidad en los resultados.21<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Por otra parte, al comparar los anticoagulantes directos orales (DOAC) con HBPM, no se encontr\u00f3 diferencia significativa entre ambos ni un aumento en el riesgo de sangrado relacionado al uso de DOACs, por lo que estos se pueden considerar como una buena alternativa al uso de HBPM como tromboprofilaxis en pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor con preferencia al tratamiento oral; adem\u00e1s, tienen la ventaja de que no requiere un control de laboratorio, como s\u00ed sucede con las HBPM.22 <\/sup>De manera similar, un estudio que evalu\u00f3 la seguridad del uso de rivaroxab\u00e1n como tromboprofilaxis extendida en pacientes luego de una cirug\u00eda abdominal, concluy\u00f3 que este medicamento es seguro, f\u00e1cil de implementar y no aumenta el riesgo de sangrado.23<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo venoso es una de las complicaciones postquir\u00fargicas m\u00e1s comunes, pero tambi\u00e9n es f\u00e1cilmente prevenible. El m\u00e9todo de tromboprofilaxis, as\u00ed como el inicio y la duraci\u00f3n de la misma deben basarse en las caracter\u00edsticas individuales de cada paciente con el fin de alcanzar un balance entre los beneficios y riesgos de la terapia. No obstante, muchas de las gu\u00edas actuales sobre tromboprofilaxis en pacientes de cirug\u00eda abdominal mayor, est\u00e1n basadas en estudios desactualizados o con grandes sesgos, por lo que muchos de sus resultados no son aplicables al panorama real. Se necesitan m\u00e1s estudios con poblaciones de mayor tama\u00f1o y m\u00e1s homogeneidad entre los participantes.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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