{"id":77403,"date":"2024-07-12T09:17:12","date_gmt":"2024-07-12T07:17:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77403"},"modified":"2024-07-09T09:02:49","modified_gmt":"2024-07-09T07:02:49","slug":"manejo-laparoscopico-de-las-hernias-inguinales-con-perdida-de-dominio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-laparoscopico-de-las-hernias-inguinales-con-perdida-de-dominio\/","title":{"rendered":"Manejo laparosc\u00f3pico de las hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio"},"content":{"rendered":"

Manejo laparosc\u00f3pico de las hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Andr\u00e9s Astorga Sosa<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 13; 412<\/p>\n

Laparoscopic management of inguinal hernias with loss of domain<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 412<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Astorga Sosa Andr\u00e9s 1<\/sup>, Alfaro Chan Mar\u00eda Paz 2<\/sup>, Gonz\u00e1lez Aguilar Jos\u00e9 Pablo 3<\/sup>, Alvarado Chou David 4<\/sup>,\u00a0 Ruiz Mairena Daniel5<\/sup>, Mora Navarro Mar\u00eda Jos\u00e9 6<\/sup>, Silesky Valverde Ignacio 7<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Me\u0301dico General, Investigador Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9120-193X<\/a><\/li>\n
  2. Me\u0301dico General, Investigadora Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. <\/strong>https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9617-1389<\/a><\/li>\n
  3. Me\u0301dico General, Investigador Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0055-8763<\/a><\/li>\n
  4. Me\u0301dico General, Investigador Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8471-1202<\/a><\/li>\n
  5. Me\u0301dico General, Investigador Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5215-6096<\/a><\/li>\n
  6. Me\u0301dico General, Investigadora Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. <\/strong>https:\/\/orcid.org\/0009-0002-4499-971X<\/a><\/li>\n
  7. Me\u0301dico General, Investigador Independiente, San Jose\u0301, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-7432-0549<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    Las hernias inguinales son consideradas de las patolog\u00edas quir\u00fargicas m\u00e1s comunes dentro de la poblaci\u00f3n general, siendo las hernioplastias inguinales una de las cirug\u00edas m\u00e1s practicadas al a\u00f1o. Sin embargo, en algunos casos raros estas hernias no son reparadas de forma oportuna (ya sea porque el paciente no consulta a tiempo o porque el defecto herniario no se logr\u00f3 reparar de forma correcta durante una primera intervenci\u00f3n), lo cual genera as\u00ed la aparici\u00f3n de las hernias con p\u00e9rdida de dominio o hernias gigantes. Las mismas suelen ser tratadas mediante cirug\u00eda abierta, pero hoy en d\u00eda con la evoluci\u00f3n de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica y las diferentes t\u00e9cnicas preparaci\u00f3n preoperatoria como lo son la Toxina botul\u00ednica (TB) y el Neumoperitoneo preoperatorio progresivo (NPP), se ha logrado llevar la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de una manera m\u00e1s oportuna y sin menos complicaciones como lo son la disminuci\u00f3n del dolor postoperatorio e incluso la disminuci\u00f3n de la recidiva, entre otras ventajas.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Hernia inguinal, p\u00e9rdida de dominio, hernia inguinal complicada, laparoscop\u00eda, hernia inguinal gigante.<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Inguinal hernias are considered one of the most common surgical pathologies within the general population, with inguinal hernioplasties being one of the most performed surgeries per year. However, in some rare cases these hernias are not repaired in a timely manner (either because the patient does not consult on time or because the hernial defect could not be repaired correctly during a first intervention), which thus generates the appearance of the hernias with loss of control or giant hernias. They are usually treated by open surgery, but nowadays with the evolution of laparoscopic surgery and the different preoperative preparation techniques such as botulinum toxin (BT) and progressive preoperative pneumoperitoneum (PPP), the repair has been carried out surgical procedure in a more timely manner and without fewer complications such as the decrease in postoperative pain and even the decrease in recurrence, among other advantages.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>Inguinal hernia, loss of domain, complicated inguinal hernia, laparoscopy, Giant inguinal hernia.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:
    \nTodos ellos han participado en su elaboracio\u0301n y no tienen conflictos de intereses. La investigacio\u0301n se ha realizado siguiendo las pautas e\u0301ticas internacionales para la investigacio\u0301n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Me\u0301dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no esta\u0301 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las ima\u0301genes y gra\u0301ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Una hernia con p\u00e9rdida de dominio o domicilio es aquella hernia en cuyo saco herniario el contenido excede la capacidad (volumen) de la cavidad abdominal, lo cual hace imposible la reducci\u00f3n completa de las v\u00edsceras.1<\/sup>\u00a0 En este tipo de hernias, el saco herniario representa al menos el 20% de la cavidad abdominal y se extiende como m\u00ednimo hasta el tercio medio del muslo.2<\/sup> En el caso de una hernia inguinal gigante se caracteriza por lo siguiente: la hernia inguinal se extiende por debajo del punto medio de la parte interna del muslo de un paciente en posici\u00f3n de pie, los di\u00e1metros delantero y trasero superan los 30 cm, los di\u00e1metros izquierdo y derecho superan los 50 cm, y es dif\u00edcil devolverla a la cavidad abdominal durante m\u00e1s de 10 a\u00f1os.3<\/sup> Se puede decir que es una patolog\u00eda infrecuente, esto porque la reparaci\u00f3n desde un estadio temprano de una hernia inguinal evita su progreso para evitar llegar a esas instancias.2,4 <\/sup>Sin embargo, su existencia implica un reto ya que se disminuye la calidad de vida de los pacientes e incluso pueden llevar a complicaciones como obstrucci\u00f3n, estrangulaci\u00f3n y s\u00edndrome compartimental abdominal.2,4<\/sup><\/p>\n

    Los estudios sobre las hernias inguinales gigantes o con p\u00e9rdida de dominio son escasos y la mayor\u00eda de ellos son solo reportes de casos y no una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en s\u00ed.3<\/sup> En la mayor\u00eda de reportes, los enfoques quir\u00fargicos com\u00fanmente utilizados se centran en la reducci\u00f3n forzada del contenido del saco herniario en la cavidad abdominal en combinaci\u00f3n con citorreducci\u00f3n del contenido del saco herniario y resecci\u00f3n intestinal concurrente (m\u00e9todos abiertos).3<\/sup> Sin embargo, la reparaci\u00f3n de estas hernias con t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas tambi\u00e9n ha experimentado una evoluci\u00f3n, con la t\u00e9cnica de vista mejorada totalmente extraperitoneal (eTEP) que ofrece una visualizaci\u00f3n mejorada y un mayor espacio de trabajo.5<\/sup> Por otra parte, las t\u00e9cnicas\u00a0 coadyuvantes para la expansi\u00f3n de la pared abdominal como lo son el Neumoperitoneo preoperatorio progresivo (PPP por sus siglas en ingl\u00e9s) y su combinaci\u00f3n con la toxina botul\u00ednica A (TBA) han demostrado ser exitosas en los pocos casos reportados hasta el 2021 para hernias inguinoescrotales.3<\/sup><\/p>\n

    El fin de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es adjuntar la mayor informaci\u00f3n sobre el uso de la laparoscop\u00eda y sus t\u00e9cnicas m\u00e1s utilizadas para manejo y tratamiento de hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio a partir de las diferentes revisiones de casos y art\u00edculos existentes, adem\u00e1s de indagar sobre las diferentes t\u00e9cnicas que existen para la preparaci\u00f3n preoperatoria para este tipo de hernias. Con esto, se contribuir\u00e1 al sesgo informativo que existe con respecto a m\u00e9todos m\u00ednimamente invasivos para el manejo de hernias inguinales en casos complejos.<\/p>\n

    Materiales y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

    Para el presente art\u00edculo de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se llev\u00f3 a cabo la recolecci\u00f3n de art\u00edculos, para ello se utilizaron las bases de datos: Scielo, PubMed, Google Scholar y un libro de texto, espec\u00edficamente Schwartz Principios de Cirug\u00eda. Se emplearon palabras y frases claves como \u201cP\u00e9rdida de dominio\u201d, \u201cHernia complicada\u201d, \u201cLaparoscop\u00eda\u201d, \u201cHernia inguinal\u201d, \u201cHernia gigante\u201d, y\u00a0 se\u00a0 seleccion\u00f3\u00a0 un\u00a0 total\u00a0 24 art\u00edculos\u00a0 en\u00a0 idioma\u00a0 ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, de los cuales se descartaron 2 ya que se seleccionaron los que tuvieran una antig\u00fcedad menor a 10 a\u00f1os. Estos art\u00edculos se encuentran enfocados principalmente en los diferentes reportes de casos y opciones que existen en el \u00e1mbito quir\u00fargico y especialmente a nivel laparosc\u00f3pico para el tratamiento y manejo de las hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio.<\/p>\n

    Hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio <\/strong><\/p>\n

    Las hernias inguinales pueden dividirse en directas, indirectas y femorales.6<\/sup> La recomendaci\u00f3n ante la aparici\u00f3n de una hernia inguinal es la reparaci\u00f3n de la misma.6<\/sup>\u00a0 La reparaci\u00f3n de hernias inguinales es una de las cirug\u00edas m\u00e1s comunes realizadas por los cirujanos, se pueden reparar mediante una cirug\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica, con el fin de cerrar el defecto.3,6<\/sup> En algunos casos se puede presentar complicaciones como lo son infecciones, dolor cr\u00f3nico y recurrencia. La recurrencia de hernias se pueden presentar entre un 3 \u2013 5% en caso de haber usado una malla y un 10-15% con suturas.6<\/sup> Tambi\u00e9n es importante saber que el tabaquismo, el uso de esteroides, la desnutrici\u00f3n, la diabetes y la tos cr\u00f3nica son factores de riesgo para la recurrencia de una hernia.6<\/sup> En algunos casos, debido a una imposibilidad de reparaci\u00f3n de la hernia o bien por falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica ya sea por temor del paciente a consultar o bien por inexistencia de los recursos; la hernia aumenta de tama\u00f1o hasta llegar al punto de p\u00e9rdida de dominio.7<\/sup> Las hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio son hernias que tiene como contenido, material de la cavidad abdominal y el mismo no puede ser devuelto.7<\/sup> En este grupo de hernias tambi\u00e9n vamos a encontrar a las hernias gigantes las cuales se etiquetan as\u00ed cuando sobrepasan el nivel de la mitad del muslo en una posici\u00f3n erguida y en ausencia de cualquier maniobra de reducci\u00f3n.7<\/sup><\/p>\n

    Tanaka Score<\/em> <\/strong><\/p>\n

    Las hernias inguinales con p\u00e9rdida de dominio o domicilio son bastante raras de ver y son consideradas retos quir\u00fargicos para los cirujanos.7<\/sup> La mayor\u00eda de estos casos van a requerir previo a la cirug\u00eda t\u00e9cnicas que aumenten la capacitancia del abdomen, aumentando la compliance de la pared abdominal.7<\/sup> Debido a esto Tanaka y colaboradores en 2009 decidieron realizar una medici\u00f3n, que genera un score, para determinar los casos en los cuales se define p\u00e9rdida del dominio, y de esta forma no dependiera de una apreciaci\u00f3n subjetiva, sino que fuera con valores obtenidos. La t\u00e9cnica consiste en que mediante la Tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) se calculan las medidas del volumen del saco herniario y el volumen de la cavidad abdominal (ACV).8<\/sup> Con estos dos valores mencionados se obtiene la relaci\u00f3n de volumen (VR) la cual es VR = HSV\/ACV.8<\/sup> Cuando el VR es mayor o igual a 20% se puede utilizar t\u00e9cnicas de preparaci\u00f3n preoperatoria como el Neumoperitoneo Progresivo Preoperatorio y la aplicaci\u00f3n toxina botul\u00ednica como m\u00e9todos para expandir la pared abdominal. En caso de ser menor a ese porcentaje, se pueden utilizar otras t\u00e9cnicas para reparaci\u00f3n primaria sin ser estrictamente necesaria la preparaci\u00f3n preoperatoria.7,8<\/sup> Es importante rescatar que la literatura no ha llegado a ning\u00fan consenso de cu\u00e1l es el m\u00e9todo para determinar la forma en la cual se diagnostica la p\u00e9rdida de dominio. Este m\u00e9todo fue obtenido gracias a la experiencia de cirujanos experimentados en 23 procedimientos quir\u00fargicos de hernias incisionales grandes con m\u00e1s de 10 cm de largo o ancho con p\u00e9rdida de dominio, que sirve como herramienta preoperatoria para planificar la reparaci\u00f3n herniaria.7,8<\/sup><\/p>\n

    Preparaci\u00f3n preoperatoria <\/strong><\/p>\n

    El neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP) y la toxina botul\u0131nica TB de tipo A son herramientas \u00fatiles en la preparaci\u00f3n preoperatoria de los pacientes con hernias gigantes que han tenido p\u00e9rdida de domicilio. Ambos procedimientos son armas complementarias del procedimiento quir\u00fargico, que permiten el manejo integral de estos pacientes.9<\/sup><\/p>\n

    Neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP)<\/em><\/strong><\/p>\n

    El NPP es una t\u00e9cnica descrita desde hace varias d\u00e9cadas, ha demostrado permitir una reparaci\u00f3n completa y a su vez reducir las diferentes complicaciones quir\u00fargicas que conlleva tener una hernia con p\u00e9rdida de dominio.9<\/sup>\u00a0 Si la proporci\u00f3n VR = HSV\/ACV es mayor del 20%, se puede anticipar la necesidad de NPP.10<\/sup> Algunas de las ventajas que aporta el uso de esta t\u00e9cnica son las siguientes:<\/p>\n

      \n
    1. Genera una distensi\u00f3n progresiva de la pared abdominal para poder cerrar el defecto herniario con la menor tensi\u00f3n posible en el momento de la cirug\u00eda.10<\/sup><\/li>\n
    2. Estabiliza la forma y la funci\u00f3n diafragm\u00e1tica lo que permite una mejor funci\u00f3n ventilatoria.10<\/sup><\/li>\n
    3. Logra la elongaci\u00f3n de los m\u00fasculos de la pared abdominal y por tanto del\u00a0 volumen de la cavidad abdominal.10<\/sup><\/li>\n
    4. El neumoperitoneo por s\u00ed solo realiza una disecci\u00f3n neum\u00e1tica de bridas y adherencias viscerales, lo que facilita la reintroducci\u00f3n de las asas intestinales en la cavidad abdominal.10<\/sup><\/li>\n
    5. Se ha descrito que la irritaci\u00f3n peritoneal y vasodilataci\u00f3n local reactiva con aumento de los macr\u00f3fagos los primeros d\u00edas de la aplicaci\u00f3n, lo que mejora la capacidad cicatricial.10<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

      Para realizar el procedimiento, primeramente es necesario realizar una tomograf\u00eda computarizada (TC) y\u00a0 proceder a calcular los respectivos di\u00e1metros con el Score de Tanaka que discutidos previamente (ver p\u00e1gina 3). Despu\u00e9s de esta preparaci\u00f3n, se realiza la insuflaci\u00f3n de aire, la cual se realiza a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter guiado por ecograf\u00eda o en algunos casos por TC.9,10<\/sup> La colocaci\u00f3n de este cat\u00e9ter, se realiza usualmente en el hipocondrio izquierdo, generalmente en el punto de Palmer, ya que este por lo general es un espacio sin presencia de adherencias y considerando incisiones previas.9,10<\/sup> El paciente deber\u00e1 estar en ayunas y la t\u00e9cnica de punci\u00f3n se realiza mientras se est\u00e1 en dec\u00fabito dorsal. Dentro de los materiales utilizados para este m\u00e9todo se encuentran:\u00a0 Aguja de acceso (se ha descrito el uso de Aguja de Veress o incluso la aguja proveniente en el kit de acceso de la v\u00eda central), cat\u00e9ter subclavio triple luz, jeringa de 50 mm (para insuflar aire ambiente), llave de 3 v\u00edas y filtro antibacteriano.9,10<\/sup><\/p>\n

      La insuflaci\u00f3n de la cavidad se inicia con 200 – 300 cc, seguido de confirmaci\u00f3n radiol\u00f3gica del neumoperitoneo. En el momento en que se confirma que hay aire presente en ambos hemidiafragmas, se completa la insuflaci\u00f3n. Seg\u00fan la tolerancia del paciente, puede introducirse de 1000 a 1500 cc diarios, pero en realidad no existe un consenso en la literatura revisada sobre la cantidad de aire ni el tiempo en que debe mantenerse. En las revisiones m\u00e1s recientes, Bueno-Lled\u00f3 11<\/sup> indica que hay que insuflar tres veces el volumen del saco herniario debido a que no se cuentan las p\u00e9rdidas durante el procedimiento,<\/p>\n

      Dentro de los efectos adversos m\u00e1s frecuentes del NPP est\u00e1 el dolor que irradia a la esc\u00e1pula, el cual suele ser transitorio. Al terminar se indica antibioticoterapia de amplio espectro, analgesia y profilaxis tromboemb\u00f3lica. Aunque en algunos reportes\u00a0 describen que se puede dar de alta hospitalaria, otros mantienen la posici\u00f3n en que se tiene que mantener el paciente de 24 a 48 horas para valorar la tolerancia inicial. 3,9,10,11 <\/sup>Al finalizar todo el proceso, se vuelve a realizar el score de Tanaka lo cual permite predecir la eficacia comparando los resultados con los que se realizaron al inicio de la terapia.10<\/sup><\/p>\n

      Toxina Botul\u00ednica de tipo A (TBA) <\/em><\/strong><\/p>\n

      El uso de la TBA para la preparaci\u00f3n preoperatoria de hernias con p\u00e9rdida de dominio es mucho m\u00e1s reciente que la t\u00e9cnica de neumoperitoneo progresivo.\u00a0 Esta neurotoxina es capaz de actuar generando una separaci\u00f3n de componentes qu\u00edmica, donde se da una relajaci\u00f3n de los m\u00fasculos de la pared abdominal. Es hasta el 2009 que se pone a prueba en humanos y a partir de ah\u00ed se ha hecho m\u00e1s popular su uso. 3,10<\/sup><\/p>\n

      \u00a0Su mecanismo de acci\u00f3n radica en que la neurotoxina bloquea la liberaci\u00f3n de acetilcolina en la terminaci\u00f3n nerviosa, con lo cual se elimina por completo la actividad el\u00e9ctrica donde por consecuencia se va a erradicar la contracci\u00f3n muscular. En el preoperatorio de hernias, su beneficio se centra en la disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n lateral sobre el efecto herniario, adem\u00e1s de la elongaci\u00f3n de los m\u00fasculos laterales que va a terminar en un aumento del volumen de la cavidad abdominal.2,3,10<\/sup><\/p>\n

      Se aplica ambulatoriamente entre 3 y 6 semanas antes de la cirug\u00eda. Esto mediante control ecogr\u00e1fico donde se visualizan las capas musculares que se van a infiltrar: m\u00fasculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso.10<\/sup> En los reportes m\u00e1s recientes, ha sido \u00fatil el uso de una gu\u00eda electromiogr\u00e1fica donde se puede confirmar si el lugar donde se aplicar\u00e1 la neurotoxina es denervado o fibr\u00f3tico.11<\/sup><\/p>\n

      Para su aplicaci\u00f3n se puede seguir el modelo de Ibarra-Hurtado donde existen 5 puntos de infiltraci\u00f3n (ver figura 1.A). Otros reportes indican el uso del Modelo de Smooth (ver figura 1.B). Las dosis var\u00edan, las marcas m\u00e1s utilizadas son Botox \u00ae (3 mL o 30 unidades) y Dysport \u00ae (5 mL o 50 unidades) por cada punto.10<\/sup><\/p>\n

      Combinaci\u00f3n de ambas t\u00e9cnicas preoperatorias: NPP y TBA <\/em><\/strong><\/p>\n

      Se ha demostrado que la combinaci\u00f3n de ambas t\u00e9cnicas es \u00fatil en el manejo de hernias con p\u00e9rdida de dominio, ambas para tratar di\u00e1metros y vol\u00famenes como pre\u00e1mbulo a la reparaci\u00f3n quir\u00fargica.10<\/sup> Se ha descrito mayoritariamente en la literatura para hernias incisionales grandes,\u00a0 sin embargo, ha habido pocos informes de casos relacionados de hernias inguinoescrotales gigantes. Al momento de realizar la presente revisi\u00f3n, se corroboraron 3 reportes de casos en donde se usa la combinaci\u00f3n de ambas t\u00e9cnicas.3,12,13<\/sup>\u00a0 Tang Fu-Xing; et al 3<\/sup> en su reporte publicado en el 2020, estudi\u00f3 a 8 pacientes que fueron sometidos a preparaci\u00f3n preoperatoria con ambas t\u00e9cnicas. En las 2 a 3 semanas\u00a0 previas se aplic\u00f3 toxina botul\u00ednica de forma ambulatoria (100 unidades de Botox \u00ae divididas en 6 partes iguales para ser aplicados en los puntos del modelo Smooth, ver figura 1) tambi\u00e9n se sometieron los pacientes a NPP\u00a0 con 300 – 400 mL de aire diarios. Los resultados fueron positivos para todos los casos estudiados, donde en promedio la relaci\u00f3n de volumen (VR) disminuy\u00f3 un 5.3% en los reportes de tomograf\u00eda computarizada (ver figura 2). Adem\u00e1s, se puede observar un aumento significativo en la longitud de los m\u00fasculos de la pared abdominal lateral, lo que confirma la eficacia de la TBA como m\u00e9todo de expansi\u00f3n (ver figura 3).3<\/sup><\/p>\n

      En los casos anteriormente mencionados, solo 1 paciente tuvo efectos adversos debido al NPP (dolor irradiado a hombro) pero no present\u00f3 ninguna complicaci\u00f3n. Ning\u00fan reporte sobre efectos adversos en cuanto a la aplicaci\u00f3n de BTA se document\u00f3. 3,12,13,14,15<\/sup><\/p>\n

      Manejo Laparosc\u00f3pico de hernias con p\u00e9rdida de dominio <\/strong><\/p>\n

      Hoy d\u00eda existen varias opciones que pueden ser utilizadas para el tratamiento de la hernia inguinal con p\u00e9rdida de dominio, incluido el proceso de reparaci\u00f3n abierta y la reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica dentro de las cuales m\u00e1s aceptadas en la actualidad son la t\u00e9cnica totalmente extra peritoneal (TEP) y la t\u00e9cnica transabdominal preperitoneal (TAPP).16<\/sup> En ambos procesos antes mencionados se realiza la colocaci\u00f3n de una malla en el espacio preperitoneal, entre la pared peritoneal y el peritoneo, pero se diferencian en la necesidad de acceder la cavidad peritoneal en la t\u00e9cnica TAPP.17<\/sup><\/p>\n

      Las t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas han demostrado ser m\u00e1s favorables dado que presentan menos dolor postoperatorio, m\u00e1s r\u00e1pida recuperaci\u00f3n y menos dolor cr\u00f3nico postoperatorio con respecto a la t\u00e9cnica tradicional abierta.18<\/sup> En el caso de la hernia inguinal gigante o con p\u00e9rdida de dominio, la reparaci\u00f3n quir\u00fargica electiva es un desaf\u00edo significativo para el cirujano debido a la rareza de la afecci\u00f3n.19<\/sup> Aunque las hernias inguinoescrotales gigantes no son una contraindicaci\u00f3n para la reparaci\u00f3n de TAPP, la reducci\u00f3n indirecta de los sacos puede hacer un proceso dif\u00edcil.4<\/sup><\/p>\n

      La t\u00e9cnica TAPP o t\u00e9cnica transabdominal preperitoneal,\u00a0 se basa en la colocaci\u00f3n de una malla de tama\u00f1o suficiente para lograr cubrir todos los orificios herniarios en el plano preperitoneal que c\u00f3mo su nombre lo indicaba es de donde se realiza la reconstrucci\u00f3n (desde el interior de la cavidad peritoneal) donde se accede a \u00e9l por v\u00eda posterior por medio de una apertura previa del peritoneo.20<\/sup> La ventaja de la utilizaci\u00f3n de est\u00e1 t\u00e9cnica es que ofrece una excelente visi\u00f3n de la cara posterior de la pared abdominal, dando as\u00ed una posibilidad de utilizar este plano para una reparaci\u00f3n m\u00e1s anat\u00f3mica de los orificios, con menos necesidad de fijaci\u00f3n de mallas y menos traumatismos tisulares m\u00e1s que todo en cu\u00e1nto a la herida, lo que consecuentemente contribuye a una reducci\u00f3n en cu\u00e1nto a dolor postoperatorio.18,19,20<\/sup> Sin embargo hay que tomar en cuenta aspectos como aumento en costos, as\u00ed como riesgo considerable de da\u00f1o visceral o vascular a lo largo de la intervenci\u00f3n dado que se trabaja en el interior de la cavidad peritoneal.18,21<\/sup><\/p>\n

      Seg\u00fan la literatura la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica de TAPP es una opci\u00f3n quir\u00fargica terap\u00e9utica bastante segura y r\u00e1pida en cu\u00e1nto a su uso en hernias inguinales gigantes tipo 1. con base a una reducci\u00f3n en el tama\u00f1o de incisi\u00f3n y en cu\u00e1nto a dolor comparado con una hernioplastia abierta.4 <\/sup>Sin embargo las hernias inguinales gigantes tienen alto riesgo complicaciones entre ellas el\u00a0 desarrollo de seromas y con el uso de esta t\u00e9cnica para la reparaci\u00f3n de este tipo de hernias de vio que se tiene una alta probabilidad de aparici\u00f3n de esta complicaci\u00f3n dado que como ya se conoce este tipo de hernias y su reducci\u00f3n representan un desaf\u00edo quir\u00fargico y en muchas ocasiones queda remanente del saco herniario.4<\/sup><\/p>\n

      La t\u00e9cnica totalmente extra peritoneal o TEP, en ella el acceso al espacio preperitoneal es directo, brindando una excelente visi\u00f3n de los defectos herniarios y adem\u00e1s tiene un amplio campo quir\u00fargico\u00a0 en comparaci\u00f3n con la t\u00e9cnica TAPP con lo que brinda la ventaja de permitir una mejor disecci\u00f3n, una colocaci\u00f3n de mallas de un mayor tama\u00f1o y no requiere una fijaci\u00f3n de la misma ni cierre peritoneal a menos que este se perfore durante la disecci\u00f3n.22<\/sup> Tiene similitudes con el TAPP en cuesti\u00f3n de dolor postoperatorio, estancia hospitalaria, y recidivas, aunque existen diferencias notables en complicaciones por accesos como lo son perforaciones intestinales o vesicales, obstrucci\u00f3n intestinal por asas adheridas a la malla, muy rara vez en el uso de la t\u00e9cnica TEP se ven esta clase de complicaciones dado que no se dan traumatismos a nivel de cavidad peritoneal.18,22<\/sup><\/p>\n

      Conclusiones <\/strong><\/p>\n

      Las hernias inguinales gigantes son raras de encontrar dado que las intervenciones normalmente ocurren en una etapa temprana, el abordaje tard\u00edo de esta patolog\u00eda puede reducir la calidad de vida del paciente y en ocasiones puede causar ser\u00edas complicaci\u00f3n como obstrucci\u00f3n intestinal y estrangulaci\u00f3n. Este tipo de hernias son dif\u00edciles de tratar constituyendo todo un reto quir\u00fargico, por su alta morbilidad y mortalidad. Al considerar una reparaci\u00f3n quir\u00fargica, un procedimiento electivo es menos peligroso comparado con los riesgos de una reparaci\u00f3n de emergencia. El tener un plan de tratamiento con base a las comorbilidades del paciente permite asegurar un mejor abordaje en esta patolog\u00eda el cu\u00e1l es com\u00fanmente multidisciplinario.<\/p>\n

      La t\u00e9cnica de neumoperitoneo progresivo preoperatorio ha mostrado grandes beneficios y seguridad en la preparaci\u00f3n de estos pacientes, sus complicaciones tienden a ser menores que sus beneficios en t\u00e9rminos de aumentar la cavidad abdominal para lograr la reparaci\u00f3n completa del defecto herniarios superando as\u00ed todos sus riesgos. Por otro lado la toxina botul\u00ednica consigue una par\u00e1lisis muy efectiva de los m\u00fasculos,\u00a0 facilitando el procedimiento quir\u00fargico que se vaya a realizar dado que ayuda a disminuir el espesor muscular y a aumentar no solo la longitud muscular si no todo el di\u00e1metro m\u00e1ximo de la cavidad abdominal. Esto hace que su aplicaci\u00f3n combinado con el neumoperitoneo facilite la hernioplastia en casos dif\u00edciles como lo son las hernias inguinales gigantes.<\/p>\n

      Lo que realmente se busca en cu\u00e1nto a procedimiento de hernioplastia inguinal es el lograr el reparar por complet\u00f3 el defecto herniario, la v\u00eda laparosc\u00f3pica sobrepasa en beneficios con respecto a las t\u00e9cnicas abiertas tales como menor dolor postoperatorio, menor dolor cr\u00f3nico y recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y reincorporaci\u00f3n r\u00e1pida a actividades. Por lo que este tipo de t\u00e9cnicas ser\u00edan la elecci\u00f3n siempre y cuando el cirujano cuente con las condiciones necesarias para su realizaci\u00f3n y tenga una amplia experiencia en su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

      Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

      Referencias Bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n

        \n
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