{"id":77449,"date":"2024-07-16T09:47:11","date_gmt":"2024-07-16T07:47:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77449"},"modified":"2024-07-16T09:14:44","modified_gmt":"2024-07-16T07:14:44","slug":"uso-de-vasopresores-en-la-cirugia-de-reconstruccion-mamaria-con-colgajo-libre-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-vasopresores-en-la-cirugia-de-reconstruccion-mamaria-con-colgajo-libre-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Uso de vasopresores en la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n mamaria con colgajo libre: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Uso de vasopresores en la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n mamaria con colgajo libre: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 424<\/p>\n

Vasopressor use in free flap breast reconstruction surgery: a clinical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 424<\/p>\n

Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, Carlos L\u00f3pez S\u00e1nchez, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: \u00a0<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n mamaria aut\u00f3loga constituye el gold standard<\/em> de la cirug\u00eda reconstructiva, siendo la isquemia del colgajo la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. El adecuado manejo anest\u00e9sico resulta esencial para asegurar la adecuada perfusi\u00f3n del mismo, mediante la optimizaci\u00f3n de la macrohemodin\u00e1mica y el flujo sangu\u00edneo regional. El tratamiento de la hipotensi\u00f3n se basa principalmente en la adecuada reposici\u00f3n de fluidos y en el uso de f\u00e1rmacos vasoactivos. Numerosos estudios en la actualidad avalan el uso de vasopresores en este tipo de cirug\u00eda, a pesar del tradicional miedo a evitarlos por el hipot\u00e9tico riesgo de vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica e hipoperfusi\u00f3n del colgajo. Presentamos el caso de una mujer intervenida en nuestro hospital en la que se emplean dosis bajas de vasopresores durante el intraoperatorio.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>colgajo, libre, cirug\u00eda, mama, reconstrucci\u00f3n, anestesia.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Autologous breast reconstruction surgery represents the gold standard of reconstructive surgery, where flap ischemia is the most frequent complication. Adequate anesthetic management is essential to ensure adequate anesthetic perfusion, by optimizing macrohemodynamics and regional blood flow. Treatment of hypotension is mainly based on adequate fluid replacement and the use of vasoactive drugs. Numerous studies currently support the use of vasopressors in this type of surgery, despite the traditional fear of avoiding them due to the hypothetical risk of peripheral vasoconstriction and flap hypoperfusion. We report the case of a woman who underwent surgery in our hospital in which low doses of vasopressors were used during the intraoperative period.<\/em><\/p>\n

Keywords: <\/strong>free, flap, breast, reconstruction, anesthesia.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n mamaria aut\u00f3loga constituye el gold standard<\/em> de la cirug\u00eda reconstructiva postmastectom\u00eda. Si bien la reconstrucci\u00f3n con colgajo aut\u00f3logo se relaciona con mayores tiempos quir\u00fargicos por la complejidad de la t\u00e9cnica, suele ofrecer mejores resultados tanto a nivel funcional como est\u00e9tico, as\u00ed como un menor n\u00famero de complicaciones y reintervenciones quir\u00fargicas comparado con el empleo de implantes mamarios. Los colgajos libres m\u00e1s empleados suelen ser el TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous<\/em>) y el DIEP (deep inferior epigastric perforator<\/em>), ambos de origen abdominal, diferenci\u00e1ndose en que en el DIEP se reseca la piel y la grasa, preservando el m\u00fasculo para mantener la fuerza muscular del abdomen y as\u00ed reducir la probabilidad de hernias y\/o eventraciones en el postoperatorio. Las complicaciones que suelen aparecer en el perioperatorio se deben fundamentalmente a isquemia primaria durante el intraoperatorio, da\u00f1o por reperfusi\u00f3n o a isquemia secundaria por hipoperfusi\u00f3n durante el periodo postoperatorio. \u00c9sta \u00faltima resulta m\u00e1s perjudicial para el colgajo que la isquemia primaria, ya que sufren trombosis vascular masiva y edema intersticial. El adecuado manejo anest\u00e9sico resulta esencial para asegurar la adecuada perfusi\u00f3n del colgajo, mediante la optimizaci\u00f3n de la macrohemodin\u00e1mica y el flujo sangu\u00edneo regional.<\/p>\n

La hipotensi\u00f3n intraoperatoria se suele tratar generalmente mediante la reposici\u00f3n de volumen (ya sea cristaloides, coloides y\/o hemoderivados) y el empleo de f\u00e1rmacos vasoactivos. Existen numerosos estudios que eval\u00faan los efectos de distintas terapias de administraci\u00f3n de fluidos como del uso de vasoconstrictores. Tanto las terapias restrictivas como las agresivas en la administraci\u00f3n de l\u00edquidos han demostrado tener efectos delet\u00e9reos sobre la perfusi\u00f3n del colgajo, siendo lo m\u00e1s adecuado el empleo de terapias guiadas por objetivos en base a \u00edndices hemodin\u00e1micos del paciente, como la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico (VVS), la variaci\u00f3n de la presi\u00f3n de pulso (VPP) o el \u00edndice cardiaco (IC), entre otros. El objetivo es el de mantener un adecuado gasto cardiaco y evitar la vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica para asegurar la perfusi\u00f3n del colgajo. En cuanto al uso de f\u00e1rmacos vasoactivos tanto en el intra como en el postoperatorio, cl\u00e1sicamente se ha relacionado con el incremento del riesgo de isquemia y necrosis del colgajo por vasoconstricci\u00f3n regional. Sin embargo, en ocasiones resultan necesarios para contrarrestar el efecto vasodilatador de los f\u00e1rmacos empleados durante la anestesia general para mantener una adecuada tensi\u00f3n arterial media (TAM) que asegure la perfusi\u00f3n del mismo. En la actualidad, existen numerosos estudios que apoyan su uso, aunque no siempre con un adecuado nivel de evidencia y siendo muchos de ellos sobre colgajos libres en cirug\u00eda reconstructiva de cabeza y cuello. La fenilefrina y la efedrina son los f\u00e1rmacos m\u00e1s empleados en los distintos estudios y su uso durante el intraoperatorio no ha demostrado incrementar el riesgo de complicaciones con la vascularizaci\u00f3n del colgajo. El uso de noradrenalina a dosis bajas tambi\u00e9n parece ser segura, aunque en los estudios no se llega a precisar que intervalo de dosis se podr\u00eda manejar con seguridad.<\/p>\n

El control de la temperatura corporal y del dolor tambi\u00e9n son factores importantes a tener en cuenta, ya que la hipotermia y el dolor no controlado se relacionan con vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica. Las t\u00e9cnicas de anestesia regional pueden ser adecuadas por generar vasodilataci\u00f3n regional y optimizar el control del dolor. La hipocapnia y la hiperoxia tambi\u00e9n deben ser evitadas por el mismo motivo. De igual manera, los niveles de hemoglobina por debajo de 10 g\/dl o el hematocrito menor al 30% se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y de isquemia del colgajo, por lo que deben ser corregidas en el periodo preoperatorio. Las transfusiones de sangre aumentan la viscosidad sangu\u00ednea y se relacionan con mayor morbimortalidad y mayor probabilidad de reintervenci\u00f3n por isquemia del colgajo, por lo que se debe adoptar un r\u00e9gimen restrictivo y transfundir s\u00f3lo en casos de anemia sintom\u00e1tica o hemoglobina menor o igual a 7 (en pacientes no cardi\u00f3patas).<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 55 a\u00f1os con antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha T3N1M0 tratado mediante cirug\u00eda (mastectom\u00eda y linfadenectom\u00eda axilar), quimioterapia y radioterapia. No tiene otros antecedentes de inter\u00e9s. Se programa para reconstrucci\u00f3n mamaria con colgajo tipo DIEP basado en perforantes del lado derecho. Asimismo, se realiza abdominoplastia de la zona donante y mastopexia de la mama izquierda. Al finalizar se coloca sistema tipo INVOS en mama derecha y abdomen, para monitorizaci\u00f3n de la oximetr\u00eda regional en tiempo real. Fin de intervenci\u00f3n sin incidencias.<\/p>\n

A nivel anest\u00e9sico, se realiza una anestesia general balanceada con Sevoflurano para CAM en torno a 0.8-1. Se realiza bloqueo del plano del transverso ecoguiado tras la inducci\u00f3n con levobupivaca\u00edna 0.25%. Se canaliza arteria radial y se conecta al sistema de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica m\u00ednimamente invasiva FloTrac\u00ae<\/sup> de Edwards Lifesciences<\/em> para fluidoterapia guiada por objetivos. Durante la intervenci\u00f3n precisa de dos bolos de 100 microgramos de fenilefrina y tres bolos de 6 mg de efedrina para mantener TAM en torno a 70-80 mmHg, por lo que finalmente se decide iniciar una perfusi\u00f3n de noradrenalina a dosis bajas (en torno a 0.05 mcg\/kg\/min) para mantener dichos objetivos tensionales hasta el final de la cirug\u00eda. Educci\u00f3n anest\u00e9sica sin incidencias, siendo trasladada a Reanimaci\u00f3n tras el fin de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Se mantiene ingresada durante 48 horas en nuestra unidad para monitorizaci\u00f3n estrecha del colgajo, objetivando en todo momento niveles adecuados de oximetr\u00eda regional a trav\u00e9s del sistema INVOS, sin presentar cambios bruscos. Precisa de noradrenalina a dosis en torno a 0.05-0.1 mcg\/kg\/min durante las primeras 36 horas, pudiendo ser retirada finalmente previo al alta de Reanimaci\u00f3n. Durante su ingreso en planta no presenta ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n quir\u00fargica o m\u00e9dica, por lo que finalmente es dada de alta al domicilio a los 6 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La hipotensi\u00f3n secundaria a la vasodilataci\u00f3n provocada por los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos es un evento muy frecuente durante la cirug\u00eda. Nuestro objetivo fundamental es el de mantener un flujo sangu\u00edneo \u00f3ptimo para el colgajo, manteniendo el gasto card\u00edaco y reduciendo los factores asociados a vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica (hipotermia, hipocapnia, dolor, etc.). La adecuada reposici\u00f3n de l\u00edquidos, as\u00ed como el empleo de f\u00e1rmacos vasoactivos conforman los pilares fundamentales del tratamiento de la hipotensi\u00f3n intraoperatoria. El defecto de l\u00edquidos conduce al descenso en el gasto cardiaco por disminuci\u00f3n de la precarga y a vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica. Por otro lado, su exceso puede llevar a sobrecarga h\u00eddrica y edema tisular. El uso de vasopresores ha sido controvertido durante muchos a\u00f1os debido al miedo a generar una vasoconstricci\u00f3n que pudiera comprometer la perfusi\u00f3n del colgajo, no siendo as\u00ed en la actualidad gracias a las numerosas publicaciones que desmienten dicha premisa.<\/p>\n

Aunque la mayor\u00eda de estudios en el pasado se centraban en el uso de f\u00e1rmacos vasoactivos en cirug\u00eda reconstructiva de cabeza y cuello, en la actualidad disponemos de numerosas publicaciones que tambi\u00e9n apoyan su uso en la cirug\u00eda reconstructiva de mama. En 2010, Chen et al publicaron un estudio en el que 102 de los 187 pacientes incluidos recibieron tratamiento vasopresor con fenilefrina y\/o efedrina, sin objetivar mayor tasa de isquemia del colgajo o reintervenciones. En 2017, Nelson et al presentaron una cohorte retrospectiva de 1039 pacientes sometidas a cirug\u00eda reconstructiva de mama, de las cuales 475 recibieron tratamiento con vasopresores, afirmando que su uso durante el intraoperatorio no incrementaba la probabilidad de eventos tromb\u00f3ticos o de p\u00e9rdida del colgajo. El mismo a\u00f1o, Szabo-Eltorai et al en un estudio unic\u00e9ntrico elaboraron un an\u00e1lisis multivariante de 333 DIEP realizados en un periodo de tres a\u00f1os, donde la efedrina result\u00f3 estar relacionada con un menor riesgo de complicaciones quir\u00fargicas. De igual manera, Fang et al publicaron un estudio retrospectivo de 5671 pacientes sometidos a cirug\u00eda reconstructiva microvascular de todo tipo (cabeza, cuello, tronco, extremidades o mama), de los cuales 4888 recibieron una o varias dosis intraoperatorias de fenilefrina y\/o efedrina, concluyendo que su uso reduc\u00eda de forma estad\u00edsticamente significativa la probabilidad de fallo del colgajo. Recientemente en marzo del 2023, Zhu et al difundieron un estudio retrospectivo sobre 1729 colgajos DIEP realizados en un hospital de Toronto entre los a\u00f1os 2010 y 2020, en el que 878 pacientes recibieron fenilefrina intraoperatoria, efedrina o una combinaci\u00f3n de ambas, concluyendo que su uso no afectaba de manera adversa a los resultados de la cirug\u00eda, logrando adem\u00e1s evitar el exceso de l\u00edquidos relacionado con el aumento de complicaciones postoperatorias (Clark et al, 2007).<\/p>\n

Sin embargo, cabe se\u00f1alar que la mayor\u00eda de publicaciones se basan en estudios retrospectivos con un moderado nivel de evidencia, por lo que ser\u00eda necesario realizar m\u00e1s investigaciones en este campo que pudiesen aportar mayor nivel de evidencia en el futuro.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El uso de vasopresores en la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n mamaria con colgajo libre no se relaciona con el aumento de riesgo de isquemia y fallo del mismo.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Chen C, Nguyen MD, Bar-Meir E, Hess PA, Lin S, Tobias AM, Upton J 3rd, Lee BT. Effects of vasopressor administration on the outcomes of microsurgical breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2010 Jul; 65(1):28-31.<\/li>\n
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  10. Zhu A, Perrotta A, Choi V, Haykal S, Zhong T, Hofer SOP, O’Neill AC. Intraoperative vasopressor use does not increase complications in microvascular post-mastectomy breast reconstruction: Experience in 1729 DIEP flaps at a single center. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023 Sep; 84:1-8<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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