{"id":77442,"date":"2024-07-16T09:01:48","date_gmt":"2024-07-16T07:01:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77442"},"modified":"2024-07-16T09:04:47","modified_gmt":"2024-07-16T07:04:47","slug":"siete-aneurismas-en-paciente-con-hemorragia-subaracnoidea-manejo-multimodal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/siete-aneurismas-en-paciente-con-hemorragia-subaracnoidea-manejo-multimodal\/","title":{"rendered":"Siete aneurismas en paciente con hemorragia subaracnoidea: manejo multimodal"},"content":{"rendered":"

Siete aneurismas en paciente con hemorragia subaracnoidea: manejo multimodal<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Silvia V\u00e1zquez Sufuentes<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 422<\/p>\n

Seven aneurysms in patient with subaracnoid <\/strong>hemorrhage: multimodal management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 422<\/p>\n

AUTORES: <\/strong>Silvia V\u00e1zquez Sufuentes, Ana L\u00f3pez P\u00e9rez, Juan Casado Pellejero.<\/p>\n

CENTRO DE TRABAJO: <\/strong>Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong>Presentamos el caso cl\u00ednico de una paciente con hemorragia subaracnoidea en la que se encontraron siete aneurismas y se llev\u00f3 a cabo un manejo h\u00edbrido endovascular y microquir\u00fargico para tratamiento de todos ellos en dos tiempos.\u00a0\u00a0Se discute la necesidad de tratamiento de los aneurismas m\u00faltiples tras sangrado de uno de ellos y se explica la actitud habitualmente tomada en nuestro hospital, as\u00ed como la importancia de una valoraci\u00f3n multidisciplinaria para obtener los mejores resultados posibles.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>aneurismas m\u00faltiples, clipaje microquir\u00fargico, endovascular, hemorragia subaracnoidea.<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong>We present the clinical case of a patient with subarachnoid hemorrhage in whom seven aneurysms were found and hybrid endovascular and microsurgical management was carried out to treat all of them in two stages.\u00a0The need for treatment of multiple aneurysms after bleeding from one of them is discussed and the attitude usually taken in our hospital is explained, as well as the importance of a multidisciplinary assessment to obtain the best possible results.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>multiple intracranial aneurysms, microsurgical clipping, endovascular, subaracnoid hemorrhage.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Los aneurismas son la causa m\u00e1s frecuente de hemorragia subaracnoidea espont\u00e1nea. La prevalencia de aneurismas en la poblaci\u00f3n es del 1-3%1<\/sup> y de estos un 30% son aneurismas m\u00faltiples2,3<\/sup>. As\u00ed mismo, entre un 15-30% de los pacientes que sufren una HSA tienen aneurismas m\u00faltiples1,4<\/sup>. Un 75% de ellos presentan dos aneurismas, un 15% tres y un 10% tienen m\u00e1s de tres. Los pacientes con aneurismas m\u00faltiples que sufren una HSA tienen m\u00e1s riesgo de resangrado del roto y de sangrado de los no rotos que los pacientes con aneurismas simples1<\/sup>, por lo que es importante una valoraci\u00f3n adecuada y precoz de todos ellos. En muchas ocasiones el manejo es complejo, siendo necesario un tratamiento combinado microquir\u00fargico y endovascular5<\/sup>.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 55 a\u00f1os, no fumadora, con antecedentes personales de HTA, \u00a0s\u00edndrome de Wolf-Parkinson-White y apendicectom\u00eda que present\u00f3 una HSA espont\u00e1nea WFNS 1. En la TC se observaba un patr\u00f3n de sangrado aneurism\u00e1tico Fisher modificado 3, con angio TC que mostr\u00f3 un aneurisma de AComA con proyecci\u00f3n anteroinferior (figura 1).<\/p>\n

A su llegada a nuestro centro, tras una crisis epil\u00e9ptica generalizada, se realiz\u00f3 arteriograf\u00eda cerebral urgente (figura 2) que mostr\u00f3 m\u00faltiples aneurismas: 1) AComA bilobulado con proyecci\u00f3n anteronferior y di\u00e1metro global de 13mm y cuello de 4mm, considerado el responsable del sangrado, 2) AComA de 2×1,5mm con proyecci\u00f3n posterosuperior, 3) A2 izquierdo de 2×1,5mm, 4) ACI izquierdo de 2x3mm de cuello, 5) ACM izquierdo incorporando el tronco inferior de 3x4mm de cuello y 6,7) dos ACS izquierdos superomediales de 1,2×1,5mm de fondo y 0,8×1,3mm. Se decidi\u00f3 la embolizaci\u00f3n urgente mediante coils del aneurisma roto transcurrida sin incidencias y con cierre completo.<\/p>\n

Tras ingreso satisfactorio en UCI la paciente es trasladada a planta de hospitalizaci\u00f3n, donde present\u00f3 un cuadro de afasia y hemiparesia derecha secundarios a vasoespasmo, que revirtieron tras tratamiento m\u00e9dico. El caso fue discutido en el comit\u00e9 de patolog\u00eda neurovascular de manera multidisciplinaria y se decidi\u00f3 tratamiento con clipaje en primera estancia del mayor n\u00famero de aneurismas posibles mediante una \u00fanica craneotom\u00eda, dejando la opci\u00f3n de embolizaci\u00f3n con uso de stents para un segundo tiempo.<\/p>\n

Tras la fase de vasoespasmo se realiz\u00f3 la intervenci\u00f3n, bajo control neurofisiol\u00f3gico. Se llev\u00f3 a cabo una craneotom\u00eda pterional izquierda y disecci\u00f3n amplia de la cisura de Silvio para el clipaje de los aneurismas de ACM y ACI. Mediante abordaje temporal anterior, con movilizaci\u00f3n de las venas silvianas hacia temporal a la entrada del seno esfenoparietal se obtuvo un mayor espacio para el clipaje de los dos aneurismas de ACS a trav\u00e9s del tri\u00e1ngulo oculomotor, sin necesidad de llevar a\u00a0 cabo clinoidectom\u00edas anterior ni posterior. A trav\u00e9s del tri\u00e1ngulo de la uni\u00f3n A1-A2 se consigui\u00f3 el clipaje de los aneurismas de AComA y A2. La cirug\u00eda transcurri\u00f3 sin incidencias, sin apreciarse cambios en potenciales motores ni sensitivos, demostr\u00e1ndose la patencia de aferentes y perforantes implicadas mediante verde de indocianina.<\/p>\n

Tras 24h se realiz\u00f3 una TC cerebral donde se observaba una hipodensidad en n\u00facleo caudado y brazo anterior de la c\u00e1psula interna izquierda compatible con isquemia (figura 3). La paciente no presenta cl\u00ednica derivada, por lo que se considera un infarto silente, probablemente por manipulaci\u00f3n de la arteria recurrente de Heubner y perforantes. No tiene focalidad neurol\u00f3gica, se mantiene en una buena situaci\u00f3n funcional (mRS0) y no refiere afectaci\u00f3n cognitiva, con un resultado en el test de MOCA a los 3 meses de la intervenci\u00f3n de 29\/30. La arteriograf\u00eda de control (figura 3) mostr\u00f3 cierre completo de los aneurismas embolizado y clipados, con \u00faltimo control a los 30 meses en el que se aprecia estabilidad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La prevalencia de aneurismas m\u00faltiples en pacientes con aneurismas es del 30%1<\/sup>. En la base de datos de nuestro hospital encontramos 207 HSA trasladadas en el periodo 2020-2022, de las cuales 136 fueron aneurism\u00e1ticas: un 23% de estas presentaron aneurismas m\u00faltiples. El riesgo de sangrado individual de cada uno de los aneurismas m\u00faltiples es mayor que el de los aneurismas simples; porcentaje que puede verse hasta quintuplicado2,6<\/sup>. Por otra parte, si estos pacientes sufren una HSA la probabilidad de resangrado del aneurisma roto es tambi\u00e9n mayor, as\u00ed como la de sangrado del resto de aneurismas4,7<\/sup>. Winn8<\/sup> describe que existe un 1% de probabilidad anual de ruptura para los aneurismas no rotos en pacientes que hayan tenido previamente una HSA. La fisiopatolog\u00eda es desconocida, pero diversos autores postulan que estos pacientes presentan una arteriopat\u00eda generalizada que hace m\u00e1s favorable el riesgo de sangrado3<\/sup>.<\/p>\n

Existen otros factores descritos en la literatura que influyen en el sangrado como son: sexo femenino, HTA, tabaquismo1,2,3,9<\/sup>, predisposici\u00f3n familiar 5,9<\/sup> y la edad postmenop\u00e1usica, por el factor protector de los estr\u00f3genos en los vasos que surgieren algunos autores5<\/sup>. Se establecen tambi\u00e9n factores favorecedores de la ruptura dependiente de las caracter\u00edsticas de los aneurismas2,4,6,10<\/sup>: el mayor tama\u00f1o, la forma irregular, la multilobaridad y la localizaci\u00f3n en circulaci\u00f3n posterior o arteria comunicante anterior. En el caso descrito la paciente es mujer, postmenop\u00e1usica e hipertensa y el aneurisma roto presentaba caracter\u00edsticas favorecedoras para su ruptura como son el tama\u00f1o (13mm), la morfolog\u00eda bilobulada y la localizaci\u00f3n en la ACoA. Aunque el aneurisma m\u00e1s grande tiene mayor riesgo de ruptura, puede no ser as\u00ed hasta en un 30%2,4<\/sup> de los pacientes con aneurismas m\u00faltiples.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza a trav\u00e9s de pruebas de imagen, generalmente angioTC y arteriograf\u00eda. Para localizar el aneurisma causante del sangrado es importante tener en cuenta el foco central de la hemorragia, la localizaci\u00f3n del vasoespasmo si lo hubiera, la irregularidad en el saco del aneurisma, su tama\u00f1o y forma. Los pacientes en los que no es posible localizar el origen del sangrado presentan un peor pron\u00f3stico7<\/sup>.<\/p>\n

El manejo de los pacientes con aneurismas m\u00faltiples suele ser complejo y multidisciplinario11<\/sup>. En casos rotos se recomienda un tratamiento ultraprecoz debido a la mayor tasa de resangrado, m\u00e1s temprano que en los simples5,9,12<\/sup>. La t\u00e9cnica de tratamiento depende como en toda HSA aneurism\u00e1tica de las caracter\u00edsticas y comorbilidad del paciente, situaci\u00f3n neurol\u00f3gica y general, localizaci\u00f3n, morfolog\u00eda y tama\u00f1o del aneurisma y asociaci\u00f3n de hematomas o hidrocefalia, entre otras5<\/sup>. Se a\u00f1ade adem\u00e1s la posibilidad de tratar m\u00e1s de un aneurisma en la primera intervenci\u00f3n, aunque habitualmente no se lleva a cabo para evitar el vasoespasmo en fase aguda en distintos territorios5,12<\/sup>. En el caso descrito se realiz\u00f3 de forma urgente el cierre completo mediante embolizaci\u00f3n del aneurisma roto, al considerar que la oclusi\u00f3n pod\u00eda ser satisfactoria por ambas t\u00e9cnicas y tener la endovascular una menor morbilidad.<\/p>\n

Se recomienda a su vez un tratamiento precoz del resto de aneurismas no rotos debido al mayor riesgo de ruptura que presentan1,6,8,11,13<\/sup>, aunque evidentemente es necesario evaluar el estado general del paciente, la situaci\u00f3n neurol\u00f3gica y el riesgo individual de los aneurismas en cada caso. Se recomienda valorar mediante arteriograf\u00eda qu\u00e9 aneurismas pueden ser embolizados, cu\u00e1les clipados y cu\u00e1les se favorecer\u00edan de un tratamiento h\u00edbrido, en cuyo caso se realiza generalmente primero la intervenci\u00f3n de clipaje 9,11<\/sup>. Esta \u00faltima es la actitud habitualmente elegida en nuestro centro y la ejemplificada en este caso: clipaje del mayor n\u00famero de aneurismas posibles centr\u00e1ndonos en los menos susceptibles de tratamiento endovascular y valoraci\u00f3n posterior del empleo de stent si el clipaje no fuera posible o adecuado.<\/p>\n

Se recomienda un abordaje \u00fanico, ya que un mayor n\u00famero de intervenciones empeora el pron\u00f3stico respecto a la cirug\u00eda de aneurismas simples e incrementa el riesgo de vasoespasmo1,5,12,14<\/sup>. Varios art\u00edculos afirman que la morbilidad del clipaje de varios aneurismas en una sola cirug\u00eda es menor que la que supone el retraso en el tratamiento de los no rotos11,15<\/sup>. El tratamiento endovascular es menos invasivo y tiene menor tasa de d\u00e9ficits permanentes, aunque presenta \u00a0una menor tasa de oclusi\u00f3n que la microcirug\u00eda, con mayor recurrencia y complicaciones 5,12,15<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto al pron\u00f3stico, se ha descrito que los pacientes con aneurismas m\u00faltiples tienen peor pron\u00f3stico que los simples a los 3 meses de la HSA, igual\u00e1ndose a los 12 meses 3,5<\/sup>. La paciente del caso present\u00f3 un evento isqu\u00e9mico silente perioperatorio (3\/90 aneurismas no rotos en nuestra serie pendiente de publicaci\u00f3n), pero a los 3 meses de la cirug\u00eda presentaba un MOCA de 29\/30, sin d\u00e9ficit y un mrS de 0.<\/p>\n

CONCLUSIONES: <\/strong><\/p>\n

Los aneurismas m\u00faltiples presentan una mayor tasa de resangrado que los aneurismas simples, tanto aquellos rotos como los no rotos. Es necesario conocer la importancia del manejo precoz del resto de aneurismas y la mayor tasa de morbimortalidad asociada al no tratamiento. El abordaje h\u00edbrido de clipaje y embolizaci\u00f3n con o sin uso de stents es hoy por hoy la estrategia m\u00e1s eficiente.<\/p>\n

No existe conflicto de inter\u00e9s en la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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