{"id":77388,"date":"2024-07-11T09:28:51","date_gmt":"2024-07-11T07:28:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77388"},"modified":"2024-07-08T09:47:48","modified_gmt":"2024-07-08T07:47:48","slug":"acalasia-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acalasia-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Acalasia: Revisi\u00f3n de Tema"},"content":{"rendered":"

Acalasia: Revisi\u00f3n de Tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Maria Jos\u00e9 Mora Navarro<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 13; 407<\/p>\n

Achalasia: Review Article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 407<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Jos\u00e9 Mora Navarro. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0<\/strong>https:\/\/orcid.org\/0009-0002-4499-971X<\/a><\/p>\n

Ignacio Jos\u00e9 Silesky Valverde. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-7432-0549<\/a><\/p>\n

Jos\u00e9 Pablo Gonz\u00e1lez Aguilar. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0055-8763<\/a><\/p>\n

Andr\u00e9s Astorga Sosa. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9120-193X<\/a><\/p>\n

Mar\u00eda Paz Alfaro Chan. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. <\/strong>https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9617-1389<\/a><\/p>\n

David Alvarado Chou. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8471-1202<\/a><\/p>\n

Daniel Ruiz Mairena. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5215-6096<\/a><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La acalasia es una patolog\u00eda la cual describe el aumento del tono del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, ocasionando la obstrucci\u00f3n del paso del contenido alimenticio resultando en una dilataci\u00f3n del esofago seguida de una disminuci\u00f3n del lumen en el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Dicho evento ocasiona s\u00edntomas como disfagia, sialorrea, p\u00e9rdida de peso, epigastralgia y d\u00e9ficit nutricional. El diagn\u00f3stico se basa en un complemento entre cuadro cl\u00ednico y los estudios complementarios como la endoscopia superior, el trago de bario y la manometr\u00eda esof\u00e1gica. El resultado de estos estudios es fundamental para la clasificaci\u00f3n y el tratamiento de la acalasia, sin embargo la individualizaci\u00f3n de cada paciente toma un papel de gran importancia para el tipo de manejo que se puede requerir. Dentro de los manejos conservadores se utiliza la inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica, sin embargo debido a su vida \u00fatil no se tiende a utilizar con tanta frecuencia. Los tratamientos m\u00e1s comunes son los quir\u00fargicos, es decir la miotom\u00eda endosc\u00f3pica peroral y miotom\u00eda de Heller ya que otorgan resultados definitivos y disminuci\u00f3n de las sintomatolog\u00eda a corto y largo plazo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Acalasia, Disfagia, Manometria esofagica, Miotomia endoscopica peroral, Miotomia de Heller<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Achalasia is a pathology which entails the increase in tone of the lower esophageal sphincter, causing obstruction of the passage of food content resulting in a dilation of the esophagus followed by estenosis of the lower esophageal sphincter. This causes symptoms such as dysphagia, hypersalivation, weight loss, epigastralgia and nutritional deficit. The diagnosis is based on a combination between clinical symptoms and the use of complementary studies such as upper endoscopy, barium swallow and esophageal manometry. The result of these studies is fundamental for the classification and treatment of achalasia, however the individualization of each patient is crucial to evaluate the type of management that may be required. Botulinum toxin injection is used within conservative management, however due to its shelf life it does not tend to be used as often. The most common treatments are surgical, i.e., peroral endoscopic myotomy and Heller\u2019s myotomy giving long-term and short-term results with symptomatology solutions.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Achalasia, Dysphagia, Esophageal manometry, Peroral endoscopic myotomy, Heller myotomy<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    \n
  1. INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    La acalasia se define como deterioro en la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior durante la degluci\u00f3n, puede ser acompa\u00f1ado de la presencia o ausencia de contracciones esp\u00e1sticas del cuerpo esof\u00e1gico.1,2<\/sup><\/p>\n

    Este es un trastorno motor primario del esofago que dificulta el paso del contenido alimenticio, ocasionando en el paciente deterioro del estado nutritivo, p\u00e9rdida de peso, disfagia y regurgitaci\u00f3n de toda esta sintomatolog\u00eda debida a la incapacidad de relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Debido a su amplio cuadro cl\u00ednico y su poca prevalencia se debe de descartar diagn\u00f3sticos diferenciales que ocasiones sintomatolog\u00edas similares.1,2,3<\/sup><\/p>\n

    No se ha demostrado un origen claro de la acalasia primaria, sin embargo la acalasia secundaria se debe principalmente a enfermedades que ocasionan anormalidades motoras. M\u00faltiples estudios han asociado la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad de Chagas con la acalasia primaria debido a la infecci\u00f3n esof\u00e1gica que lleva a la disminuci\u00f3n de peristalsis en el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, sin embargo diferentes etiolog\u00edas infecciosas, inmunes y gen\u00e9ticas han sido propuestas como la causa de esta patolog\u00eda.3,4<\/sup><\/p>\n

    Se cree que la etiolog\u00eda principal de la acalasia primaria es la p\u00e9rdida selectiva de neuronas inhibitorias del plexo mient\u00e9rico por una degeneraci\u00f3n inflamatoria, esto llega a ocasionar disfunci\u00f3n de la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y peristalsis disminuida.3,5<\/sup><\/p>\n

    La acalasia se puede clasificar en 3 tipos, la tipo 1 es aquella en donde existe un 100% de contracciones fallidas sin presurizaci\u00f3n esof\u00e1gica, la tipo 2 en la cual hay una pan-presurizaci\u00f3n esof\u00e1gica en al menos 20% de cada degluci\u00f3n y la tipo 3 la cual presenta contracciones prematuras en al menos 20% de cada degluci\u00f3n, se define una contracci\u00f3n prematura en aquella que tenga una latencia distal <de 4.5s.5,6<\/sup><\/p>\n

    En este art\u00edculo se discutir\u00e1 la fisiopatolog\u00eda,\u00a0 las manifestaciones cl\u00ednicas, el diagn\u00f3stico y el tratamiento con bibliograf\u00eda actualizada.<\/p>\n

      \n
    1. FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Para comprender la fisiopatolog\u00eda de la acalasia hay que entender primero la fisiolog\u00eda del es\u00f3fago. Este es una estructura compuesta por m\u00fasculo esquel\u00e9tico y liso el cual tiene la funci\u00f3n de transportar el bolo alimenticio de la cavidad oral al est\u00f3mago.\u00a0 Este est\u00e1 inervado por el nervio vago en tanto funciones sensitivas como motoras y su funci\u00f3n adecuada depende de una coordinaci\u00f3n de estimulaciones excitatorias e inhibitorias. Hay que recordar que el es\u00f3fago posee dos esf\u00ednteres, uno superior y el otro inferior, el primero es una estructura compuesta por de tejido cartilaginoso y muscular, de ah\u00ed su otro nombre \u201cesf\u00ednter cricofar\u00edngeo\u201d, mientras que el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior (EEI) est\u00e1 compuesto \u00fanicamente por tejido muscular.7<\/sup><\/p>\n

      Entendiendo lo descrito anteriormente cuando existe una alteraci\u00f3n en esta coordinaci\u00f3n excitatoria\/inhibitoria es cuando se presentan diversas patolog\u00edas. Si se presenta una disfunci\u00f3n la cual es mayoritariamente inhibitoria y\u00a0 no compromete el EEI esto causa un espasmo esof\u00e1gico distal, al contrario, si se presenta una disfunci\u00f3n la cual es mayoritariamente excitatoria se presenta lo que se conoce como \u201ces\u00f3fago hipocontractil\u201d. Ahora bien, si se presenta una disfunci\u00f3n inhibitoria en el EEI esto causa una relajaci\u00f3n anormal la cual ya cabe dentro de la definici\u00f3n de acalasia.7<\/sup><\/p>\n

      En aquella acalasia que es temprana el tono esof\u00e1gico y las fuerzas hidrost\u00e1tica del bolo alimenticio pueden sobrepasar la resistencia del EEI, conforme la enfermedad progresa en estadios avanzados solo se logra pasar un peque\u00f1o chorro de fluido.5<\/sup><\/p>\n

      Existe otro mecanismo propuesto que es la infiltraci\u00f3n esof\u00e1gica de eosin\u00f3filos o esofagitis eosinof\u00edlica, esto debido a que se ha observado infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica en el esofago de pacientes con acalasia. Los eosin\u00f3filos general gran cantidad de qu\u00edmicos los cuales pueden interferir con el funcionamiento normal del esofago, entre ellos factores de crecimiento y citoquinas, adem\u00e1s de un caso documentados de un paciente con esofagitis eosinof\u00edlica y acalasia en quien posterior a la administraci\u00f3n de esteroides hubo una resoluci\u00f3n de su sintomatolog\u00eda. Y por \u00faltimo cabe mencionar la enfermedad de Chagas ya que en un porcentaje no despreciable de pacientes que han padecido la enfermedad posteriormente cursan con un cuadro de acalasia. 7<\/sup><\/p>\n

      MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

      Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas podemos encontrar s\u00edntomas como disfagia para ambos s\u00f3lidos y l\u00edquidos, sialorrea, dolor retroesternal o epigastralgia. En estadios m\u00e1s avanzados se puede observar regurgitaci\u00f3n de saliva o contenido alimenticio debido a la dificultad del paso, dicha regurgitaci\u00f3n ocasiona una sensaci\u00f3n de alivio en el paciente porque disminuye la presi\u00f3n ocasionada por la retenci\u00f3n de alimento o l\u00edquido en el es\u00f3fago. No es raro ver la p\u00e9rdida de peso en estos pacientes, como causa de la incapacidad para alimentarse por toda la sintomatolog\u00eda mencionada previamente. 2,4<\/sup><\/p>\n

      Dicho cuadro sintomatol\u00f3gico es semejante a las manifestaciones que ocurren en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico y enfermedad obstructiva por lo cual siempre se debe de indagar para descartar estos diagn\u00f3sticos diferenciales.2,4<\/sup><\/p>\n

      DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

      La sospecha diagn\u00f3stica inicia con la persistencia de los s\u00edntomas anteriormente descritos y la confirmaci\u00f3n se realiza a trav\u00e9s de la manometr\u00eda esof\u00e1gica, el esofagograma de bario y la endoscop\u00eda.1,8<\/sup><\/p>\n

      Se recomienda iniciar con la endoscopia superior para descartar as\u00ed otras patolog\u00edas obstructivas que imitan los s\u00edntomas de la acalasia, sin embargo la visualizaci\u00f3n de retenci\u00f3n de saliva o residuos alimenticios y un paso dificultoso del endoscopio por la disfunci\u00f3n en la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior son de indicativos de dicho padecimiento. Los resultados de la endoscopia son decisivos para el seguimiento con la manometr\u00eda esof\u00e1gica. Cabe recalcar que la manometr\u00eda esof\u00e1gica tambi\u00e9n est\u00e1 indicada en caso de una endoscopia superior sin hallazgos pero datos cl\u00ednicos altamente sugestivos de acalasia.1,4,5,8<\/sup><\/p>\n

      La manometr\u00eda esof\u00e1gica establece la p\u00e9rdida o anormalidad de la peristalsis en los dos tercios inferiores del es\u00f3fago y una relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior incompleta para la adecuada clasificaci\u00f3n y debido seguimiento.5,8<\/sup><\/p>\n

      Cuando no se encuentran datos sugestivos de acalasia en la manometr\u00eda, el diagn\u00f3stico todav\u00eda es aplicable con disminuci\u00f3n del lumen de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica, dilataci\u00f3n del esofago y vaciamiento indebido como conclusiones en un trago de bario. El aumento del tono en el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior produce un signo \u201cde pico de ave\u201d -Ver Figura 1 al final del art\u00edculo- en el trago de bario el cual indica dilataci\u00f3n del es\u00f3fago seguida de disminuci\u00f3n del lumen.2,4,8,9<\/sup><\/p>\n

      CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

      La clasificaci\u00f3n de la acalasia se basa en la presi\u00f3n integrada de relajaci\u00f3n, las caracter\u00edsticas de las contracciones, las manifestaciones cl\u00ednicas mas comunes y\u00a0 los hallazgos histol\u00f3gicos.4<\/sup><\/p>\n

      Los subtipos de acalasia se dividen en tres, seg\u00fan los Criterios de Chicago, una de las caracter\u00edsticas que comparten todas es un aumento mayor a 15 mmHg de la presi\u00f3n integrada de relajaci\u00f3n, el cual es un indicador de la capacidad de la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. El tipo 1 o tambi\u00e9n llamada acalasia cl\u00e1sica consiste en la ausencia de contractilidad en la totalidad del esofago, se asocia con el 100% de las degluciones fallidas. 1,4,5<\/sup><\/p>\n

      La acalasia tipo 2 se basa en periodos intermitentes de presiones mayores a 30 mmHg desde el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior hasta la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica y es el subtipo de acalasia que mas reporta p\u00e9rdida de peso en los pacientes. En ambos subtipos, el uno y el dos, histol\u00f3gicamente podemos observar un aumento en la p\u00e9rdida neuronal y ganglionar. 4,5<\/sup><\/p>\n

      Por \u00faltimo la acalasia tipo 3 se caracteriza por ser esp\u00e1stica, es decir, tiene periodos de contracciones distales prematuras simult\u00e1neas. Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas este subtipo es el menos probable que reporte p\u00e9rdida de peso, sin embargo es el que mas se ha reportado dolor tor\u00e1cico, al igual que preservaci\u00f3n de las c\u00e9lulas ganglionares.4,5,6<\/sup><\/p>\n

      TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

      Los tratamientos de la acalasia se basan en disminuir la presi\u00f3n en reposo del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, disminuir los s\u00edntomas obstructivos y prevenir la progresi\u00f3n de la dilataci\u00f3n del es\u00f3fago. 1,8,10<\/sup><\/p>\n

      Se debe realizar un manejo integral del paciente para postularse como posible candidato de cirug\u00eda, dentro de los tratamientos invasivos los mas comunes son la peroral endoscopic myotomy (POEM) o la miotom\u00eda de Heller ya que se pueden usar para los tres subtipos de acalasia. 11<\/sup><\/p>\n

      El POEM es un procedimiento endosc\u00f3pico por el cual se realiza una miotom\u00eda. Se basa en una incisi\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica donde se canaliza un t\u00fanel en la submucosa para poder liberar el m\u00fasculo alrededor del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Dependiendo de la extensi\u00f3n de la musculatura la intervenci\u00f3n se puede avanzar hasta donde sea necesario.12<\/sup><\/p>\n

      La miotom\u00eda de Heller consiste en un procedimiento quir\u00fargico en el cual se libera manualmente, a trav\u00e9s de una incisi\u00f3n en el cardias del est\u00f3mago, las fibras musculares alrededor de la zona afectada. En dicha cirug\u00eda se recomienda una fundoplicatura antireflujo ya que se ha relacionado con el aumento de casos con esofagitis por reflujo. Es de suma importancia resaltar que a diferencia de la miotom\u00eda de Heller, el POEM no requiere de un procedimiento antirreflujo como la fundoplicatura.10,11<\/sup><\/p>\n

      Si el paciente no califica como candidato para cirug\u00eda se le pueden ofrecer otros procedimientos mas conservadores. La inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica es un tratamiento temporal que se aplica endoscopicamente. La toxina botul\u00ednica act\u00faa sobre las neuronas excitatorias del m\u00fasculo liso inhibiendo el aumento del tono en el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, provocando la relajaci\u00f3n y as\u00ed el vaciamiento y el paso facilitado del contenido alimenticio. Este tratamiento es de suma eficacia sin embargo se requiere administrar nuevamente de 6-12 meses posterior debido a la reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas. Adem\u00e1s puede dificultar dichos procedimientos si en un futuro se decide optar por alternativas m\u00e1s invasivas.10<\/sup><\/p>\n

      En caso de que el es\u00f3fago est\u00e9 severamente comprometido o que los tratamientos anteriores no sean terap\u00e9uticos se debe considerar la esofagectom\u00eda. 4,10<\/sup><\/p>\n

      CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

      La acalasia es una patolog\u00eda progresiva la cual se manifiesta de diferentes formas, limitando el \u00e1mbito nutricional del paciente. Para poder brindar una mejor atenci\u00f3n al paciente se debe hacer un manejo integral de cada caso para as\u00ed poder escoger de manera asertiva el tratamiento. Inicialmente se debe comprender estudios para la clasificaci\u00f3n de la acalasia, se deben tomar en cuenta las manifestaciones cl\u00ednicas, las limitaciones que provoca en la vida diaria en los pacientes y los estudios como la manometr\u00eda.<\/p>\n

      Existe la posibilidad de tratamientos temporales como la inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica, sin embargo se deben de analizar en su totalidad debido a que su terapia es limitada y puede dificultar futuros procedimientos permanentes como el POEM o la miotom\u00eda.<\/p>\n

      REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

        \n
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