{"id":77422,"date":"2024-07-15T09:23:55","date_gmt":"2024-07-15T07:23:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77422"},"modified":"2024-07-11T09:57:24","modified_gmt":"2024-07-11T07:57:24","slug":"infarto-cardiocerebral-una-revision-de-tema-sobre-el-manejo-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infarto-cardiocerebral-una-revision-de-tema-sobre-el-manejo-agudo\/","title":{"rendered":"Infarto cardiocerebral: una revisi\u00f3n de tema sobre el manejo agudo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infarto cardiocerebral: una revisi\u00f3n de tema sobre el manejo agudo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Luis Adolfo Ortega-Guevara<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 13; 418<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cardiocerebral infarction: a review regarding acute management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/06\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 13; 418<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Adolfo Ortega-Guevara<sup>1<\/sup>, Valeria Arce-Cascante<sup>1<\/sup>, Jennifer Montero-Hern\u00e1ndez<sup>1<\/sup>, Alexa Watson-Obando<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Investigador(a) independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El infarto cardiocerebral es un evento cl\u00ednico donde ocurren de forma simult\u00e1nea o en corta sucesi\u00f3n el infarto agudo al miocardio y el ictus isqu\u00e9mico. Este fen\u00f3meno, si bien no tiene tantos reportes en la literatura, posee consecuencias catastr\u00f3ficas para la salud humana. Su fisiopatolog\u00eda se resume en tres grupos etiol\u00f3gicos: la generaci\u00f3n a partir de una patolog\u00eda com\u00fan que afecte ambos territorios vasculares de forma simult\u00e1nea, que la noxa cardiaca desencadene una noxa cerebral, o que la isquemia cerebral desregule la actividad simp\u00e1tica y genere da\u00f1o mioc\u00e1rdico. El abordaje diagn\u00f3stico consiste en una valoraci\u00f3n cl\u00ednica r\u00e1pida, pero comprensiva de los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio, as\u00ed como la obtenci\u00f3n de estudios cr\u00edticos que permitan orientar el diagn\u00f3stico. Su terap\u00e9utica se basa en una pronta reperfusi\u00f3n de ambos territorios vasculares, seg\u00fan el estado hemodin\u00e1mico y la gravedad del paciente, e incluye estrategias farmacol\u00f3gicas e intervencionistas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>infarto mioc\u00e1rdico, ictus, infarto cardiocerebral, servicio de emergencias, fibrinolisis, terapia endovascular<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cardiocerebral infarction is a clinical scenario where acute myocardial infarction and ischemic stroke occur simultaneously or in short succession. Although this phenomenon has few reports in the literature, it can have catastrophic consequences for human health. Its pathophysiology is summarized in three etiological groups: a common pathology that affects both vascular territories simultaneously, a cardiac condition that triggers cerebral damage, or a dysregulation of sympathetic activity due to cerebral ischemia that induces myocardial damage. The diagnostic approach consists of a prompt but comprehensive clinical assessment of the nervous, cardiovascular, and respiratory systems, as well as obtaining critical studies that guide the diagnosis. Its therapy is based on prompt reperfusion of both territories, depending on the hemodynamic status and severity of the patient, and includes pharmacological and interventional strategies.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>myocardial infarction, stoke, cardiocerebral infarction, emergency room, fibrinolysis, endovascular therapy<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor de pecho y el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico s\u00fabito son de las principales causas de consulta al servicio de emergencias (1); sus etiolog\u00edas m\u00e1s frecuentes son: el infarto agudo al miocardio (IAM) y el ictus isqu\u00e9mico. Estas constituyen una importante causa de mortalidad a nivel global, en especial en sociedades en proceso de envejecimiento (2,3). Por su naturaleza aguda y su poder catastr\u00f3fico para la salud, estas patolog\u00edas son emergencias con una ventana de tiempo limitada para poder instaurar las distintas opciones terap\u00e9uticas que existen (1,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno de los m\u00e1s grandes retos que se enfrentan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es cuando ambos escenarios se lleven a cabo de forma consecutiva (5). A este fen\u00f3meno se le conoce como \u226ainfarto cardiocerebral\u226b (6), y puede existir en dos modalidades: sincr\u00f3nico \u2013 aquel que ocurre de forma simult\u00e1nea, donde no se puede discernir cu\u00e1l fue primero\u2013 o metacr\u00f3nico \u2013aquel donde ocurre claramente uno despu\u00e9s del otro (7). El fen\u00f3meno simult\u00e1neo es extremadamente infrecuente, con una incidencia reportada de 0,009% &#8211; 0,29% (8,9), pero el fen\u00f3meno metacr\u00f3nico puede ser much\u00edsimo m\u00e1s com\u00fan, con un rango de incidencia reportada en la literatura de entre 0,9 y 12,7% (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es bien conocido que ambas condiciones se predisponen mutuamente; el 2,14%-4,1% de los IAM se complican por ictus a un a\u00f1o post-evento (10,11) y hay una incidencia de 3% de IAM en pacientes que sufrieron ictus sin tener historia de cardiopat\u00eda previa (12). Esto se debe a que existen factores de riesgo comunes entre ambas enfermedades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal reto al que se enfrenta en la cl\u00ednica es determinar\u00a0 la prioridad de un territorio sobre el otro, para poder reperfundirlo de manera m\u00e1s pronta; considerando que un retraso en la perfusi\u00f3n de cualquiera de estos luego de haber sufrido una noxa importante puede resultar en una importante carga de morbimortalidad para los pacientes, debido a las complicaciones propias de la historia natural, as\u00ed como de los tratamientos (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo del presente art\u00edculo es resumir someramente los principales factores de riesgo y mecanismos fisiopatol\u00f3gicos del infarto cardiocerebral; as\u00ed como determinar la conducta diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica a seguir en un escenario como estos. Aspectos como el abordaje diagn\u00f3stico del paciente internado para dilucidar estrategias de prevenci\u00f3n secundaria no se abordar\u00e1n en en este escrito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente trabajo es una revisi\u00f3n de la literatura m\u00e1s reciente en cuanto al tema de infarto cardiocerebral. Los art\u00edculos fueron seleccionados desde la base de datos PubMed de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, utilizando como criterio de b\u00fasqueda \u226aCardiocerebral infarction\u226b. Se leyeron los res\u00famenes y se seleccionaron aquellos que cumplieran con los siguientes criterios: revisiones de tema, metaan\u00e1lisis, series de casos y reportes de caso comprendidos en los \u00faltimos diez a\u00f1os (2014-2024, inclusive ambos). De esta b\u00fasqueda se seleccionaron 13 art\u00edculos de inter\u00e9s Adem\u00e1s de eso, se tomaron las referencias citadas en los art\u00edculos y se realizaron revisiones de estas; a partir de esta b\u00fasqueda se lograron seleccionar cuatro art\u00edculos m\u00e1s, as\u00ed como las gu\u00edas m\u00e1s recientes de dolor tor\u00e1cico e infartos agudos del miocardio del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda (<em>American College of Cardiology, <\/em>ACC) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (<em>American Heart Association, <\/em>AHA), as\u00ed como la de ictus isqu\u00e9mico de la AHA y la Asociaci\u00f3n Americana del Ictus (<em>American Stroke Association, <\/em>ASA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Factores de riesgo y fisiopatolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto el IAM como el ictus isqu\u00e9mico tienen factores de riesgo comunes y por separado que es importante abordar, tales como: la edad, la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n, la historia de infartos en cualquiera de los territorios vasculares en cuesti\u00f3n, as\u00ed como la falla cardiaca, en especial la izquierda y la fibrilaci\u00f3n atrial, que contribuyen al desarrollo de ambas enfermedades de forma simult\u00e1nea (10,11). Otros factores de riesgo como el fumado y la dislipidemia est\u00e1n descritos como de riesgo para ambos procesos, pero no se ha demostrado que exista una relaci\u00f3n significativa que aumente el riesgo de sufrirlos en conjunto o en cercana concomitancia. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos generales, existen varios mecanismos que pueden explicar la isquemia en ambos territorios que pueden existir de forma simult\u00e1nea o en cercana sucesi\u00f3n, los cuales se dividen en tres principales tipos: las causas concomitantes, las condiciones cardiacas que desembocan en infartos y la desregulaci\u00f3n del eje cerebro-coraz\u00f3n (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrilaci\u00f3n atrial es una de las condiciones que se enlistan como pre-existentes en los reportes de casos y metaan\u00e1lisis estudiados (7\u20139,11,15\u201317). Estos estudios proponen como mecanismo fisiopatol\u00f3gico la formaci\u00f3n de un trombo en el atrio izquierdo que es capaz de embolizar al territorio cerebral y al territorio coronario y consiste en una causa com\u00fan. Otra de las causas concomitantes es una disecci\u00f3n a\u00f3rtica que involucre tanto las arterias vertebrales y\/o car\u00f3tidas, en conjunto con las arterias coronarias (14,18). Un mecanismo a\u00fan menos com\u00fan que se ha descrito es una disfunci\u00f3n el\u00e9ctrica que genere vasoespasmo en ambos territorios (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro mecanismo posible que se propone es la formaci\u00f3n aguda de un trombo intracavitario producto de un IAM, debido a la estasis sangu\u00ednea producto de la disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica lo cual genera un estado protromb\u00f3tico, que posteriormente\u00a0 emboliza al territorio vascular cerebral (17). Es viable que, producto de un foramen oval patente, la disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho genere un \u00e9mbolo parad\u00f3jico hacia la circulaci\u00f3n cerebral. (18). Otro proceso secundario a la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica se debe a la hipertensi\u00f3n. En este mecanismo, una presi\u00f3n arterial constantemente elevada es capaz de perfundir adecuadamente al cerebro, pero al caer durante el inicio de un estado de shock, se genera isquemia cerebral por hipoperfusi\u00f3n de causa no obstructiva (14,17,18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el mecanismo de una disfunci\u00f3n del eje cerebro-coraz\u00f3n yace en una de las ubicaciones anat\u00f3micas de este eje: la \u00ednsula. En los infartos donde existe una obstrucci\u00f3n proximal de la arteria cerebral media (ACM), o bien, de la arteria car\u00f3tida interna (ACI), es posible que exista una lesi\u00f3n insular (14,17,18), la cual predispone a arritmias, cambios en la presi\u00f3n arterial y disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica pura, con da\u00f1os que pueden llevar hasta la miocitolisis (14). Cada \u00ednsula se asocia con un sistema parasimp\u00e1tico distinto: la izquierda tiene funci\u00f3n principalmente parasimp\u00e1tica, mientras que la derecha es simp\u00e1tica (14). Los infartos de la ACM\/ACI izquierdas generan que el sistema parasimp\u00e1tico se vea inhibido, lo cual mantiene una actividad simp\u00e1tica no contrarrestada por parte de la \u00ednsula derecha y lleva a los escenarios supracitados de arritmias, hipertensi\u00f3n y miocitolisis (17,18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de lo anterior, existen estudios que han vinculado la enfermedad por el virus SARS-CoV-2(COVID-19) con eventos tromb\u00f3ticos, y el infarto cardiocerebral no es la excepci\u00f3n (5,19). Los estudios sugieren que esto ocurre durante la etapa de hiperinflamaci\u00f3n sist\u00e9mica de la COVID-19 (5). En este escenario, la tormenta de citoquinas y la formaci\u00f3n de radicales libres de ox\u00edgeno llevan a la formaci\u00f3n de trombos, la disrupci\u00f3n endotelial, la hiperactivaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona que aumentan el riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares como el IAM y el ictus. Adem\u00e1s, estos mismos factores inflamatorios inician un c\u00edrculo vicioso donde existe a\u00fan m\u00e1s acidosis y liberaci\u00f3n de ion super\u00f3xido y per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, que perpet\u00faa el ciclo de isquemia e infarto local (19)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Abordaje diagn\u00f3stico<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abordaje diagn\u00f3stico de estos pacientes supone un reto importante, en especial en el contexto de un paciente con disfasia y reducci\u00f3n de la percepci\u00f3n del dolor, seg\u00fan la naturaleza de la lesi\u00f3n cerebral. Adem\u00e1s, se ha reportado la elevaci\u00f3n de los segmentos ST en el contexto de ictus en un 6% de los casos como hallazgo asociado, pero esto no significa que no se le debe prestar cuidado a esta asociaci\u00f3n (8). Por otra parte, es necesario considerar que es posible que la sedaci\u00f3n post-intervencionismo coronario impida la detecci\u00f3n del ictus (8); as\u00ed como tomar en consideraci\u00f3n los efectos estupefacientes que pueden tener f\u00e1rmacos como la morfina, que es de uso frecuente y recomendado en gu\u00edas de manejo de dolor tor\u00e1cico (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abordaje del paciente en emergencias, al menos desde el punto de vista de diagn\u00f3stico inicial, ante una sospecha clara de que est\u00e1n coexistiendo en ambas enfermedades, debe incluir los estudios m\u00ednimos seg\u00fan las gu\u00edas para los infartos de ambos territorios: una tomograf\u00eda de sistema nervioso central sin medio de contraste, un electrocardiograma y las troponinas de alta sensibilidad. Adem\u00e1s de esto, se debe realizar una historia cl\u00ednica dirigida hacia los principales s\u00edntomas de los infartos de ambos territorios, en conjunto con un examen f\u00edsico detallado, incluyendo la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), la toma de signos vitales y la valoraci\u00f3n cardiopulmonar (1,4). Cabe resaltar la importancia del tiempo en el manejo de ambas patolog\u00edas, ya que este es el principal factor que orienta la terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Propuesta de abordaje terap\u00e9utico<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de explicar el manejo conjunto de ambas patolog\u00edas, es oportuno describir en el manejo separado. En el caso de los infartos agudos al miocardio, se dividen en dos seg\u00fan sus caracter\u00edsticas electrocardiogr\u00e1ficas: IAM con elevaci\u00f3n del segmento ST (IMEST) o sin elevaci\u00f3n del segmento ST (IAMSEST). El manejo est\u00e1ndar de ambas patolog\u00edas es la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) junto con pre-medicaci\u00f3n con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, un inhibidor del receptor P2Y12 y anticoagulaci\u00f3n; idealmente en las primeras 12 horas del inicio del evento. La tromb\u00f3lisis est\u00e1 indicada \u00fanicamente en el contexto de IMEST, siempre y cuando no sea posible brindar ICP en las primeras dos horas desde que lleg\u00f3 al servicio de emergencias (SEM), con dosis de alteplasa intravenosa (IV) de 15 mg en bolo + 0,75 mg\/kg (m\u00e1ximo 50 mg) por 30 minutos + 0,5 mg\/kg (m\u00e1ximo 35 mg) adicionales por 60 minutos, para una dosis m\u00e1xima de 100 mg en total. Existe tambi\u00e9n la posibilidad de trombolizar al paciente con f\u00e1rmacos como tenecteplasa y reteplasa (18,20,21)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el punto de vista de ictus, el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes que lleguen al SEM dentro de las primeras tres a 4,5 horas desde la \u00faltima vez que fue visto en su estado basal es la alteplasa IV a 0,9 mg\/kg (m\u00e1ximo 90 mg), a pasar en 60 minutos, con un bolo de 10% de la dosis en el primer minuto. En casos donde exista una lesi\u00f3n de gran vaso (por ejemplo, la ACM proximal) es razonable recurrir a la trombectom\u00eda o terapia endovascular (TEV), siempre y cuando el paciente llegue dentro de las primeras seis horas de que fue visto bien por \u00faltima vez (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al abordar de forma conjunta, podr\u00eda resultar razonable pensar que la tromb\u00f3lisis es una estrategia sencilla que podr\u00eda ser beneficiosa para ambos territorios; no obstante, las dosis var\u00edan entre un territorio y otro, y suelen ser m\u00e1s altas para el coronario. Esto implica que trombolizar a dosis y tiempos de ictus para la noxa mioc\u00e1rdica podr\u00eda ser insuficiente para una adecuada reperfusi\u00f3n, mientras que la posolog\u00eda recomendada para IMEST podr\u00eda resultar en una transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica del evento cerebral (8,14). En cuanto a la tromb\u00f3lisis, la recomendaci\u00f3n actual es trombolizar a todos los pacientes que sean elegibles en el periodo de ventana del ictus, a las dosis recomendadas para este evento (4,8,14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la TEV y PCI, si los equipos de c\u00f3digo ictus y c\u00f3digo infarto son capaces de acoplarse y estar disponibles para la pronta atenci\u00f3n del paciente, es razonable que se realicen ambas intervenciones en un mismo tiempo angiogr\u00e1fico. El procedimiento que se debe realizar primero depender\u00e1 de la severidad del infarto mioc\u00e1rdico. Si se est\u00e1 ante un IMEST o inestabilidad hemodin\u00e1mica, es preferible proceder en primera intenci\u00f3n con el territorio coronario, realizar la angiograf\u00eda seguido del procedimiento que el especialista en cardiolog\u00eda considere pertinente (<em>stent<\/em>, tromb\u00f3lisis intraarterial, etc.), seguido de una angiograf\u00eda cerebral para confirmar la presencia del trombo en la ACM proximal o una arteria m\u00e1s proximal y realizar la trombectom\u00eda si fuese necesario. Si se est\u00e1 ante un IAMSEST hemodin\u00e1micamente estable, es razonable iniciar con la angiograf\u00eda cerebral con trombectom\u00eda, seguido de la ICP coronaria (8,15,18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante este escenario, es necesario recalcar que los f\u00e1rmacos adyuvantes en la ICP y tromb\u00f3lisis coronaria aumentan de forma importante el riesgo de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica del ictus, e incluso, la tromb\u00f3lisis cerebral est\u00e1 contraindicada en ciertos escenarios, incluyendo la anticoagulaci\u00f3n activa (4,15). En ninguna de las revisiones de caso se menciona el uso de estos f\u00e1rmacos en el tratamiento hiperagudo del infarto cardiocerebral (2,3,6\u20138,13\u201319).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El infarto cardiocerebral es un evento poco frecuente pero que representa un potencial de morbimortalidad significativo y un reto diagn\u00f3stico, pero principalmente terap\u00e9utico. Actualmente, la evidencia es insuficiente para poder brindar recomendaciones con grados significativos e incluirlos en las gu\u00edas de tratamiento de IMEST, IAMSEST e ictus isqu\u00e9mico, o realizar una gu\u00eda por s\u00ed misma; por lo que se debe realizar m\u00e1s investigaci\u00f3n prospectiva y retrospectiva en este \u00e1mbito. A pesar de esto, como cl\u00ednicos, se debe estar siempre atento a esta posibilidad y tener presente c\u00f3mo comportarse ante estas situaciones tan extenuantes, tanto para m\u00e9dicos generales como especialistas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, et\u00a0al. 2021 AHA\/ACC\/ASE\/CHEST\/SAEM\/SCCT\/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 144, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E368-454.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Maciejewski D, Nowak K, Wawak M, Karcinska A, Tekieli L, Trystula M, et\u00a0al. Rare instances of concomitant acute myocardial infarction and stroke. 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