{"id":77456,"date":"2024-07-17T09:23:39","date_gmt":"2024-07-17T07:23:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77456"},"modified":"2024-07-16T09:26:25","modified_gmt":"2024-07-16T07:26:25","slug":"empleo-de-vasopresina-en-el-manejo-hemodinamico-intraoperatorio-del-trasplante-bipulmonar-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/empleo-de-vasopresina-en-el-manejo-hemodinamico-intraoperatorio-del-trasplante-bipulmonar-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Empleo de vasopresina en el manejo hemodin\u00e1mico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Empleo de vasopresina en el manejo hemodin\u00e1mico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 426<\/p>\n

Vasopressin use in the intraoperative hemodynamic management of the bipulmonar transplant: a clinical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 426<\/p>\n

Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: \u00a0<\/strong><\/p>\n

La arginina vasopresina es un f\u00e1rmaco cuya principal indicaci\u00f3n, seg\u00fan ficha t\u00e9cnica en Europa y Espa\u00f1a, es la del tratamiento del shock s\u00e9ptico como f\u00e1rmaco de segunda l\u00ednea, aunque existen numerosos estudios que apoyan su uso en los casos de s\u00edndrome vasopl\u00e9jico tras cirug\u00eda card\u00edaca con circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (CEC). Sin embargo, no existe evidencia que apoye su uso cl\u00ednico en cirug\u00eda de trasplante de pulm\u00f3n que no precisa de CEC. Describimos el caso de una mujer de 67 a\u00f1os a la que se le realiza un trasplante bipulmonar secuencial sin CEC y se emplea vasopresina en una situaci\u00f3n de inestabilidad hemodin\u00e1mica con altas dosis de noradrenalina, logrando reducir la dosis de noradrenalina al final de la cirug\u00eda.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>vasopresina, trasplante, pulm\u00f3n, anestesia.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Arginine vasopressin is a drug whose main indication, according to the technical specifications in Europe and Spain, is the treatment of septic shock as a second-line drug, although there are numerous studies that support its use in cases of vasoplegic syndrome after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). However, there is no evidence to support its clinical use in lung transplant surgery without CPB need. We describe the case of a 67-year-old woman who underwent a sequential two-lung transplant without CPB where vasopressin was used in a situation of hemodynamic instability with high doses of norepinephrine, managing to reduce the dose of norepinephrine at the end of the surgery.<\/em><\/p>\n

Keywords: <\/strong>vasopressin, lung, transplant, anesthesia.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La vasopresina es una hormona que se produce de forma natural en el hipot\u00e1lamo y que es segregada al torrente sangu\u00edneo a trav\u00e9s de la neurohip\u00f3fisis. El est\u00edmulo m\u00e1s importante para su producci\u00f3n lo constituye el incremento de la osmolaridad plasm\u00e1tica, asociado o no a la depleci\u00f3n de volumen intravascular. La arginina vasopresina (AVP) es un an\u00e1logo de vida media corta (alrededor de 5-15 minutos) con afinidad por receptores V1 (m\u00fasculo liso vascular), V2 (t\u00fabulo contorneado distal y t\u00fabulo colector renal, as\u00ed como endotelio vascular) y V3 (adenohip\u00f3fisis y p\u00e1ncreas). La activaci\u00f3n de estos receptores conducir\u00e1 a: 1) Aumento del tono vascular generando vasoconstricci\u00f3n (V1); 2) Mayor reabsorci\u00f3n de agua a nivel renal (V2) y producci\u00f3n de factor VIII y de factor de von Willebrand por parte del endotelio vascular, necesarios para la formaci\u00f3n del co\u00e1gulo (V2); 3) Liberaci\u00f3n de hormona adrenocorticotr\u00f3pica (ACTH) y de insulina (V3). Su uso cl\u00ednico en Espa\u00f1a y Europa, seg\u00fan ficha t\u00e9cnica, est\u00e1 aprobado para el tratamiento del shock s\u00e9ptico como f\u00e1rmaco de segunda l\u00ednea, aunque existen numerosos estudios que apoyan su uso fuera de ficha en los casos de s\u00edndrome vasopl\u00e9jico tras cirug\u00eda card\u00edaca. En el caso del shock s\u00e9ptico, el cual constituye la primera causa de shock distributivo, existen estudios que demuestran que los niveles de vasopresina se encuentran elevados en las fases m\u00e1s tempranas del shock, pero se reduce a rangos normales una vez pasadas 24-48 horas. En 2021, la actualizaci\u00f3n de las gu\u00edas sobre el manejo de la sepsis de la Surviving Sepsis Campaign (SSC)<\/em> recomienda, con un nivel moderado de evidencia, el empleo de vasopresina en pacientes con niveles inadecuados de tensi\u00f3n arterial media (TAM) a pesar de la administraci\u00f3n de noradrenalina, sugiriendo iniciarla con dosis de este f\u00e1rmaco en torno a 0.25-0.5 mcg\/kg\/min. Sin embargo, existen otras situaciones en las que el uso de vasopresina est\u00e1 descrito pero no existe tanta evidencia cient\u00edfica al respecto, como en la cirug\u00eda de trasplante de pulm\u00f3n.<\/p>\n

El trasplante de pulm\u00f3n es una cirug\u00eda de alta complejidad que ha experimentado un aumento constante durante la \u00faltima d\u00e9cada, lleg\u00e1ndose a realizar m\u00e1s de 4000 casos anualmente en los Estados Unidos. El manejo anest\u00e9sico viene parcialmente determinado por el tipo de cirug\u00eda, ya que var\u00eda si el trasplante es unipulmonar o bipulmonar. En el trasplante bipulmonar, los pulmones se implantan de forma secuencial, siendo el primero reemplazado el que peor funci\u00f3n presenta seg\u00fan los resultados de la gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n, mientras se ventila de forma aislada el pulm\u00f3n contralateral mediante un tubo de doble luz tipo Robertshaw. Durante dicho procedimiento, la oxigenaci\u00f3n proporcionada por la ventilaci\u00f3n unipulmonar puede llegar a ser insuficiente, adem\u00e1s de la posible inestabilidad hemodin\u00e1mica consecuente al clampaje de la arteria pulmonar, ya que mejora la oxigenaci\u00f3n por la eliminaci\u00f3n del shunt intrapulmonar pero incrementa las tensiones arteriales pulmonares, pudiendo llegar a ser no tolerado en pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar previa y\/o funci\u00f3n card\u00edaca derecha deprimida. Es por ello que, en ocasiones, se requiere de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (CEC) o de soporte con oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO) para finalizar el procedimiento, con el consecuente aumento del riesgo de aparici\u00f3n de s\u00edndrome vasopl\u00e9jico. El momento del trasplante donde se suele objetivar mayor hipotensi\u00f3n arterial es tras la reperfusi\u00f3n del primer aloinjerto pulmonar, por secuestro de sangre por parte del \u00f3rgano reci\u00e9n perfundido y vasodilataci\u00f3n por liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios. Es por ello por lo que dicha maniobra debe realizarse de forma progresiva para evitar un posible s\u00edndrome de reperfusi\u00f3n, as\u00ed como las posibles complicaciones que se pueden derivar del mismo: edema de reperfusi\u00f3n por incremento brusco en la presi\u00f3n del lecho vascular del pulm\u00f3n implantado, hipotensi\u00f3n severa, cambios en el ST, embolismo a\u00e9reo o hiperpotasemia.<\/p>\n

Existen diferentes f\u00e1rmacos inotr\u00f3picos y vasopresores para el manejo hemodin\u00e1mico de dicho procedimiento. La noradrenalina es el agente vasoactivo de primera l\u00ednea ante la hipotensi\u00f3n, generando vasoconstricci\u00f3n sist\u00e9mica y en menor grado aumento del gasto cardiaco por est\u00edmulo beta-adren\u00e9rgico. En caso de disfunci\u00f3n cardiaca derecha, se puede administrar milrinona, dobutamina o adrenalina. La milrinona es un f\u00e1rmaco que incrementa la contractilidad card\u00edaca y relaja la musculatura lisa vascular, especialmente de los vasos pulmonares, a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n de la fosfodiesterasa III, presentando como efecto secundario m\u00e1s com\u00fan la hipotensi\u00f3n. La dobutamina es un f\u00e1rmaco inotr\u00f3pico con efecto cronotropo positivo asociado, que puede generar vasodilataci\u00f3n secundaria por efecto alfa y beta-2-adren\u00e9rgico. La adrenalina se emplea como medicaci\u00f3n de rescate por su potente efecto tanto inotr\u00f3pico positivo como vasoconstrictor. La fenilefrina puede ser empleada como vasoconstrictor por su efecto alfa-1, pero su efecto negativo sobre el gasto card\u00edaco y el incremento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) debe ser tenido en cuenta, especialmente en aquellos pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar importante.<\/p>\n

La vasopresina se puede emplear en el trasplante de pulm\u00f3n en casos de vasoplejia refractaria al tratamiento con catecolaminas, ya que act\u00faa sobre los receptores V1 incrementando las resistencias vasculares sist\u00e9micas (RVS) sin apenas efectos sobre las pulmonares. Presentamos el caso de una paciente con diagn\u00f3stico de EPOC con hipertensi\u00f3n pulmonar asociada a la que se le realiza un trasplante bipulmonar secuencial con importante inestabilidad hemodin\u00e1mica pero que no llega a precisar soporte con ECMO o CEC.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 65 a\u00f1os que acude a quir\u00f3fano de manera urgente para trasplante bipulmonar secuencial por diagn\u00f3stico de EPOC de alto riesgo no agudizador con hipertensi\u00f3n pulmonar secundaria (grupo 3). No otros antecedentes de inter\u00e9s salvo diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con dapaglifozina. En las pruebas complementarias pretrasplante destacamos: 1) Espirometr\u00eda con valores de VEMS (volumen espirado m\u00e1ximo en el primer segundo) del 26%, CVF (capacidad vital forzada) del 50% y cociente de 41.02; 2) Gasometr\u00eda basal con pO2 54 mmHg, pCO2 51 mmHg y pH en rango; 3) Ecocardiograma transtor\u00e1cico normal con ventr\u00edculos derecho e izquierdo no dilatados ni hipertr\u00f3ficos con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo del 63%; 4) Gammagraf\u00eda pulmonar de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n con perfusi\u00f3n relativa del pulm\u00f3n derecho del 54.6% y del izquierdo del 45.4%; 5) Cateterismo card\u00edaco izquierdo sin objetivar lesiones coronarias y cateterismo derecho con presiones en la arteria pulmonar medidas (PAP sist\u00f3lica\/diast\u00f3lica\/media) de 33\/18\/24 mmHg.<\/p>\n

A su llegada se comprueba preoperatorio, ayuno y retirada de objetos met\u00e1licos, y se administran 40 mg de sildenafilo v\u00eda oral. A la entrada en quir\u00f3fano se monitoriza y se realiza inducci\u00f3n anest\u00e9sica seg\u00fan protocolo del centro, intub\u00e1ndose con tubo de doble luz izquierdo 37 Fr. Tras introducci\u00f3n del cat\u00e9ter de Swan-Ganz y monitorizaci\u00f3n de presiones pulmonares se objetiva PAP de 22\/14\/18 mmHg. Se administra basiliximab 20 mg y piperacilina\/tazobactam 4 gr y comienza la neumolisis izquierda. Se inicia noradrenalina a dosis de 0.08 mcg\/kg\/min. Al clampaje de la aur\u00edcula izquierda presenta episodio de bradicardia e hipotensi\u00f3n que revierten tras la administraci\u00f3n de 1 mg de atropina, 200 mcg de fenilefrina e incremento de la perfusi\u00f3n de noradrenalina hasta 0.15 mcg\/kg\/min. Tras desclampaje de la arteria pulmonar (previa administraci\u00f3n de 500 mg de metilprednisolona) y reperfusi\u00f3n del aloinjerto pulmonar, presenta taquicardia sinusal con infradesnivelaci\u00f3n del ST que remite parcialmente tras la administraci\u00f3n de volumen con cristaloides y dos viales de alb\u00famina al 20%. Durante la neumolisis derecha persiste taquicardia sinusal, asociando hipotensi\u00f3n que precisa del incremento de dosis de noradrenalina hasta 0.5 mcg\/kg\/min y el inicio de vasopresina a 0.03 UI\/min. Al finalizar el procedimiento se intercambia tubo de doble luz por tubo con bal\u00f3n tipo Murphy del n\u00ba7.5 y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos, disminuyendo dosis de noradrenalina hasta 0.35 mcg\/kg\/min y manteniendo vasopresina a 0.03 UI\/min para tensi\u00f3n arterial media (TAM) objetivo de 75 mmHg.<\/p>\n

Buena evoluci\u00f3n durante su estancia en UCI, retirando vasopresina y noradrenalina a las pocas horas y siendo extubada a las 24 horas de ingreso en la Unidad. Es dada de alta a planta de hospitalizaci\u00f3n a las 48 horas y posteriormente al domicilio tras 14 d\u00edas en total, sin complicaciones rese\u00f1ables durante todo su ingreso en el hospital.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La vasopresina es un buen f\u00e1rmaco para el tratamiento de la hipotensi\u00f3n persistente a pesar del tratamiento con aminas, dado su efecto sobre las resistencias vasculares sist\u00e9micas con escaso efecto sobre las resistencias pulmonares y ning\u00fan efecto beta-agonista. Como coment\u00e1bamos previamente, su principal indicaci\u00f3n en Espa\u00f1a, seg\u00fan ficha t\u00e9cnica, es la del tratamiento de la hipotensi\u00f3n en el shock s\u00e9ptico como f\u00e1rmaco de segunda l\u00ednea. Los estudios m\u00e1s importantes que avalan su uso como ahorrador de catecolaminas en el shock s\u00e9ptico los encontramos en los ensayos cl\u00ednicos VASST y VANISH publicados en el 2008 y 2016 respectivamente. En el ensayo VASST compararon el empleo de noradrenalina vs combinaci\u00f3n de \u00e9sta con vasopresina, sin lograr demostrar diferencias en t\u00e9rminos de mortalidad a los 28 d\u00edas. En el estudio VANISH compararon la administraci\u00f3n de noradrenalina vs vasopresina, sin tampoco demostrar una disminuci\u00f3n de la mortalidad a los 28 d\u00edas. Es por ello por lo que el nivel de recomendaci\u00f3n seg\u00fan las gu\u00edas de la SSC es d\u00e9bil, orientado m\u00e1s bien a su papel ahorrador de catecolaminas y la consecuente disminuci\u00f3n del riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular, demostrado por otros estudios.<\/p>\n

El empleo de vasopresina en el s\u00edndrome vasopl\u00e9jico tras cirug\u00eda extracorp\u00f3rea tambi\u00e9n se encuentra avalada por numerosos estudios, hecho por el que est\u00e1 aprobado su uso en dichas situaciones en los Estados Unidos. En 2017, el ensayo cl\u00ednico VANCS compar\u00f3 el empleo de vasopresina vs noradrenalina en pacientes con s\u00edndrome vasopl\u00e9jico tras CEC, objetivando menor incidencia de fibrilaci\u00f3n auricular en el primer grupo, sin diferencias en t\u00e9rminos de isquemia digital, isquemia mesent\u00e9rica, hiponatremia o infarto de miocardio, hecho por el que recomiendan la vasopresina como agente de primera l\u00ednea en estos casos. En la misma l\u00ednea, D\u00fcnser et al (2018) publicaron un metaan\u00e1lisis sobre 8 ensayos cl\u00ednicos y 625 pacientes incluidos, en el que conclu\u00edan que la adici\u00f3n de vasopresina a la noradrenalina en pacientes con s\u00edndrome vasopl\u00e9jico post-CEC podr\u00eda reducir la incidencia de taquiarritmias sin cambios respecto al riesgo de mortalidad o de isquemia digital\/mesent\u00e9rica. Por otro lado, existen series de casos en el que se describe el uso de vasopresina en casos de shock anafil\u00e1ctico con buena experiencia, aunque con escasa evidencia sobre su potencial efecto beneficioso.<\/p>\n

La incidencia de s\u00edndrome vasopl\u00e9jico en la cirug\u00eda de trasplante de pulm\u00f3n con ECMO\/CEC puede ser comparable a la existente en cirug\u00eda cardiaca con CEC, seg\u00fan algunos estudios, donde la vasopresina podr\u00eda estar indicada. Sin embargo, no existe evidencia sobre el empleo de vasopresina en cirug\u00eda de trasplante de pulm\u00f3n sin CEC, por lo que se requiere de mayor evidencia para apoyar su uso en dichas intervenciones, aunque la experiencia en nuestro centro sea positiva.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El empleo de vasopresina en el intraoperatorio del trasplante de pulm\u00f3n sin CEC podr\u00eda ser beneficioso como ahorrador de catecolaminas, aunque se necesita de estudios que avalen su uso.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

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    Empleo de vasopresina en el manejo hemodin\u00e1mico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla Vol. XIX; n\u00ba 14; 426<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-77456","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEmpleo de vasopresina en el manejo hemodin\u00e1mico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Empleo de vasopresina en el manejo hemodin\u00e1mico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Alejandro Maestro\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, 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